Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT BRONKITIS

DI RUANG PARU-PARU (AL-HAKIM)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Oleh:

Nama : Sri Adzkia Maulida

NIM : P07120116083

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2018
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : SRI ADZKIA MAULIDA

NIM : P07120116083

JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

PENYAKIT BRONKITIS DI RUANG PARU-PARU (AL-HAKIM)


RSUD RATU ZALECHA

Mengetahui :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

Marwansyah, M.Kep

KEPALA RUANGAN
LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT BRONKITIS

A. Konsep Penyakit Bronkitis


1. Definisi
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan inflamasi yang
mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk, dan
biasanya akan membaik tanpa terapi dalam dua minggu. Bronkitis umumnya disebabkan
oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus influenza, virus parainfluinza, adenovirus, virus
rubeola, dan Paramyxovirus dan bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan
Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis, atau Corynebacterium diphtheria (Rahajoe,
2012).

Bronkitis dibagi menjadi 2 :

1) Bronkitis Akut
Bronkitis akut merupakan infeksi saluran pernapasan akut bawah. Ditandai
dengan awitan gejala yang mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronkitis
jenis ini, inflamasi peradangan bronkus biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau
bakteri, dan kondisinya diperparah oleh pemaparan terhadap iritan, seperti asap rokok,
udara kotor, debu, asap kimiawi, dll
2) Bronkitis Kronis
Bronkitis Kronis ditandai dengan gejala yang berlangsung lama (tiga bulan
dalam setahun selama dua tahun berturut turut). Pada bronkitis kronis peradangan
bronkus tetap berlanjut selama beberapa waktu dan terjadi obstruksi/hambatan pada
aliran udara yang normal di dalam bronkus.

2. Anatomi fisiologi
1) Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara
terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung
dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi
sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang
dihirup ke dalam paru – paru.
2) Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga
mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan
laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada traktus
respiratorius dan digestif.
3) Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan
trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi.
Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk.Saluran pernafasan bagian bawah.
4) Trakea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda
yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi
bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak
saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika
dirangsang.
5) Bronkus
Bronkus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus
kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya
hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan
kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronchus
kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus
segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang permukaannya
dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi untuk
mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.
6) Bronkiolus
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis
yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis
kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional
antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
7) Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel – sel
alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar.
Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan,
suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar
tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel – sel
fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja sebagai
mekanisme pertahanan penting.

Fisiologi sistem pernafasan, pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :


1) Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen (O2) dan pengeluaran
carbondioksida (CO2) secara keseluruhan.
2) Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan cairan
sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).
Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses
yaitu Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke dalam kapiler paru.
Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan
tubuh.

3. Etiologi
Bronkitis oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus influenza, virus
parainfluinza, adenovirus, virus rubeola, dan Paramyxovirus. Menurut laporan
penyebab lainnya dapat terjadi melalui zat iritan asam lambung seperti asam
lambung, atau polusi lingkungan dan dapat ditemukan setelah perjalanan yang
berat, seperti saat aspirasi setelah muntah, atau pejanan dalam jumlah besar yang
disebabkan zat kimia dan menjadikan bronkitis kronis.
Bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma pneumonia
yang dapat menyebabkan bronkitis akut dan biasanya terjadi pada anak di atas 5
tahun atau remaja, Bordetella pertussis dan Corynebacterium diphtheria biasa
terjadi pada anak yang tidak diimunnisasi dan dihubungkan dengan kejadian
trakeobronkitis, yang selama stadium kataral pertussis, gejala-gejala infeksi
respiratori lebih dominan. Gejala khas berupa batuk kuat berturut-turut dalam satu
ekspirasi yang diikuti dengan usaha keras dan mendadak untuk inspirasi, sehingga
menimbulkan whoop. Batuk biasanya menghasilkan mucus yang kental dan lengket
(Rahajoe, 2012).
4. Patofisiologi
Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat timbul
kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya, virus
merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas bagian
atas. Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami batuk atau
mengalami produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu tahun atau
paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut.
Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun non
infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan menyebabkan
timbulnya respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi, kongesti, edema
mukosa, dan bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis lebih memengaruhi
jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkhitis, aliran
udara masih memungkinkan tidak mengalami hambatan.
Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:
a. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar
sehingga meningkatkan produksi mukus.
b. Mukus lebih kental
c. Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan
mukus.
Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut
mucocilliary defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus
dan siliari. Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary defence paru-
paru mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. Ketika infeksi
timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar
dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan meningkat. infeksi juga
menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal (sering kali sampai dua kali
ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental. Adanya mukus kental dari
dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar mukus dalam jumlah banyak
akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara
besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya memengaruhi bronkus besar, namun
lambat laun akan memengaruhi seluruh saluran napas.
Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas
terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara
terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan
penurunan ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami kekurangan
O2, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana terjadi penurunan
PO2. Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan nilai PCO,sehingga pasien
terlihat sianosis. Sebagai kompensasi dari hipoksemia, maka terjadi polisitemia
(produksi eritrosit berlebihan).
Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah
sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien
mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah
tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya menuiu
penyakit cor pulmonal dan CHF (Congestive Heart Failure).

5. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala pada kondisi bronkitis akut : (Sibuea dkk, 2009)

- Batuk
- Terdengar ronki
- Suara yang berat dan kasar
- Wheezing
- Menghilang dalam 10-14 hari
- Demam
- Produksi sputum

Tanda dan gejala bronkitis kronis :

- Batuk yang parah pada pagi hari dan pada kondisi lembab
- Sering mengalami infeksi saluran napas (seperti misalnya pilek dan flu) yang
dibarengi dengan batuk
- Gejala bronkitis akut lebih dari 2-3 minggu
- Demam tinggi
- Sesak napas jika saluran tersumbat
- Produksi dahak bertambah banyak berwarna kuning dan hijau

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan pada klien bronkitis kronik adalah meiputi :
(Isselbacher et all, 2000)
- Rontgen thoraks
- Analisa sputum
- Tes fungsi paru
- Pemeriksaan kadar gas darah arteri

7. Komplikasi
1) Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien,
antara lain : Bronchitis kronik Bronchitis kronik merupakan suatu definisi
klinis yaitu batuk-batuk hampir setiap hari disertai keluarnya dahak,
sekurang-kurangnya dalam 3 bulan.
2) Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami
infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas
bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang
baik.
3) Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya
pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
4) Efusi pleura atau empisema
Membran serosa yang metutupi pernukaan paru (pluera viseralis),
diafragma, mediastium dan diding dada (pluera parietalis) menyelubungi
suatu rongga yang potensial, yaitu kavum pluera, untuk memungkinkan
gerakan tanpa gesekan pada respirasi.
5) Abses metastasis di otak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi
supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian
6) Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena (arteri
pulmonalis), cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh
darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan
tindakan bedah gawat darurat.
7) Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas
8) Pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang
arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous
shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral,
selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi
pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung
kanan.
9) Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis
yang berat dan luas
10) Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai
komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami
komplikasi.

