Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Dermatitis adalah penyakit kulit gatal-gatal, kering, dan kemerahan. Dematitis juga dapat
didefinisikan sebagai peradangan pada kulit, baik karena kontak langsung dengan zat kimia
yang mengakibatkan iritasi, atau reaksi alergi
Dengan kata lain, dermatitis adalah jenis alergi kulit. Selain penyebab bahan-bahan kimia,
sering kali dermatitis terjadi ketika kulit sensitive kontak langsung dengan perhiasan logam
biasanya emas dengan kadar rendah atau perhiasan perak dan kuningan. Jika Anda
mengalami kulit kering dan gatal, tidak ada salahnya untuk berkonsultasi pada dokter, apakah
yang terjadi pada kulit Anda teridentifikasi dermatitis.
Jika Anda teridentifikasi dermatitis, maka pertama kali yang harus Anda ketehui adalah
penyebab dari penyakit kulit tersebut. Pastikan Anda menghindari penyebab dari iritasi dan
alergi. Jangan pernah menggaruk, meskipun rasa gatal tidak tertahankan. Sebab menggaruk
tidak akan membuat hilang rasa gatal, melainkan akan memperparah ketidaknyamanan Anda.
Sebab menggaruk akan menyebabkan kulit lebih rentan terhadap infeksi kulit dan penyakit
kulit lainnya. Biasanya rasa gatal timbul karena area kulit tersebut kering maka gunakan
pelembab untuk mengurangi rasa gatal. Gunakan obat kulit untuk dermatitis, juga akan
membantu mengurangi rasa gatal.
Dermatitis tidak hanya terjadi pada orang dewasa tetapi juga pada anak-anak. Tipe
dermatitis yang sering terjadi pada anak-anak yaitu dermatitis atopik yang meruapakan suatu
gejala eksim terutama timbul pada masa kanak-kanak. GeJala ini biasanya timbul pada usia
sekitar 2 bulan sampai 1 tahun den sekitar 85% pada usia kurang dari 5 tahun. Pada keadaan
akut, gejalanya berupa kulit kemerahan, kulit melenting berisi cairan, basah dan sangat gatal.
Kadang-kadang disertai infeksi sekunder yang menimbulkan nanah.

1.2 TUJUAN
Penulisan makalah ini memiliki beberapa tujuan,antara lain:
1) Mengetahui konsep dari peyakit dermatitis yang menyerang kulit
2) Mempelajari patofisiologi gambaran penyakit dermatitis secara menyeluruh
3) Mengetahui implikasi patofisiologi penyakit dermatitis dalam bidang keperawatan dan
peranan keperawatan terhadap penyakit tersebut.

1
1.3 MANFAAT

1) Dapat memahami konsep dermatitis yang menyerang kulit


2) Dapat memahami patofisiologi gambaran penyakit dermatitis secara menyeluruh.
3) Dapat menjalankan implikasi dermatitis dalam bidang keperawatan dan dapat
memahami peranan keperawatan dalam menghadapi penyakit tersebut.

2
BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian dermatitis
Eksim atau Dermatitis adalah istilah kedokteran untuk kelainan kulit yang mana kulit
tampak meradang dan iritasi. Peradangan ini bisa terjadi dimana saja namun yang paling
sering terkena adalah tangan dan kaki.
B. Struktur kulit
Struktur kulit terdiri dari dua lapisan, yaitu epidermis dan dermis. Epidermis
merupakan lapisan terluar, dan aksesori-aksesorinya(rambut, kuku, kelenjar sebasea, dan
kelenjar keringat) berasal dari lapisan ektoderm embrio. Dermis berasal dari mesoderm.
Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi pelindung, sekresi, ekskresi, pengatur
temperatur, dan sensasi. Kulit memiliki tiga lapisan utama: epidermis, dermis, dan
subkutan ( Perry & Potter, 2005)
1. Epidermis
Epidermis merupakan epitel gepeng (skuamosa) berlapis, dengan beberapa lapisan
yang terlihat jelas. Jenis sel yang utama disebut ‘keratinosit’.
Kelengkapan (aksesori) epidermis:
a. Kelenjar keringat ekrin, Kelenjar keringat ekrin penting dalam pengaturan suhu
tubuh.
b. Kelenjar keringat apokrin, Kelenjar keringat apokrin terutama banyak ditemukan di
daerah aksila dan anogenital.
c. Rambut, Rambut tumbuh dari invaginasi tubular pada epidermis yang disebut
folikel, dan folikel rambut beserta kelenjarsebasea disebut sebagai ‘unit
pilosebasea’.
d. Kelenjar sebasea, Kelenjar sebasea terdapat di setiap tempat pada kulit mulai dari
tangan sampai kaki.
e. Kuku, Kuku merupakan lempengan keratin transparan yang berasal dari invaginasi
epidermis pada dorsum falang terakhir dari jari.

