UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK

Jl. Jend.Sudirman Air Molek II Kec.Pasir Penyu, Nomor RM : …………….………………………

Kab.Indragiri Hulu No. Telp. (0769) 41049 Nama : ……………………………………
Email : puskesmas.airmolek2@gmail.com
Tanggal Lahir : ……………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Ruangan :
RESUME MEDIS RAWAT INAP No Handphone :
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label )
Tanggal Masuk: Tanggal Keluar/Meninggal: Ruang Rawat Terakhir:
Diagnosa Awal :
Indikasi Rawat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/ :
Diagnosis Terpenting
Terapi selama :
di Rumah Sakit

Konsultasi :
Dignosis Utama : ICD 10 :
Diagnosis Sekunder :
1. ……………………………………………………………………………… ICD 10 : 1. ………………………
2. ………………………………………………………………………………. 2. ………………………
3. ……………………………………………………………………………… 3. ………………………
4. ……………………………………………………………………………… 4. ………………………
Tindakan/Prosedur :
1. …………………………………………………………………………….. ICD 9CM: 1. …………………….
2. ……………………………………………………………………………… 2. …………………….
3. …………………………………………………………………………….. 3. ……………………
Alergi : Diet :
Rencana Pemeriksaan :
lanjutan
Instruksi Anjuran dan :
Edukasi (Follow up)
Kondisi waktu keluar : Sembuh Membaik Tetap Memburuk Meninggal
Cara Keluar Pasien : Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri Dirujuk Lain-lain
Pengobatan Dilanjutkan di : Poliklinik RSUD RS Lain Puskesmas Dokter Luar
Terapi pulang : Tanggal Kontrol :
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

Air Molek, ……………………………………….

Dokter Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan