DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS MORAMO
Jalan Poros Kendari-Kolono

NAMA PASIEN : ASAL RESEP :

ALAMAT :
NO MATERI No/Tanggal

I ADMINISTRATIF
1. Nama Dokter
2. No. SIP
3. Alamat Dokter
4. Tanggal Penulisan R/
5. Tanda R/ setiap item obat
6. Paraf Dokter
7. Nama Pasien (2 kata)
8. Umur
9. Jenis Kelamin
10. Alamat & No. telp
11. Asal Ruangan
II FARMASETIK R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/
1. Bentuk & Kekuatan Sediaan
2. Dosis
3. Aturan & Cara Penggunaan
4. Jumlah Obat
5. Stabilitas & Ketersediaan
6. Inkompatibilitas
III KLINIS
1. Ketepatan Indikasi, Dosis & Waktu Penggunaan
2. Duplikasi Pengobatan
3. Alergi, Interaksi & ES
4. Kontra Indikasi
5. Efek Saditif
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS MORAMO
Jalan Poros Kendari-Kolono