8. Penatalaksanaan
1) Membatasi aktivitas.
2) Berhenti merokok dan hindari asap tembakau.
3) Lakukan vaksin untuk influenza dan S. pneumonia.
4) Hindari makanan yang merangsang.
5) Jangan memandikan terlalu pagi atau terlalu sore, dan mandi dengan air
hangat.
6) Tidak tidur di kamar yang ber AC atau gunakan baju dingin, bila ada yang
tertutup lehernya.
7) Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan.
8) Menciptakan lingkungan udara bebas polusi.
9) Jangan mengonsumsi makanan seperti telur ayam, karena bisa menambah
produksi lendirnya. Begitu juga minuman bersoda bisa jadi pencetus karena
saat diminum maka sodanya akan naik ke hidung merangsang daerah saluran
pernapasan.
10) Cobalah untuk menjalani terapi uap hangat untuk membantu menghilangkan
sumbatan dan mengencerkan lendir/dahak.
11) Minum banyak air hangat agar lender/dahak tetap encer dan mudah
dikeluarkan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian pada pasien dengan penyakit bronchitis
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :
 Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan
aktivitas sehari–hari, Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe
pada saat istirahat.
Tanda : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan
massa otot.
 Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda :Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi
jantung/takikardia berat, Distensi vena leher, Edema dependent,
Bunyi jantung redup, Warna kulit/membran mukosa
normal/cyanosis Pucat, dapat menunjukkan anemi.
 Integritas Ego
Gejala : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup.
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
 Makanan/cairan
Gejala :Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia, Ketidakmampuan
untuk makan, Penurunan berat badan, peningkatan berat badan.
 Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan
berat badan, palpitasi abdomen.
 Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
 Pernapasan
Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama
minimun 3 bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode
batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi, Perkusi
hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar
kuku, abu – abu keseluruhan.
 Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan,
Adanya/berulangnya infeksi.
 Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
 Interaksi sosial.
Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap
pasangan/orang dekat, Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress
pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan
anggota keluarga lain.

2. Diagnosa Keperawatan yang sering dan memungkinkan muncul


Diagnosis pasti bronchitis dapat ditegakan apabila telah ditemukan adanya
dilatasi dan nekrosis dinding bronkus dengan prosedur pemeriksaan bronkografi
dan melihat bronkogram yang didapat. Bronkografi tidak selalu dapat dikerjakan
pada tiap pasien bronchitis, karena terikat adanya indikasi, kontraindikasi, syarat-
syarat akan melakukannya. Oleh karena pasien bronchitis umumnya memberikan
gambaran klinis yang dapat dkenal, penegakan diagnosis bronchitis dapat ditempuh
melewati proses diagnostik yang lazim dikerjakan dibidang kedokteran, meliputi:
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisis
- Pemeriksaan penunjang
Diagnosis Banding
Beberapa penyakit yang perlu diingat atau dipertimbangkan kalau kita berhadapan
dengan pasien bronchitis :
- Bronchitis kronis ( ingatlah definisi klinis bronchitis kronis )
- Tuberculosis paru ( penyakit ini dapat disertai kelainan anatomis paru
berupa bronchitis )
- Abses paru ( terutama bila telah ada hubungan dengan bronkus besar )
- Penyakit paru penyebab hemaptomisis ( misalnya karsinoma paru,
adenoma paru )
- Fistula bronkopleural dengan empisema
Diagnosis Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus.
3) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
dispnoe, anoreksia, mual muntah.
5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret,
proses penyakit kronis.
6) Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
7) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan dirumah.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN


NO INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN CRITERIA HASIL (NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
membersihkan sekresi atau  Respiratory status : tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum
untuk mempertahankan  Aspiration Control dan sesudah suctioning.
kebersihan jalan nafas.  Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan  Minta klien nafas dalam
- Dispneu, Penurunan suara batuk efektif dan suara nafas sebelum suction dilakukan.
nafas yang bersih, tidak ada  Berikan O2 dengan
- Orthopneu sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
- Cyanosis (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, sputum, mampu bernafas  Gunakan alat yang steril sitiap
wheezing) dengan mudah, tidak ada melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat
- Batuk, tidak efekotif atau  Menunjukkan jalan nafas dan napas dalam setelah kateter
tidak ada yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar merasa tercekik, irama nafas,  Monitor status oksigen pasien
- Produksi sputum frekuensi pernafasan dalam  Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
- Gelisah rentang normal, tidak ada  Hentikan suksion dan berikan
- Perubahan frekuensi dan suara nafas abnormal) oksigen apabila pasien
irama nafas  Mampu menunjukkan bradikardi,
mengidentifikasikan dan peningkatan saturasi O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan: mencegah factor yang dapat
- Lingkungan : merokok, menghambat jalan nafas Airway Management
menghirup asap rokok, perokok  Buka jalan nafas, guanakan
pasif-POK, infeksi teknik chin lift atau jaw thrust bila
- Fisiologis : disfungsi perlu
neuromuskular, hiperplasia  Posisikan pasien untuk
dinding bronkus, alergi jalan memaksimalkan ventilasi
nafas, asma.  Identifikasi pasien perlunya
- Obstruksi jalan nafas : pemasangan alat jalan nafas
spasme jalan nafas, sekresi buatan
tertahan, banyaknya mukus,  Pasang mayo bila perlu
adanya jalan nafas buatan, sekresi  Lakukan fisioterapi dada jika
bronkus, adanya eksudat di perlu
alveolus, adanya benda asing di  Keluarkan sekret dengan
jalan nafas. batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :


 Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi dan  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
atau pengeluaran karbondioksida ventilation perlu
di dalam membran kapiler alveoli  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
 Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
 Penurunan CO2 oksigenasi yang adekuat buatan
 Takikardi  Memelihara kebersihan  Pasang mayo bila perlu
 Hiperkapnia paru paru dan bebas dari  Lakukan fisioterapi dada jika
 Keletihan tanda tanda distress perlu
 somnolen pernafasan  Keluarkan sekret dengan
 Iritabilitas  Mendemonstrasikan batuk atau suction
batuk efektif dan suara nafas
 Hypoxia  Auskultasi suara nafas, catat
 kebingungan yang bersih, tidak ada
adanya suara tambahan
sianosis dan dyspneu
 Dyspnoe  Lakukan suction pada mayo
 nasal faring (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas  Berika bronkodilator bial
 AGD Normal perlu
 sianosis dengan mudah, tidak ada
pursed lips)  Barikan pelembab udara
 warna kulit abnormal (pucat,  Atur intake untuk cairan
kehitaman)  Tanda tanda vital dalam
rentang normal mengoptimalkan keseimbangan.
 Hipoksemia  Monitor respirasi dan status
 hiperkarbia O2
 sakit kepala ketika bangun
Respiratory Monitoring
frekuensi dan kedalaman nafas  Monitor rata – rata,
abnormal kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Faktor faktor yang berhubungan :  Catat pergerakan dada,amati
 ketidakseimbangan perfusi kesimetrisan, penggunaan otot
ventilasi tambahan, retraksi otot
 perubahan membran kapiler- supraclavicular dan intercostal
alveolar  Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :


 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
adekuat Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan pertukaran udara per yang bersih, tidak ada buatan
menit sianosis dan dyspneu  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan (mampu mengeluarkan  Lakukan fisioterapi dada jika
tambahan sputum, mampu bernafas perlu
- Nasal flaring dengan mudah, tidak ada  Keluarkan sekret dengan
- Dyspnea pursed lips) batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas
- Orthopnea  Auskultasi suara nafas, catat
- Perubahan penyimpangan dada yang paten (klien tidak
adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama nafas,
- Nafas pendek  Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam
- Assumption of 3-point position
rentang normal, tidak ada  Berikan bronkodilator bila
- Pernafasan pursed-lip perlu
suara nafas abnormal)
- Tahap ekspirasi berlangsung
 Tanda Tanda vital dalam  Berikan pelembab udara
sangat lama Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior- rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)  Atur intake untuk cairan
posterior mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal  Monitor respirasi dan status
 Bayi : < 25 atau > 60 O2
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Terapi Oksigen
- Kedalaman pernafasan  Bersihkan mulut, hidung dan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml secret trakea
saat istirahat  Pertahankan jalan nafas yang
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg paten
- Timing rasio  Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital  Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan :  Onservasi adanya tanda tanda
- Hiperventilasi hipoventilasi
- Deformitas tulang  Monitor adanya kecemasan
- Kelainan bentuk dinding pasien terhadap oksigenasi
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan Vital sign Monitoring
muskulo-skeletal
- Obesitas  Monitor TD, nadi, suhu,
- Posisi tubuh dan RR
- Kelelahan otot pernafasan  Catat adanya fluktuasi
- Hipoventilasi sindrom tekanan darah
- Nyeri  Monitor VS saat pasien
- Kecemasan berbaring, duduk, atau
- Disfungsi Neuromuskuler berdiri
- Kerusakan persepsi/kognitif  Auskultasi TD pada
- Perlukaan pada jaringan kedua lengan dan
syaraf tulang belakang bandingkan
- Imaturitas Neurologis  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :


dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan  Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah kalori
metabolisme tubuh. berat badan sesuai dengan dan nutrisi yang dibutuhkan
tujuan pasien.
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih di dengan tinggi badan meningkatkan intake Fe
bawah ideal  Mampu mengidentifikasi  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin
makanan yang kurang dari RDA  Tidak ada tanda tanda C
(Recomended Daily Allowance) malnutrisi  Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan  Tidak terjadi penurunan  Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat berat badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang mencegah konstipasi
digunakan untuk  Berikan makanan yang terpilih (
menelan/mengunyah sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga  Ajarkan pasien bagaimana
mulut membuat catatan makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat  Monitor jumlah nutrisi dan
setelah mengunyah makanan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya  Berikan informasi tentang
kekurangan makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan  Kaji kemampuan pasien untuk
sensasi rasa mendapatkan nutrisi yang
- Perasaan ketidakmampuan dibutuhkan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan  BB pasien dalam batas normal
makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat
- Keengganan untuk makan badan
- Kram pada abdomen  Monitor tipe dan jumlah
- Tonus otot jelek aktivitas yang biasa dilakukan
- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor interaksi anak atau
tanpa patologi orangtua selama makan
- Kurang berminat terhadap  Monitor lingkungan selama
makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai  Jadwalkan pengobatan dan
rapuh tindakan tidak selama jam makan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kulit kering dan
- Kehilangan rambut yang cukup perubahan pigmentasi
banyak (rontok)  Monitor turgor kulit
- Suara usus hiperaktif  Monitor kekeringan, rambut
- Kurangnya informasi, kusam, dan mudah patah
misinformasi  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
Faktor-faktor yang berhubungan : protein, Hb, dan kadar Ht
Ketidakmampuan pemasukan atau  Monitor makanan kesukaan
mencerna makanan atau  Monitor pertumbuhan dan
mengabsorpsi zat-zat gizi perkembangan
berhubungan dengan faktor  Monitor pucat, kemerahan, dan
biologis, psikologis atau ekonomi. kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Resiko infeksi NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme patogen control  Bersihkan lingkungan setelah
 Risk control dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan dan gejala infeksi  Instruksikan pada
untuk menghindari paparan  Mendeskripsikan proses pengunjung untuk mencuci tangan
patogen penularan penyakit, factor saat berkunjung dan setelah
- Trauma yang mempengaruhi berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta  Gunakan sabun antimikrobia
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya, untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum
- Agen farmasi kemampuan untuk dan sesudah tindakan kperawtan
(imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam  Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan batas normal sebagai alat pelindung
lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku  Pertahankan lingkungan
- Imonusupresi hidup sehat aseptik selama pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum  Ganti letak IV perifer dan
buatan line central dan dressing sesuai
- Tidak adekuat pertahanan dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb,  Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan respon untuk menurunkan infeksi
inflamasi) kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Tingktkan intake nutrisi
tubuh primer (kulit tidak utuh,  Berikan terapi antibiotik bila
trauma jaringan, penurunan kerja perlu
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik) Infection Protection (proteksi
- Penyakit kronik terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :


jantung yang rendah,  Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
metabolisme otot rangka, kongesti Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
pulmonal yang menimbulkan  Berpartisipasi dalam  Dorong anal untuk
hipoksinia, dyspneu dan status aktivitas fisik tanpa disertai mengungkapkan perasaan
nutrisi yang buruk selama sakit peningkatan tekanan darah, terhadap keterbatasan
nadi dan RR  Kaji adanya factor yang
Intoleransi aktivitas b/d fatigue menyebabkan kelelahan
Definisi : Ketidakcukupan energu  Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
secara fisiologis maupun aktivitas sehari hari (ADLs) energi tangadekuat
psikologis untuk meneruskan atau secara mandiri  Monitor pasien akan adanya
menyelesaikan aktifitas yang kelelahan fisik dan emosi secara
diminta atau aktifitas sehari hari. berlebihan
 Monitor respon
Batasan karakteristik : kardivaskuler terhadap aktivitas
a. melaporkan secara verbal  Monitor pola tidur dan
adanya kelelahan atau kelemahan. lamanya tidur/istirahat pasien
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi terhadap Activity Therapy
aktifitas  Kolaborasikan dengan Tenaga
c. Perubahan EKG yang Rehabilitasi Medik
menunjukkan aritmia atau iskemia dalammerencanakan progran
d. Adanya dyspneu atau terapi yang tepat.
ketidaknyamanan saat  Bantu klien untuk
beraktivitas. mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu untuk memilih aktivitas
 Tirah Baring atau imobilisasi konsisten yangsesuai dengan
 Kelemahan menyeluruh kemampuan fisik, psikologi dan
 Ketidakseimbangan antara social
suplei oksigen dengan kebutuhan  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
 Gaya hidup yang
diperlukan untuk aktivitas yang
dipertahankan.
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

7 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :


kematian atau kecacatan,  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
perubahan peran dalam  Coping kecemasan)
lingkungan social atau  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
ketidakmampuan yang permanen. Kriteria Hasil : menenangkan
 Klien mampu  Nyatakan dengan jelas
Definisi : mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur dan
dari ketidaknyamanan atau cemas apa yang dirasakan selama
ketakutan yang disertai respon  Mengidentifikasi, prosedur
autonom (sumner tidak spesifik mengungkapkan dan  Pahami prespektif pasien
atau tidak diketahui oleh menunjukkan tehnik untuk terhdap situasi stres
individu); perasaan keprihatinan mengontol cemas  Temani pasien untuk
disebabkan dari antisipasi  Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal ini normal mengurangi takut
merupakan peringatan adanya  Postur tubuh, ekspresi  Berikan informasi faktual
ancaman yang akan datang dan wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis, tindakan
memungkinkan individu untuk tingkat aktivitas prognosis
mengambil langkah untuk menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk
menyetujui terhadap tindakan kecemasan menemani anak
Ditandai dengan  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh
 Insomnia perhatian
 Resah  Identifikasi tingkat
 Ketakutan kecemasan
 Sedih  Bantu pasien mengenal
 Fokus pada diri situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :


keterbatasan pengetahuan  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
penyakitnya, tindakan yang process 1. Berikan penilaian tentang
dilakukan, obat obatan yang  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
diberikan, komplikasi yang Behavior tentang proses penyakit yang
mungkin muncul dan perubahan Kriteria Hasil : spesifik
gaya hidup  Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan pemahaman penyakit dan bagaimana hal ini
Definisi : tentang penyakit, kondisi, berhubungan dengan anatomi dan
Tidak adanya atau kurangnya prognosis dan program fisiologi, dengan cara yang tepat.
informasi kognitif sehubungan pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada penyakit,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
Batasan karakteristik : prosedur yang dijelaskan 4. Gambarkan proses penyakit,
memverbalisasikan adanya secara benar dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan  Pasien dan keluarga 5. Identifikasi kemungkinan
mengikuti instruksi, perilaku tidak mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang tepat
sesuai. kembali apa yang dijelaskan 6. Sediakan informasi pada
perawat/tim kesehatan pasien tentang kondisi, dengan
lainnya. cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : 7. Hindari harapan yang kosong
keterbatasan kognitif, interpretasi 8. Sediakan bagi keluarga atau
terhadap informasi yang salah, SO informasi tentang kemajuan
kurangnya keinginan untuk pasien dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak 9. Diskusikan perubahan gaya
mengetahui sumber-sumber hidup yang mungkin diperlukan
informasi. untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat
DAFTAR PUSTAKA

Rahajoe nastini, supriyanto bambang, dkk. 2012. Buku Ajar Respirologi anak edisi 1. Idai

Herdin Sibuea, W, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Rineka Cipta

Isselbacher, Kurt J. 2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volume 3. Edisi 13.
Jakarta: EGC

Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction