Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR-KRITIS PADA Tn.

W DENGAN
STROKE HEMORAGIK DIRUANG ICU
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

Oleh :

SUGIHARTONO, S.Kep
NIM. 15149013922059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
Nama mahasiswa : Sugihartono, S.Kep
NIM : 15149013922059
Tanggal pengkajian : 11 Februari 2016
Pukul : 12.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Tn. W
Usia : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Paduraksa, Pemalang
Diagnosa medis : Stroke
No. RM : 100127
Penanggung jawab
Inisial nama : Tn. R
Usia : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Paduraksa, Pemalang
Hub. Dengan pasien : Anak kandung
B. PENGKAJIAN
a. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan sejak pagi sekitar jam 05.00 tiba-tiba pasien
merasa lemas, komunikasi pelo, mengorok, dan sebelumnya mengeluh
pusing muter-muter dan muntah, kemudian pasien dibawah oleh keluarga
kerumah sakit dan pasien masuk ruang ICU pada tanggal 11 Februari 2016
pukul 12.00 WIB, pasien terpasang O2 3 l/menit dan terpasang infus RL
20 tpm ditangan kiri.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya punya riwayat darah
tinggi dan diabetes mellitus
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada mengalami penyakit yang sama
e. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh
f. Riwayat geografi
g. Riwayat alergi
Tidak ada
h. Kebiasaan sosial
Keluarga mengatakan pasien sering terlibat dalam kegiatan masyarakat
i. Kebiasaan merokok

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Somnolen dengan E2M4Vapasia GCS : 6
2. Keluhan nyeri :
3. B1 (Breathing)
Inspeksi : ekspansi paru kanan dan kiri sama, bentuk dada normal
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi nafas grogling
RR : 32 x/menit
Oksigenasi : Nasal canul 3 l/menit
4. B2 (Blood)
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 4 dan 5
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung normal
TD : 214/127 mmHg
HR : 106 x/menit
Irama nadi : Teratur
Kualitas nadi : Cepat
Akral : Hangat
JVP : Tidak terkaji
EKG : Reguler
5. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran : Somnolen
GCS : 6 E2M4V0(apasia)
Reaksi pupil : isokor
Reflek patologi : pada ekstremitas bawah dan atas sebelah sinistra
6. B4 (Bladder)
Distensi VU : Tidak ada
Urine : 400 ml dalam 4 jam
Warna urine : Kuining jernih
Alat bantu : Kateter
7. B5 (Bowel)
Inspeksi : tidak ada jejas, umbilikus tidak menonjol
Auskultasi : peristaltik usus 14 x/menit
Palpasi : timpani
Perkusi : tidak teraba masa dan pembesaran hati
Kondisi mulut : Kering
BAB : Belum BAB
Alat Bantu : Terpasang pampers
8. B6 (Bone)
Kekuatan otot : 31
31
ROM :
Hemiplegi/parese : Sebelah kiri
Turgor : Kering
Kelainan vertebra : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan dilakukan tanggal 11 Februari 2016 pukul 13.34 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11,7 12-16
Leukosit 15,66 4.50-11.00
Trombosit 332.000 150.000-500.000
Hematokrit 33.5 36.0-46.0
Eritrosit 3.67 4.10-5.10
MCV 91.30 78.00-102.00
MCH 31.90 25.00-35.00
MCHC 34.90 31.00-37.00
Basofil 0.1 0.0-2.0
Eosinofil 0.0 0.0-5.0
Neutrofil 93.8 50.0-80.0
Limfosit 3.8 25.0-50.0
Monosit 2.3 2.0-8.0
GDS 203 70-140

b. Pemeriksaan Kimia Klinik


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Ureum 255.56 10.0 – 50.0
Creatinin 13.69 0.60 – 1.00
c. Pemeriksaan Panel Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Natrium 143.9 mmol/l 138.0 – 145.0
Kalium 5.6 mmol/l 3.5 – 4.9
Clorida 103.1 mmol/l 98.0 – 107.0
Calcium 2.16 mmol/l 0.20 – 5.00