2. Dermis
Dermis adalah lapisan jaringan ikat yang terletak dibawah epidermis, dan merupakan
bagian terbesar dari kulit. Dermis dan epidermis saling mengikat melalui penonjolan-
penonjolan epidermis kebawah (rete ridge) dan penonjolan-penonjolan ke atas
(dermal papillae).

3. Dermatoglifik
Sidik jari, yaitu pola guratan-guratan menonjol yang khas pada ujung jari manusia,
bersifat unik bagi setiap individu. Jari tangan dan kaki, serta telapak tangan dan
kaki,dipenuhi oleh guratan-guratan tersebut.

C. Fungsi Kulit
Dari struktur kulit yang sedemikian rumit, jelas bahwa mempertahankan seluruh bagian
tubuh bukanlah satu-satunya fungsi kulit. Beberapa fungsi kulit adalah sebagai berikut:
1. Mencegah terjadinya kehilangan cairan tubuh yang essensial.
2. Melindungi dari masuknya zat-zat kimia beracun dari lingkungan dan
mikroorganisme.
3. Fungsi-fungsi imunologis melindungi dari kerusakan akibat radiasi UV.
4. Mengatur suhu tubuh

3
5. Sintesis vitamin D
6. Berperan penting dalam daya tarik seksual dan interaksi sosial.

D. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia


Perubahan pada kulit lansia, bisa bersifat histologik, fisiologik maupun klinik dan
terjadi karena proses penuaan, baik bersifat instriksik, maupun ekstrinsik. Perubahan
tersebut antara lain bentuk dan ukuran sel, menurunya melanosit, penurunan jumlah sel
langerhans. Dermis mengalami penurunan jumlah sel, vaskularisasi berkurang, hilangnya
fungsi elastisitas, yang berakibat banyak terjadi kerutan.
Demikian juga saraf, mikrosirkulasi serta kelenjar keringat mengalami penurunan
secara gradular, yang merupakan predisposisi untuk terjadinya penurunan termolegurasi,
sensitivitas terhadap panas. Kuku mengalami penurunan kecepatan pertumbuhan, dengan
terjadinya penipisan pada lempengan kuku, serta terjadinya kerapuhan dan keretakan
kelenjar lemak subkutan mengalami atrofi, misalnya pada pipi, ekstremitas bagian distal,
tetapi terjadi hipertrofi pada paha wanita dan perut pada pria.

Karakteristik Kulit Menua


a. Kulit Kering, Kasar dan Bersisik
Kulit kering, merupakan kelainan kulit yang terjadi hampir 75% lansia diatas 64
tahun. Kulit tampak kering, bersisik, warna lebih gelap, keabu-abuan dan nampak
suram. Kekeringan ini terjadi akibat menurunya hormon, menurunya fungsi kelemjar
sebasea, berkurangnya jumlah dan fungsi kelenjar keringat, berkurangnya kadar air
dalam epidermis serta paparan sinar matahari yang terlalu lama.
Kulit kasar dan bersisik timbul akibat proses keratinisasi serta perubahan ukuran
sel –sel epidermis dimana stratum mudah lepas dan cenderung untuk mati dan
melekat satu sama lain pada permukaan kulit.

b. Kulit Berkerut dan Kendor


Kulit kendor / menggelantung dengan kerutan – kerutan dan garis kulit lebih jelas
Hal ini disebabkan karena :
1. Penurunan jumlah fibroblast yang menyebabkan penurunan jumlah serat elastin
lebih sklerotik dan menebal sehingga jaringan kolagen menjadi kendor dan
serabut elastin kehilangan daya lenturnya, kulit menjadi kendor dan kurang
lentur.
2. Tulang dan otot menjadi atrofi, jaringan lemak subkutan berkurang, lapisan, kulit
tipis serta kehilangan daya kenyalnya sehingga terbentuk kerutan – kerutan dan
garis – garis kulit.
3. Kontraksi otot – otot mimik yang tidak diikuti oleh kontraksi kulit yang sesuai
sehingga mengakibatkan alur – alur keriput di daerah wajah.

c. Gangguan Pigmentasi Pada Kulit


Hal ini disebabkan perubahan – perubahan pada distribusi pigmen melanin dan
proliferasi melanosit, serta fungsi melanosit menurun sehingga penumpukan melanin
tidak teratur dalam sel – sel basal epidermis.
Disamping itu epidermimal turn over menurun sehingga lapisan sel sel kulit
mempunyai banyak waktu untuk menyerap melanin yang mengakibatkan
terjadinya bercak – bercak pigmentasi pada kulit.

4
d. Perubahan Rambut dan Kuku
Rambut :
1. Pertumbuhan menjadi lambat, lebih halus dan jumlahnya lebih sedikit.
2. Rambut pada alis, lubang hidung dan wajah sering tumbuh lebih panjang.
3. Rambut memutih.
4. Rambut banyak yang rontok.

Kuku :
1. Pertumbuhan kuku lebih lambat, kecepatan pertumbuhan menurun 30 – 50 %
dari orang dewasa.
2. Kuku menjadi pudar, kurang bercahaya dan rapuh.
3. Warna kuku agak kekuningan.
4. Kuku menjadi tebal dan keras.
5. Garis – garis kuku longitudinal tampak lebih jelas. Kelainan ini di laporkan
terdapat pada 67 % lansia berusia 70 tahun.

E. Kelainan Kulit Pada Lansia


1. Ulkus dekubitus ( Norman NA, 2003 )
Ulkus dekubitus sering di dapatkan pada lansia, khususnya penderita dengan
resiko tinggi, misalnya kelumpuhan total ( tetraplegi ), penderita kanker stadium
akhir, diabetes, penderita ginjal tahap akhir, penderita penyakit hati dan jantung,
fraktur femor, imunosupresi, inkontinensia, status mental menurun, malnutrisi,
mobilitas yang kurang. Ulkus ini umumnya terjadi di atas tulang yang menonjol.
Adanya tekanan kronis menyebabkan iskemia dan berakibat kerusakan jaringan.

Ulkus dekubitus terjadi melalui beberapa stadium :


1. Stadium 1 : Kemerahan yang menetap pada kulit yang masih utuh.
2. Stadium 2 : Nekrosis superfisialis atau separo ketebalan epidermis –
dermis.
3. Stadium 3 : Nekrosis yang lebih dalam, hilangnya seluruh kedalaman kulit
dan meluas sampai dalam, namun belum melalui fasia.
4. Stadium 4 : Nekrosis yang meluas masuk melewati fasia, bisa sampai otot,
tulang dan struktur jaringan penopang lain.

2. Dermatitis eksema
Bentuk – bentuk dermatitis eksema yang sering terjadi pada lansia:
1. Eksema nummuler, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam,
disertai rasa gatal, biasanya terlihat pada tungkai bawah, ekstremitas atas,
punggung tangan dan badan. Pengobatan dengan pemberian kortikosteroid
topikal, dengan kekuatan sedang sampai kuat serta emolien. Untuk infeksi
sekunder diberikan antibiotika sistemik, misalnya sefaleksin,
dikloksasilin.
2. Dermatitis statis. Terjadinya akibat insufisiensi vena, odem pada pedis,
serta varises. Pada kulit terlihat kecoklatan akibat disposisi hemosiderin.
Kulit mudah terjadi ulserasi maupun selulitis. Eksaserbasi akut terhadap
kelainan ini bisa menimbulkan autosensitisasi yang berakibat munculnya
lesi papulovesikuler akut yang menyebar ke seluruh tubuh, sering bersifat
simetris.
3. Dermatitis seboroik, dalam bentuk kulit yang kering, kemerahan, bersisik
pada kulit kepala, muka badan, atau regio anogenital. Sistim syaraf pusat

5
mempunyai peran penting terhadap keparahan penyakit ini. Penyakit
parkinson, kuadriplegia, stres emosional. Pityrosporum ovale juga
berperan pada kelainan ini.
4. Dermatitis kontak. Dermatitis kontak bisa bersifat iritan maupun alergika.
Pada dermatitis kontak iritan ( DKI ), semua bagian tubuh yang terbuka
bisa terkena ( hand eczema ) sabun dan detergen merupakan iritan
terbanyak, disamping bahan – bahan lain, misalnya pemberesih ( lisol ),
pelarut, pemutih. DKI bisa terjadi pada semua orang, sedangkan
dermatitis kontak alergika ( DKA ) hanya terjadi pada orang – orang
tertentu. Pada DKA biasanya lesi kemerahan, disertai papul atau vesikel,
dan biasanya ada riwayat kontak dengan bahan – bahan tertentu. DKA
pada lansia sedikit berbeda dengan penderita yang muda. Erupsi biasanya
kurang meradang, rasa gatal lebih kurang tetapi berlangsung lama. Hal ini
disebabkan karena respon imun seluler yang menurun. Keadaan ini akan
menyebabkan kesulitan dalam membedakan DKA dan DKI pada lansia.

F. Etiologi
 Faktor Genetik, terdapat riwayat stigmata atopi berupa asma bronchial, rinitis alergik,
konjungtivitis alergik, dan dermatitis atopic dalam keluarganya.
 Faktor Imunologik, pada penderita ditemukan peningkatan jumlah IgE dalam serum.
 Faktor Psikologik, seperti stress emosional dapat memperburuk dermatitis atopik.
 Faktor pencetus yang dapat memperburuk dermatitis (makanan, inhalan, dan alergen
lain, kelembaban rendah, keringat berlebih, penggunaan bahan iritasi).

G. Patofisiologi
Penyebabnya belum diketahui pasti. Gambaran klinis yang muncul diakibatkan oleh
kerja sama berbagai faktor konstitusional dan faktor pencetus. Pada penderita dermatitis,
ditemukan peningkatan jumlah IgE di dalam serum. Antigen akan ditangkap oleh fagosit
kemudian akan dipresentasikan ke sel T2 Helper (Sel Th2) . Sel Th2 akan memproduksi
Sitokin kemudian mengaktifkan seL-sel B untuk tumbuh dan berdiferensiasi sehingga
menghasilkan Antibodi IgE. IgE menempel di sel mast, lalu melepaskan mediator kimia
berupa Histamin. Histamin dianggap sebagai zat penting yang memberi reaksi dan
menyebabkan pruritus. Histamin menghambat kemotaksis dan menekan produksi sel T
sehingga terjadi peningkatan IgE yang akan menyebabkan pruritus (rasa gatal) pada
penderita. Sel akan meningkat pada lesi dermatitis atopik kronis. Sel ini mempunyai
kemampuan melepaskan histamin. Histamin sendiri tidak dapat menyebabkan lesi
ekzematosa. Kemungkinan zat tersebut menyebabkan pruritus dan eritema, mungkin
karena garukan akibat gatal menimbulkan lesi ekzematosa. Pada pasien dermatitis atopik
kapasitas untuk menghasilkan IgE secara berlebihan diturunkan secara genetik.
Imunitas seluler dan respons terhadap reaksi hipersensitivitas tipe lambat juga akan
menurun pada 80% penderita dermatitis atopik, akibat menurunnya jumlah limfosit T
sitolitik (CD8+), sehingga rasio limfosit T sitolitik (CD8+) terhadap limfosit T helper
(CD4+) meningkat sehingga berakibat meningkatnya kerawanan (suseptibilitas) terhadap
infeksi virus, bakteri dan jamur, lalu menimbulkan sensitisasi terhadap reaksi
hipersensitivitas tipe cepat (tipe 1)Rasa gatal (pruritus) dan reaktivitas kulit yang kuat
merupakan tanda penting pada dermatitis atopik. Pruritus dapat timbul karena faktor
intrinsik kulit, yaitu ambang gatal yang rendah.

6
H. Manifestasi Klinis
Gejala utama dermatitis adalah kibat garukan akan terjadi kelainan kulit yang
bermacam-macam, misalnya papul, likenifikasi dan lesi ekzematosa berupa eritema,
papulo-vesikel, erosi, ekskoriasi, dan krusta. Dermatitis atopik dapat terjadi pada masa
bayi (infantil), anak, maupun remaja dan dewasa. Selain itu manifestasi lain berupa kulit
penderita tampak kering dan sukar berkeringat. Ambang rangsang gatal rendah, sehingga
penderita mudah gatal, apalagi bila berkeringat.

