i. Formal :
1) Perencanaan :
Staf yang akan di beri kesempatan untuk mengikuti pendidikan lanjutan
…….Orang
Staf yang diberi kesempatan Mengikuti Pelatihan Keperawatan
…….Orang
2) Pelaksanaan :
Staf yang telah/sedang mengikuti pendidikan lanjutan …….Orang
Staf yang telah Mengikuti Pelatihan Keperawatan …….Orang
INSTRUMEN OBSERVASI/WAWANCARA
KEGIATAN/AKTIVITAS PERAWAT DALAM TAHAPAN
INTERAKSI PERAWAT-KLIEN
Pengamat :
Nama pasien :
Ruang/kelas rawat inap :
Hari/tanggal :
No Objek Pengamatan Ya Tidak
Kategori
Fase Orientasi
1 Perawat memberikan salam dan tersenyum
2 Perawat memperkenalkan namanya
3 Perawat menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien.
4 Perawat menjelaskan peran perawat dan klien
Perawat mengorientasikan klien kepada fasilitas dan sarana/prasarana
di ruangan
Perawat menjelaskan tata tertib ruangan kepada klien
5 Perawat menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
6 Perawat menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
7 Perawat menjelaskan kapan dan berapa sering pertemuan akan
dilakukan
8 Perawat menjelaskan kapan proses terminasi (sementara/akhir) terjadi.
9 Perawat melakukan komunikasi terbuka
10 Perawat memberikan kesempatan untuk klien mengungkapkan perasaan
Fase Kerja
11 Perawat menanyakan keluhan utama klien
12 Perawat memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
13 Perawat menghargai klien ketika berbicara, yaitu mempertahankan
kontak mata, tidak terburu-buru meninggalkan pasien
14 Perawat mengiukutsertakan klien dalam setiap tindakan keperawatan
sesuai dengan kemampuan klien
15 Perawat membantu klien menggunakan mekanisme koping yang adaptif
16 Perawat melakukan pengamatan/pemeriksaan dan tindakan pada waktu
dan keadaan yang tidak mengganggu pasien
17 Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dgn kebutuhan klien.
18 Perawat memberikan pujian dgn kata-kata apabhila klien menampilkan
hal positif dalam perawatan
Fase Terminasi
19 Perawat menjelaskan kepada klien tentang terminasi yang akan terjadi
20 Perawat mengevaluasi pencapaian tujuan dan proses yang telah
dilaksanakan.
21 Perawat merencanakan tindakan lanjut dengan klien
22 Perawat mengevaluasi keadaan klien,perasaan dan kemampuan adaptasi
23 Perawat menggali respon klien saat terminasi
24 Perawat melakukan kontrak mengenai waktu tempat, lama pertemuan
dan topik selanjutnya.
INSTRUMEN OBSERVASI RESPON KLIEN TAHAPAN INTERAKSI
Pengamat :
Hari/tanggal :
Nama pasien :
Ruang/kelas rawat inap :
No Objek Pengamatan Ya Tidak
Kategori
Fase Orientasi
1 Klien mau berinteraksi/berhubungan dengan perawat
2 Klien mengakhiri pertemuan dengan perawat
3 Klien mempermainkan perawat
4 Klien mengajukan pertanyaan atau pernyataan untuk menguji
kemampuan perawat
5 Klien mengucapkan kata-kata kasar
6 Klien memperlihatkan perilaku yang tidak sopan
FaseKerja
7 Klien menerima perawat : tidak menguji, tidak berfokus pada
perawat, dan tidak menggoncangkan perawat
8 Klien menjelaskan perasannya dan melakukan klarifikasi pada hal
yang tidak dimengerti
9 Klien mendiskusikan topik tertentu dengan perawat selama ia
dirawat
10 Klien menunjukkan perubahan perilaku ke arah yang lebih positif
sesuai dengan hasil diskusi dan kerjasama dengan perawat
Fase Terminasi
11 Klien secara verbal/dengan kata-kata mengatakan tidak mau
berpisah dengan perawat
12 Klien menolak perpisahan dengan berpura-pura tidak
berdaya/mengungkapkan masalah baru.
13 Klien mengungkapkan rasa marah atau bermusuhan dengan kata-
kata atau perilaku non verbal dan sikap bermusuhan
14 Klien mengkritik perawat
15 Klien bersedia menerima perpisahan dengan perawat
16 Klien mengalami peningkatan kecemasan saat terminasi
17 Klien melakukan pengulangan perilaku maladaptif
b) Hubungan perawat dengan perawat
LEMBAR EVALUASI PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN METODE TIM
No Kegiatan Dilakukan Tidak Keterangan
dilakukan
1 Perawat mengisi lembar observasi sesuai
kebutuhan klien:
- Terapi
- TTV
- Intake-output
- Tindakan keperawatan/medis
- Hasil laboratorium
2 Perawat mendokumentasikan seluruh
proses keperawatan pada buku status
masing-masing klien
3. Setiap anggota tim bertanggung jawab
dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dan intervensi kolaboratif klien
4 Ketua tim memantau seluruh kegiatan
anggota tim
5 Perawat melakukan timbang
terima/operan pada setiap shift dengan
perawat selanjutnya yang bertanggung
jawab di ruangan bersangkutan
6 Setiap ketua tim memimpin
diskusi/conference tentang masalah dan
kebutuhan klien setiap dibutuhkan
(minimal sekali dalam satu periode)
meliputi:
- status/kondisi klien
- perkembangan klien
- tindakan yang telah dilakukan
- tindakan yang akan dilakukan
7 Ketua shift menentukan LOD setiap
sebelum operan dengan tim selanjutnya
8 Ketua shift menerima laporan dari ketua
tim dan memberi umpan balik
9 Ketua tim melakukan pengorganisasian
tugas (pembagian klien) terhadap
anggota timnya
10 Ketua tim menerima laporan dan
memberi umpan balik kepada anggota
11 Seluruh perawat datang dan pulang
sesuai jadwal yang telah ditentukan
untuk setiap shift
12 Ketua shift memantau seluruh kegiatan
tim
13 Ketua shift mampu mendistribusikan
anggota tim ke tim lain bila diperlukan
sesuai kebutuhan
c) Hubungan perawat dengan profesi lain
PEDOMAN OBSERVASI
Pelaksanaan Kolaborasi Antara Perawat Dan Dokter Di Ruang Kemuning Lt.1
Tgl :
Nama perawat :
Nama dokter :
No Aspek yang Jenis kegiatan Dilakukan
diobservasi Ya Tidak
1. Sharing rencana 1. Perawat dan dokter saling bertukar
perawatan klien. informasi mengenai keadaan klien.
2. Perawat dan dokter mengemukakan
pendapatnya mengenai pendapat klien.
3. Perawat dan dokter bersama-sama
menyimpulkan permasalahan klien.
4. Perawat dan dokter bersama-sama
menyusun rencana perawatan klien.
2. Sharing 5. Perawat atau dokter menanyakan
pembuatan persetujuan atau dukungan terhadap
keputusan. rencana perawatan klien atau tindakan
yang akan dilakukan terhadap klien.
6. Perawat dan dokter mengungkapkan
persetujuan atau dukungan terhadap
rencana klien atau tindakan yang akan
dilakukan terhadap klien.
7. Perawat atau dokter mengungkapkan
ketidaksetujuan atau tidak sependapat
terhadap rencana perawatan atau tindakan
yang akan dilakukan terhadap klien.
3. Sharing 8. Perawat atau dokter menanyakan pendapat
pemecahan tentang permasalahan klien.
masalah klien. 9. Perawat atau dokter mengemukakan
pendapatnya tentang permasalahan klien.
10. Perawat atau dokter mengemukakan usul
pemecahan masalah klien.
4. Sharing penentuan 11. Perawat atau dokter menanyakan usul
tujuan perawatan. tentang tujuan perawatan klien.
12. Perawat atau dokter mengemukakan usul
tentang tujuan perawatan klien.
13. Perawat atau dokter menanyakan pendapat
terhadap tujuan perawatan klien.
14. Perawat atau dokter mengemukakan
pendapat terhadap tujuan perawatan klien.
15. Perawat atau dokter menanyakan
persetujuan terhadap tujuan perawatan
klien.
16. Perawat atau dokter mengemukakan
ketidaksetujuan atau tidak sependapat
terhadap tujuan perawatan klien.
17. Perawat atau dokter mengungkapkan
tindakan yang akan dilakukan sehubungan
dengan permasalahan klien dan tujuan
5. Sharing penentuan perawatan klien.
tanggungjawab. 18. Perawat atau dokter membagi tugas atau
tanggung jawab untuk mencapai tujuan
perawatan klien sesuai dengan area
praktek masing-masing profesi.
19. Perawat atau dokter memberikan
pengarahan terhadap tindakan yang akan
6. Pelaksanaan dilakukan terhadap klien.
tanggungjawab 20. Memonitor untuk mendeteksi dan
oleh perawat. melaporkan tanda dan gejala awal dari
potensial komplikasi.
21. Melakukan tindakan dalam domain
perawat untuk mencegah atau
7. Pelaksanaan meminimalkan masalah atau potensial
kegiatan dan komplikasi.
tanggungjawab 22. Melaksanakan order dokter.
dokter. 23. Memuat diagnosa penyakit.
24. Melakukan tindakan dalam domain dokter
untuk mengatasi masalah klien (membuat
rencana pengobatan dan order).
8. Pelaksanaan sikap 25. Menindaklanjuti laporan perawat
asertif antara mengenai tanda dan gejala awal potensial
perawat dan komplikasi.
dokter. 26. Perawat dan dokter dapat mengungkapkan
rasa tidak setuju atau tidak sependapat
terhadap sesuatu yang terkait dengan
pengelolaan klien dengan sopan.
27. Perawat dan dokter dapat mengungkapkan
9. langsung mana area yang menjadi
Pelaksanaan sikap wewenang profesinya dan mana yang
saling bukan.
menghormati dan 28. Perawat dan dokter saling memberi
menghargai. kesempatan untuk mengemukakan
pendapat atau usul mengenai pengelolaan
10. pasien.
29. Perawat dan dokter bersedia menerima
Pelaksanaan masukan yang terkait dengan pengelolaan
sistem koordinasi klien.
sesuai dengan 30. Perawat dan dokter melaksanakan tugas
ketentuan di sesuai dengan area prakteknya.
ruangan. 31. Perawat dan dokter mengikuti afternoon
report sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan di ruangan.
11. 32. Perawat dan dokter melaksanakan visite
bersama.
33. Perawat dan dokter mengisi buku catatan
Pelaksanaan bersama.
pencapaian tujuan 34. Perawat dan dokter berdiskusi dalam
sesuai dengan pembagian tanggungjawab yang
tanggungjawab berhubungan dengan prognosis klien.
masing-masing 35. Perawat dan klien memiliki kesepakatan
profesi yang mengenai pencapaian tujuan mana yang
terkait prognosis. menjadi tanggungjawab perawat,
tanggungjawab dokter dan tanggung jawab
bersama.
KOLABORASI PERAWAT - DOKTER
PEDOMAN OBSERVASI
Frekuensi interaksi dan pelaksanaan kategori proses komunikasi
a. Perawat
Dilakukan
No Jenis kegiatan
Ya Tidak
1. Menanyakan informasi tentang klien kepada dokter.
2. Memberikan informasi tentang klien kepada dokter.
3. Menanyakan pendapat yang berhubungan dengan klien kepada
dokter.
4. Memberikan pendapat yang berhubungan dengan klien kepada
dokter.
5. Mengemukakan usul pemecahan masalah yang terkait dengan
klien kepada dokter.
6. Memberi pengarahan atau perintah yang terkait dengan klien
kepada dokter.
7. Ikut berperan serta dalam pengambilan keputusan yang terkait
dengan klien.
8. Memberi pendidikan terhadap dokter.
9. Memberi dukungan atau persetujuan dalam diskusi tentang
klien.
10. Menanyakan tidak setujuan atau tidak sependapat terhadap
dokter.
11. Orientasi atau mengarahkan pembicaaraan.
12. Humor.
13. Mengawali interaksi kepada dokter.
14. Menerima interaksi dari dokter
b. Dokter
Dilakukan
No Jenis kegiatan
Ya Tidak
1. Menanyakan informasi tentang klien kepada perawat.
2. Memberikan informasi tentang klien kepada perawat.
3. Menanyakan pendapat yang berhubungan dengan klien kepada
perawat.
4. Memberikan pendapat yang berhubungan dengan klien kepada
perawat.
5. Mengemukakan usul pemecahan masalah yang terkait dengan klien
kepada perawat.
6. Memberi pengarahan atau perintah yang terkait dengan klien kepada
perawat.
7. Ikut berperan serta dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan
klien.
8. Memberikan pendidikan kepada perawat.
9. Memberi dukungan atau persetujuan dalam diskusi tentang klien.
10 Menyatakan tidak setujua atau tidak sependapat terhadap perawat.
11 Orientasi atau mengarahkan pembicaraan.
12 Humor.
13 Mengawali interaksi kepada perawat.
14 Menerima interaksi dari perawat.
DISCHARGE PLANNING
PELAKSANAAN PERENCANAAN PULANG KLIEN OLEH PERAWAT
PELAKSANAAN
INDIKATOR
YA TIDAK
A. Tahap Pengkajian
A1. Perawat Mengidentifikasi Ulang biodata pasien
A2. Perawat Mengkaji Pengetahuan Klien Dan Keluarga Mengenai
Penyakit :
1) Gejala Penyakit
2) Penyebab timbulnya penyakit
3) Agen pathogen penyebab timbulnya penyakit
4) Cara penularan/penyebaran agen pathogen penyakit Klien
5) Pertolongan pertama saat penyakit kambuh
A3. Perawat mengidentifikasi kemampuan klien & keluarga dalam
beraktifitas & perawatan sehari-hari
1) Mengkaji kemampuan dalam memakai pakaian sendiri
2) Mengkaji kemampuan fungsi tubuh Klien dalam beraktifitas
setelah Klien masuk RS
3) Mengkaji harga diri Klien
4) Mengkaji ideal diri Klien
B. Tahap Perencanaan
1) Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan dihadapi
saat K pulang
2) Melakukan kolaborasi/kerjasama dengan tim kesehatan lain
untuk menyelesaikan permasalahan Klien (dengan dokter, ahli
gizi, fisioterapis,dll)
3) Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan
perawatan kesehatan Klien di rumah sesuai kebutuhan Klien
4) Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan Klien
dalam pendokumentasian
5) Menyiapkan alat bantu untuk penyuluhan sesuai dengan
kebutuhan & permasalahan Klien beserta keluarga
C. Tahap Pelaksanaan
1. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang konsep
penyakitnya (gejala dan penyebabnya)
2. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang konsep
perawatan berkelanjutan di rumah
3. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang pemberian
obat
4. perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
pentingnya control ulang
5. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-
tanda komplikasi dan memburuknya kondisi kesehatan klien
6. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang cara
merawat luka post operasi
7. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
kegawatdaruratan terhadap kondisi kesehatan dan penanganan
pertama yang dilakukan klien
8. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga agar segera
menghubungi pelayaanan kesehatan terdekat apabila terjadi
kegawatdaruratan terhadap kondisi kesehatan di rumah
9. Perawat memberikan dukungan psikologi pada klien dan
keluarga
10. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang sumber
daya manusia dan sarana pelayanan kesehatan yang dapat
dihubungi apabila membutuhkan pertolongan
11. Pencatatan tindakan yang dilakukan dalam pendokumentasian
d. Tahap Evaluasi
1) Perawat menilai respon klien dan keluarga terhadap penkes yg
diberikan
2) Perawat menilai kemampuan keluarga untuk memenuhi
kebutuhan paska rawat klien di rumah
3) perawat menilai kondisi psikologis klien dan keluarga
4) perawat menilai kesiapan pulang klien
5) perawat mencatat hasil evaluasi dalam pendokumentasiaan
Daftar Data yang harus dikaji, metode yang digunakan untuk mendapatkan data dan
Instrumen yang digunakan
1. M 1 – Man : Sumber daya manusia
Data yang akan dikaji Metode Instrumen
a. Struktur organisasi
b. Pendidikan (Kualifikasi, jumlah
tenaga, masa kerja, jenis dan
pelatihan tang diikuti, jenjang
pendidikan perawat dan non
keperawatan)
c. Beban kerja
d. Pembagian tugas
e. Jumlah tenaga
f. Sertifikasi
g. Komunikasi (Hubungan perawat
dengan dokter, perawat dengan
perawat, perawat dengan pasien,
perawat dengan tim kesehatan lain
h. Tingkat ketergantungan
i. Alur pasien
5. M5 – Marketing : Pemasaran
Data yang akan dikaji Metode Instrumen
a. Kepuasaan pasien
b. Jumlah pasien perbulan
c. Jumlah kasus terbanyak
d. Jumlah hari rawat inap
OBSERVASI PELAKSANAAN PENGENDALIAN INFEKSI
TINDAKAN
No. Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Setiap petugas melakukan kebersihan tangan menurut 6 langkah dari WHO yang didahuli dengan melepaskan semua perhiasan termasuk cincin dan jam tangan kemudian tuangkan
diseinfektan berbasis alkohol
1. Meratakan dengan kedua telapak tangan
2. Menggosok [unggung dan sela- sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela- sela jari
4. Menggosok jari- jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Menggosokan dengan memutar ujung jari- jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebliknya
2. Melaksanakan tindakan cuci tangan sesuai dengan 5 moment hand hygiene, Yaitu:
1. Sebelum melakukan tindakan
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah melakukan tindakan
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Sarana cuci tangan
a) Tersedia wastafel dengan air mengalir
b) Tersedia sabun antiseptik
c) Tersedia tissu (pengering cuci tangan)
d) Tersedia alat sarana cuci tangan ( berbasis alkohol ) di setiap
kamar
4. Menggunakan APD sesuai situasi
Menggunakan masker saat kontak dengan pasien yang berisiko
menularkan penyakit melalui udara
a) Menggunakan Handscoon saat kontak dengan pasien
b) Menggunakan Handscoon saat mengganti alat tenun pasien
c) Menggunakan Handscoon saat pemberian obat ke pasien
Sarana APD :
a) Tersedianya masker
b) Tersedianya Handscoon
5. Menerapkan etika batuk atau bersin
Menutup mulut dan hidung dengan tisue saat batuk atau bersin
Menutup mulut dengan tangan dan lengan baju bila tidak ada tisu
Mencuci tangan setelah batuk atau bersin dengan air mengalir atau
dengan larutan alkohol
Membuang tisu pada tempat sampah yang tersedia
Jika Perawat Tulis inisial nama
Catatan:
Diisi dengan :
Tanda √ ( checklist) jika perawat/mahasiswa/dokter melakukan
Tanda × ( Silang ) jika perawat/mahasiswa/dokter tidak melakukan
Tuliskan inisial nama pada kolom yang tersedia untuk objek observasi PERAWAT
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
KEBUTUHAN
NO DASAR PERTANYAAN PILIHAN KETERANGAN
MANUSIA
1. Oksigenasi 1. Jenis oksigenasi : a. Nonrebreathing mask
2. Berapa liter ? b. Re breathing mask
c. Nasal kanul
d. Normal
2 Nutrisi 1. Jenis nutrisi a. Enteral
b. Parenteral
2. Jenis diet a. Lunak
b. Biasa
3. Jumlah pasien menggunakan NGT ……………………. Orang
3. Cairan dan 1. Jenis cairan infus
Elektrolit
4. Eliminasi 1. Berapa jumlah pasien yang dipasang DC ……………………..Orang
2. Berapa jumlah pasien yang BAK dan BAB di ……………………..Orang
toilet
3. Berapa orang pasien yang menggunakan diapers ……………………..Orang
4. Berapa orang pasien yang BAK dan BAB ……………………..Orang
menggunakan pispot
5. Berapa pasien yang menggunakan stoma care ……………………..Orang
5. Mobilisasi 1. Di tempat tidur a. …………..orang pasien
2. Bebas b. …………..orang pasien
6. Pola istirahat dan 1. Berapa jam frekuensi tidur siang atau malam
tidur 2. Masalah dengan pola tidur Ya/ tidak
7. Berpakaian 1. Berapa jumlah pasien yang membutuhkan ……………………..Orang
bantuan dalam berpakaian
2. Berapa frekuensi pasien mengganti pakaian dalam ……………………...x/hari
sehari