Kolangitis Akut ec Koledokolitiasis

James Winston
102016245 / F2
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
james.2016fk245@civitas.ukrida.ac.id
Abstrak
Kolangitis adalah infeksi yang terjadi pada saluran empedu. Cairan empedu yang
diproduksi oleh hati dibutuhkan tubuh untuk membantu proses pencernaan. Pada keadaan
normal, cairan empedu bersifat steril. Akan tetapi, ketika terjadi penyumbatan pada saluran
empedu, maka tumpukan cairan empedu tadi akan berisiko menimbulkan infeksi.
Kata kunci: Kolangitis, empedu, saluran empedu, penyumbatan

Abstract
Cholangitis is an infection that occurs in the bile duct. The bile produced by the liver
needs the body to help the digestive process. Under normal circumstances, the bile is sterile.
However, when blockage occurs in the bile ducts, the pile of bile will have a risk of infection
Keywords: Cholangitis, bile, bile duct, obstruction

Pendahuluan
Kolangitis akut adalah infeksi bakteri pada obstruksi saluran bilier yang paling sering
disebabkan karena batu empedu. Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri kuadran kanan
atas (kanan), demam, dan sakit kuning. Pentad juga dapat ditemukan, yaitu perubahan status
mental dan sepsis juga digabung ke dalam trias. Ada spectrum kolangitis, mulai dari gejala
ringan hingga sepsis yang sangat parah. Dengan demikian, pilihan terapi untuk pasien adalah
antibiotic spectrum luas dan dekompresi.1
Anamnesis
Anamnesis adalah suatu komunikasi dua arah antara dokter dan pasien atau keluarga
dekat pasien sehari-hari. Tujuan anamnesis ini adalah untuk mengetahui keluhan utama, keluhan
penyerta, riwayat penyakit pasien dan keluarganya.2
Pada kasus skenario 9 didapat hasil anamnesis sebagai berikut:
 Wanita usia 50 tahun
 Nyeri perut kanan atas menjalar ke punggung kanan
 5 hari sudah demam tinggi
 Tubuh kekuningan dan tinja dempul

Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan skenario, hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah:
 Sclera ikterik
 Sakit berat
 Compos mentis
 Nyeri tekan abdomen regio hipokondrik kanan

Pemeriksaan Penunjang
Pada skenario ditemukan:
 Leukosit 15.000/uL
 ALT: 120 U/L & AST: 130 U/L
 Bilirubin total: 4mg/dl
 GGT: 54 U/L & Alkali fosfatase: 115 U/L
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan:3
 Leukositosis (rata-rata 13.600)
 hyperbilirubinemia, peningkatan alkali fosfatase.
 AST dan ALT meningkat sedikit.
 Peningkatan CRP dan LED
Pemeriksaan penunjang untuk diagnostic kolangitis akut dapat dilakukan dengan mendeteksi
dilatasi bilier dan pemeriksaan penyebab kolangitis akut adalah EUS (endoscopic
ultrasonography), MRCP (magnetic resonance cholangiopancreotography) dan ERCP
(endoscopic retrograde cholangiopancreotography). Diantara semuanya hanya MRCP yang
tidak bersifat invasive, namun tidak portable hanya dapat digunakan pada pasien yang dapat
dibawa ke ruang radiologi, umumnya studi menunjukkan sensivitas >90% untuk MRCP dalam
mendeteksi batu di CBD dan sensivitasnya makin berkurang untuk batu yang kecil. ERCP selain
memiliki sensivitas untuk mendeteksi juga memiliki ponetsi untuk terapeutik, dalam
mendiagnosis batu CBD, EUS lebih baik dari ERCP, dalam hal keganasan EUS sama dengan
ERCP. MRCP dapat meberikan informasi serupa dengan EUS dan ERCP, namun kurang akurat
untuk mendeteksi batu ukuran kecil dan harus dilakukan sebagai prosedur terpisah. Meskipun
USG transabdominal relative tidak sensitive untuk mendeteksi batu CBD (biasanya <30%),
namun tersedia, mudah dan dapat membantu bila batu atau tumor ditemukan. CT scan lebih
sensitive dari USG transabdominal untuk mendeteksi batu CBD, dan sensitivitas helical CT
tampaknya sebanding dengan MRCP atau EUS pada beberapa studi. Namun EUS`lebih sensitive
dari CT dan MRCP untuk mendiagnosis batu dengan diameter kurang dari 1cm.4

