Halaman 1 dari 4 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor Pol : 000/000/00/0000/00.00.00

Lampiran : -----
Perihal : Visum et Repertum mayat
An/ Mrs.X
Jakarta, 9 Mei 2018
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertandatangan di bawah ini, Meidika Wulandari, Dwinanto Mulya, Putri Erica
dokter forensik pada Rumah Sakit Raden Said Sukanto, atas permintaan tertulis dari
Satlantas Bekasi Kota No.Pol 000/000/00/0000/00.00.00, tertanggal sembilan Mei
dua ribu delapan belas mengenai permintaan visum tersebut diatas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal, sembilan Mei dua ribu delapan belas pada tujuh
titik tiga puluh Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Pemeriksaan
Instalasi Forensik Rumah Sakit Raden Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
jenazah yang menurut surat tersebut adalah :--------------------------------------------------

Nama : Mrs.X ------------------------------------------------------------------

Umur : ---------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.--------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR : ------------------------------------------------------------------
1) Label : tidak terdapat
label-----------------------------------------------------------------
2) Tutup /bungkus mayat :
1. sebuah kantong mayat berwarna orange, berbahan terpal, berukuran
seratus delapan puluh lima sentimeter kali empat puluh lima sentimeter.---
3) Perhiasan mayat :
1. sepasang anting berwarna
emas.--------------------------------------------------
4) Pakaian mayat : ------------------------------------------------------------------------------
1. sebuah baju lengan pendek, berbahan kaos, berwarna hijau, bertuliskan
”Jeep” dan ”Juventus”, bermerk ”dragos”, tanpa ukuran.---------------------
2. sebuah celana pendek, berbahan kaos, berwarna hijau, dengan 3 garis di
sisi kanan dan kiri berwarna hitam, bertuliskan ”Chelsea Football Club”,
bermerk, ”C39 sport wear”, tanpa ukuran.---------------------------------------
 Halaman 1 dari 4 halaman
3. sebuah celana dalam, berbahan kaos, berwarna pink, tanpa ukuran.---------
5) Benda disamping mayat :-------------------------------------------------------------------
1. sebuah tas berwarna hitam, bertuliskan ”BALI”, dengan resleting di
bagian depan dan garis-garis berwarna putih, hitam, merah, berukuran
panjang 30 cm dan lebar 16 cm, berisi 3 kantong plastik bening, kantong
plastik pertama berukuran panjang 30 cm dan lebar 10 cm berisi 3 lembar
uang Rp. 2000, 1 lembar, kantong plastik kedua berukuran panjang 30 cm
dan lebar 10 cm berisi 3 lembar uang Rp. 10.000, 1 lembar uang Rp.
20.000, 1 lembar uang Rp. 100.000, kantong plastik ketiga berukuran
panjang 10 cm dan lebar 7 cm, berisi kertas bertuliskan ” PUSAKA MAS
PUTRA TOKO INDONESIA”.---------------------------------------------------
2. sebuah kantong plastik, berwarna putih, bertuliskan ”Indomaret”,
berukuran panjang 30 cm dan lebar 21 cm, berisi 1 kantong roti tawar
bermerk ”Sari Roti” dan 1 botol air mineral bermerk ”Ades”.----------------
3. sepasang sepatu, berwarna hitam, berbahan kulit, bermerk ”Yumeida”,
berukuran 36.------------------------------------------------------------------------
6) Kaku mayat terdapat pada seluruh persendian, sukar dilawan.------------------------
Lebam mayat terdapat pada leher, bahu, punggung, berwarna merah kebiruan,
sebagian hilang dengan penekanan yaitu pada bagian leher dan bahu.---------------
7) Jenis kelamin wanita; bangsa Indonesia ras mongolodi; berumur sekitar 40
tahun; kulit sawo matang; gizi sedang; panjang tubuh seratus lima puluh dua
sentimeter; berat tubuh empat puluh lima koma tujuh kilogram.---------------------
8) Identitas khusus: ----------------------------------------------------------------------------
9) Rambut kepala berwarna hitam, ikal, lebat, panjang delapan sentimeter. Alis
mata hitam, lurus, lebat, satu sentimeter. Bulu mata hitam, lentik, lebat, panjang
nol koma delapan sentimeter---------------------------------------------------------------
10) Kedua mat terbuka, kanan dua milimeter dan kiri tiga milimeter. Kedua selaput
bening mata jernih. Teleng mata bulat, hitam, berdiameter satu sentimeter. Warna
tirai mata kanan dan kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih.
Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat.-------------------------
11) Hidung simetris, sedang. Telinga menempel. Mulut tertutup.-------------------------
12) Gigi geligi: jumlah empat belas. Gigi pertama, kedua, ketiga, kelima, ketujuh,
kedelapan kanan atas, pertama, kedua, keempat, keenam, ketujuh, kedelapan
kanan bawah, pertama, kedua, keempat kiri atas, pertama, kedua, ketujuh kiri
bawah tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
13) Dari lubang mulut, keluar darah. Dari lubang hidung keluar darah; Dari telinga
kanan dan kiri, lubang kemaluan dan lubang pelepasan tidak keluar cairan.--------
14) Pada tubuh terdapat luka : -----------------------------------------------------------------
1. pada daerah kepala bagian kiri, sepuluh sentimeter diatas liang telinga
kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, seratus empat puluh dua
sentimeter diatas tumit, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, bentuk tidak
beraturan, dasar luka tulang, terdapat jembatan jaringan, berukuran
panjang lima sentimeter dan lebar satu sentimeter.-----------------------------
2. pada daerah mata kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan,
dua sentimeter sama tinggi dengan sudut mata luar, seratus tiga puluh
lima sentimeter diatas tumit, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar
luka jaringan, terdapat jembatan jaringan, bentuk tidak beraturan,
berukuran panjang tiga sentimeter san lebar nol koma tiga sentimeter.-----
3. pada seluruh daerah kelopak mata atas kiri, tiga sentimeter dari garis
pertengahan depan, terdapat luka memar, berwarna kebiruan, berbatas
 Halaman 1 dari 4 halaman
tidak tegas, bentuk tidak beraturan, tidak bengkak, berukuran panjang
lima sentimeter dan lebar dua sentimeter.---------------------------------------
4. pada daerah sudut mata luar, enam sentimeter dari garis pertengahan
depan, seratus tiga puluh satu sentimeter dari tumit, terdapat luka terbuka,
tepi tidak rata, dasar luka tulang, terdapat jembatan jaringan, bentuk tidak
beraturan, berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
5. pada daerah hidung, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan
sentimeter dibawah batas tumbuh rambut, terdapat luka memar, berwarna
ungu kehitaman, berbatas tegas, bentuk garis, terdapat bengkak,
berukuran panjang satu sentimeter san lebar nol koma satu sentimeter.-----
6. pada daerah hidung, tepat digaris pertengahan depan, terdapat luka lecet
geser berjumlah dua, arah dari kanan ke kiri, bentuk garis, berukuran
panjang dua sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter.------------------
7. pada daerah mata kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
satu sentimeter sama tinggi dengan sudut ata luar, terdapat luka lecet
geser berjumlah satu, bentuk tidak beraturan, arah dari atas ke bawah,
ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter.--------
8. pada daerah bibir atas, tepat pada garis pertengahan depan, terdapat luka
memar, berwarna merah kebiruan, berbatas tidak tegas, bentuk tidak
beraturan, tidak bengkak, berukuran panjang nol koma lima sentimeter
dan lebar nol koma empat sentimeter.--------------------------------------------
9. pada daerah dada kanan atas, lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, empat belas sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka
terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang, terdapat jembatan jaringan,
berukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter,
tulang selangka kanan teraba patah.----------------------------------------------
10. pada daerah tulang taju usus depan kiri, empat sentimeter dari garis
pertengahan depan, terdapat luka lecet tekan sebnayak satu, bentuk tidak
beraturan, ukuran panjang sembilan sentimeter dan lebar satu sentimeter.-
11. pada daerah lengan kiri atas sisi depan, empat sentimeter diatas lipat siku,
terdapat luka lecet tekan sebanyak satu, berbentuk garis, berukuran
panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, teraba patah
tulang lengan kiri atas.--------------------------------------------------------------
12. pada tepat di daerah siku kiri, terdapat luka lecet tekan sebanyak tiga,
bentuk tidak beraturan, berukuran terpanjang dua sentimeter.----------------
13. pada lengan kiri bawah sisi luar, sembilan sentimeter diatas pergelangan
tangan, terdapat luka lecet tekan, berbentuk garis, berukuran panjang
empat sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.------------------------
14. pada tangan kiri sisi luar, tiga sentimeter dibawah pergelangan tangan,
terdapat luka lecet tekan, berjumlah dua, bentuk tidak beraturan, arah dari
atas ke bawah, berukuran terpanjang empat belas sentimeter dan lebar
satu koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------
15. pada lengan kanan bawah sisi luar, satu sentimeter dibawah siku, terdapat
luka lecet tekan, berjumlah dua, berbentuk tidak beraturan, arah dari atas
ke bawah, berukuran terpanjang tujuh sentimeter dan lebar tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
16. pada tangan kanan sisi luar, lima sentimeter dibawah pergelangan tangan,
terdapat luka lecet tekan, berjumlah lima, bentuk tidak beraturan,
berukuran terpanjang satu sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter.
 Halaman 1 dari 4 halaman
17. pada tungkai atas kanan sisi depan, tiga belas sentimeter diatas lutut,
terdapa luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, arah dari atas ke bawah,
panjang empat belas sentimeter dan lebar tujuh sentimeter.------------------
18. pada tungkai bawah kanan sisi luar, empat sentimeter dibawah lutut,
terdapat luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, arah dari atas ke bawah,
berukuran panjang delapan sentimeter dan lebar lima sentimeter.-----------
19. pada lutut kiri, terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan,
berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter.-----------------
20. pada tungkai bawah kiri sisi depan, sepuluh sentimeter dibawah lutut,
terdapar luka lecet tekan, berjumlah enam, bentuk tidak beraturan,
berukuran terpanjang lima sentimeter dan terpendek satu koma lima
sentimeter pada daerah seluas lima belas kali sepuluh sentimeter. Teraba
patah pada tulang tungkai bawah kiri.--------------------------------------------
15) Patah tulang : teraba patah pada tulang selangka kanan, tulang lengan atas kiri,
dan tulang tungkai bawah kiri.---------------------------------------------------------
16) Lain-lain : golongan darah O dan tes urin NAPZA negatif.------------------------

-------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang perempuan, golongan darah O. Ditemukan luka terbuka,
luka memar, dan luka lecet pada bagian kepala, wajah, dada, perut, lengan, tangan,
tungkai, dan kaki, serta teraba patah pada tulang selangka kanan, tulang lengan atas
kiri, dan tulang tungkai bawah kiri akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian orang ini
tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

pengetahuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. -------------------------------------------------

Dokter pemeriksa

dr. Meidika Wulandari dr. Dwinanto Mulya dr. Putri Erica