TUTORIAL

APPENDISITIS AKUT DENGAN PERFORASI

Disusun oleh :
Ratih Andriani 2013730089
Rinaldy Agung Kurnia 2013730093
Aulia Febriana R 2013730014

Pembimbing :
dr. Hj. Suginem Mudjiantoro, Sp.Rad (K)

KEPANITRAAN KLINIK STASE RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, dengan rahmat dan keridhoan-Nya penulis dapat
menyelesaikan Tutorial tentang “Appendisitis akut dengan perforasi”. Laporan kasus ini
penulis ajukan untuk meningkatkan pengetahuan dan memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik
Ilmu Radiologi di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam penyusunan
laporan kasus ini, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak. Laporan kasus ini bukanlah hasil usaha penulis seorang,
melainkan atas bimbingan, dukungan, dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Allah azzawajalla yang telah membimbing penulis dan memudahkan setiap
langkah penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
2. Rasulullah shallallahu ‘alaihi wasallam atas jasa beliau yang telah menjadi
tauladan bagi setiap muslim sepanjang zaman.
3. Dr. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K) selaku konsulen Radiologi di Rumah Sakit
Islam Jakarta Pondok Kopi.
4. Orang tua penulis yang selalu mendukung dan mendoakan penulis.
5. Teman-teman kelompok atas dukungan dan kerja samanya.

Semoga semua pihak yang penulis sebutkan di atas mendapatkan pahala dari Allah azza
wa jalla dan semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat baik bagi penulis maupun
yang membacanya.

Jakarta, Juli 2018

Penulis

2
 BAB I

PENDAHULUAN

3
 BAB II
IDENTITAS PASIEN

 Identitas Pasien
Nama : Ny.K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 63 th
Alamat : Jln. Kodam Jatiwaringin RT 07/06 Cipinang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. Foto : 76xx
MRS : 4 Juli 2018
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juli 2018

A. Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 1 minggu sebelum Masuk Rumah Sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di
ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan
tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin
memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga
pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin
memberat hebat sejak tadi 4 hari sebelum masuk rumah sakit. 3 hari yng lalu pasien
sempat diurut bagian perutnya nmaun keluhna tidak membaik.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1 kali
isi makanan, air dan lender berwarna putih) dan perut terasa kembung. Pasien merasa
panas dingin, tidak BAB selama 3 hari, BAK normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Belum pernah megalami gejala seperti ini.

4
  Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak lama
 Pasien memiliki riwayat asma
 Pasien memiliki riwayat penyakit TBC sejak lama
 Pasien menyangkal riwayat DM

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga dan tetangga dilingkungan yang mengalami gejala seperti
pasien.
 Riwayat Hipertensi di keluarga disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus dikeluarga disangkal
 Riwayat Asma dikeluarga disangkal

 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobatdan minum obat sebelumnya.
Riwayat Pengobatan TBC sejak lama, pengobatan tuntas dan teratur.

 Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obatdan makanan.

 Riwayat Psikososial
Pasien seorang Ibu Rumah Tangga yang sehari-hari di rumah dan mengerjakan
pekerjaan rumah seperti memasak, mencuci dan bersih-bersih.
Pola makan sehari-hari tidak teratur, makan dengan lauk pauk yang dimasak sendiri,
sering makan gorengan. Tidak minum alcohol, tidak merokok.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8 oC

5
 Tanda-tanda vital : BB : 48 kg
TB : 150 cm

Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : Simetris, septum deviasi (-/-), hiperemis (-/-),
sekret (-/-) bening kekuningan, tumor (-/-),
konka edema (-/-), nyeri pangkal hidung (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
 Telinga : Normotia, sekret (-/-), perdarahan (-/-), serumen (-/-)
 Leher : Pembesaran KGB servical (-/-)
 Thorax
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V
Perkusi : Batas jantung kanan IC IV linea parasternalis dextra,
batas jantung kiri IC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I & BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
Palpasi : Vocal fremitus dikedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesicular (-/-), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Ekstremtitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, sianosis (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik. Sianosis (-/-)

Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri tekan (+)
kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign).

6
 Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+)
di kuadran kanan bawah.
Perkusi : Bunyi timpani

Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-
12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

04/07/2018 Hematologi
rutin
Hemoglobin 15,0 g/dL 12,5-15,5

Jumlah leukosit 9,9 103/µL 5,0-10,0

Hematokrit 47 % 37-47

Jumlah 274 103/µL 150-440

trombosit
HEMOSTATIS

Bleeding Time 2,30 minute 1,00-,00

Clotting Time 4,00 minute 3,00-6,00

CHEMISTRY

SGOT 42,70 U/L 10,00-35,00

SGPT 23,00 U/L 10,00-45,00

Ureum 176 mg/dL 10-50

Creatinin 4,7 mg/dL 0,51-0,95

HbsAg Titer 0,387 < 1000

Non Non reactive
reactive

7
 Pemeriksaan Radiologi

- Cor dalam batas normal CTR < 50%

- Pulmo: Tampak perselubungan inhomogen puncak kanan
Fibrosis puncak paru kiri, kedua parahiler
Kedua hilus tertarik ke atas
Basal paru kanan terselubung
Sinus dan diafragma kiri normal
Bayangan udara subdiafragma kanan
- Kesan: Gambaran TB paru lama
Gambaran pneumoperihiler ec. Perforasi usus/ appendix
- Saran: Abdomen 3 posisi

8
- Pre peritoneal fat kanan atas tidak tegas
- Distribusi udara usus sampai distal/rectum
- Lumen di bagian caecum prominent
- Dengan posisi ½ duduk tidak terlihat air fluid level/udara bebas di
subdiafragma
- Dengan posisi LLD terlihat udara bebas di lateral kanan abdomen
- Air fluid level intra lumen colon terlihat minimal
- Psoas line bilateral tampak samar
- Kontur kedua ginjal samar tidak membesar
- Pleural kanan menebal diafragma kanan letak tinggi
Kesan: udara bebas d lateral kanan abdomen sugestif
Tanda akut abdomen / peritonitis / tanda perforasi

9
D. Resume

Wanita 63 tahun datang ke IGD RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum Masuk Rumah Sakit. Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-
menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin
lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak,
sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah
semakin memberat hebat sejak tadi 4 hari sebelum masuk rumah sakit. 3 hari yng lalu
pasien sempat diurut bagian perutnya nmaun keluhna tidak membaik. Pasien juga
mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1 kali isi makanan, air
dan lender berwarna putih) dan perut terasa kembung. Pasien merasa panas dingin, tidak
BAB selama 3 hari, BAK normal
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: anda-tanda vital dalam batas normal, pada
auskultasi abdomen didapatkan bising usus menurun, pada palpasi abdomen didapatkan
inding nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), nyeri lepas (+) Psoas sign
(+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Rectal toucher didapatkan Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin,
nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-). Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan SGOT 42,70 , SGPT 23,00, Ureum 176 dan creatinin 4,7.
Pada pemeriksaan thorax didapatkan Cor dalam batas normal CTR < 50%
Pulmo: Tampak perselubungan inhomogen puncak kanan, fibrosis puncak paru kiri, kedua
parahiler. Kedua hilus tertarik ke atas, Basal paru kanan terselubung, sinus dan diafragma
kiri normal, bayangan udara subdiafragma kanan. Pada foto abdomen 3 posisi didapatkan
Pre peritoneal fat kanan atas tidak tegas, distribusi udara usus sampai distal/rectum, lumen
di bagian caecum prominent, dengan posisi ½ duduk tidak terlihat air fluid level/udara
bebas di subdiafragma, dengan posisi LLD terlihat udara bebas di lateral kanan abdomen,
air fluid level intra lumen colon terlihat minimal, psoas line bilateral tampak samar, kontur
kedua ginjal samar tidak membesar, pleural kanan menebal diafragma kanan letak tinggi.

E. Diagnosis Banding
- Peritonitis ec. Appendisitis Perforasi
- Appendisitis Akut

10
F. Diagnosis Kerja
Peritonitis ec. Appendisitis Perforasi

G. Penatalaksanaan

1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
3. Kaltrofen supp.
4. Inj. Ranitidin 50mg IV
5. Inj. Ondansetron 4mg IV
6. Pro Laparatomi appendiktomi
1. Monitoring : Keadaan umum, vital sign.
2. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang
akan dikukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi
3. Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umum

H. Laporan Pembedahan
- Diagnosis pre – operatif
- Diagnosis post operatif
- Nama / macam operasi
- Tanggal operasi
: peritonitis e.c appendicitis perforasi
: peritonitis e.c appendicitis perforasi
: Laparotomy appendectomy
: 6 Juli 2018

- Pasien dengan regional anestesi dalam posisi supine

- Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis

- Memperkecil daerah operasi dengan doek steril

- Insisi pada bagian median abdomen (setinggi umbilicus sampai 2 cm suprapubik)

sampai rongga peritonium

- Keluar gas dan pus dalam jumlah sedikit

- Identifikasi appendiks sudah hancur, tampak jaringan nekrotik dengan fekalit diluar
lumen

- Kontrol pendarahan

11
- Cuci dengan NaCl

- Pasang drain diletakan pada cavum Douglas

- Jahit luka operasi lapis demi lapis, profilaksis resiko infeksi pasca operasi dengan
antibiotic

- Laporan operasi selesai

I. Penatalaksanaan Post Operasi

- Awasi keadaan umum dan tanda – tanda vital pasien
- Bed rest 24 jam ; RL 20 tpm
- Ceftriaxone inj 2 x 2 gr
- Metronidazole IV 3 x 500 mg
- Tramadol inj 3 x 100 mg
- Rantidin inj 2 x 50 mg
- Jika bising usus positif, diet bertahap
- Jaringan di PA

12
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 07 Juli 2018

S : Pasien merasa lebih baik, nyeri perut bekas operasi . Tidak ada keluhan demam. Flatus
( + ) BAB ( -) Mual ( - ) Muntah ( - )

O :

Keadaan Umum : tampak sakit ringan / CM / GCS 15

Tekanan darah : 120 / 80

Suhu / Nadi : 36o / 84 x / menit

SL : abdomen

I : cembung, terlihat luka operasi tertutup kasa, rembesan (-)

P : hipertimpani di semua kuadran, shifting dullness ( - )

P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - )

A : Bising usus ( + )

A: Post Operasi laparatomi appendiktomi ec appendicitis perforasi hari 1

P: - RL 20 tpm
- Ceftriaxone inj 2 x 2 gr
- Tramadol inj 3 x 100 mg
- Rantidin inj 2 x 50 mg

13
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

14
 BAB IV

ANALISA KASUS

15
 BAB V

KESIMPULAN

Wanita 63 tahun datang ke IGD RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum Masuk Rumah Sakit. Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-
menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin
lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak,
sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah
semakin memberat hebat sejak tadi 4 hari sebelum masuk rumah sakit. 3 hari yng lalu
pasien sempat diurut bagian perutnya nmaun keluhna tidak membaik. Pasien juga
mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1 kali isi makanan, air
dan lender berwarna putih) dan perut terasa kembung. Pasien merasa panas dingin, tidak
BAB selama 3 hari, BAK normal
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: anda-tanda vital dalam batas normal, pada
auskultasi abdomen didapatkan bising usus menurun, pada palpasi abdomen didapatkan
inding nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), nyeri lepas (+) Psoas sign
(+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Rectal toucher didapatkan Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin,
nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-). Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan SGOT 42,70 , SGPT 23,00, Ureum 176 dan creatinin 4,7.
Pada pemeriksaan thorax didapatkan Cor dalam batas normal CTR < 50%

Pulmo: Tampak perselubungan inhomogen puncak kanan, fibrosis puncak paru kiri, kedua
parahiler. Kedua ilus tertarik ke atas, Basal paru kanan terselubung, sinus dan diafragma
kiri normal, bayangan udara subdiafragma kanan. Pada foto abdomen 3 posisi didapatkan
Pre peritoneal fat kanan atas tidak tegas, distribusi udara usus sampai distal/rectum, lumen
di bagian caecum prominent, dengan posisi ½ duduk tidak terlihat air fluid level/udara
bebas di subdiafragma, dengan posisi LLD terlihat udara bebas di lateral kanan abdomen,
air fluid level intra lumen colon terlihat minimal, psoas line bilateral tampak samar, kontur
kedua ginjal samar tidak membesar, pleural kanan menebal diafragma kanan letak tinggi.
Pada pasien ini diberikan antibiotik Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV, Kaltrofen supp, inj. Ranitidin
50mg IV, inj. Ondansetron 4mg IV, konsul spesialis bedah umum pro laparatomi
appendiktomi .

16
17