INSTRUMEN

IDENTIFIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KOMPONEN IDENTIFIKASI INDIKATOR ADA TIDAK

ADA

A. Aspek Hukum 1.Berdasarkan standar a.Ketersediaan SAK 

Asuhan Keperawatan 
[SAK] b.Kesesuaian dengan SAK

2.Penulisan identitas Tertulis tanggal,jam,nama,perawat 

perawat /pelaksana
dokumentasi,waktu
tanggal
3.Data yang ditulis Penulisan data bukan persepsi 
berdasarkan fakta perawat atau menimbulkan
keadaan pasien yang interprestasi yang salah / berbeda
sebenarnya

4.Tindakan berdasar- Ketersediaan SOP, PROTAP 

kan Standar Operasio-
nal Prosedur [SOP]
atau Prosedur tetap
[PROTAP]

B. Prinsip-prinsip 1.Diawali dengan waktu Adanya waktu 

Dokumentasi

2.Diakhiri dengan Adanya iinisial 

inisial

3.Waktu penulisan Kapan penulisan dilakukan: segera 

setelah melakukan tindakan

4.Penulisan dokumen Petugas yang mendokumentasikan 

adalah orang yang mengobsevasi/
melakukan tindakan

5.Pembetulan kesala- Cara pembetulan sesuai prinsip dan 

han tidak menggunakan tip-eks

6,Penggunaan sing- a.Umum sesuai dengan EYD 

katan / lambang
b.Simbul khusus

C.Tahapan Proses 1.Pengkajian a.Ketersediaan format pengkajian 

Keperawatan
 b.Komponen data dalam pengkajian 
[
Identitas,Biospikososial,Pemeriksa
an ,penunjang ]

c.Cara penulisan [ terbuka, tertutup / 

ceck klist, kombinasi ]

2. Diagnosa Kesesuaian penulisan rumusan 

diagnose keperawatan [ PES / PE /
PS / P ]

3. Perencanaan a.Unsur-unsur/komponen perencana 

an : prioritas , tujuan , tindakan

b.Komponen penulisan tujuan : SPK 

c.Karakteristik kriteria : SMART 

d.Bentuk format yang digunakan 

dalam recana keperawatan

4.Implementasi a.Mencerminkan tindakan yang 

dilakukan [ mencerminkan fakta
tindakan ]

b.penulisan jelas 

c.Bentuk famat yang digunakan 

5.Evaluasi a.Menunjuk pada respon pasien 

b.MMencerminkan evaluasi proses / 

hasil

c.Bentuk format yang digunakan 

D. Format Penggunaan Format a.Jenis format yang digunakan : 

 Mencerminkan proses
keperawatan
 Format catatan
perkembangnan [
narasi/flowsheets,discharge
summay ]
b.Penggunaan format sesuai fungsi 