I. Perawatan kulit pada lansia dengan dermatitis


Kulit merupakan bagian terluar dari tubuh dan merupakan protektor terhadap stimuli
dari luar yang berbahaya dan invasi kuman. Oleh karena perawatan kulit sangat penting
sekali, apalagi pada lansia, fungsi – fungsi kulit maupun struktur kulit mengalami
perubahan. Hal terpenting dalam perawatan kulit pada lansia.
1. Kebersihan
Kulit diseluruh bagian tubuh harus terjaga keberesihannya, termasuk bebas dari basah
karena keringetan, karena akan mengundang infeksi jamur.
2. Mengurangi kekeringan dan gatal
Dengan adanya penuaan, maka sekresi minyak dari kulit berkurang, dan akan
menyebabkan kulit kering dan gatal. Garukan ataupun menggunakan air panas, akan
memperberatkan keadaan. Apabila kering kulit mudah pecah pecah dan akan
menimbulkan infeksi. Untuk mengelola kulit adalah memberikan pelembab berkali –
kali. Gatal juga akan terpicu dengan penggunaan pakaian dari wool, oleh karenannya
perlu memilih pakaian yang sesuai. Gunakan pakaian katun yang lembut. Penderita
lebih merasa enak dengan piyama tipis.
3. Mandi
Air panas akan menghilangkan minyak pada kulit yang masih ada oleh karenanya
pada lansia hanya boleh menggunakan air hangat, dan menghindari pembersihan yang
berlebihan, oleh karena justru akan menimbulkan rasa gatal, dan berubah menjadi
bath itch, dimana pada kulit di dapatkan bintik – bintik merah. Banyak yang
menganjurkan mandi cukup 3 kali seminggu ( mungkin untuk orang barat ).
Penggunaan sabun di anjurkan hanya pada tempat – tempat tertentu saja, bagian tubuh
lainnya hanya di bersihkan dengan air hangat saja.
4. Menjaga lingkungan
Suasana lingkungan harus di sesuaikan. Bila memungkinkan jagalah kelembaban
ruang tidur atau ruangan lain di rumah dengan memasang humidifier. Perubahan
temperatur secara tiba – tiba harus dihindarkan.

Untuk menjaga kulit tetap lembab setelah mandi gunakan pelembab. Dalam memilih
kosmetika pada umumnya sama seperti penggunaan kosmetik untuk kulit kering,
yaitu:
1. Pembersih dengan bahan dasar minyak ( cleansing cream, cold cream ), sabun
lunak misalnya Oilatum dua kali seminggu.
2. Pelembab, Pelembab yang membuat lapisan lemak tipis pada permukaan kulit
untuk mencegah penguapan air dari kulit sehingga dapat mempertahankan
kelembaban yang masih ada misalnya krim pelembab yang mengandung minyak
nabati, seperti minyak wijen, minyak zaitun atau krim emolien yang mengandung
polyyunsanturated fatty acid dan unsur lemak lainnya ( nourishing cream, night
cream, day cream, emolient cream, dll ). Pelembab yang mengandung bahan –
bahan hidrofilik, merupakan bahan topikal yang mempunyai efekifitas
melembabkan yang tinggi karena dapat meningkatkan penyerapan air ke dalam

7
kulit seperti krim yang mengandung asam laktat 2 – 5 % urea 2 – 10 %, alantoin.
Preparat topikal yang mengandung vitamin E bermanfaat karena vitamin E yang
larut dalam lemak dapat penetrasi ke dalam kulit .
J. Penatalaksanaan
Kulit penderita dermatitis umumnya kering dan sangat peka terhadap berbagai
rangsangan. Penderita merasa sangat gatal, sehingga terpaksa menggaruk. Perjalanan
dermatitis berlangsung kronis dan cenderung berulang (kambuh). Banyak faktor yang
menyebabkan kambuhnya penyakit ini, misalnya infeksi kulit, iritasi, berkeringat atau
kedinginan, stress, endokrin (contoh: kehamilan, penyakit tiroid, haid). Kuku dipotong
pendek agar bila menggaruk tidak sampai timbul luka, sehingga tidak mudah terjadi
infeksi sekunder.

K. Komplikasi
Pada lansia penderita Dermatitis atopik, 75% akan disertai penyakit alergi lain di
kemudian hari. Penderita Dermatitis atopik mempunyai kecenderungan untuk mudah
mendapat infeksi virus maupun bakteri (impetigo, folikulitis, abses, vaksinia. Molluscum
contagiosum dan herpes). Infeksi virus umumnya disebabkan oleh Herpes simplex atau
vaksinia dan disebut eksema herpetikum atau eksema vaksinatum. Eksema vaksinatum
ini sudah jarang dijumpai, biasanya terjadi pada pemberian vaksin varisela, baik pada
keluarga maupun penderita. lnfeksi Herpes simplex terjadi akibat tertular oleh salah
seorang anggota keluarga. Terjadi vesikel pada daerah dermatitis, mudah pecah dan
membentuk krusta, kemudian terjadi penyebaran ke daerah kulit normal. Penderita
Dermatitis atopik, mempunyai kecenderungan meningkatnya jumlah koloni
Staphylococcus aureus.

L. Pemeriksaan Diagnostik
Darah perifer ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE
a. Dermatografisme putih. Penggoresan pada kulit normal akan menimbulkan tiga
respons , yakni berturut-turut akan terlihat garis merah ditempat penggoresan selama
15 detik, warna merah disekitarnya selama beberapa detik, dan edema timbul sesuah
beberapa menit. Penggoresan pada pasien atopik akan bereaksi berlainan. Garis
merah tidak disusul warna kemerahan, tetapi kepucatan selama 2-5 menit, edema
tidak timbul. Keadaan ini disebut dermatografisme putih.
b. Percobaan asetilkolin. Suntikan secara intrakutan 1/5000 akan menyebabkan
hiperemia pada orang normal. Pada orang dengan dermatitis atopik akan timbul
vasokonstriksi, terlihat kepucatan selama 1 jam.
c. Percobaan histamin. Jika histamin fosfat disuntikkan pada lesi, eritema akan
berkurang dibandingkan dengan orang lain sebagai kontrol. Kalau obat tersebut
disuntikkan parenteral, tampak eritema bertambah pada kulit yang normal.

8
Kemungkinan diagnosa keperawatan

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekeringan pada kulit.

Resiko kerusakan kulit berhubungan dengan terpapar alergenPerubahan rasa nyaman


berhubungan dengan pruritus.

9
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Eksim atau Dermatitis adalah istilah kedokteran untuk kelainan kulit yang mana kulit
tampak meradang dan iritasi. Peradangan ini bisa terjadi dimana saja namun yang paling
sering terkena adalah tangan dan kaki. Penyakit ini adalah kelainan inflamasi yang sering
bersifat ekzematosoa dan disebabkan oleh reaksi kulit terhadap sejumlah bahan yang
iritatif atau alergenik. Dermatitis kontak adalah peradangan oleh kontak dengan suatu zat
tertentu, ruamnya terbatas pada daerah tertentu dan seringkali memiliki batas yang tegas
terutama pada lansia.

B. Saran
Diharapkan kepada kita dapat mempelajari dan memahami tentang penyakit dermatitis
dan pencegahannya. Dalam bidang keperawatan mempelajari suatu penyakit itu penting,
dan diharapkan kita mampu membuat konsep teoritis suatu penyakit tersebut beserta
asuhan keperawatannya.

10
DAFTAR PUSTAKA

Polaski, Arlene L. Luckmann’s core principles and practice of medical-surgical. Ed.1.

Pennsylvania: W.B Saunders Company. 1996

1. Corwin, Elizabeth J. Buku saku patofisiologi/Handbook of Pathophysiology. Alih


2. Bahasa: Brahm U. Pendit. Cetakan 1. Jakarta: EGC. 1997.
3. Nettina, Sandra M. Pedoman praktek keperawatan/Lippincott’s Pocket Manual of
4. Nursing Practice. Alih Bahasa: Setiawan, sari Kurnianingsih, Monica Ester. Cetakan
1.Jakarta: EGC. 200
5. Smeltzer, Suzanne C. Buku ajar medikal bedah Brunner Suddarth/Brunner Suddarth’s
6. Texbook of Medical-surgical. Alih Bahasa:Agung Waluyo…..(et.al.). ed 8 Vol
3Jakarta: EGC 2002
7. Brunner and Suddarth.2001.Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
8. Harahap, Marwali, dkk. 2000. Pedoman Pengobatan Penyakit Kulit. Bandung:
Alumni 2006. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates
9. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jil. 2. Jakarta: Media
Aesculapius.
10. NANDA.2006.Pedoman Diagnosa Keperawatan NANDA 2005 – 2006. Primamedika.

11