2. EKG
Tanggal pemeriksaan : 11 Februari 2016
Pukul : 12.25 WIB
Hasil :
- Sinus takikardi
- HR 116 x/menit
- Irama reguler
3. AGD
Pemeriksaan Hasil Nilai satuan Nilai normal
pH 7.44 - 7.35 - 7.45
PCO2 40.0 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 56.0 mmHg 80.0 - 105
BE 2.0 mmol/1 (-2) - (+3)
HCO3 26.1 mmol/1 22.0 - 26.0
Kalium 4.7 mmol/1 3.5 - 4.9
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Februari 2016 pukul 13.13

E. PROGRAM TERAPI
Inisial pasien : Tn. W
Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu pemberian Fungsi
Ranitidin 1 gram IV 2 x 24 jam
Ceftriaxon 2 gram IV 1 x 24 jam
Herbeser 2,5 cc IV 4 jam sekali
Citicolin 1 gram IV 2 x 24 jam
Piracetam 1 gram IV 3 x 24 jam
Pumpitor 1 ampul IV 2 x 24 jam
Prosogan 1 gram IV 2 x 24 jam
Insulin 10 unit IV
Infus RL 20 tpm IV
A. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Problem Etiologi
1 11 Februari DS : Anrespon Ketidakefektifan Penurunan tingkat
2016 DO : bersihan jalan nafas kesadaran (disfungsi
12.00 - Kesadaran somnolen neuromuskular)
- GCS :6
- E :2
- M :4
- V : 0 (Apasia)
- TD : 214/127 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36° C
- Terdengar ronchi kasar
- Mukosa bibir sianosis
- Mata terbuka lebar
2 11 Februari DS : Anrespon Ketidakefektifan Distensi aliran darah
2016 DO : perfusi jaringan ke cerebral
12.00 - Kesadaran somnolen cerebral
- GCS :6
- E :2
- M :4
- V : 0 (Apasia)
- TD : 214/127 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36° C
- MAP : 150 mmHg
- Pupil isokor
- Gelisah
- Adanya gerakan involunter
3 11 Februari DS : Anrespon Defisit perawatan Penurunan tingkat
2016 DO : diri kesadaran
12.00 - Kesadaran somnolen
- Terpasang pampers
- Terpasang kateter
- Terpasang alat monitoring
vital sign
- Terpasang infus line

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Penurunan tingkat kesadaran
(disfungsi neuromuskular)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Distensi aliran darah ke
cerebral
3. Defisit perawatan diri b.d Penurunan tingkat kesadaran

C. INTERVENSI
Tgl/jam Dx Keperawatan NOC NIC
11 Februari Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Kaji KU pasien
2016 bersihan jalan nafas b.d keperawatan 3x24 jam - Monitor tanda-tanda vital
12.00 Penurunan tingkat diharapkan pasien dengan - Kaji status GCS
kesadaran (disfungsi kriteria hasil sebagai berikut : - Kaji irama dan frekuensi
neuromuskular) - Kesadaran composmentis pernafasan
- GCS 15 - Posisikan untuk
- Suara nafas vesikuler memudahkan ventilasi
- Mukosa bibir lembab - Auskultasi suara nafas
- Mampu bernafas dengan - Kaji mukosa bibir
mudah - Kaji adanya penggunaan otot
- Frekuensi pernaasan aksesoris untuk bernafas
dalam rentan normal 18- - Kaji adanya tarikan cuping
24 x/menit (dari 32 hidung
x/menit) - Kolaborasi pemberian
oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian cairan
IV
11 Februari Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan - Monitor AGD
2016 jaringan cerebral b.d keperawatan 3x24 jam - Monitor ukuran pupil
12.00 Distensi aliran darah ke diharapkan pasien dengan - Monitor tonus otot
cerebral kriteria hasil sebagai berikut : pergerakan
- Tanda-tanda vital dalam - Catat perubahan pasien
rentan normal dalam merespon stimulasi
- Tidak ada gerakan - Monitor status cairan
involunter - Posisikan kepala lebih tinggi
- Menunjukkan konsentrasi dari tubuh
dan orientasi yang baik
- Komunikasi jelas
- Pupil anisokor
- Pasien tampak tenang
11 Februari Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan tindakan - Kaji kemampuan ADL
2016 Penurunan tingkat keperawatan 3x24 jam pasien
12.00 kesadaran diharapkan pasien dengan - Bantu klien melakukan
kriteria hasil sebagai berikut : pemenuhan kebutuhan
- Pasien terbebas dari bau makan, minum, mandi, BAK
badan dan BAB
- Dapat melakukan ADL - Bantu pasien untuk
dengan bantuan memenuhi kebutuhan nutrisi
- Mulut tidak bau - Ajarkan pada keluarga untuk
membantu pasien dalam
perawatan diri
- Kolaborasi pemberian
supositoria

D. IMPLEMENTASI
1. HARI KE 1
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
11 Februari - Mengkaji KU pasien S : Anrespon
2016 - Mengkaji status GCS O :
12.00 - Memonitor tanda-tanda vital - Kesadaran somnolen
- GCS :6
- E :2
- M :4
- V : 0 (Apasia)
- TD : 214/127 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36° C
11 Februari - Mengkolaborasi pemberian oksigen S : Anrespon
2016 - Memposisikan pasien untuk O :
12.05 memudahkan ventilasi - Pasien terpasang oksigen nasal
canul 3 l/menit
- Pasien pada posisi semifowler
11 Februari - Memonitor cairan IV line S : Anrespon
2016 - Mengkolaborasi pemberian obat anti O :
12.15 mual - Pasien terpasang cairan infus line
RL 20 tpm melalui infus pump
- Injeksi Ranitidine masuk melalui
infus line pasien 3 mg
11 Februari - Mengkolaborasi pemberian injeksi S : Anrespon
2016 anti hipertensi O :
12.20 - Injeksi anti hipertensi Herbezer
50 mg/4 jam masuk melalui infus
line dengan menggunakan syring
pump
11 Februari - Melakukan pemeriksaan EKG S : Anrespon
2016 O :
12.30 - HR : 116 x/menit
- Hasil : sinus takikardi
11 Februari - Memonitor adanya daerah tertentu S : Anrespon
2016 yang hanya peka terhadap O :
13.00 rangsangan - Tangan kanan dan kaki kanan
terjadi penurunan respon
terhadap rangsangan
11 Februari - Memonitor tanda-tanda vital S : Anrespon
2016 O :
14.00 - TD : 195/117 mmHg
- N : 97 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36° C

2. HARI KE 2
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
12 Februari - Mengkaji KU pasien S : Anrespon
2016 - Memonitor status GCS O :
21.00 - Memonitor tanda-tanda vital - Kesadaran somnolen
- GCS :7
- E :2
- M :4
- V :1
- TD : 178/87 mmHg
- N : 74 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36° C
12 Februari - Memonitor pola pernafasan S : Anrespon
2016 - Mengkaji pernafasan pasien O :
21.10 - Mengkaji mukosa bibir pasien - Suara nafas ronchi kasar
- Dada pasien tampak barrel chest
- Pasien terpasang oksigen nasal
canul dengan aliran 3 l/menit
- Mukosa bibir tampak kering
12 Februari - Memonitor cairan IV line S : Anrespon
2016 O :
21.20 - Pasien terpasang cairan infus 2
line, line 1 RL 20 tpm ditangan
kiri melalui infus pump dan line
2 RL 10 tpm ditangan kanan
melalui infus pump
- Injeksi Ranitidine masuk melalui
infus line pasien 3 mg
12 Februari - Melakukan pemeriksaan GDS S : Anrespon
2016 O :
21.30 - GDS : 91 g/dl
12 Februari - Mengkolaborasi pemberian obat anti S : Anrespon
2016 hipertensi O :
23.00 - Injeksi Herbezer masuk melalui
syiring pump 10 mg dengan
kecepatan 2,5 mg/jam
13 Februari - Memonitor tanda-tanda vital S : Anrespon
2016 O :
04.00 - TD : 163/90 mmHg
- N : 72 x/menit
- RR : 33 x/menit
- S : 36° C
13 Februari - Membantu menyeka pasien S : Anrespon
2016 O :
05.10 - pasien tampak kooperatif
13 Februari - Mengkolaborasi pemberian diit S : Anrespon
2016 O :
07.00 - Diit cair masuk melalui NGT 120
cc
- Susu hangat : 90 cc
- Teh hangat : 20 cc
- Air mineral : 10 cc

3. HARI KE 3
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
14 Februari - Mengkaji KU pasien S : Anrespon
2016 - Memonitor status GCS O :
14.00 - Memonitor tanda-tanda vital - Kesadaran soporo koma
- GCS :5
- E :2
- M :3
- V :0
- TD : 161/86 mmHg
- N : 94 x/menit
- RR : 37 x/menit
- S : 36,7° C
14 Februari - Memonitor pola pernafasan S : Anrespon
2016 - Mengkaji pernafasan pasien O :
14.10 - Mengkaji mukosa bibir pasien - Suara nafas ronchi kasar
- Dada pasien tampak barrel chest
- Adanya tarikan cuping hidung
- Mukosa bibir tampak kering
14 Februari - Memonitor status oksigen S : Anrespon
2016 O :
14.15 - Pasien terpasang ventilator
dengan aliran 85 %
14 Februari - Memonitor cairan IV line S : Anrespon
2016 O :
14.15 - Pasien terpasang cairan infus 1
line RL 10 tpm ditangan kiri
melalui infus pump
14 Februari - Memonitor turgor kulit S : Anrespon
2016 O :
14.20 - Kulit tampak kering
- Turgor kulit tampak kurang
elastis
14 Februari - Memonitor suhu pasien S : Anrespon
2016 O :
14.25 - Suhu 37,8° C
14 Februari - Mengobservasi pemeriksaan AGD S : Anrespon
2016 pasien O :
14.40 - pH : 7.44
- PO2 : 56.0 mmHg
- HCO3 : 26.1 mmol/1
14 Februari - Mengkolaborasi pemberian diit S : Anrespon
2016 O :
15.15 - Jumlah diit yang masuk 150 cc
- Susu : 100 cc
- Air teh : 30 cc
- Air putih : 20 cc
14 Februari - Mengkolaborasi pemberian herbezer S : Anrespon
2016 O :
15.20 - Injeksi herbezer masuk melalui
syiring pump dengan kecepatan
1,6 cc/8 jam
14 Februari - Membantu memandikan pasien S : Anrespon
2016 O :
15.30 - pasien tampak kooperatif
14 Februari - melakukan pemeriksaan GDS S : Anrespon
2016 O :
17.00 - GDS 146 gr/dl
14 Februari - Mengkolaborasi pemberian obat S : Anrespon
2016 O :
18.00 - Injkesi prosogan masuk melalui
IV line pasien dengan dosis 10 cc
- Injeksi citicolin masuk melalui
IV line pasien dengan dosis 3 cc
14 Februari - Mengkolaborasi pemberian obat anti S : Anrespon
2016 piretik O :
20.00 - Injeksi paracetamol masuk
melalui syiring pump dengan
dosis 100 cc dengan kecepatan
300 tpm
14 Februari - Mengkolaborasi pemberian cairan S : Anrespon
2016 IV O :
20.50 - Cairan IV masuk melalui infus
pump dengan kecepatan 10 tpm
14 Februari - Mengobservasi tanda-tanda vital S : Anrespon
2016 pasien O :
21.00 - TD : 153/81 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 35 x/menit
- Suhu : 37,7° C

E. EVALUASI
1. EVALUASI HARI KE 1
Tgl/jam Dx Keperawatan Evaluasi SOAP
11 Februari Ketidakefektifan S : Anrespon
2016 bersihan jalan nafas b.d O :
14.00 Penurunan tingkat A :
kesadaran (disfungsi P :
neuromuskular)
11 Februari Ketidakefektifan perfusi S : Anrespon
2016 jaringan cerebral b.d O :
14.00 Distensi aliran darah ke A :
cerebral P :
11 Februari Defisit perawatan diri b.d S : Anrespon
2016 Penurunan tingkat O :
14.00 kesadaran A :
P :
LEMBAR MONITORING HARIAN PASIEN
HARI KE : I

Inisial klien : Tn. W


Hari, tanggal : Kamis, 11 Februari 2016
Jam
Pengukuran
12.00 13.00 14.00
TD 214/127 207/129 195/117
MAP 150 155 143
HR 106 109 97
RR 32 34 32
Suhu 36 36 36
SaO2 100 100 99
CVP - - -
GCS (EMV) E2M4V0 E2M4V0 E2M4V0
Pupil Isokor Isokor Isokor
Nyeri - - -
Irama EKG Reguler Reguler Reguler
VENTILATOR
Tipe - - -
PEEP/CPAP - - -
RR - - -
TV - - -
FiO2 - - -
INTAKE
Line 1 560 cc
Line 2 - - -
Enteral - - -
Parenteral - - -
Total 560 cc
OUTPUT
NGT -
Urine 400 cc
BAB - - -
Drain - - -
IWL - - -
Total 400 cc
LEMBAR MONITORING HARIAN PASIEN
HARI KE : II

Inisial klien : Tn. W


Hari, tanggal : Jumat, 12 Februari 2016
Jam
Pengukuran
21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00
TD 178/87 186/92 177/88 173/81 167/80 167/80 173/82 176/84 163/90 166/89 146/95
MAP 120 123 108
HR 74 70 71 73 70 70 74 74 72 73 75
RR 32 32 30 32 25 29 32 32 33 34 38
Suhu 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36
SaO2 99 96 97 99 98 99 96 94 95 91 89
CVP
GCS (EMV) E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1 E2M4V1
Pupil Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor
Nyeri
Irama EKG Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler
VENTILATOR
Tipe
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2 3 liter 3 liter 3 liter 3 liter 3 liter 3 liter 3 liter 3 liter 3 liter 10 liter 10 liter
INTAKE
Line 1 1300 cc
Line 2
Enteral 700 cc
Parenteral
Total 2000 cc
OUTPUT
NGT
Urine 1200 cc
BAB
Drain
IWL 600 cc
Total 1800 cc
LEMBAR MONITORING HARIAN PASIEN
HARI KE : III

Inisial klien : Tn. W


Hari, tanggal : Sabtu, 14 Februari 2016
Jam
Pengukuran
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00
TD 161/86 149/82 161/82 177/85 159/89 183/86 175/86 153/81
MAP 99 113 100
HR 94 94 91 92 92 92 92 93
RR 37 38 39 38 33 39 39 35
Suhu 36,7 37,8 37,3 37,5 37,5 37,5 37,8 37,7
SaO2 93 93 95 95 97 97 97 90
CVP - - - - - - - -
GCS (EMV) E2M3V0 E2M3V0 E2M3V0 E2M3V0 E2M3V0 E2M3V0 E2M3V0 E2M3V0
Pupil Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor
Nyeri - - - - - - - -
Irama EKG Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler
VENTILATOR
Tipe
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
INTAKE
Line 1
Line 2
Enteral
Parenteral
Total
OUTPUT
NGT
Urine
BAB
Drain
IWL
Total