Anda di halaman 1dari 2

KOP INSTANSI/SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


ATAS KEBENARAN DATA PENGAWAS/GURU PNS/NON PNS SMA/SMK/SLB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Kabupaten/Kota :

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas :

1. Kebenaran data guru dengan nama-nama terlampir.

2. Ajuan dalam format verifikasi tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Perundang-undangan yang berlaku dan juga telah kami verifikasi absensi kehadiran
periode bulan April sampai dengan bulan Juni Tahun 2018;

3. Kebenaran data di info GTK dan Dapodik telah kami periksa bersama dengan
Pengawas/guru dan operator terkait meliputi data JJM, gaji pokok dll, dan kami nyatakan
Valid atau sesuai dengan keadaaan sebenarnya.

Apabila dikemudian hari ternyata data guru tersebut tidak benar, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

_______ ____ __________ 2018


Kepala Cabang Dinas / Kepala
SMA/SMK/SLB __________

Materai
Rp. 6.000,-
(_________________________)
NIP.……………………………………..