Working Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat didiagnosa
bahwa wanita 60 tahun tersebut mengalami kolangitis akut et causa koledokolitiasis. Kolangitis
akut adalah penyakit sistemik yang dapat mengancam jiwa dikarenakan infeksi dan obstruksi
dari saluran bilier. Penyebab umum kolangitis yaitu; batu empedu dan striktur saluran bilier.5
Selain itu jika pada pasien ditemukan trias Charcot (nyeri kuadran kanan atas (RUQ),
demam, dan sakit kuning). Penta reynolds terdiri atas perubahan status mental dan sepsis yang
dapat ditambahkan ke trias charcot.6

Differential Diagnosis
-Kolangiokarsinoma7
Cholangiocarcinoma adalah kanker di saluran empedu yang membawa cairan pencernaan
empedu. Saluran empedu menghubungkan hati ke kantong empedu dan ke usus kecil. Kanker ini
jarang terjadi, lebih sering pada orang yang lebih tua dari usia 50, meskipun itu bisa terjadi pada
usia berapa pun.
Cholangiocarcinoma terbagi dalam berbagai jenis:
 Kolangiokarsinoma intrahepatik terjadi pada bagian dari saluran empedu di dalam hati,
biasanya diklasifikasi sebagai kanker hati.
  Hilar cholangiocarcinoma terjadi di saluran empedu di luar hati. Disebut juga
Cholangiocarcinoma perihilar.
 Kolangiokarsinoma distal terjadi di bagian duktus biliaris di dekat usus kecil.
Gejala-gejala yang dapat ditemukan yaitu:
 Kulit menguning dan sclera ikterik
 Gatal yang intens
 Tinja dempul
 Kelelahan
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan
Adapun factor-faktor resiko yang dapat menyebabkan kolangiokarsinoma:
 Kolangitis sklerosis primer. Penyakit ini menyebabkan pengerasan dan jaringan parut
pada saluran empedu.
 Penyakit hati kronis. Bekas luka pada hati yang disebabkan oleh riwayat penyakit hati
kronis meningkatkan risiko cholangiocarcinoma.
 Masalah saluran empedu hadir saat lahir. Orang yang lahir dengan kista choledochal,
yang menyebabkan dilatasi dan saluran empedu yang tidak teratur, memiliki peningkatan
risiko cholangiocarcinoma.
 Parasit hati. Di wilayah Asia Tenggara, cholangiocarcinoma dikaitkan dengan infeksi
cacing hati, yang dapat terjadi dari makan ikan mentah atau setengah matang.
 Usia yang lebih tua. Cholangiocarcinoma paling sering terjadi pada orang dewasa di atas
usia 50.
 Merokok. Merokok dikaitkan dengan peningkatan risiko cholangiocarcinoma
-Abses Hati8
Abses hati merupakan kista berisi nanah yang terdapat di hati. Prevalensi abses hati yang tinggi
erat hubungannya dengan sanitasi yang buruk dan status ekonomi yang rendah. Penyebab abses
hati dapat disebabkan oleh infeksi dari bakteri, parasit ataupun jamur. Di negara yang sedang
berkembang, abses hati amuba lebih sering didapatkan secara endemik dibandingkan dengan
abses hati piogenik. Abses hati piogenik disebabkan oleh infeksi bakteri seperti Escherichia coli,
Salmonella typhi, Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Enterococcus, Staphylococcus aureus, dan
Streptococcus faecalis, Streptococcus milleri, dan Bacteroides spp. Sedangkan abses hati amebik
disebabkan oleh organisme mikroskopis parasit yaitu E. Histolytica.
Penyebab dari abses hati ini yaitu:
 Infeksi saluran empedu (30% -60%): obstruksi empedu dan kondisi peradangan sekunder
(misalnya, kolesistitis, choledocholithiasis, dan kolangitis, terutama pada pasien dengan
keganasan saluran empedu dengan stent empedu)
 Infeksi dari organ-organ pencernaan atau organ pelvis melalui sirkulasi portal (24%):
contoh termasuk usus buntu, divertikulitis, dan perforasi usus
 Penyebaran hematogen sekunder dengan bakteremia (15%): infeksi endokarditis,
pielonefritis, infeksi mulut yang tidak diobati, semua penyebab gangguan sistem
kekebalan tubuh pada anak-anak (misalnya, leukemia)
Faktor-faktor resiko dari abses hati yaitu:
 Radang usus, terutama penyakit Crohn, karena hilangnya integritas barrier mukosa
 Sirosis hati
 Transplantasi hati
 Embolisasi arteri hepatika (pada pasien karsinoma hepatoseluler yang menjalani terapi
TACE (Trans Arterial Chemo Embolization)
 Gangguan sistem kekebalan tubuh
 Usia yang lebih tua (terutama terkait dengan sepsis bilier)
 Malnutrisi, keganasan, kehamilan, penggunaan steroid, dan asupan alkohol yang
berlebihan merupakan predisposisi pembentukan abses hati
Gejala dari abses hati yaitu:
 Nyeri perut kanan atas
 Demam
 Anoreksia (nafsu makan menurum)
 Nausea (mual)
 Vomitus (muntah)
 Berat badan menurun
 Batuk
 Ikterus (kuning pada mata dan kulit)
  BAB berdarah
 Hepatomegali
Gejala klinis abses hati piogenik pada umumnya hampir sama, namun lebih serius dibandingkan
abses hati amebik. Terutama demam yang intermiten (hilang timbul) atau kontinu (terus
menerus) yang disertai menggigil.

Etiologi9
Batu saluran empedu, serta prosedur medis yang berdampak pada saluran empedu,
merupakan faktor paling signifikan dalam terjadinya kolangitis.
Beberapa penyebab lainnya yaitu:
 Infeksi bakteri
 Penyumbatan yang disebabkan oleh batu empedu di saluran empedu
 Penyumbatan secara tidak sengaja karena suatu prosedur medis
 Tumor pada saluran empedu

Epidemiologi4
Prevalensi batu empedu di dunia sekitar 20-35% dan resiko terjadinya kolangitis akut
simtomatik dilaporkan sekitar 0.2%. kolangitis akut dapat pula disebabkan adanya batu primer di
saluran bilier, keganasan dan striktur.

Patofisiologi
Obstruksi saluran empedu, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi pada cairan
empedu adalah faktor utama terjadinya kolangitis akut. Saluran empedu yang terkolonisasi oleh
bakteri tetapi tidak mengobstruksi tidak akan menyebabkan kolangitis. Diyakini bahwa obstruksi
saluran empedu dapat mengurangi pertahanan terhadap bakteri, disfungsi kekebalan tubuh, dan
peningkatan kolonisasi bakteri di usus kecil. Mekanisme pasti dari kolangitis akut ini belum
pasti, diyakini bahwa bakteri dapat akses masuk ke saluran empedu melalui vena porta dan
“retrograde ascent” dari duodenum. Masuknya bakteri tersebut dapat menyebabkan infeksi di
duktus hepatikus. Peningkatan tekanan didalam saluran empedu menyebabkan infeksi sampai ke
kanalikuli biliaris, vena hepatica, dan limfatik perihepatic yang nantinya menyebabkan
bacteremia (25-40%). Infeksi ini dapat menjadi supuratif di saluran empedu.10

Manifestasi Klinis
Riwayat nyeri bilier atau penyakit kuning, dapat ditemukan. Rasa sakit tersebut
merupakan akibat dari peningkatan pesat tekanan dalam saluran empedu yang dikarenakan
adanya aliran empedu yang terhambat. Sifat umum dari efek batu empedu adalah rasa nyeri yang
selalu terasa pada bagian kanan atas abdomen dan dapat bertahan selama berjam-jam lamanya.
Pasien juga sering mengeluh adanya demam dan riwayat penyakit kuning yang terkait dengan
nyeri tersebut. Kombinasi nyeri, demam (dan menggigil), dan penyakit kuning merupakan
symptom klasik Charcot triad. Hepatomegali, mungkin juga ditemukan pada kasus obstruksi
akibat dari batu empedu, dan nyeri tekan biasanya ditemukan pada kuardran kanan atas dan
epigastrium. Obstruksi pada saluran empedu yang bertahan lebih 30 hari akan mengakibatkan
kerusakan hepar yang mengarah ke sirosis. Kegagalan hati disertai dengan hipertensi vena portal
terjadi pada kasus yang tidak diobati.11

Komplikasi
Komplikasi dari kolangitis akut adalah:12
 Sepsis yang nantinya menyebabkan abses hati, gagal hati, dan bakteremia.
 Syok septik, cedera ginjal akut, disfungsi sistem kardiovaskular, saraf, pernapasan, ginjal,
hati dan darah
 Pasien yang ditangani dengan drainase perkutan atau perkutaneus dapat menyebabkan
perdarahan intraabdominal, perdarahan perkutaneus, sepsis, fistula, dan kebocoran
empedu

