UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

CIENCIAS DE LA SALUD
PSICOLOGIA CLINICA

INTEGRANTES: DAVID VARGAS, CHRISTOPHER SÁNCHEZ

MATERIA: PSICOPATOLOGIA II

TEMA: DEFENSA DE CASO CLINICO

Resumen

Desarrollo

Presentación del caso:

Paciente masculino de 26 años con diagnóstico de Trastorno ansioso depresivo grave

(CIE10 F41.2) recibe tratamiento psiquiátrico de especialidad en consultorio
psiquiátrico privado de la ciudad de Ambato, se le prescribió medicación y además
psicoterapia, paciente refiere que toda su vida ha tenido ansiedad notando mayor
preocupación y miedo que las demás personas en circunstancias cotidianas; en febrero
de 2015 paciente refiere que mientras reside en México la sintomatología empeora
tomando conciencia de la enfermedad, y todo esto surge a partir de la presión académica
en combinación con la ansiedad que no le permite rendir académicamente como el
esperaría, en consecuencia esto le provoca frustración y desembocando en una
depresión, por ello toma la decisión de retornar a Ecuador incluso sin terminar su
carrera universitaria, en Ecuador asiste por cuenta propia al psiquiátrico en la ciudad de
Ambato donde fue diagnosticado, haciendo énfasis el uso de la “Estrés Card” como
método para identificar la patología por parte del psiquiatra, a partir del diagnóstico
paciente recibe tratamiento farmacológico y psicoterapia (especificando que abandona
después de dos cesiones).

Recopilación y descripción de las fuentes de información disponibles

Como primera fuente de información tenemos HCL donde nos da la siguiente

información: Paciente de Masculino de 26 años, fecha de nacimiento 8 de julio de 1992
soltero con instrucción superior (estudiante), su dirección de domicilio Ambato,
Católico (poco practicante).

Historia de la enfermedad:

Paciente refiere a ver tenido ansiedad durante toda su vida peo que tenía conciencia
que esto le causaría problemas graves lo sobrellevaba a la par con su vida cotidiana pero
nota que su comportamiento a comparación de sus pares en relación a las
responsabilidades las toma con mayor preocupación en 2013 viaja a México por
motivos de estudio es allí donde por el hecho de vivir solo tiene más responsabilidades
y obligación causando mayor ansiedad y dificultando esto en su rendimiento académico
desencadenando frustración académica la cual lo lleva a una depresión, presentado
síntomas físicos, sociales y psicológicos, en julio de 2015 retorna a Ecuador es cuando
ya tiene conciencia de su enfermedad y al a ver acudido en varias ocasiones a médicos
en México sin resultado alguno decide acudes al psiquiatra en la ciudad de Ambato
quien diagnostica al paciente con “trastorno ansioso depresivo grave” dando un
tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, cabe recalcar que al tratamiento
psicoterapéutico después de asistir a dos cesiones abandona la terapia refiriendo que
“Siento que no sirve para nada la terapia”.

Signos

-Bajo peso

-Caída del cabello

-Uñas delgadas

-Temblor (manierismos)

-Palpitaciones

Síntomas

-Dolor en el rostro

-Dificultad para conciliar el sueño

-Fatigabilidad

-Dolor en las articulaciones

-Miedo

-Culpa

-Tristeza

-Sensación de no pertenecer

-Ansiedad
Pruebas aplicadas y resultados:

Psiquiatra usa la llamada “Estrés Card” la cual paciente refiere que al presionar la
tarjeta sale a la vista un color indicando si la persona está feliz o triste si presenta o no
ansiedad

Teste de Hamilton

Identificación y recopilación de información no disponible

Entrevista (Paciente):

Se realiza una entrevista al paciente no estructura pero si direccionada por parte del
entrevistador, haciendo preguntas abiertas y dejando al criterio del paciente lo que el
desee compartir, es allí donde evidencia un duelo ya superado pero que en el momento
fue difícil de ser asimilado e incremento la ansiedad y la depresión, el fallecimiento del
abuelo materno con quien tenía un vínculo afectivo fuerte,

Paciente refiere que el momento más difícil fue cuando la ansiedad afecto en sus
estudios provocando sacar su primera mala calificación desencadenando los niveles más
altos de ansiedad por mantener la beca y frustración que más tarde se convertiría en
culpa y depresión.

Paciente refiere el dolor que sentía en el rostro como “insoportable” por lo que se
auto medica analgésicos como paracetamol, diclofenaco describiendo que el dolor solo
desaparece por cortos periodos de tiempo, explica que en una situación de alto estrés
sufrió una parálisis facial muscular.

Refiere que por el periodo de 3 meses ingería alcohol todos los días viernes ya que
sentía alivio entorno a la ansiedad y al dolor del rostro.

Paciente refiere que se volvió una persona poco sociable que no compartía más de lo
que debía con las personas, en su círculo social no compartía en demasía ya que no
podía estar a la par por la situación económica que tenía.

Ideación de muerte no llegando a auto-agredirse ni tener intentos auto-líticos más

bien “No me importa ya si me muero” hablamos de una pérdida del interés entono a la
vida describiendo que sale del problema gracias al instinto de vivir.
Entrevista (Madre):

Madre refiere que en el transcurso de su desarrollo no avía notado ningún tipo de

problema al contrario tenía un círculo social amplio su desarrollo fue optimo, de igual
manera sus estudios fueron excelentes siempre destacándose en el ámbito educativo.

Madre refiere que viaja a México en enero del 2015 por la operación de la nariz de
su hijo es cuando identifica ciertos factores que dan a notar que su hijo no se encuentra
en las mejores condiciones físicas y psicológicas, visualizando una baja de peso
considerable y sobre todo llama la atención de la madre la constante incomodad con el
dolor del rostro el cual se podía evidenciar que era “insoportable” como ya lo avía
explicado el paciente, finalmente madre refiere que su hijo verbaliza varios medios que
tiene, mostrando también su frustración y el estar psicológicamente pidiendo ayuda.

