Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .......................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Telepon (HP)/email : ............................................../.........................................................
Status : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat, tidak atas permintaan sendiri, atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan dengan tidak hormat pada
Lembaga/Badan atau bentuk Badan Hukum lainnya;
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, baik
dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan maupun Kementerian/ Lembaga/
Instansi Pemerintah lainnya;
3. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan dan/atau keanggotaan partai politik, jika
dinyatakan lulus sebagai Tenaga Kontrak BLUD RSUD Ulin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar maka saya bersedia untuk ditindak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Banjarmasin,
Saya Yang Membuat Pernyataan

....................................................