Penatalaksanaan
Pada semua pasien kolangitis akut, hidrasi agresif harus diberikan segera setelah akses
vena didapatkan untuk koreksi kekurangan volume/dehidrasi dan menormalkan tekanan darah.
Terapi kolangitis akut terdiri dari pemberian antibiotic dan drainase bilier. beratnya kolangitis
akut menetukan perlu tidaknya pasien dirawat di rumah sakit. bila klinis penyakitnya ringan,
dapat berobat jalan, teruma jika kolangitis akut ringan yang kambuh/berulang (misalnya pada
pasien dengan batu intrahepatik). Namun demikian umumnya dokter menyarankan perawatan
rumah sakit pada kasus kolangitis akut. kolangitis ringan sampai sedang dapat ditatalaksana di
ruangan umum, akan tetapi pada kolangitis berat sebaiknya dirawat di ICU.4
Terapi antibiotic intravena harus diberikan sesegera mungkin. Pedoman pemberian
antibiotic sebaiknya berdasarkan pola infeksi spesifik dan resistensi lokal rumah sakit. Beberapa
panduan (guidelines) menyarankan pada kolangitis akut ringan sebaiknya pemberian jangka
pendek 2-3 hari dengan sefalosporin generasi pertama atau kedua, penisilin dan inhibitor β
laktamase. sedangkan kolangitis sedang sampai berat sebaiknya pemberian antibiotic minimal 5-
7 hari dengan sefalosporin generasi ketiga atau keempat, nonbaktam dengan atau tanpa
metronidazol untuk kuman anaerob, atau karbapenem.4

Pencegahan
Beberapa cara mencegah penyakit kolangitis yaitu:13
 Aktivitas fisik yang memadai
 Hindari makanan yang kaya lemak jenuh.
 Penggunaan statin jangka panjang mengurangi konsentrasi kolesterol bilier dari empedu
dan menurunkan risiko pembentukan batu empedu (tidak disarankan untuk pencegahan
rutin).
 Dilakukan intraoperative cholangiography (IOC) pada saat kolesistektomi; jika
pandangan operasi kurang jelas dan dicurigai adanya batu di saluran, dilakukan
cholangiogram endoscopic
 Antibiotik profilaksis sebelum ERCP

Prognosis
Tingkat mortalitas dilaporkan sekitar 17-40%, tergantung pada masalah kesehatan dan
umur. Endoskopi drainase setelah stabilisasi dari pasien kolangitis dapat meningkatkan
prognosisnya.14

Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan diatas, penyakit kolangitis akut dapat menyebabkan
komplikasi-komplikasi yang berat jika tidak ditangani dengan tepat. Maka dari itu perlu
penanganan yang baik dan tepat terhadap penyakit tersebut agar pasien bisa cepat sembuh.

Daftar Pustaka
1. Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: diagnosis, treatment and prognosis. J Clin Transl
Hepatol. 2017 Dec 28. 5 (4):404-13.
2. Sibuea W.H, Frenkel M. Pedoman dasar anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Jakarta:
CV. Sagung Seto; 2007.h. 7-15
3. Scott T.M. Acute cholangitis workup. https://emedicine.medscape.com/article/774245-
workup#c5. Diakses tanggal 8 Juni 2018.
4. Lubis M., Siregar J. H. Kolangitis akut.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/63002/6-KOLANGITIS.pdf?
sequence=1. Diakses tanggal 8 Juni 2018.
5. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21207254. Diakses tanggal 8 Juni 2018
6. Scott T. M. Acute cholangitis clinical presentation.
https://emedicine.medscape.com/article/774245-clinical. Diakses tanggal 8 Juni 2018.
7. Cholangiocarcinoma (bile duct cancer). https://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/cholangiocarcinoma/symptoms-causes/syc-20352408. Diakses tanggal 9 Juni
2018.
8. Artikel umum: abses hati. http://pphi-online.org/alpha/?p=646. Diakses tanggal 9 Juni
2018.
9. Cholangitis. http://ddc.musc.edu/public/diseases/pancreas-biliary-system/cholangitis.html
Diakses tanggal 9 Juni 2018.
10. Scott M. T. Acute cholangitis. https://emedicine.medscape.com/article/774245-
overview#a5. Diakses tanggal 9 Juni 2018.
11. Choledocholithiasis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical diagnosis and
treatment 2013. 52nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. p 706-8.
12. Knott L. Cholangitis. https://patient.info/doctor/cholangitis#nav-8. Diakses tanggal 9 Juni
2018.
13. Cholangitis, acute. https://www.unboundmedicine.com/5minute/view/5-Minute-Clinical-
Consult/116126/all/Cholangitis__Acute#2.3. Diakses tanggal 9 Juni 2018.
14. Buyukasik K. et. Al; Diagnostic and Therapeutic Value of ERCP in Acute Cholangitis,
Gastroenterology, 2013.