Descripción cronológica detallada del caso:

Evolución de los eventos:

Al estar en tratamiento paciente nota una gran mejora ya que refiere que el
padecimiento es “insoportable” los signos y síntomas han desaparecido totalmente tales
como caída de cabello, fatigabilidad, falta de apetito, problemas para conciliar el sueño,
bajo de peso, miedo y ansiedad permanentes, frustración, dolor en las articulaciones, y
el dolor en el rostro el cual fue una de las principales causas para acudir a consulta el
tratamiento farmacológico ha tenido los objetivos deseados, al analizar los factores que
influyeron para una mejora en el paciente tenemos: Estudiar refiriendo el paciente que
disfruta estudiar, practicar deporte constantemente (pertenece a la federación de
Tungurahua), su entorno familiar representa un factor de protección refiriéndose a su
familia como “lo más impórtate”, actualmente se encuentra en tratamiento psiquiátrico,
El dar clases de baile haciendo sentir al paciente apreciado y a gusto con sus alumnos,
su entorno social adecuado y las buenas relaciones con sus pares.

Paciente asiste a consulta privada en la ciudad de Ambato desde Julio del 2015 con
el diagnostico de Trastorno ansioso depresivo grave (CIE10 F41.2) una vez por mes
hasta la actualidad, refiriéndose que cada vez en torno va mejorando y avanzando el
tratamiento las consultas son más cortas de tiempo.

Paciente consume los siguientes fármacos:

 Tiempo Fármaco
Ansiedad Depresión Dolor Facial
Pregalex Ecitalex Ibuprofeno
3 meses 2,5 187,5mg 1,5 15mg 3 1500mg
6 meses 2 150mg 1 10mg 1 500mg
2 meses 1,3/4 131,25mg 1 10mg 0

2 meses 1,2/4 1 10mg 0

112,5mg
2 meses 1,1/4 93,75mg 1 10mg 0
2 meses 1 75mg 1 10mg 0
2 meses 3/4 56,25mg 1 10mg 0
2 meses 2/4 37,5mg 1 10mg 0
2 meses 1/4 18,75 1 10mg 0
2 meses 0 1 10mg 0

Pregalex:

La pregabalina es efectiva para aliviar el dolor que causa el daño a los nervios ya sea
por lesión o enfermedad. Los antiepilépticos (como la pregabalina) constituyen un
grupo de fármacos usados con frecuencia para tratar la epilepsia, pero, además, son
efectivos para tratar el dolor. El tipo de dolor que responde bien al tratamiento con
pregabalina es el dolor neuropático (dolor causado por daño a los nervios).

Ecitalex:

Antidepresivo. Inhibidor de la recaptación de serotonina.

es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Se trata del

enantiómero S del citalopram, que es una mezcla racémica 1:1 de los enantiómeros R y
S, siendo el isómero S el farmacológicamente más activo.

Ibuprofreno:

Sirve para aliviar el dolor provocado por inflamaciones. Este analgésico reduce los
síntomas de fiebre y muchos tipos de dolor: de cabeza, de garganta, musculares,
dentales, los dolores relacionados con artritis e incluso los cólicos, que afectan a la parte
baja del abdomen y que son comunes en la menstruación.

Análisis de los factores relacionados con los servicios de salud

Paciente refiere que asistió varias veces al doctor e incluso menciona uno de los
mejores hospitales en la ciudad de México, donde nunca fue remitido a un especialista
de psiquiatría ni de psicología, al volver al país converso con su madre y tomo la
decisión voluntario de asistir a un centro de psiquiatría privado en la cuidad de Ambato;
su madre nunca estuvo de acuerdo con su decisión.

Identificación de los puntos críticos

Paciente refiere que solo asistió a dos sesiones de psicoterapia porque pensaba que “
era algo inservible”, actualmente se encuentra aliviado y sin síntomas de ansiedad y
depresión, refiere que la farmacología le ha servido de mucho, pero aún está
consumiendo los fármacos por lo que hay la posibilidad que al dejar de consumir los
fármacos el paciente tenga un recaída; por lo que se aclara que es fundamental ir a la par
con la ayuda de psicoterapia.

Propuesta de tratamiento alternativo:

Paciente al mencionar que a sufrido de ansiedad toda su vida se propone como

tratamiento alternativo de sugestiones hipnóticas.

El tratamiento se dividió en dos fases: Desactivación fisiológica con sugestiones

hipnóticas y Restructuración cognitiva.

En las primeras sesiones empezariamos a trabajar con sugestiones hipnóticas de

inducción, en este caso usamos la mirada fija en un punto hasta que caen los párpados, a
continuación usamos la técnica de profundización de la montaña, en la que se le cuenta
a la paciente el descenso por una montaña para que vaya profundizando cada vez más
en su estado de hipnosis. (García Cortés, 2015)

Una vez que conseguimos que la paciente esté en hipnosis, se le da la indicacion de

taparse los ojos para inducirse ella misma ese estado cuando sea necesario.

Desde este estado la paciente empieza a evocar sensaciones guiadas como son calor
y peso para estar totalmente relajada.
 Una vez dominada la técnica, explicamos en varias sesiones de restructuración
cognitiva la técnica ABC para ideas irracionales, desmontando así muchos de los
pensamientos que iniciaban la activación fisiológica de la paciente. (García Cortés,
2015)

Bibliografía

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García Cortés, Alba & Martín-Moreno Blasco, Claudia & Fernández, Francisco &
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