PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
Jln. Raya gondangwetan no. 18 Telp. ( 0343 ) 443304
Pasuruan Kode Pos : 67174

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GONDANGWETAN

Nomor : 440/001/424.052.29/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan kinerja puskesmas di
masing-masing program dan layanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, b,
dan c di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/Menkes/Per/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 464);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
122);
11. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun
2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
342);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan
 Dasar di Puskesmas;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
18. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

GONDANGWETAN TENTANG PENETAPAN TIM AKREDITASI
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN.

Kesatu : Tim Akreditasi Puskesmas sebagaimana tercantum dalam

Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 26 September 2016

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan

dr. Pertiwi Ekarwati

NIP. 19650915 200701 2 015

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
2. Tim Akreditasi
3. Arsip
Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
 Puskesmas Gondangwetan
Nomor: 800/001 / 424.052.29 /2016
Tanggal: 26 September 2016

TIM AKREDITASI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

TAHUN 2016

A. PENANGGUNG JAWAB : dr. Hj. Pertiwi Ekarwati

B. KETUA : dr. Dian Megawati
C. SEKRETARIS I : Hernawati, S Sos
SEKRETARIS II : Sugeng Wahyudi, Amd.Kep

D. Administrasi dan Manajemen Puskesmas

a. Ketua : dr. Umi Murdiyaningsih
b. Sekretaris : Diana Rahmawati, Amd.KL
c. Anggota :
1. Titin Isnanik, Amd.Keb
2. Ainul Nadifah
3. Taufikurrohman
4. Hernawati, S. Sos
5. Sri Maharani
6. Sukirman
7. Suryaningsih, Amd.Kep
8. Hesti Puji Lestari
9. Emi Puji A
10. Prastiwi

E. Manajemen Program Puskesmas

a. Ketua : Suciati Wijiningrum, Skm
b. Sekretaris : Nur Khoridah, Amd.Keb
c. Anggota :
1. Eny Indahwati S.st
2. Wiwik Setyowati, S.st
3. Hermin Setyoningsih, Amd.Keb
4. Wahyu Wijayanti, Amd.Kep
5. Pemegang Program
6. Bidan Desa

F. Manajemen Layanan Klinis Puskesmas

a. Ketua : Aprisyanti, Amd.Keb
b. Sekretaris : Fauziah, Amd.Kep
c. Anggota :
 1. Dynar, Amd.Keb
2. Suwandi
3. Wildan, Amd.Kep
4. Anita Trio Ismawati, Amd.Keb
5. Khusnul
6. Mukhammad Romli, Amd.Kep
7. Mariyam, Amd.Keb

G. Pengawas Pengendali Mutu :

1. Drg Najikh M
2. Nurul Komariyah, Amd.Keb
3. Nafinga Astutik, Amd.Keb

Ditetapkan di : Gondangwetan
Pada Tanggal : 26 September 2016

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan

dr. Pertiwi Ekarwati

NIP. 19650915 200701 2 015

Lampiran II
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gondangwetan
Nomor : 800/002 / 424.052.29 /2016
 Tanggal : 26 September 2016

TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS GONDANGWETAN

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Gondangwetan melalui proses
akreditasi puskesmas.

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk

meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas
yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard an
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan
Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS

Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam

melaksanakan
proses akreditasi Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang
dibutuhkan dalam melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan manajemen puskesmas serta mengerjakan dokumen
master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas
pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat puskesmas serta mengerjakan
dokumen master Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan Masyarakat
(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pad bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya
kesehatan perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan serta
 mengerjakan dokumen master Bab VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ditetapkan di : Gondangwetan
Pada Tanggal : 26 September 2016

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan

dr. Pertiwi Ekarwati

NIP. 19650915 200701 2 015

STRUKTUR PEMBUATAN DOKUMEN AKREDITASI

A. PENANGGUNG JAWAB : dr. Hj. Pertiwi Ekarwati

B. KETUA : dr. Dian Megawati
C. SEKRETARIS I : Hernawati, S Sos
SEKRETARIS II : Sugeng Wahyudi, Amd.Kep
K.POKJA BAB PENANGGUNG JAWAB ANGGOTA
SUCIATI WIJIANINGRUM dr. UMI MURDIYANINGSIH

1. AINUL NADIFAH
BAB I TITIN ISNANIK, Amd.Keb
2. TAUFIKUROHMAN
1. SRI MAHARANI
2. SUKIRMAN
BAB II HERNAWATI, S.sos 3. SURYANINGSIH
4. DIANA RAKHMAWATI
5.HESTI PUJI LESTARI

EMY PUJIASTUTIK, 1. PRASTIWI

BAB III
Amd.Kep 2. SUTATIK

HERMIN SETYONINGSIH, 1. YAYUK SUCIATI,

BAB IV
Amd.Keb Amd.Keb
1. N.SUCI ROCHMAWATI,
WIWIK SETYOWATI,
BAB V Amd.Keb
Amd.Keb
2. NANIK, Amd.Keb

1. WAHYU WIJAYANTI,
BAB VI ENY INDAHWATI Sst. Amd.Kep
2. LUTFIYANTI

DHYNAR DWI MALASARI,

BAB VII 1. ANITA TRIO, Amd.Keb
APRISYANTI, Amd.Keb

Amd.Keb
1. WILDAN, Amd.Kep
BABVIII SUWANDI
2. KHUSNUL
1. MARIYAM, Amd.Keb
2. WIBOWO, Amd.Kep
3. HERI PURNOMO,
MOKHAMMAD ROMLI,
BABIX Amd.Kep
Amd.Kep
4. MIFTAHUL Jannah
5. FARIHATUL LAILA,
Amd.Kes G

GONDANGWETAN, 30 Agustus 2016

MENGETAHUI
Kepala UPTD kesehatan Ketua Akreditasi UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan Puskesmas Gondangwetan

(dr. Pertiwi Ekarwati ) (dr. Dian Megawati )

NIP. 19650915 200701 2 015 NIP. 19801223 201001 2 017