Anda di halaman 1dari 58

GOUT DAN HYPERURISEMIA penyakit Hodgkin); dan gangguan mieloproliferatif (misalnya, metaplasia myeloid,

polisitemia vera). Sitotoksik kemoterapi agresif dapat menyebabkan sindrom lisis tumor
Gout adalah penyakit yang paling sering bermanifestasi sebagai episode berulang dari dan meningkatkan produksi asam urat dari peningkatan omset nukleoprotein. Kelebihan
nyeri sendi akut dan peradangan sekunder untuk pengendapan monosodium urat produksi asam urat juga dapat menjadi hasil dari asupan yang berlebihan dari purin
(MSU) kristal dalam cairan sinovial dan lapisan. makanan dari daging, seafood, kacang polong kering dan kacang-kacangan, sayuran
Deposisi MSU dalam saluran kemih dapat menyebabkan urolitiasis dan obstruction kemih. tertentu (misalnya, jamur, bayam, asparagus), bir, dan beverages.5,6 beralkohol lainnya
Penderita gout siklus antara flare nyeri sendi akut dan peradangan dan gout intercritical Banyak pasien mencoba untuk menghindari asupan makanan ini; Namun, pembatasan diet
(yaitu, periode ketenangan tanpa gejala penyakit). Selain itu, mereka juga dapat berkembang jarang memberikan banyak manfaat (dengan pengecualian menghindari suplemen
menjadi gout tophaceous kronis dan hiperurisemia. (Tophi adalah nodul keras kristal MSU alkohol, ragi, atau hati yang berlebihan), dan pasien harus merasa nyaman di makan
yang telah disimpan di jaringan lunak dan yang paling sering ditemukan di jari kaki, jari, dan "sederhana" kuantitas daging, seafood, dan sayuran.
siku.) Meskipun gout sering dikaitkan dengan hyperuricemia, tingginya asam uraserum
t (SUA) bukan merupakan prasyarat untuk kondisi menyakitkan ini. Oleh karena itu, UNDEREXCRETION
asam urat harus dipertimbangkan sebagai diagnosis klinis dan hyperuricemia sebagai Sebuah cacat dalam pembersihan ginjal asam urat adalah penyebab utama
salah satu biokimia. Kedua istilah ini tidak sama dan tidak saling dipertukarkan. hyperuricemia dan Gout di sekitar 90% dari pasien. Asam urat disaring di glomerulus
ginjal dan hampir sepenuhnya (98% -100%) diserap dalam tubulus proksimal. Asam urat
Patofisiologi kemudian disekresikan distal ke proksimal situs tubular reabsorpsi, dan sebagian diserap
Asam Urat Disposisi kembali. Pada pasien normal, homeostasis antara reabsorpsi dan sekresi urat
Asam urat tidak memiliki fungsi biologis; itu hanyalah produk akhir metabolisme purin. dipertahankan. Namun, banyak faktor (misalnya, gangguan ginjal, obat-obatan tertentu,
Tidak seperti hewan, manusia tidak memiliki enzim uricase, yang mendegradasi asam urat kelebihan alkohol, sindrom metabolik, hipertensi [HTN], penyakit jantung [CVD]) dapat
menjadi produk yang lebih larut untuk ekskresi. Akibatnya, asam urat tidak dimetabolisme menyebabkan keseimbangan ini gagal, sehingga konsentrasi serum kelebihan asam urat dan
pada manusia dan terutama diekskresikan melalui ginjal, meskipun hingga sepertiga dari deposition.4 jaringan , 7
asam urat harian yang dihasilkan dapat dihilangkan melalui saluran gastrointestinal (GI).
Peningkatan konsentrasi SUA, oleh karena itu, dapat disebabkan oleh peningkatan dari AKUT GOUT
production atau penurunan ekskresi ginjal asam urat, atau kombinasi dari kedua mekanisme EPIDEMIOLOGI
ini. Risiko arthritis gout kurang lebih sama bagi laki-laki dan perempuan pada setiap konsentrasi
SUA diberikan; Namun, lebih banyak pria yang hiperurisemia. Misalnya, pria yang enam kali
Overproduksi lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki SUA konsentrasi> 7 mg / dL. Secara
Kelebihan asam urat, terhitung sekitar 10% dari kasus gout, dapat disebaban dari keseluruhan, gout terjadi sesering pada wanita lanjut usia menopause seperti dalam men.8
berlebihan de novo sintesis purin, yang berhubungan terutama dengan cacat mutasi enzim Klasik, gout menyajikan selama usia pertengahan; dalam sebuah penelitian, usia rata-rata
genetik langka; penyakit neoplastik (misalnya, multiple myeloma, leukemia, limfoma, pada saat serangan pertama adalah 48 years.9 Terjadinya gout jarang pada anak-anak
prapubertas, wanita premenopause, dan laki-laki yang lebih muda dari 30 tahun. Munculnya Rasa sakit gout cepat mencapai maksimum dalam waktu 6 sampai 12 jam dari onset dan
gout pada populasi ini harus waspada dokter untuk kemungkinan penyakit parenkim ginjal, biasanya disertai dengan erythema.10 Hal ini sering begitu parah sehingga pasien tidak bisa
yang menurunkan urat clearance, atau cacat enzimatik genetik yang dikaitkan dengan mentolerir selembar berbaring di atas daerah yang terkena. Gejala EJ adalah sesuai dengan
peningkatan de novo purin produksi. deskripsi ini.

Gambaran Klinis Jumlah dan Jenis Sendi


1. EJ, laki-laki sopir bus sekolah 52 tahun, melaporkan ke gawat darurat rumah sakit Serangan gout akut mempengaruhi satu sendi 85% sampai 90% dari waktu, dan paling sering
setempat dengan keluhan utama rasa sakit yang hebat di siku kanannya. Dia mengaku mempengaruhi sendi dari extremity.3 rendah Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari)
bermain beberapa pertandingan tenis kemarin diikuti dengan beberapa gelas bir dengan adalah sendi yang paling umum yang terkena dampak dan istilah, podagra, khususnya
teman-teman. Dia terbangun di dini pagi hari dengan siku sakit dan kaku, yang ia obat mengacu pada gout pada sendi ini. Dalam sebuah studi dari asupan makanan dan terjadinya
sendiri dengan asetaminofen sebelum mencoba untuk kembali tidur. Ketika rasa sakit gout pada pria Amerika Utara, 88% dari mereka melaporkan episode gout mengalami
meningkat, ia mencari perhatian medis. Riwayat kesehatan yang bersangkutan termasuk podagra.6 Penjelasan untuk kecenderungan dari ibu jari untuk akut serangan rematik gout
diagnosa baru-baru ini HTN, hiperlipidemia, glukosa puasa terganggu, dan obesitas. E.J. didasarkan pada premis transien lokal peningkatan konsentrasi monosodium urat di sendi ini,
tidak memiliki perawatan medis yang teratur sejak lulus dari sekolah tinggi, dan hanya serta suhu tubuh lebih rendah di extremities.11 yang Karena urat berdifusi lebih lambat dari
baru-baru mulai berkunjung ke seorang dokter perawatan primer atas desakan istrinya air melintasi membran sinovial, resorpsi efusi sinovial dari sendi traumatis ketika pasien
setelah ayahnya meninggal karena stroke iskemik. Pada kunjungan itu 1 bulan yang lalu, berada dalam posisi telentang meningkat konsentrasi urat dalam efusi sinovial joint.12,13
E.J. diresepkan hydrochlorothiazide 12,5 mg sekali sehari, yang hanya obatnya. Ia juga juga meningkat pada ibu jari selama hari karena perubahan degeneratif dalam sendi: sendi
didorong untuk melakukan diet dan meningkatkan latihannya. Dia menyatakan bahwa metatarsophalangeal pertama adalah yang paling umum dan sering satu-satunya sendi yang
dia tidak memiliki obat atau makanan alergi dan toleransi antihipertensi dengan baik. terkena penyakit sendi degeneratif kaki. Kecenderungan ini untuk perubahan degeneratif di
Pada pemeriksaan fisik, siku kanan adalah indah lembut dan eritematosa, dan tanda- jempol kaki muncul lebih jarang pada populasi non-Eropa dan Amerika Utara non-
tanda vitalnya semua dalam batas normal. Siku hangat saat disentuh dan memiliki dibandingkan dengan masyarakat Barat dan mungkin dapat dikaitkan dengan perbedaan alas
pembengkakan moderat. Informasi apa dalam hal ini membawa Anda ke sebuah kaki tradisional, iklim, dan variabel lain yang terkait dengan gout.14
pertimbangan gout sebagai penjelasan untuk nyeri siku EJ itu? Meskipun serangan gout awal terutama monoarticular, sebanyak 39% dari pasien dalam satu
Pertama, gejala EJ yang parah, nyeri akut dan sendi jelas meradang konsisten dengan studi mengalami keterlibatan polyarticular sebagai manifestasi pertama mereka gout.15
penyajian biasa gout. Selanjutnya, epidemiologis, EJ gender dan usia yang konsisten dengan Umumnya, serangan berulang adalah dari durasi yang lebih lama dari serangan pertama,
data epidemiologi yang umumnya terkait dengan gout. lebih mungkin polyarticular, dan banyak lagi membara di onset.16 Gout presentasi awalnya
dalam sendi siku jauh less umum daripada podagra, tapi jelas dapat occur3 dan tidak
mengesampingkan gout sebagai diagnosis untuk nyeri EJ itu.
Rasa Sakit
Terjadinya Nocturnal
Gout arthritis akut biasanya dimulai pada malam hari. Abad ke-18 deskripsi klasik Thomas penggunaan glukosa CVD.19 Gangguan, sering disebut "sindrom resistensi insulin," juga
Sydenham tentang serangan gout akut dimulai, "Korban pergi ke tempat tidur dan tidur memiliki hubungan dengan hyperuricemia. Hal ini dapat dimediasi melalui pengurangan
dalam kesehatan yang baik. Sekitar pukul dua pagi dia terbangun oleh rasa sakit parah di ibu ekskresi ginjal natrium dan asam urat dalam hiperinsulinemia, meskipun mekanisme lengkap
jari; lebih jarang di tumit, pergelangan kaki, atau punggung kaki. "11 Menurut hipotesis belum sepenuhnya elucidated.20 Karena ini hubungan dekat, pasien yang datang dengan gout
Simkin, 11 sejumlah kecil cairan efusi gravitasi masuk ke dalam sendi degeneratif kaki (atau dan / atau hyperuricemia harus dipantau secara ketat untuk pengembangan CVD dan
sendi lain) siang hari, ketika kebanyakan orang sibuk berjalan-jalan, dan diserap pada malam diabetes, bahkan jika saat ini juga.
hari ketika ekstremitas bawah yang meningkat. Dengan demikian, timbulnya nyeri di E.J.
pada malam hari khas gout. Disfungsi ginjal
Ekskresi asam urat menurun pada pasien dengan disfungsi ginjal akibat penurunan filtrasi
Stres fisik glomerulus, dan sebagai konsekuensinya, hiperurisemia merupakan temuan umum.
Serangan gout juga tampaknya lebih umum selama episode peningkatan latihan fisik . Hyperuricemia tidak perlu diobati kecuali pemeriksaan pasien gout nyata arthritis.21 EJ
Berjalan-jalan , kenaikan , permainan golf , atau sepatu baru yang ketat secara historis untuk siku sakit dan kemungkinan gout harus mencakup panel metabolik untuk nitrogen urea
dikaitkan dengan onset berikutnya podagra.11 demikian , episode akut nyeri ini siku yang darah (BUN), kreatinin serum (SCr), dan elektrolit untuk memperjelas status fungsi ginjal
dialami oleh EJ setelah pertandingan tenis kompatibel dengan asosiasi gout dengan nya.
peningkatan latihan fisik .
Konsumsi etanol
Faktor Risiko Berlebihan alkohol telah dikaitkan dengan serangan gout akut. Dalam satu studi kasus-
2. Apa temuan dalam kasus sebelumnya menempatkan E.J. beresiko untuk gout? kontrol, asupan mingguan alkohol lebih dari dua kali lipat pada pasien dengan gout
Diagnosis baru-baru ini HTN, dislipidemia, glukosa puasa terganggu, dan obesitas di EJ dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa gout.22 Ethanol-diinduksi gout /
adalah gangguan yang semuanya telah dikaitkan dengan gout dan hyperuricemia.7 hyperuricemia telah dikaitkan dengan penurunan ekskresi urat ginjal bila asupan alkohol akut
menyebabkan asidosis laktat, degradasi purin dalam bir dan minuman beralkohol lainnya
Sindrom Metabolik meningkatkan produksi asam urat, dan kemungkinan paparan timbal dari minuman keras
Diagnosa terakhir EJ yang memenuhi kriteria sindrom metabolik, dan itu adalah terkenal wiski atau port wine.20 asupan EJ tentang "beberapa gelas bir" setelah bermain di turnamen
bahwa set ini penyakit meningkatkan risiko CVD. Menariknya, hiperurisemia sering hadir tenis ketat, bila dikombinasikan dengan kemungkinan dehidrasi dari olahraga berat dan
pada pasien yang memiliki penyakit ini juga, jadi apakah itu berarti hyperuricemia asidemia laktat dari pengeluaran energi otot, menempatkan diagnosis serangan gout akut di
merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular? Meskipun hubungan ini kuat, dekat bagian atas daftar kemungkinan penyebab nyeri siku dan peradangan.
kausalitas masih kontroversial. Meskipun kelompok studi Framingham menemukan bahwa
kehadiran gout adalah risiko CVD pada pria, ada kemungkinan bahwa ini hanyalah sebuah
penanda untuk CVD daripada trigger.18 Dalam penelitian lain, hyperuricemia tercatat
menjadi faktor risiko independen untuk CVD dan tidak mungkin menjadi penyebab Memimpin Exposure
Paparan timbal kronis dikaitkan dengan disfungsi ginjal. Pasien dengan gangguan fungsi dapat ditemukan pada pencarian berulang terlibat sendi lain, 27 atau bahkan yang sama
ginjal dan gout bersamaan memiliki kadar timbal yang lebih tinggi dibandingkan pasien gout bersama beberapa jam later.28,29 Jika cairan sinovial disedot dari sendi yang meradang, itu
dengan function.23 ginjal normal Tanpa diduga, konsentrasi serum timbal pada subyek sehat juga harus dianalisis untuk bakteri dan jumlah WBC diperoleh. Dalam arthritis gout, jumlah
tanpa diketahui paparan timbal yang tercatat lebih tinggi (meskipun dalam batas normal) WBC kemungkinan berkisar dari 5.000 hingga 50.000 / L.2 Dalam septic arthritis, jumlah
pada mereka dengan gout daripada mereka yang tidak gout.24 Timbal paparan, WBC dari cairan sinovial biasanya> 50.000 / L, dan noda Gram dari cairan sinovial sering
bagaimanapun, bukan merupakan faktor risiko kemungkinan untuk gout untuk EJ positif untuk bakteri .30 Dalam praktek klinis, penyedia perawatan primer umumnya tidak
aspirasi sendi yang meradang untuk mendiagnosis gout (lihat Kriteria untuk bagian
Diagnosa Diagnosis).
3. Data apa tujuan akan menjadi nilai dalam membantu dalam diagnosis nyeri siku EJ
dan peradangan? Pseudogout
Deposisi mikrokristal (yaitu, kalsium pirofosfat, kalsium oksalat, kalsium hidroksiapatit) ke
Tes laboratorium sendi dapat menyebabkan radang sendi akut atau kronis dengan cara yang sama dengan yang
Karena asam urat terutama diekskresikan melalui ginjal dan gangguan ginjal merupakan disebabkan oleh monosodium urat deposition.31 Peran mikrokristal ini dalam menyebabkan
faktor risiko untuk gout, konsentrasi serum EJ itu BUN dan SCr harus diukur bersama sinovitis akut telah lebih besar dari sebelumnya diharapkan karena peningkatan teknologi
dengan konsentrasi asam urat serum, terutama mengingat sejarah tentang HTN, terapi kristalografi (misalnya, mikroskop elektron, difraksi x-ray) dapat membedakan diagnosis ini
hydrochlorothiazide, hiperlipidemia, dan gangguan toleransi glukosa. Sebuah urine dari yang gout akut. Penyakit kristal-induced cenderung terjadi pada pasien yang lebih tua
selanjutnya juga dapat dievaluasi untuk proteinuria dan glukosa jika tes darah laboratorium karena penyakit sebelum sendi, terutama osteoartritis (yang umumnya merupakan penyakit
menunjukkan bahwa pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan. Meskipun infeksi, orang tua), predisposisi mereka untuk deposisi kristal dan episode akut peradangan sendi.
khususnya, septic arthritis, bisa juga hadir sebagai onset mendadak nyeri sendi dan Orang tua juga lebih rentan terhadap arthritis microcrystal-diinduksi karena kristal ini
peradangan, bukan tidak mungkin dalam kasus ini. Sebuah peningkatan sel darah putih umumnya terakumulasi dalam jangka panjang, dan harus mencapai konsentrasi yang cukup
sistemik (WBC) count akan konsisten dengan infeksi atau gout. Jika infeksi sendi adalah dan ukuran sebelum mereka mengendap ke dalam cairan sinovial dan menyebabkan
perhatian yang tulus, aspirasi cairan sinovial bisa membedakan antara infeksi dan asam urat. inflammation.32

Aspirasi cairan sendi Kriteria Diagnosis


Diagnosis definitif gout hanya dapat dibentuk dengan menemukan kristal MSU dalam cairan Menurut American College of Rheumatology (ACR), hanya 6 dari 12 kriteria yang tercantum
sinovial disedot yang terkena . Namun, dari MSU kristal dalam cairan sinovial tidak dalam Tabel 42-1 (berasal dari laporan tahun 1977) 33 perlu hadir untuk mengkonfirmasi
mengesampingkan diagnosis gout. Dalam satu studi, ketika cairan sinovial yang disedot dari diagnosis gout ketika cairan sinovial belum disedot dari sendi meradang.
lutut dari 50 pasien dengan tanpa gejala, gout nontophaceous (kristal urat monosodium cairan Radiografi
sinovial sebelumnya telah didokumentasikan dalam lutut atau sendi lain dari pasien ini), Temuan radiografi selama fase awal gout tidak spesifik dan umumnya ditandai dengan
kristal urat hanya ditemukan di 58% dari kristal patients.26 Urat asimtomatik, bagaimanapun, pembengkakan jaringan lunak asimetris melapisi terlibat bersama. Ketika gout telah lama
berdiri, perubahan tulang dapat melihat pada x-ray, bersama dengan deposisi kalsium dan Obat nonsteroidal anti-inflamasi
meningkatkan kepadatan di bidang jaringan lunak swelling.25 Sebuah x-ray siku EJ harus Indomethacin (Indocin), naproxen (Naprosyn), dan sulindac (Clinoril) adalah US Food and
diperoleh jika gangguan muskuloskeletal lain ( misalnya, patah tulang) kemungkinan; Drug Administration (FDA) -approved untuk pengobatan rasa sakit yang terkait dengan
Namun, sejarah dan pemeriksaan fisik EJ tidak memberikan dukungan yang cukup untuk x- serangan gout akut, 35,36,37 tapi OAINS nonselektif lainnya juga efektif, termasuk
ray pada saat ini. ibuprofen (Motrin), 38 fenoprofen (Nalfon), 39 piroksikam (Felden), 40,41 fluribiprofen
(Ansaid), 42 ketoprofen (Orudis), 43 tolmetin (Tolectin), 44 dan meclofenamate
Tabel 42-1 Kriteria Diagnosis Gout ( setidaknya enam kriteria yang diperlukan untuk
diagnosis kecuali kristal MSU yang hadir dalam aspirasi cairan sendi ) (Meclomen) .45 perdarahan GI dan / atau ulserasi dan menghambat agregasi platelet adalah
1. Lebih dari satu serangan akut arthritis
2. Serangan arthritis monoarticular dua efek samping yang serius yang paling umum dari OAINS nonselektif, dan kedua efek
3. Bersama peradangan maksimal dalam waktu 1 hari
4. Budaya cairan sendi sinovial negatif samping senyawa risiko perdarahan ketika diberikan bersamaan dengan antikoagulan
5. Eritema lebih terlibat bersama ( s )
6. Podagra ( pertama metatarsophalangeal sendi ) (misalnya, warfarin). NSAID, yang selektif siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor, tidak
7. podagra unilateral
8. Serangan sepihak yang melibatkan sendi tarsal menghambat trombosit pada dosis normal; Namun, khasiat celecoxib (Celebrex), satu-
9. tophi
10. hyperuricemia
satunya COX-2 inhibitor yang saat ini tersedia di Amerika Serikat, belum dievaluasi untuk
11. Pembengkakan asimetris dalam sendi pada radiograf pengobatan asam urat. Etoricoxib, inhibitor COX-2 yang tersedia di luar Amerika Serikat,
12. Kista subkortikal tanpa erosi pada radiograf
Diadaptasi dari referensi 3 . telah disetujui untuk pengobatan arthritis gout akut di Selandia Baru .46,47 antara NSAID
nonselektif, ibuprofen adalah paling mungkin menyebabkan efek samping GI dan mungkin
yang paling aman NSAID nonselektif untuk digunakan pada pasien yang beresiko
Pengobatan akut Gout
perdarahan saluran cerna. Piroksikam dan indometasin adalah salah satu pelanggar terburuk.
Tujuan Terapi
Potensi efek kardiovaskular yang merugikan NSAID menjadi perhatian. Pada tahun 2005,
5. Apa tujuan utama dalam pengobatan ini serangan gout akut di EJ?
FDA mengeluarkan advisory mewajibkan semua produsen over-the-counter dan resep
Tujuan utama dalam pengobatan serangan akut gout adalah untuk mengurangi rasa sakit dan
NSAID untuk mengingatkan pasien dan perawatan kesehatan profesional untuk peningkatan
peradangan. Tujuan langsung terapi tidak boleh ditujukan untuk mengurangi konsentrasi
risiko kardiovaskular (misalnya, infark miokard, stroke) dari selektif dan nonselektif COX-2
SUA dengan agen hypouricemic seperti allopurinol (Zyloprim) atau probenesid (Benemid).
inhibitors.49 NSAID juga dapat memperburuk hipertensi, menyebabkan gagal ginjal dengan
Pasien yang paling mungkin telah hiperurisemia selama beberapa bulan atau tahun, dan tidak
menghambat prostaglandin ginjal vasodilatasi, menghambat peningkatan diuretik-diinduksi
perlu untuk mengobati hyperuricemia segera. Selain itu, penurunan konsentrasi serum asam
dalam ginjal natrium excretion50,51,52,53, dan mengurangi efek hipotensi diuretik dan obat
urat pada saat ini mungkin memobilisasi toko urat dan endapan lagi serangan gout akut.
antihipertensi lain (misalnya, beta-blocker) .54 , 55 Meskipun pasien hipertensi tidak
mungkin mengalami masalah ketika menggunakan NSAID untuk hanya beberapa hari , tiga
Obat Terapi Ikhtisar
kasus terisolasi hiperkalemia dan insufisiensi ginjal terjadi setelah pengobatan indometasin
6. Apa saja pilihan farmakoterapi untuk pengobatan nyeri akut EJ itu?
dari gout arthritis.56 Pasien dengan CVD dan insufisiensi ginjal dapat diobati untuk jangka
Gout arthritis akut dapat diobati secara efektif dalam kebanyakan kasus oleh nonsteroidal
waktu pendek dengan OAINS nonselektif, meskipun dengan banyak hati-hati. NSAID
obat anti-inflamasi (NSAID), colchicine, atau kortikosteroid.
nonselektif aman untuk pasien dengan stabil, HTN dikendalikan bila diberikan hanya digunakan, NSAID atau corticosteroids.34,60 Dosis colchicine tidak boleh melebihi 6 mg /
beberapa hari dan dengan pemantauan lebih dekat tekanan darah. gout episode karena efek samping yang signifikan dan indeks terapeutik yang sempit.

Kortikosteroid
Kortikosteroid, efektif dalam pengelolaan serangan gout akut, biasanya dianggap terapi lini Colchicine intravena
kedua karena potensi efek samping yang serius dan supresi adrenal bila digunakan jangka Colchicine yang tersedia untuk intravena (IV) injeksi untuk pasien yang tidak dapat
panjang dan karena potensi untuk sakit Rebound ketika tiba-tiba discontinued.2,57 Jika mentoleransi colchicine lisan, tetapi IV colchicine untuk gout akut tidak lagi dianjurkan
episode gout akut hanya melibatkan satu atau dua sendi, pemberian kortikosteroid intra- karena potensi penekanan sumsum tulang, cedera miokard, kelumpuhan otot, kegagalan
artikular bisa meminimalkan efek samping. Ketika dosis oral kortikosteroid setara dengan 30 organ akut, dan fatalities.57 Biasa awal dosis colchicine IV dari 2 mg ditanamkan perlahan-
sampai 60 mg prednison / hari digunakan, dosis yang meruncing lebih dari 2 sampai 3 lahan selama 2 sampai 5 menit langsung ke dalam vena besar yang memiliki menanamkan
minggu untuk meminimalkan potensi rebound.2 Kortikosteroid sangat berguna untuk pasien normal saline. Ini tidak boleh diberikan subkutan atau intramuskular karena dapat
lanjut usia atau mereka dengan ginjal atau CVD yang tidak bisa mentolerir NSAIDs .2,34,57 menyebabkan nekrosis jaringan yang luas, dan hati-hati harus dilakukan dengan IV infus
efek samping kortikosteroid (misalnya, osteoporosis, miopati, penyakit ulkus peptikum, efek untuk mencegah ekstravasasi ke dalam jaringan di sekitarnya. Dosis IV 0,5 mg dapat diulang
sistem saraf pusat, HTN, predisposisi terhadap infeksi) tidak mungkin dengan kursus singkat setiap 6 jam sampai nyeri, tapi tidak lebih dari 4 mg per 24 jam atau 4 mg per episode akut
pengobatan untuk serangan gout. Intoleransi glukosa, bagaimanapun, dapat terjadi dengan gout.
terapi jangka pendek.
Opiat Analgesik
Colchicine Ketika seorang pasien sesekali membutuhkan kontrol nyeri lebih, atau dua dosis analgesik
Pada suatu waktu, colchicine adalah agen pilihan untuk pengobatan serangan akut gout. Obat narkotika dapat menjadi tambahan yang masuk akal untuk menumpulkan rasa sakit radang
ini tidak hanya memberikan bantuan gejala untuk lebih dari 95% dari pasien bila diberikan di sendi gout akut sambil menunggu manfaat nyata dari NSAID atau kortikosteroid.
awal perjalanan dari serangan gout, tetapi juga memberikan konfirmasi diagnosis karena Kebanyakan pasien, bagaimanapun, umumnya mengalami manfaat dari NSAID dan
kekhususan relatif untuk menghilangkan hanya gejala gout akut. Mekanisme colchicine kortikosteroid setelah dosis kedua obat anti-inflamasi ini.
tentang tindakan ini cukup unik karena merupakan inhibitor mikrotubul polimerisasi, yang
menghasilkan penghambatan mediator inflamasi seperti sitokin dan chemokines.58 Hal ini Pilihan Agen
hanya diindikasikan untuk pengobatan gout.59 Untuk serangan akut sepenuhnya 7. Apa intervensi terapeutik akan sangat tepat untuk EJ pada saat ini?
dikembangkan, tradisional dosis colchicine telah menjadi salah satu atau dua 0.5- tablet 0,6 NSAID merupakan terapi lini pertama untuk pengobatan akut gout, dan meskipun EJ
mg awalnya (hanya tablet 0,6 mg tersedia di Amerika Serikat saat ini), diikuti oleh 0,5-0,6 memang memiliki HTN dan sindrom metabolik, fungsi ginjal nya normal. Dengan asumsi
mg per jam atau setiap jam, sampai nyeri sendi lega atau GI efek (yaitu, diare, mual, muntah) tekanan darahnya dikendalikan secara memadai, kursus singkat ibuprofen 800 mg sekarang
turun tangan. Sebuah colchicine 0,5 mg (atau 0,6 mg) TID rejimen sampai gejala dan Q 8 jam selama 3 hari sesuai. Ibuprofen harus ditentukan secara terjadwal daripada
menyelesaikan telah berhasil dalam mengobati pasien yang tidak merespon, atau tidak dapat
"yang diperlukan" untuk mengurangi peradangan dan mencegah nyeri terobosan. Dosis 2.400 Manfaat aplikasi es untuk sendi yang terkena arthritis gout akut di tidak boleh diabaikan.
mg / hari tidak melebihi dosis maksimum yang dianjurkan 3.200 mg / hari. Dalam penelitian secara acak kecil, penerapan es ke sendi yang terkena secara signifikan
mengurangi rasa sakit serangan gout bila digunakan bersama dengan steroid oral atau
8. Jika E.J. berusia 72-tahun (bukan 52) dan / atau BP nya 160/96 mm Hg, apa pilihan colchicine.
terapi akan sesuai?
Parameter-pasien tertentu Ini adalah kontraindikasi relatif atau tindakan pencegahan untuk Konsumsi alkohol
penggunaan NSAID untuk pengobatan gout akut sehingga pengobatan alternatif harus Asupan alkohol yang berlebihan telah dikenal sebagai faktor risiko untuk episode gout akut
dipertimbangkan. Karena sakit EJ adalah monoarticular (siku), dosis intra-artikular sejak zaman Hippocrates5; Namun, timah juga merupakan faktor penyumbang ketika
kortikosteroid bisa diberikan, namun kemungkinan nekrosis tulang dari kortikosteroid intra- digunakan sebagai agen penyedap untuk anggur di zaman Romawi awal. Bir juga diyakini
artikular mungkin akan menghasilkan pilihan prednison oral, yang bisa diberikan dan akan lebih bermasalah untuk gout dibandingkan minuman beralkohol lainnya karena
meruncing lebih dari 10 sampai 21 hari. Sebagai alternatif, colchicine mulut bisa kandungan purin yang tinggi; Namun, pemikiran saat ini adalah bahwa jumlah alkohol yang
dipertimbangkan. IV colchicine tidak boleh dianggap, dan jika EJ tidak dapat mentoleransi dikonsumsi dalam 24 jam sebelum serangan akut lebih penting daripada jenis minuman
terapi oral, maka kortikosteroid parenteral atau intra-artikular harus diberikan. consumed.65 Moderasi konsumsi alkohol harus menganjurkan.

Pedoman Pengelolaan Diet Modifikasi


Gout adalah salah satu dari beberapa penyakit rematologi yang dapat diobati dengan sukses Diet memiliki efek ganda pada epidemiologi gout. Pertama, pasien obesitas berada pada
dan bahkan disembuhkan pada banyak pasien. Namun, meskipun ketersediaan intervensi risiko yang lebih besar terkena peningkatan kadar SUA, dan asam urat mungkin, sebagian,
farmakologis yang memadai, survei rheumatologist dan internis di Amerika Serikat berhubungan dengan resistensi insulin pengurangan berat badan obesity.5 melalui caloric-
menemukan bahwa terapi obat sering tidak digunakan berdasarkan pada bukti ilmiah untuk dan diet karbohidrat-terbatas telah dikaitkan dengan penurunan SUA dan frekuensi serangan
kedua gout akut dan kronis. Selanjutnya, dalam survei dokter Cina, yang paling sepakat gout. Selanjutnya, dalam, studi longitudinal prospektif profesional kesehatan pria, berat
bahwa aspirasi cairan sinovial dari sendi dalam pencarian untuk kristal harus dilakukan untuk badan sangat terkait dengan peningkatan risiko gout, dan penurunan berat badan dikaitkan
diagnosis yang definitif, namun aspirasi bersama tersebut jarang dilakukan. Sebuah survei dengan penurunan risiko.
sebanding dokter di Amerika Serikat mungkin mencapai kesimpulan yang sama. Juga, Kedua, banyak dari asam urat yang dihasilkan setiap hari berasal dari metabolisme makanan.
colchicine oral dianggap terapi lini pertama dengan 77% dari dokter di Cina, yang Asupan makanan yang berlebihan makanan kaya purin, tanpa seiring bertambahnya ekskresi
bertentangan dengan pedoman manajemen saat ini. Dalam pertimbangan masalah ini, gugus urin, dapat menyebabkan peningkatan serum urat concentrations.5,6 Namun, jenis protein
tugas gout EULAR mengembangkan rekomendasi untuk pengelolaan gout (Tabel 42-3) dan dan kaya purin makanan yang merugikan, dan dampak sejati ini makanan pada kejadian
konsensus persentase untuk rekomendasi yang diberikan. meningkat SUA dan asam urat episode, adalah isu-isu kontroversial. Menggunakan survei
NHANES III-(National Health Ketiga dan Nutrition Examination Survey) data, diet kaya
Intervensi nonfarmakologis protein susu yang dicatat untuk membantu dalam mencegah kadar SUA tinggi, sedangkan
Aplikasi Es diet tinggi daging dan makanan laut yang detrimental.68 Menariknya, dalam survei itu, jenis
protein lebih penting daripada asupan protein keseluruhan. Semakin banyak yogurt atau susu
porsi yang dikonsumsi per hari, semakin rendah SUA. Obat-Induced Hyperuricemia
Daftar obat lengkap Seorang pasien harus ditinjau untuk menyingkirkan obat-induced
hyperuricemia (Tabel 42-4) sebelum menambahkan obat untuk mengurangi SUA. Mungkin
Penundaan Terapi Hypouricemic satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan akan menghentikan agen penyebab. Sampai saat
9. Apakah allopurinol seharusnya (atau tidak) diresepkan untuk EJ sebelum ia ini, mekanisme yang banyak obat menginduksi hyperuricemia tidak diketahui. Sebuah
meninggalkan gawat darurat? transporter urat, URAT-1, kini diyakini sebagai protein utama yang bertanggung jawab untuk
Terapi Hypouricemic harus dimulai hanya ketika pasien dengan gout memiliki serangan reabsorpsi urat ke dalam sirkulasi sistemik dari lumen tubulus proksimal nefron. URAT-1
sering akut, tophi urat, atau bukti nefropati urat (misalnya, batu asam urat atau kerusakan juga tampaknya menjadi tempat di mana beberapa obat (misalnya, losartan, probenecid)
ginjal). Jika indikasi ini tidak ada, terapi obat hypouricemic harus menunggu proses alamiah menghambat reabsorpsi urat, dan di mana obat lain (misalnya, pirazinamid, asam nikotinat)
peristiwa karena tidak ada yang hilang dengan menunggu. Serangan akut dapat diobati ketika merangsang urat reabsorpsi dan, dengan demikian, meningkatkan SUA.2 Sebagai peran dari
muncul dan biasanya sembuh dalam beberapa hari. Obat hypouricemic jangka panjang tidak URAT-1 dan transporter lainnya lebih baik dipahami, terapi obat baru dapat ditemukan.
boleh dimulai untuk EJ saat ini karena kriteria untuk terapi (lihat EULAR proposisi 7 pada
Tabel 42-3) tidak terpenuhi, dan inisiasi terapi penurun urat selama episode akut dapat Diuretik
memobilisasi asam urat dari jaringan dan menambah masalah. E.J. tidak boleh diobati Asosiasi hyperuricemia dan diuretik terkenal, dan mekanisme, meskipun tidak sepenuhnya
dengan obat hypouricemic saat ini. dijelaskan, kemungkinan sekunder natrium diuretik-diinduksi dan ekskresi air, yang pada
gilirannya meningkatkan reabsorpsi asam urat dalam proksimal tubule.71 Pentingnya
Hyperuricemia diuretic- diinduksi hiperurisemia, bagaimanapun, sekarang agak lebih kontroversial. Ketika
Gout Kronik variabel selain penggunaan diuretik dikendalikan dalam studi pasien dengan hipertensi, gagal
10. E.J. telah mengalami sekitar empat sampai lima serangan arthritis gout akut, yang jantung, dan infark miokard, risiko gout meningkat pada pasien hipertensi lebih dari risiko
berhasil diobati dengan ibuprofen selama tahun lalu. HTN nya, sindrom metabolik, dan gout pada pasien diuretik. Dalam kasus survei cross-over, bagaimanapun, tiazid dan
kondisi obesitas memiliki semua membaik. Pada kunjungan klinik rutin, SUA nya adalah penggunaan diuretik loop dalam 48 jam sebelum serangan gout akut telah meningkatkan
7.5 mg / dL, dan fungsi ginjal dan CBC normal. Apakah akan tepat untuk memulai terapi risiko serangan ini. Meskipun diuretik meningkatkan konsentrasi SUA, sifat antioksidan
hypouricemic saat ini? asam urat dapat bermanfaat dan mungkin cukup untuk menjelaskan hasil yang
Terapi obat untuk menurunkan SUA dijamin untuk pasien yang mengalami serangan menguntungkan mereka dalam studi ALLHAT. Karena diuretik berhubungan dengan
berulang gout, arthropathy, tophi, atau perubahan radiografi yang terkait dengan gout (Tabel hyperuricemia pada pasien hipertensi dan nonhypertensive, dan karena hiperurisemia
42-3). Karena E.J. telah mengalami beberapa episode gout akut, pertimbangan terapi memiliki hubungan dengan serangan gout akut, kebanyakan dokter akan menghentikan
hypouricemic sesuai. Keputusan untuk memulai terapi hypouricemic, bagaimanapun, harus diuretik, terlepas dari kemungkinan manfaat tambahan dari hyperuricemia jika alternatif
didahului oleh pertimbangan apakah hyperuricemia imbas obat bisa menjadi faktor yang untuk diuretik yang tersedia dan sesuai untuk tertentu yang sabar. Efek hiperurisemia diuretik
meringankan. dosis terkait.
Ethambutol133 Penurunan urat ginjal Hyperuricemia dan asam urat telah

Drug Mechanism Comments izin dibuktikan. Mayoritas pasien


Certain Efek katabolik ; NRTI NRTI : darah meningkat Asam urat menerima 20 mg / kg / hari secara
antiretrovirals 121–
dapat meningkatkan dari 0,5-5 mg / dL terjadi pada oral.
125 Ethanol65,134 Increased uric acid Associated with increased uric acid
asam urat melalui pasien yang menerima > 9,6 mg /
production due to and acute gout. Even a light-to-
toksisitas mitokondria kg / hari ddI . Stavudine juga
adenine nucleotide moderate amount triggers recurrent
dikaitkan dengan asam urat
turnover, lead-tainted gout attacks within 24 hours.
meningkat . PI : Telah dikaitkan
moonshine and/or high
dengan asam urat tinggi . Ritonavir
purine content in some
dan ritonavir meningkatkan telah
alcoholic beverages,
dikaitkan dengan gout .
Cyclosporine 126,127
Penurunan klirens Siklosporin - diinduksi such as beer
Filgrastim135 Increased WBC Transient effect, seen more often
ginjal urat , baik hyperuricemia dapat menyebabkan
production with higher doses (30–60
melalui mekanisme gout pada pasien dengan faktor
mg/kg/day).
tubular atau penurunan risiko ( disfungsi ginjal , diuretik
Isotretinoin136 Hypervitaminosis A Hyperuricemia and rare gout cases
GFR bersamaan , dan jenis kelamin laki-
have been reported.
laki) . Levodopa137 Inhibition of urate Patients taking therapeutic doses
Cytotoxic Lisis sel yang cepat Terjadi terutama dengan limfoma
excretion have experienced hyperuricemia
85
chemotherapy dan leukemia. Nefropati urat asam,
and gout. Secondarily, interference
gagal ginjal akut, dan nefrolitiasis
with colorimetric assay of uric acid
dapat terjadi.
may contribute a false-positive
Diuretics128–132 Sekunder untuk dosis-dan ketinggian tergantung
increment.
kontraksi volume dan durasi-in asam urat
Niacin138,139 Decreases excretion of Hyperuricemia and gout have
peningkatan reabsorpsi
urate occurred.
asam urat dalam Pancreatic Ingestion of pancreatic Hyperuricemia, hyperuricosuria,
tubulus proksimal enzymes: enzyme products and uric acid crystalluria have
untuk semua diuretik; pancreatin and having high purine occurred with high dosages.
tiazid juga kompetitif pancrelipase 140
content.
menghambat sekresi Pyrazinamide141,14 Inhibition of renal Hyperuricemia is more common
2
tubular proksimal tubular urate secretion with daily than with intermittent
administration. Gouty attacks have
occurred in those with a history of Tujuan umum untuk menurunkan konsentrasi serum asam urat adalah penghapusan serangan
gout. Asymptomatic hyperuricemia gout akut dan mobilisasi kristal urat dari jaringan lunak. Konsentrasi SUA pada pasien yang
was the only manifestation seen in memiliki gout klinis harus turun menjadi <6 mg / dL, yang berada di bawah titik jenuh untuk
one trial of pediatric patients. monosodium urat (NB: 1 mg / dL perubahan SUA setara dengan sekitar 60 umol / L SI unit ).
Ribavirin and Mechanism unclear; Nephrolithiasis developed in a
interferon143 commonly associated patient with diabetes and Asam Urat Urine Kuantifikasi
with hemolysis hypertension. Hyperuricemia noted Ekskresi asam urat urin dapat ditentukan dengan mengukur koleksi 24 jam urin untuk
in 24% of those receiving ribavirin mGOUTtikan apakah pasien overproduces atau underexcretes asam urat. Secara teori, sebuah
with interferon. "overproducer" harus ditangani dengan obat yang menghambat produksi asam urat
Aspirin (low Inhibition of proximal Doses <1 g/day cause
(misalnya, inhibitor xantin oksidase), dan "underexcretor" harus ditangani dengan obat yang
dose)87 tubular secretion of hyperuricemia.
meningkatkan ekskresi asam urat. Karena kedua kelompok pasien biasanya merespon
urate
Tacrolimus144,145 Reduced urate Associated with hyperuricemia and inhibitor xantin oksidase, obat-obatan seperti allopurinol telah menjadi agen lini pertama
excretion cases of gout; however, two prior untuk pengobatan hiperurisemia. Atau, kencing overproducers asam urat dapat diidentifikasi
case reports demonstrated dengan menggunakan asam urat: kreatinin (atau kreatinin [ClCr]) rasio berdasarkan tempat-
resolution of polyarticular gout pagi menjelang siang serum dan urin sampel.
after switching cyclosporine to
tacrolimus. Obat Terapi Hyperuricemia
146
Teriparatide Mechanism unknown Elevated uric acid levels, mainly
with higher doses and with XANTIN OKSIDASE INHIBITOR
moderate renal impairment, but no Allopurinol
association with increased gout, Allopurinol (Xyloprim), satu-satunya yang tersedia inhibitor xantin oksidase di Amerika
arthralgia or nephrolithiasis. Serikat, menghambat produksi asam urat dan dengan demikian mengurangi konsentrasi SUA.
Theophylline147,148 Interference with uric False-positive elevation with
Sebagai terapi lini pertama hiperurisemia, allopurinol harus dimulai pada 100 mg dosis sekali
acid assay automated Bittner adapted method.
sehari dan dosis meningkat sebesar 100 mg / hari increment setiap 2 sampai 4 minggu sampai
Interference does not appear to
SUA adalah pada tujuan yang diinginkan <6 mg / dL (Tabel 42-3). Kemampuan allopurinol
occur with phosphotungstate assay
untuk menurunkan SUA dosis terkait: semakin tinggi dosis allopurinol, semakin besar
method.
NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors; PI, protease inhibitors; GFR, glomerular penurunan konsentrasi asam urat serum. Dosis allopurinol dari 200 sampai 300 mg / hari

filtration rate; WBC, white blood cell. biasanya diperlukan untuk menormalkan hyperuricemia pada pasien dengan penyakit ringan
dan dosis yang lebih besar dari 400 sampai 600 mg / hari diperlukan bagi mereka dengan
Tujuan dari Hypouricemic Terapi penyakit yang lebih parah. Dosis Allopurinol harus disesuaikan untuk pasien dengan
disfungsi ginjal untuk meminimalkan potensi toksisitas; Namun, pasien dengan dosis Sekarang disetujui untuk pengelolaan hyperuricemia pada anak-anak yang rentan terhadap
menurun mungkin tidak mencapai penekanan asam urat memadai jika konsentrasi SUA tidak hyperuricemia akibat kemoterapi dan tumor lisis. Rasburicase sangat berguna pada anak-anak
tepat dipantau. Dosis allopurinol untuk pasien dengan insufisiensi ginjal harus didasarkan dengan leukemia, limfoma, atau keganasan tumor padat akan menjalani terapi sitotoksik.
pada pedoman yang direkomendasikan untuk berbagai tingkat insufisiensi ginjal, disesuaikan Dalam multicenter, percobaan acak dari 52 anak-anak dengan leukemia atau limfoma, IV
dengan evaluasi berkala konsentrasi SUA, dan dihargai untuk meningkatkan hubungan efek rasburicase (0,2 mg / kg sekali sehari), selama kemoterapi awal, penurunan konsentrasi asam
samping, termasuk reaksi hipersensitivitas, pada pasien dengan disfungsi ginjal. urat serum lebih efektif dan dengan onset cepat aksi dari allopurinol oral (dosis rata-rata 300
mg / hari) . The rasburicase dosis (0,15 atau 0,20 mg / kg) harus diinfus selama 30 menit
Febuxostat sekali sehari selama 5 hari untuk kursus tunggal pengobatan, dan sekitar 4 sampai 24 jam
Febuxostat, sebuah xantin oksidase inhibitor nonpurine, saat ini sedang dalam tahap uji coba sebelum dimulainya kemoterapi. 83 Rasburicase harus disediakan untuk pasien yang tidak
III dan menunggu persetujuan FDA untuk digunakan dalam pengelolaan hyperuricemia. dapat melakukan terapi allopurinol dan yang berisiko tinggi untuk sindrom lisis tumor (lihat
Febuxostat lebih selektif daripada allopurinol untuk xantin oksidase dan tidak menghambat Bab 90). Meskipun saat ini tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada orang dewasa,
enzim lain yang terlibat dalam purin dan pirimidin metabolisme. Dalam multicenter rasburicase telah terbukti aman dan efektif untuk profilaksis atau pengobatan hiperurisemia
percobaan double-blind, acak, 52 minggu, febuxostat oral (80 atau 120 mg / hari) secara pada orang dewasa dengan leukemia atau lymphoma.84,85 Obat ini secara signifikan lebih
signifikan lebih efektif daripada allopurinol (300 mg / hari) dalam menurunkan konsentrasi mahal daripada allopurinol.
SUA dari> 8 mg / dL ke titik akhir dari <6 mg / dL.80 Hal ini tidak diketahui apakah Rasburicase merupakan kontraindikasi (peringatan kotak hitam dalam label) untuk pasien
allopurinol akan lebih efektif jika dititrasi lanjut. Efek samping yang serupa di semua dengan defisiensi dehidrogenase glukosa-6-fosfat, atau riwayat diketahui hipersensitif,
kelompok perlakuan dan terdiri terutama dari ringan sampai sedang diare, sakit kepala, anafilaksis, atau reaksi hemolitik. Hal ini juga telah dikaitkan dengan demam, neutropenia,
gangguan fungsi hati, dan gejala nonspesifik joint atau-otot terkait. Selama 8 minggu pertama gangguan pernapasan, sepsis, dan mucositis. Obat ini dapat mengganggu tes asam urat ketika
pengobatan febuxostat, naproxen atau colchicine diberikan bersamaan sebagai profilaksis sampel darah yang tersisa di suhu kamar dan telah dikaitkan dengan konsentrasi asam urat
terhadap flare serangan gout akut. Namun demikian, pasien lebih tinggi dosis kelompok serum spuriously rendah dalam laporan laboratorium.
pengobatan febuxostat menghentikan terapi karena prevalensi yang lebih besar encok dan
efek samping. Peran febuxostat untuk pengelolaan hyperuricemia memerlukan penelitian AGEN URIKOSURIK
lebih lanjut. Para agen urikosurik, probenesid (Benemid) dan sulfinpyrazone (Anturane), alternatif untuk
allopurinol untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi allopurinol (Tabel 42-3) .34
uricosurics ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau batu
RASBURICASE saluran kemih.
Uricase, endogen enzim dalam banyak spesies hewan selain manusia, mengkonversi asam
urat menjadi allantoin, yang jauh lebih mudah larut dibandingkan asam urat dan, oleh karena Probenesid
itu, lebih mudah diekskresikan dalam urin. Rasburicase (Elitek), enzim oksidase urat Probenesid baik diserap secara oral, dan konsentrasi plasma puncak dalam waktu 2 sampai 4
rekombinan, sama meningkatkan produk asam urat metabolisme terlarut dalam urin. jam. Its biologis paruh adalah 6 sampai 12 jam, dan metabolit aktifnya memperpanjang
durasi kerja. Dosis awal yang biasa probenesid (250 mg dua kali sehari selama minggu concentrations.89 Secara keseluruhan, asam askorbat mengurangi konsentrasi SUA rata-rata
pertama terapi) dapat ditingkatkan sampai 500 mg dua kali sehari. Jika perlu, dosis dapat 0,5 mg / dL (kisaran, 0,3-0,7), namun penurunan pada subyek dengan dasar tingkat SUA
ditingkatkan lebih lanjut untuk 2 g / hari. Terapi urikosurik harus dimulai dengan dosis kecil dari> 7 mg / dL adalah rata-rata 1,5 mg / dL. Hal ini akan membawa pasien 'SUA bawah
karena ekskresi sejumlah besar asam urat meningkatkan risiko batu urat gawang, jika mereka diperlukan pengobatan untuk hyperuricemia mereka. Penyelidikan lebih
P.42p10formation di ginjal. Asupan cairan tinggi untuk mempertahankan aliran urin minimal lanjut ke dalam potensi manfaat vitamin C dalam pengobatan hiperurisemia baik sendiri atau
2 L / hari juga mengurangi pembentukan batu ginjal. Pendekatan ini bertahap untuk memulai sebagai terapi tambahan diperlukan.
terapi hypouricemic juga menurunkan kemungkinan pemicu serangan akut gout.
Interaksi obat. Probenesid menghambat sekresi penisilin ke dalam tubulus ginjal, dan dengan Pilihan Agen
demikian memperpanjang serum paruh penisilin dan meningkatkan konsentrasi serum Hydrochlorothiazide
penisilin. Probenesid juga dapat bersaing dengan salisilat untuk transportasi tubular ginjal, 11. EJ itu dihentikan sekitar 4 minggu yang lalu, tapi SUA nya hanya mengalami
tetapi interaksinya dengan salisilat melibatkan beberapa mechanisms.86 tablet Dua 300-mg penurunan 7,5-7,2 mg / dL. Akibatnya, allopurinol harus dimulai. Apa dosis allopurinol
aspirin setiap 6 jam sekali bisa memusuhi efek urikosurik dari 2 g probenesid. Dosis salisilat harus diresepkan untuk EJ, dan apa parameter yang harus dimonitor untuk efikasi dan
yang tidak menghasilkan tingkat salisilat serum> 5 mg / dL tidak signifikan mempengaruhi toksisitas?
uricosuria.55 probenesid Oleh karena itu, aspirin dosis rendah untuk cardioprotection tidak Allopurinol 100 mg setiap hari harus dimulai, dan SUA harus diperoleh tidak lebih awal dari
mungkin mengganggu terapi probenesid. Menariknya, aspirin dosis tinggi (misalnya,> 1 g) 2 minggu setelah mulai terapi. Jika terapi penurun urat berhasil, pengobatan harus
memiliki aktivitas urikosurik dari own.87 yang Acetaminophen (Tylenol) dan NSAID tidak dilanjutkan untuk jangka waktu yang panjang sebelum mencoba trial untuk menghentikan
mengganggu probenesid, dan alternatif yang dapat diandalkan untuk antipyresis dan allopurinol tersebut. Sebuah serangan akut gout bukanlah peristiwa bencana dan mungkin
analgesia ringan pada pasien yang memakai agen urikosurik. penghentian masa depan allopurinol adalah risiko berharga untuk melakukan dalam upaya
untuk meminimalkan potensi kesulitan di masa depan ketika obat apapun yang diambil
Sulfinpyrazone dan Benzbromarone selama seumur hidup.
Sulfinpyrazone (Anturane), yang lain agen urikosurik yang efektif, menghambat sekresi
tubular asam urat pada dosis rendah dan menghambat reabsorpsi tubular asam urat pada dosis
terapi biasa. Seperti probenesid, terapi harus dimulai perlahan dan dosis meningkat secara
bertahap. Benzbromarone, agen urikosurik lain, tidak tersedia di Amerika Serikat karena Onset Efek
hubungannya dengan hepatotoksisitas Tingkat SUA biasanya mulai jatuh dalam 1 sampai 2 hari setelah memulai terapi allopurinol;
maksimal penekanan asam urat dalam menanggapi dosis yang diberikan biasanya
Asam askorbat membutuhkan 7 sampai 10 days.78,90 klinis perbaikan diamati membutuhkan waktu lebih
Vitamin C memiliki efek hypouricemic yang diyakini dimediasi oleh persaingan dengan urat lama. Setelah sekitar 6 bulan, seseorang harus mengamati penurunan bertahap dalam ukuran
untuk ginjal reabsorption.88 tubular Dalam sebuah studi dari 184, orang dewasa merokok yang ditetapkan urat tophi, serta tidak adanya deposito tophaceous baru jika ini hadir. Sebuah
sehat, asam askorbat 500 mg setiap hari selama 2 bulan secara signifikan menurun SUA
SUA dasar harus diperoleh, dan kemudian 2 sampai 4 minggu setelah onset terapi, dan eritematosa, purpura merah kehitaman, atau bersisik makulopapular erupsi kulit tersebut.
setelah setiap perubahan dosis sampai SUA dipertahankan pada tujuan (<6 mg / dL). Ketika allopurinol dihentikan segera, reaksi hipersensitivitas ini harus mereda tanpa gejala
sisa. Namun, administrasi terus allopurinol untuk hipersensitif individu telah menghasilkan
Sekali-Harian Dosis perkembangan gejala-gejala tersebut dan beberapa
Allopurinol memiliki paruh <2 jam, tapi metabolit aktif, oxypurinol, memiliki serum paruh fatalities.98,99,100,101,102,103,104,105,106,107 Reaksi kulit sering berkembang untuk
13 sampai 18 jam; Oleh karena itu, dosis sekali sehari efektif. Dalam gangguan ginjal, mGOUTukkan nekrosis kulit dan selaput lendir, dermatitis eksfoliatif, sindrom Stevens-
oxypurinol terakumulasi dan penyesuaian dosis harus dipertimbangkan. Johnson, atau epidermal toksik nekrolisis. Hepatomegali, ikterus, nekrosis hati, dan
gangguan ginjal sering disertai reaksi ini. Perubahan hati dan ginjal biasanya reversibel bila
Dampak Buruk obat dihentikan, dan kegagalan organ ini tidak berkorelasi dengan satu pola reaksi kulit
Allopurinol umumnya ditoleransi dengan baik, dengan beberapa efek samping yang apapun. Pasien dengan insufisiensi ginjal, mereka yang menerima diuretik thiazide, dan
signifikan. Kadang-kadang, intoleransi GI, penekanan sumsum tulang, toksisitas ginjal atau orang-orang dengan alkoholisme kronis atau penyakit hati yang parah telah menjadi paling
hati, dan ruam kulit ringan dilaporkan. Pasien hiperurisemia menerima allopurinol mungkin sering menderita sindrom ini.
akan lebih rentan terhadap "ampisilin ruam" dan interaksi dengan obat lain (Tabel 42-5). Sindrom beracun umumnya muncul dalam 5 minggu pertama terapi; Namun, hal itu telah
Interaksi Allopurinol dengan azathioprine didokumentasikan dengan baik dan signifikansi muncul sebagai bagian dari reaksi hipersensitivitas tertunda hingga akhir 25 bulan setelah
klinis utama; Namun, dalam satu survei dari 24 pasien transplantasi mengambil kedua obat, memulai terapi. Mekanisme yang sindrom toksisitas ini terjadi tidak diketahui. Reaksi kulit
dosis azathioprine menurun hanya 14 dari 24 pasien. Survei ini memperlihatkan salah satu dan gagal ginjal telah konsisten dengan vaskulitis sistemik difus, dan kasus-kasus fatal tidak
kelemahan dalam pemahaman kita tentang bagaimana cara terbaik untuk menyesuaikan dosis membaik sampai dosis steroid besar yang dilembagakan, meskipun penghentian allopurinol.
azathioprine meskipun kebutuhan luas diakui untuk penyesuaian dosis. Spesimen biopsi dari pasien memberikan dukungan untuk premis bahwa hasil vaskulitis dari
Apakah allopurinol menyebabkan katarak kontroversial. Dalam satu studi, penggunaan reaksi hipersensitivitas imun untuk allopurinol.98,101,104,108 Meskipun tidak ada
allopurinol selama lebih dari 2 tahun dikaitkan dengan pembentukan cataracts.95 reaksi yang mekanisme tertentu atau agen penyebab memproduksi toksisitas ini telah diidentifikasi,
merugikan ini telah dikaitkan dengan paparan di atas rata-rata sinar matahari yang akumulasi allopurinol atau metabolit yang dipostulatkan menjadi faktor utama, terutama
meningkatkan photobinding dari allopurinol di lensa, sehingga katarak. Laporan ini karena 80% dari pasien dengan sindrom ini telah secara signifikan gangguan fungsi ginjal
membantah temuan Boston Collaborative Drug Surveillance Program bahwa setiap sebelum memulai allopurinol.109 Dalam satu insiden tertentu, konsentrasi serum allopurinol
hubungan antara allopurinol dan katarak yang coincidental.96 Selain itu, sebuah studi adalah 50 kali values.107 yang normal Oleh karena itu, penyesuaian dosis allopurinol harus
berikutnya tidak menemukan bukti untuk mengkonfirmasi risiko yang lebih tinggi dari dipertimbangkan dalam gangguan ginjal, tetapi terutama pada pasien yang mengalami gagal
pembentukan katarak di pengguna allopurinol dibandingkan non pengguna. ginjal akut atau memiliki memburuknya fungsi ginjal dari waktu ke waktu. Pasien yang telah
dititrasi pada allopurinol ke tingkat SUA tujuan, memiliki stabil tetapi mengurangi fungsi
Reaksi hipersensitivitas ginjal, dan toleransi obat tidak perlu penurunan dosis.
Dari reaksi obat yang merugikan kadang-kadang ditemui dengan allopurinol, Pasien yang telah pulih dari sindrom hipersensitivitas allopurinol harus menghindari
hipersensitivitas tipe reaksi telah menjadi paling terkenal. Umumnya hadir sebagai sedikit penggunaan masa depan obat ini karena sebagian besar mungkin akan mengalami reaksi
yang sama pada re-exposure. Namun, individu hipersensitif beberapa mungkin mentolerir
dosis rendah (50-100 mg / hari). Jika tidak ada reaksi setelah beberapa hari, dosis allopurinol
Tabel 42-5 Interaksi Obat Allopurinol
dapat ditingkatkan secara bertahap. Namun demikian, reaksi toksik parah telah dihasilkan
Dokumentasi
oleh utama
dosis allopurinol serendah 1 mg. Beberapa pasien hipersensitif telah peka dengan dosis
- Azathioprine (Imuran). Dimetabolisme menjadi 6-merkaptopurin
harian sekecil 0,05dan
(6-MP) mg kemudian
yang meningkat secara bertahap
ke metabolit selama
aktif oleh xantin30 oksidase.
hari. Meskipun
Allopurinol penghambatan xantin oksidase ↑ konsentrasi
reintroduksi hati dari allopurinol melalui dosis oral dinilai dapat dicoba pada pasien serum
dengan
dari 6-MP dan risiko depresi sumsum tulang. Ketika azathioprine
ruam kulit yang
(atautelah gagal
6-MP) pilihan lain,bersamaan
digunakan 110 risiko hipersensitivitas serius signifikan,
dengan allopurinol, gunakan dan
sangat hati-hati,
agen alternatif akan sesuai. dan dosis azathioprine harus ↓ untuk seperempat
dari dosis yang dianjurkan.
- Merkaptopurin (Purinethol). Lihat Azathioprine.
Profilaksis Terhadap akut Gout
Dokumentasi moderat
Gejala -goutACE
akut mungkin
Inhibitor.sedikit diperburuk
Secara selama
khusus, 6 minggudan
kaptopril pertama dari allopurinol
enalapril dapat atau
mempengaruhi
terapi urikosurik pasien
karena mobilisasi asamuntuk reaksi
urat dari hipersensitivitas
jaringan. allopurinol
Administrasi bersamaan NSAID
parah (misalnya, sindrom Stevens-Johnson). Gangguan ginjal
atau dosis rendah colchicine
bersamaan harian
dapat (0.5-1 mg
menjadi per hari)
variabel harus diresepkan untuk beberapa
penting.
bulan pertama terapi penurun urat untuk mencegah seranganantikoagulan
- Antikoagulan. Kadang-kadang, pasien gout akut (lihatoral dan 11
proposisi
allopurinol mengembangkan efek antikoagulan ditingkatkan;
pada Tabel Namun,
42-3). Jikainteraksi
obat urikosurik lebih dapat
ini tidak disukai,diprediksi
produk kombinasi (yaitu, ColBenemid)
dan terutama
didasarkan
tersedia yang padadan
berisi colchicine laporan kasus
probenesid. terisolasi.
Jika ini digunakan, yang ColBenemid harus
- Siklofosfamid. Allopurinol dapat ↑ siklofosfamid-induced depresi
diganti dengan
sumsumentitastulang
obat tunggal (yaitu, probenesid)
berdasarkan setelah beberapa bulan karena
data epidemiologi.
komponen- colchicine ini produk tetap kombinasi hanya diperlukan jangka pendek.
Dokumentasi anekdot
- Ampisilin. Allopurinol bersamaan dapat meningkatkan ampisilin
ruam berdasarkan data epidemiologi.
- Antasida. Aluminium hidroksida menghambat penyerapan GI dari
allopurinol dalam tiga pasien hemodialisis; Namun, interaksi dapat
dihindari dengan pemberian allopurinol ≥3 jam sebelum atau 6
jam setelah aluminium hidroksida.
- Klorpropamid. Allopurinol atau metabolitnya mungkin bersaing
dengan klorpropamid untuk sekresi tubular ginjal dan dapat
mengakibatkan efek ↑ klorpropamid.
Kondisi komorbiditas
- Siklosporin. Allopurinol dapat ↑ konsentrasi siklosporin dan
toksisitas berdasarkan laporan kasus. Dislipidemia
- Fenitoin. Allopurinol tampaknya menghambat metabolisme
12. LM adalah seorang pria 57 tahun yang menyajikan kepada dokter keluarganya untuk
fenitoin pada satu pasien.
- Probenesid. Allopurinol dapat menghambat metabolisme pemeriksaan rutin. Dia saat ini dikendalikan pada allopurinol 300 mg / hari untuk
probenesid, dan probenesid dapat meningkatkan eliminasi ginjal
pengelolaan hyperuricemia. Untuk dislipidemia nya, LM mengambil simvastatin (Zocor)
dari oxypurinol aktif.
- Teofilin. Allopurinol dalam dosis tinggi dapat ↑ berarti teoflin AUC 40 mg / hari. Meskipun nya low-density lipoprotein (LDL) di tujuan <130 mg / dL, ia
sekitar 27% dan paruh sebesar 25%; izin dapat ↓ sekitar 21%.
Metabolit aktif (1-methylxanthine) juga dapat accumulate.149,150
- Vidarabine. Metabolit aktif vidarabine dimetabolisme oleh xantin
oksidase, dan akumulasi metabolit ini dapat ↑ neurotoksisitas.
membutuhkan lebih menurunkan non-high-density lipoprotein nya (non-HDL) kolesterol penelitian terhadap lima pasien laki-laki yang sehat, bersamaan harian losartan 100 mg dan
(tujuan <160 mg / dL). Apa yang akan menjadi pilihan terbaik untuk dipertimbangkan 300 mg fenofibrate penurunan konsentrasi SUA oleh rata-rata sekitar 1 mg / dL (53,6 mol / L
pada pasien ini? SI unit) dibandingkan dengan penurunan selama pengobatan sendiri dengan obat-obatan. Jika
Selain perubahan gaya hidup terapeutik, fibrat (yaitu, gemfibrozil, fenofibrate) atau niacin penelitian lebih lanjut menunjukkan janji, beberapa pasien dengan hyperuricemia mungkin
efektif dalam menurunkan kolesterol total, LDL, dan trigliserida. Obat ini juga dapat dikelola dengan baik dengan memilih obat untuk mengelola kondisi komorbiditas daripada
meningkatkan HDL menguntungkan. Sebuah fibrat atau niacin juga dapat digunakan dalam membutuhkan penggunaan agen hypouricemic lebih tradisional.
kombinasi dengan simvastatin saat ini pasien. Namun, dengan riwayat gout dan
hiperurisemia, fibrat akan lebih disukai daripada niacin karena niacin dapat menyebabkan Hyperuricemia asimtomatik
hyperuricemia (Tabel 42-4). Secara khusus, fenofibrate telah terbukti menurunkan 14. TM, seorang pria 50 tahun, dipandang oleh dokternya untuk evaluasi rutin.
konsentrasi asam urat serum dan dapat bermanfaat pada pasien dislipidemia ini dengan Pemeriksaan fisiknya biasa-biasa saja, dan evaluasi laboratorium adalah semua dalam
riwayat gout; Namun, pemilihan obat untuk mengelola dislipidemia atau kondisi batas normal kecuali konsentrasi SUA 9,5 mg / dL, yang tercatat pada panel metabolik
komorbiditas lain juga melibatkan variabel klinis lain yang mungkin sama-sama berlaku. dasar. Harus hyperuricemia ini diobati?
Fenofibrate sederhana meningkatkan ekskresi ginjal urat. Individu dengan tingkat SUA tinggi lebih mungkin untuk mengembangkan artritis gout akut
daripada individu normouricemic, dan besarnya risiko meningkat dengan meningkatnya
Hipertensi derajat hiperurisemia. Namun demikian, itu akan menjadi berlebihan untuk memperlakukan
13. Karena salah satu agen lini pertama untuk pengobatan hipertensi, diuretik thiazide, semua orang hiperurisemia dengan obat asam penurun urat untuk seumur hidup semata-mata
dikenal untuk meningkatkan SUA, apa antihipertensi lain mungkin sangat bermanfaat untuk mencegah serangan akut arthritis gout. Sebagian besar pasien hiperurisemia mungkin
bagi pasien hiperurisemia? tidak pernah mengalami serangan akut gout. Jika serangan harus terjadi, itu dapat diobati
Kedua amlodipine dan losartan memiliki efek positif pada tingkat SUA. Amlodipine, calcium dengan mudah dalam waktu 48 sampai 72 jam, dan setelah episode akut telah mereda, obat
channel blockers, penurunan kadar asam urat serum dengan meningkatkan laju filtrasi asam urat penurun kemudian dapat dipertimbangkan.
glomerulus dalam studi pasien transplantasi ginjal mengambil siklosporin. Losartan (Cozaar), Isu kunci dalam pengobatan hiperurisemia menyangkut efek asam urat pada fungsi ginjal.
angiotensin receptor blocker II (ARB), tampaknya meningkatkan ekskresi ginjal asam urat Penyakit ginjal yang umumnya terkait dengan gout, dan gagal ginjal diyakini sebagai
dengan berinteraksi dengan URAT-1 protein di tubulus proksimal nephron.2 Ketika penyebab kematian pada akhirnya sebanyak 25% dari pasien gout. Dengan demikian,
digunakan dengan diuretik, tampaknya meringankan hiperurisemia yang efek diuretik. Ini pengobatan hiperurisemia asimtomatik dapat dibenarkan jika penyakit ginjal dicegah.
tampaknya tidak menjadi efek kelas ARB karena, dalam sebuah penelitian, pasien pada Namun, kerusakan ginjal ini tercatat terjadi dalam pengaturan yang termasuk HTN, diabetes,
losartan mencapai konsentrasi SUA signifikan lebih rendah daripada kelompok irbesartan penyakit pembuluh darah ginjal, glomerulonefritis, pielonefritis, batu ginjal, atau penyebab
diobati. Beberapa advokat losartan untuk pasien dengan hyperuricemia. Karena kedua lainnya independen nefropati utama gout. Bahkan, koeksistensi gout dan insufisiensi ginjal
fenofibrate dan losartan memiliki efek hypouricemic dan sering pasien dengan hyperuricemia tanpa HTN sangat langka yang keberadaannya harus meningkatkan kecurigaan keracunan
memiliki HTN dan dislipidemia sebagai kondisi komorbiditas, penggunaan dua obat ini timbal kronis. Oleh karena itu, konsensus sekarang tampaknya hyperuricemia yang dengan
dalam kombinasi adalah potensi keuntungan di bawah kondisi yang tepat. Dalam salah satu sendirinya tidak memiliki efek merusak pada fungsi ginjal. Mengingat biaya keuangan, risiko
reaksi obat yang merugikan, dan pertimbangan praktis seperti kepatuhan pasien, pengobatan prevalensi arthritis dengan bertambahnya usia, penyakit ini akan menjadi sumber
hiperurisemia asimtomatik sulit untuk justify pertumbuhan ekonomi yang berkualitas dan beban hidup di Amerika Serikat.
Hubungan hyperuricemia untuk HTN pada individu yang tidak mengalami gout dipelajari
secara prospektif pada 124 subyek hiperurisemia. Tak satu pun dari pasien ini memiliki bukti
Tabel 43-1 Kriteria Diagnosis RA
asam urat, hipertensi, atau kardiovaskular, ginjal, atau penyakit lainnya. Setelah 10 tahun,
 Pagi kekakuan dalam dan sekitar sendi yang berlangsung ≥1 jam sebelum
22,5% dari orang-orang dengan "hyperuricemia tanpa gejala" telah mengembangkan HTN,
involvementa maksimal
dan 5,4% telah mengembangkan penyakit jantung aterosklerotik. Kejadian HTN dan
 Pembengkakan jaringan lunak ( arthritis ) dari ≥3 daerah bersama diamati oleh
penyakit jantung aterosklerotik pada kelompok kontrol adalah 2,1% dan 0,5%, masing-
Physicianà sebuah
masing. Aterosklerosis dan HTN tampaknya adalah masalah yang lebih serius pada populasi
 Pembengkakan ( arthritis ) dari interphalangeal proksimal , metacarpophalangeal ,
ini dari penyakit ginjal. Meskipun hyperuricemia mungkin merupakan faktor risiko penting
atau pergelangan tangan jointsa
untuk pengembangan CVD, 18 bukti tidak cukup kuat untuk membenarkan pengobatan
hiperurisemia asimtomatik saat ini.  arthritisa Symmetric
 nodul subkutan
 Tes positif untuk RF
GANGGUAN REMATIK  Erosi radiografi atau osteopenia periarticular di tangan atau pergelangan sendi

Steven W. Chen Criteria 1 sampai 4 harus ada untuk ≥6 minggu ; ≥4 kriteria harus ada .
RA , rheumatoid arthritis ; RF , faktor rheumatoid .
Diadaptasi dari referensi 4 .
Epidemiologi
Arthritis merujuk pada lebih dari 100 penyakit yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan
kerusakan sendi dan ikat tissue.1 Prevalensi arthritis terus meningkat: 46400000 Amerika, Rheumatoid arthritis (RA) adalah gangguan inflamasi sistemik kronik yang ditandai
atau 21,6% dari orang dewasa AS telah didiagnosis dengan arthritis, peningkatan dari 2002 dengan potensial deformasi polyarthritis dan spektrum yang luas dari manifestasi ekstra-
perkiraan 42,7 million.2 Arthritis adalah kondisi kronis yang paling umum pada orang tua artikular. Diagnosis RA terutama didasarkan pada kriteria klinis (Tabel 43-1) karena tidak
dari 15 tahun, orang yang kelebihan berat badan atau tidak aktif, dan mereka yang tidak ada bahan kimia atau temuan laboratorium tunggal khusus untuk penyait ini.
memiliki pendidikan sekolah tinggi. Tingkat prevalensi lebih tinggi pada wanita (25,4%) Prevalensi RA diperkirakan 1% diseluruh dunia. Di Amerika Serikat, RA menimpa sekitar
dibandingkan laki-laki (17,6%), dan pada orang tua (50,0% dari mereka ≥65 tahun 1,3 juta orang, terjadi hampir dua kali lebih sering pada wanita men.6 Timbulnya RA
dibandingkan 29,3% dari mereka antara 45 dan 64 tahun). Tujuan utama dari Healthy People biasanya terjadi antara dekade ketiga dan keempat kehidupan, dan prevalensi meningkat
2010 adalah untuk mengurangi proporsi penderita arthritis yang memiliki kemampuan dengan bertambahnya usia sampai dengan ketujuh decade.1,5 Usia rata-rata RA prevalensi
terbatas untuk bekerja karena penyakit mereka (sekitar 33% dari orang dewasa Amerika telah meningkat dari 63,3 tahun pada 1965-66,8 tahun pada tahun 1995. RA terkait
termasuk dalam kategori ini, dengan tingkat prevalensi lebih dari 50% di beberapa negara) .3 morbiditas, mortalitas, dan kecacatan diperkirakan meningkat secara substansial di tahun-
Karena lebih banyak orang Amerika bekerja di luar 65 tahun, seiring dengan bertambahnya tahun mendatang jumlah yang besar age.6 populasi boomer
Penyebab RA tampaknya menjadi interaksi antara beberapa faktor (misalnya, kerentanan
genetik, pengaruh lingkungan, pengaruh usia lanjut pada perubahan somatik di
muskuloskeletal dan sistem kekebalan tubuh) .5 Dukungan untuk konsep kerentanan genetik
dikendalikan berasal dari penelitian yang menunjukkan hubungan antara RA dan kelas II
produk gen kompleks histokompatibilitas utama (MHC). Meskipun asosiasi epidemiologi
belum ditetapkan dengan jelas, merokok dapat meningkatkan produksi faktor rheumatoid
(RF), yang sering mendahului presentasi klinis RA.7 Dalam studi kasus-kontrol 2,625 pria
dan wanita (1.095 dengan RA dan 1.530 sehat orang dewasa), riwayat merokok
meningkatkan risiko RA pada pria, tapi tidak di perempuan.8 Sebuah penjelasan yang Dalam beberapa penelitian, tingkat ketahanan hidup pasien RA tidak berbeda dibandingkan
mungkin untuk perbedaan ini tergantung gender adalah bahwa hormon wanita mungkin dengan populasi umum selama 10 tahun pertama penyakit ini. Namun, dalam analisis data
mengganggu produksi RF-diinduksi merokok dan pengembangan RA selanjutnya. yang lebih baru, pasien dengan RA memiliki harapan hidup yang lebih rendah (median usia
Kursus RA adalah variabel dan dapat dikategorikan sebagai polisiklik, monosiklik, atau saat kematian adalah 4 tahun kurang dari populasi non-RA), dan harapan hidup kurang
progressive.9 The polycyclic saja terjadi pada sekitar 70% pasien, yang pada awalnya dengan penyakit yang lebih parah. Kelebihan kematian telah dikaitkan terutama penyakit
mengalami gejala intermiten ringan yang menyelesaikan selama beberapa minggu sampai kardiovaskular dipercepat, yang pada gilirannya mungkin disebabkan karena RA-diinduksi
beberapa bulan. Pasien bisa bebas dari gejala selama beberapa minggu sampai beberapa vaskular peradangan, hyperhomocysteinemia, dyslipidema, atau peningkatan dalam TNF-
bulan dan kemudian mengalami gejala yang bisa lebih parah daripada yang dialami awalnya. α.22 RA dikaitkan dengan dua sampai tiga kali lipat peningkatan laju miokard infark (MI),
Pasien monosiklik (~ 20% dari pasien) mengalami onset agak mendadak gejala diikuti oleh serta rendah MI bertahan hidup. Sekitar sepertiga sampai setengah dari kematian pasien RA
remisi klinis berkepanjangan aktivitas penyakit. Pasien progresif (~ 10% dari pasien) adalah karena penyakit kardiovaskular. Sebagai perbandingan, hanya sekitar seperempat
mengalami penyakit gangguan progresif yang biasanya berkembang selama beberapa bulan, sampai seperlima dari kematian di antara orang dewasa tanpa telah dikaitkan dengan
namun tingkat perkembangan penyakit pada kelompok ini bisa cepat atau lambat. Pasien penyakit kardiovaskular. Pedoman untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular pada
dalam kelompok ini dapat dibagi lagi menjadi sub kelompok yang merespon " agresif " terapi pasien RA merekomendasikan sebagai berikut: (a) pertimbangan RA sebagai potensi faktor
Tabel
dan 43-2 Kriteria
subkelompok yangRemisi
tidak . klinis
PasienLengkap di RA yang lebih agresif ( multiple
dengan penyakit risiko independen untuk penyakit kardiovaskular; (B) koreksi faktor risiko kardiovaskular
Minimal lima persyaratan berikut harus dipenuhi untuk setidaknya 2 bulan
keterlibatan bersama , RF pasien
positif ) memiliki yang dapat dimodifikasi (misalnya, hipertensi, dislipidemia, diabetes mellitus); (C)
berturut-turut pada dengan probabilitas
RAA : > 70 % mengembangkan kerusakan
atau erosi sendi dalam waktu 2 tahun onset penyakit . pengobatan dengan kemungkinan dosis terendah glukokortikoid untuk mengurangi risiko
1. Pagi kekakuan tidak > 15 menit kejadian kardiovaskular glukokortikoid terkait; (D) pertimbangan penggunaan methotrexate
2. Tidak ada kelelahan
3. Tidak ada nyeri sendi (MTX) terapi karena hubungannya dengan mengurangi mortalitas kardiovaskular pada
4. Tidak ada nyeri sendi atau nyeri pada gerak pasien RA; (E) dimasukkannya RA aktif menjadi pertimbangan faktor risiko kardiovaskular
5. Tidak ada pembengkakan jaringan lunak pada sendi atau tendon
selubung ketika menentukan low-density lipoprotein kolesterol penargetan; dan (f) pertimbangan terapi
6. ESR ( Westergren itu ) < 30 mm / jam ( betina ) atau 20 mm / jam aspirin dosis rendah setiap hari untuk pencegahan kejadian kardiovaskular dengan hati-hati
( laki-laki )
Pengecualian : Manifestasi vaskulitis aktif , perikarditis , pleuritis ,
miositis , atau dapat dijelaskan penurunan berat badan baru atau demam
sekunder untuk RA melarang penunjukan remisi klinis lengkap .
ESR , laju endap darah ; RA , rheumatoid arthritis .
sesuai ketika obat anti-inflammatory drugs (NSAID) yang digunakan karena kemungkinan kehancuran dan menjadi tahun aktif kemudian untuk memulai respon autoimun. Beberapa
peningkatan risiko gastrointestinal serius (GI) toksisitas. percaya aktivasi yang diprakarsai oleh bakteri (mungkin streptokokus) atau virus
mengandung protein dengan urutan asam amino yang mirip dengan protein jaringan. Ketika
ini sumber aktivasi (yaitu, sel kekebalan tubuh sendiri ditargetkan) mencapai sendi, kompleks
interaksi sel-sel berlangsung menuju patologi terkait dengan RA
Permulaan interaksi untuk respon autoimun terjadi antara antigen-presenting sel (APC),
yang menampilkan kompleks kelas II molekul MHC, dan limfosit T CD4 sel--garis
keturunan (Gambar. 43-2). Selain itu, sel B (sebelumnya dianggap tidak ada hubungannya
dengan respon inflamasi) dapat menjadi aktif, yang menyebabkan pembentukan antibodi
(termasuk RF dan antisiklus peptida citrullinated), produksi sitokin pro-inflamasi, dan
akumulasi leukosit polimorfonuklear yang melepaskan sitotoksin dan lainnya zat merusak
sinovium dan struktur sendi. Sel B juga bertindak sebagai APC, yang menyebabkan aktivasi
T-sel dan percepatan proses inflamasi. Aktivasi sel-T membutuhkan dua sinyal: (a) sinyal-
antigen spesifik terjadi ketika MHC kelas II antigen molekul pada APC terikat pada reseptor
sel-T; dan (b) pengikatan CD39 pada sel T baik CD80 atau CD86 pada APC. Aktivasi sel-T
menyebabkan aktivasi makrofag dan sekresi sitotoksin dan sitokin. Sitotoksin dapat langsung

Patofisiologi menghancurkan sel-sel dan jaringan. Sitokin adalah polipeptida yang melayani mediator

RA-diinduksi kerusakan sendi dimulai dengan radang selaput sinovial. Membran biasanya penting dari peradangan. Sitokin proinflamasi seperti interleukin (IL) -1 dan TNF-α

tipis ini, yang mengelilingi ruang sendi, berproliferasi dan menjadi berubah menjadi pannus merangsang fibroblas sinovial baik dan kondrosit di negara tetangga tulang rawan artikular

sinovial. The pannus, enzim-sarat eksudat inflamasi yang sangat erosif, menyerang tulang untuk mensekresikan enzim yang menyebabkan kerusakan jaringan dengan menurunkan

rawan artikular (yang mengarah ke penyempitan ruang sendi), mengikis tulang (yang proteoglikan dan kolagen. Pada individu yang sehat, proses inflamasi diatur dengan

mengakibatkan osteoporosis), dan menghancurkan struktur periarticular (ligamen, tendon) menyeimbangkan rasio sitokin proinflamasi (misalnya, IL-1, IL-6, TNF-α) dengan anti-

mengakibatkan deformitas sendi (Gbr. 43- 1). inflamasi sitokin-misalnya, IL-1 antagonis reseptor (IL-1Ra) , IL-4, IL-10, dan IL-11. Dalam

Keakraban dengan proses seluler dasar yang terlibat dalam kerusakan jaringan dan sinovium pasien RA, bagaimanapun, keseimbangan ini sangat tertimbang terhadap

peradangan berkelanjutan dalam sinovium arthritis adalah penting untuk memahami terapi
farmakologis untuk RA. Dalam keadaan normal, tubuh dapat membedakan antara diri (yaitu,
protein yang ditemukan dalam tubuh) dan non-diri (yaitu, zat-zat asing seperti bakteri dan Pengobatan

virus). Pada kesempatan, sel-sel kekebalan (T atau limfosit B) dapat bereaksi terhadap diri- Pengobatan RA melibatkan kombinasi dari intervensi, yang meliputi istirahat, olahraga

protein sementara berkembang di timus atau sumsum tulang. Sel-sel berkembang biasanya (terapi fisik), dukungan emosional, terapi okupasi, dan obat2an. Pengobatan spesifik

dibunuh atau tidak aktif; Namun, sel kekebalan diri ditargetkan dapat selamat dari individual harus berdasarkan fungsi sendi, tingkat aktivitas penyakit, usia pasien, jenis
kelamin, pekerjaan, tanggung jawab keluarga, biaya obat, dan hasil terapi sebelumnya.
Tujuan utama pengobatan RA adalah remisi penyakit; Namun, mengingat fakta bahwa remisi
lengkap dan berkelanjutan jarang, meminimalkan aktivitas penyakit (misalnya, memberikan
bantuan nyeri, mempertahankan aktivitas hidup sehari-hari, memaksimalkan kualitas hidup,
memperlambat kerusakan sendi) juga tujuan.
Sebuah standar lama untuk pengobatan RA, yang dikenal sebagai "pendekatan piramida,"
didasarkan pada asumsi bahwa RA adalah perlahan-lahan maju, penyakit jinak yang tidak
mengancam jiwa (Gambar. 43-3) .29 Berdasarkan pendekatan piramida, pengobatan awal
untuk setiap pasien RA adalah program dasar istirahat, olahraga, dan pendidikan bersama
Pedoman pengobatan saat ini masih mendukung penggunaan NSAID untuk memberikan efek
dengan terapi NSAID. Jika uji coba beberapa NSAID terbukti tidak efektif, pengobatan
anti-inflamasi dan analgesik yang cepat. Namun, karena NSAIDs tidak mencegah atau
dengan obat antirematik penyakit (DMARDs) diawali dengan agen beracun yang relatif
kerusakan sendi lambat, terapi DMARD harus dimulai dalam 3 bulan pertama RA diagnosis.
sedikit. Sebagai penyakit berlangsung, pasien "naik" ke atas piramida untuk menerima
DMARDs tradisional (misalnya, hydroxychloroquine [HCQ], sulfasalazine [SSZ], MTX,
DMARDs lebih beracun, dengan "puncak" piramida yang terdiri dari obat-obatan dan
leflunomide [LEF], GOUT, azathioprine [AZA], atau D-penisilamin [DPEN]) memiliki
prosedur eksperimental. Masalah dengan pendekatan piramida adalah sebagai berikut: RA
potensi untuk memperlambat perkembangan penyakit; Namun, DPEN jarang digunakan
bukan kondisi jinak untuk sebagian besar pasien; NSAID berhubungan dengan toksisitas
karena onset sangat lambat aksi dan banyak toxicities.30 agen ini, sendiri atau dalam
yang signifikan; DMARDs yang tidak beracun seperti yang diyakini; dan, mungkin yang
kombinasi, harus dipertimbangkan sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien RA.
paling penting, pendekatan piramida belum membuat dampak pada bukti fungsional, klinis,
Kelas terbaru dari DMARDs, agen biologis (juga disebut sebagai anticytokines, biologi,
atau radiografi progression.10 penyakit Meskipun gejala RA dapat dikendalikan pada
pengubah biologis, atau pengubah respon biologis), termasuk etanercept (Enbrel), infliximab
kebanyakan pasien dengan perawatan konservatif, penyakit berkembang pada kebanyakan
(Remicade), anakinra (Kineret), adalimumab (Humira), abatacept (Orencia ), dan rituximab
pasien, dan lebih Terapi agresif sering diperlukan. Sayangnya, dokter perawatan primer yang
(Rituxan). Agen ini menargetkan efek proinflamasi dan bersama-merusak fisiologis TNF-α,
mengadopsi pendekatan piramida manajemen RA mungkin menunda konsultasi dengan
IL-1, aktivasi T-sel, atau sel B.
rheumatologist dan menunda penggunaan DMARDs penting.
MTX adalah pengobatan awal pilihan untuk sebagian besar pasien RA karena efikasi dan
keamanan profile.10,30,31 TNF-α biologi yang direkomendasikan untuk pasien yang gagal
mencapai respon yang memadai baik dengan MTX sendiri atau MTX dalam kombinasi
dengan tradisional lainnya DMARDs, atau untuk pasien toleran terhadap MTX. Para biologi
TNF-α, bagaimanapun, dapat memperburuk gagal jantung pada pasien dengan gagal jantung
yang sudah ada sebelumnya, dan mungkin meningkatkan risiko death.32,33 The baru biologi,
abatacept dan rituximab, efektif pada pasien yang memiliki respon yang tidak memadai
untuk TNF α biologi dan tampaknya bebas dari efek samping kardiovaskular. Abatacept dan
rituximab, bagaimanapun, adalah mahal, terkait dengan efek samping yang serius, dan efek
jangka panjang dari obat ini belum menjadi ditemtukan. Akibatnya, abatacept dan rituximab kaki menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi, dan erosi
surat perintah berhati-hati dan bijaksana digunakan. Para glukokortikoid juga adalah agen marjinal MCP kedua dan ketiga dan sendi PIP bilateral dengan tidak ada bukti tophi atau
anti-inflamasi yang kuat yang tampaknya memperlambat perkembangan kerusakan sendi kalsifikasi. Data laboratorium rutin lainnya dan temuan fisik normal. Apa tanda dan gejala
pada RA; Namun, ini umumnya dicadangkan untuk periode singkat penyakit aktif (terapi oral RA yang dimanifestasikan oleh TW?
dosis rendah), atau sendi terisolasi mengalami flare penyakit (injeksi intra-artikular lokal), [SI unit: Hb, 6,6 mmol / L (normal, 7,4-9,9); albumin, 38 g / L (normal, 35-50); asam urat,
karena efek samping serius yang berhubungan dengan penggunaan sistemik jangka panjang. 178,4 mol / L (normal, 202-416); besi, 7,2 umol / L (normal, 9-26,9); Total besi kapasitas
Alkilasi obat sitotoksik, meskipun efektif, juga beracun dan biasanya disediakan untuk pengikatan, 49,2 mol / L (normal, 45-73)]
penyakit berat yang tidak terkontrol oleh terapi obat lainnya
Presentasi dari RA saat onset dapat bervariasi, tapi khas 50% sampai 70% kasus memiliki
Tanda dan gejala onset lebih berbahaya dari penyakit selama beberapa minggu untuk months.9 Gejala awal
1. TW , orang sehat 42 tahun , seorang wanita 60 - kg telah menderita kekakuan pagi itu spesifik seperti kelelahan, malaise, nyeri muskuloskeletal menyebar, dan pagi kekakuan
berlangsung selama beberapa jam , anoreksia , kelelahan , dan otot umum dan nyeri sendi mungkin mendahului lebih gejala spesifik. Kelelahan dan kaku pagi adalah fitur yang
selama 4 bulan terakhir . Selain itu, ia melaporkan bahwa matanya tampak merah menonjol dari RA di TW Sekitar setengah dari pasien dengan RA awalnya mengalami
sebagian besar waktu dan luar biasa kering . Gejala saja lebih buruk selama bulan kelelahan yang kemudian di penyakit berfungsi sebagai indeks berguna aktivitas penyakit.
terakhir dan setengah , dan dia telah membatasi kegiatan fisiknya . Dia juga tidak bisa Pasien biasanya mengalami kekakuan pagi berkepanjangan ketika bangun tidur. Kekakuan
lagi mengenakan cincin kawinnya karena pembengkakan tangannya ini biasanya berlangsung 30 sampai 60 menit, tetapi dapat hadir sepanjang hari dengan
Pemeriksaan fisik menunjukkan bilateral simetris pembengkakan, nyeri, dan kehangatan penurunan intensitas setelah timbul. Durasi pagi kekakuan juga bisa menjadi indeks berguna
metacarpophalangeal (MCP) dan interphalangeal proksimal (PIP) sendi tangan dan aktivitas penyakit.
metatarsophalangeal (MTP) sendi kaki. Sebuah nodul subkutan jelas pada permukaan Seiring waktu, nyeri muskuloskeletal non spesifik melokalisasi pada sendi bilateral.
ekstensor lengan bawah kiri. Temuan laboratorium yang bersangkutan adalah sebagai Pembengkakan simetris bilateral dan nyeri sendi, melibatkan MCP dan PIP sendi tangan dan
berikut: ESR dengan metode Westergren, 52 mm / jam (normal bagi wanita, <20 mm / jam sendi MTP kaki, seperti yang digambarkan oleh TW, merupakan ciri khas dari RA. Sendi
jika <50 tahun, <30 jika berusia> 50 tahun, laki-laki, <15 mm / jam jika < 50 tahun, <20 perifer tangan, pergelangan tangan, dan kaki biasanya terlibat pertama. Meskipun MCP dan
jika> 50 tahun); hemoglobin (Hb), 10,6 g / dL (normal, 12-16 g / dL); hematokrit (Ht), 33% PIP sendi tangan sering terpengaruh, interphalangeal distal (DIP) sendi biasanya terhindar.
(normal, 36% -47%); trombosit, 480.000 / mm3 (normal, 140,000-400,000 / mm3); albumin, Pada akhirnya, salah satu atau semua sendi diarthrodial (siku, lutut, bahu, pergelangan kaki,
3,8 g / dL (normal, 4,3-5,6 g / dL); asam urat serum, 3,0 mg / dL (normal, 2-8 mg / dL); besi pinggul, temporomandibular sendi, sternoklavikularis sendi, sendi glenohumeral) dapat
serum, 40 mg / dL (normal, 60-180 mg / dL); Total kapasitas pengikat besi, 275 mg / dL terlibat Gambar. 43-4). Keterlibatan sendi ditandai dengan pembengkakan jaringan lunak dan
(normal, 200-400 mg / dL); positif anti-cyclic peptida citrullinated (anti-CCP) di 82 U kehangatan, penurunan rentang gerak (ROM), dan kadang-kadang atrofi otot di sekitar sendi
(normal, <20 U, lemah positif, 20-39 U, moderat positif, 40-59 U, kuat positif,> 60 U) dan yang terkena. Penyakit progresif ditandai dengan deformitas sendi ireversibel seperti ulnar
RF positif yang dilakukan oleh lateks Metode fiksasi dalam pengenceran 1: 320. Pengujian deviasi jari (Gbr. 43-5), cacat boutonniere (hiperekstensi dari sendi DIP dan fleksi sendi PIP),
antibodi antinuclear (ANA) dan sensitivitas tuberkulin negatif. Film radiografi tangan dan
atau kelainan bentuk leher angsa (hiperekstensi dari sendi PIP dan fleksi sendi DIP;. Gambar sampai 5% dari individu yang sehat dan pasien dengan penyakit lain selain RA, termasuk
43-6). Cacat ireversibel serupa juga dapat melibatkan kaki. hampir semua kondisi yang berhubungan baik dengan pembentukan kompleks imun atau
RA adalah penyakit sistemik , yang tercermin dari manifestasi ekstra - artikular yang dapat dengan hipergammaglobulinemia (misalnya, infeksi kronis, dan penyakit limfoproliferatif
menyertai keterlibatan sendi . Nodul subkutan ditemukan pada sampai dengan 35 % dari hati, bentuk sistemik autoimunitas). Oleh karena itu, RF tidak menegakkan diagnosis RA.
individu dengan RA.9 Seperti dalam kasus TW , nodul ini biasanya berkembang di sepanjang Titer RF minimal 1: 160 dianggap Pasien test.106 positif dengan RA biasanya memiliki titer
permukaan ekstensor ( misalnya , proses olekranon , ulna proksimal ) , tetapi kadang-kadang minimal 1: 320. Meskipun titer RF tidak paralel aktivitas penyakit, titer tinggi (> 1: 512)
ditemukan di tangan , daerah sakral , mata , paru-paru , jantung , telapak kaki dan sepanjang pada awal perjalanan penyakit yang berhubungan dengan penyakit yang lebih parah dan
tendon Achilles . Pasien yang mengembangkan nodul rheumatoid hampir selalu adalah RF progresif. Di TW, tes untuk ANA mengesampingkan lupus eritematosus sistemik. ANA,
positif bagaimanapun, dapat menjadi positif dalam 10% sampai 70% pasien dengan RA.

2. Apa nilai laboratorium abnormal pada T.W. dapat digunakan untuk memantau Tabel 43-4 Parameter Digunakan untuk Menilai Kegiatan Penyakit dan
efektivitas terapi obat atau perkembangan penyakit? Respon Obat di RA

Temuan laboratorium di RA merupakan ciri khas dari penyakit inflamasi sistemik kronik. 1. Durasi dan intensitas pagi kekakuan
Tidak ada tes khusus untuk RA. TW ditinggikan ESR merupakan indikasi spesifik 2. Jumlah sendi yang menyakitkan atau tender
3. Jumlah bengkak sendi ; keparahan pembengkakan sendi
peradangan. Atau, konsentrasi plasma CRP dapat diuji bukan ESR.103 Tingkat CRP, protein 4. Rentang gerak sendi
plasma dari respon fase akut, berkorelasi dengan aktivitas penyakit RA lebih baik dari ESR; 5. Waktu untuk timbulnya kelelahan
6. ESR atau CRP
Namun, CRP juga tidak penyakit tertentu. Temuan hematologi TW adalah konsisten dengan 7. Anti - CCP
anemia ringan peradangan kronis. Meskipun konsentrasi besi serum nya menurun, kapasitas 8. Perubahan radiograf : osteopenia , penyempitan ruang sendi , erosi
tulang
pengikat besi normal membuat diagnosis anemia defisiensi besi mungkin. Anemia nya 9. Hb / Ht
mungkin hasil dari kegagalan pelepasan besi dari jaringan retikuloendotelial dan tidak 10. Nodul subkutan , pleuritis , pneumonitis , miokarditis , vaskulitis
11. AIMS
diharapkan untuk menanggapi terapi besi. The trombositosis ringan bukti tambahan dari 12. HAQ
respon inflamasi sistemik. Manifestasi laboratorium peradangan harus meningkatkan dengan 13. Divalidasi alat penilaian klinis : Lihat bagian perawatan umum
mengukur Respon untuk Terapi Obat
terapi obat yang efektif dan, bersama dengan banyak fitur klinis RA, adalah parameter yang
berguna untuk memantau aktivitas penyakit dan respon terhadap terapi (Tabel 43-4). AIMS , skala arthritis mengukur dampak ; anti - PKC , anti - cyclic peptida
citrullinated ; CRP , protein C - reaktif ; ESR , laju endap darah ; HAQ ,
Konsentrasi TWS albumin serum rendah (3,8 g / dL). Konsentrasi serum albumin rendah kuesioner penilaian kesehatan ; Hct , hematokrit ; Hb , hemoglobin ; RA ,
pada pasien RA dapat mengakibatkan konsentrasi serum obat bebas yang lebih tinggi karena
protein menurun mengikat obat (misalnya, salisilat) 0,104
RF, sebuah autoantibodi (biasanya IgM atau IgG) yang bereaksi dengan bagian Fc dari IgG
Pengobatan
antigen untuk membentuk kompleks imun in vitro, dalam serum sekitar 75% pasien dengan
Pengobatan nondrug
RA.105 RF tidak dalam serum semua pasien dengan RA. Hal ini juga dapat hadir dalam 3%
3. Apa terapi nondrug harus dimasukkan dalam pengelolaan RA TW?
Tujuan pengobatan di RA adalah pengurangan nyeri sendi dan peradangan, pelestarian fungsi Setelah penyerapan usus, aspirin dihidrolisis dengan cepat menjadi salisilat (atau asam
sendi, dan pencegahan cacat. Hal ini dapat dicapai dengan menginstruksikan pasien pada salisilat), yang kemudian dimetabolisme melalui beberapa jalur. Metabolisme asam salisil
latihan rutin yang tepat, perlindungan sendi dan konservasi energi, dalam kombinasi dengan salicyluric dan fenolik glukuronida kapasitas limited.34 serum salisilat paruh setelah dosis
efektif gejala-relieving dan obat penyakit-memodifikasi therapy.10,109,110 bukti literatur 650 mg tunggal aspirin adalah 3,5-4,5 jam, tetapi dosis harian besar aspirin (misalnya, 4,5 g /
tidak cukup tersedia untuk mendukung penggunaan terapi spa dan thermotherapies seperti hari) mengakibatkan serum salisilat paruh 15 sampai 20 jam. Farmakokinetik salisilat yang
USG , electrotherapies (misalnya, stimulasi saraf transkutan, electrostimulation otot), dan kompleks dan dipengaruhi oleh orde pertama dan proses eliminasi Michaelis Menten. Ketika
terapi laser. Perlakuan panas pada umumnya harus dihindari selama periode peradangan menggunakan dosis anti-inflamasi aspirin, 5 sampai 7 hari terapi diperlukan sebelum
sendi yang aktif, karena panas dapat lebih memperburuk rasa sakit dan pembengkakan. konsentrasi serum mapan salisilat tercapai.
Secara keseluruhan, terapi fisik dan pekerjaan dapat memberikan bantuan yang berharga
untuk pasien dengan kegiatan dikompromikan hidup sehari-hari, dan dengan demikian, Formulasi Alternatif
memaksimalkan potensi swasembada. 6. PD, seorang pria dengan alergi aspirin dugaan, menghindari aspirin karena telah
mengganggu perut di masa lalu. Namun, ia dapat mengambil dosis besar dari berlapis
enterik Aspirin (Ecotrin) tanpa mengalami intoleransi GI. Apa alternatif yang sesuai
Pengobatan Obat (Gbr. 43-7)
untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi dosis terapi aspirin?
Obat nonsteroidal anti-inflamasi dan Aspirin
Pasien yang mengeluh efek samping GI biasanya menggunakan formulasi aspirin yang
4. T.W. akan diperlakukan dengan DMARD dan terapi NSAID bersamaan awalnya untuk
mengandung zat penyangga (misalnya, Alka-Seltzer, Ascriptin, Bufferin). Isi antasida di
cepat mengendalikan peradangan dan pembengkakan. Apa yang harus menjadi peran
Alka-Seltzer tidak cukup untuk mengurangi microbleeding GI akut dan gejala, dan
NSAID untuk T.W.?
memberikan kontribusi lebih dari satu gram natrium untuk setiap 650 mg aspirin. Ascriptin
Presentasi klinis Ws jelas waran terapi DMARD (lihat Pertanyaan 17 dan bagian tentang
dan Bufferin mengandung terlalu sedikit antasid untuk mengurangi lumayan GI
Penggunaan Klinis Penyakit-Memodifikasi Agen). Tujuan terapi NSAID, yang tidak
microbleeding, 115 tetapi kadang-kadang lebih baik ditoleransi daripada aspirin biasa.
memiliki aktivitas memodifikasi penyakit-, adalah untuk memberikan bantuan pengurangan
Dilapisi enterik Aspirin dikaitkan dengan keluhan GI kurang dari aspirin yng dilapisi.
nyeri dan peradangan sendi yang cepat.
Meskipun lapisan enterik meningkatkan kemungkinan penyerapan lengkap, measurin diserap
Pada suatu waktu, aspirin adalah baris pertama pengobatan untuk pasien RA yang mampu
andal dalam satu studi yang melibatkan sejumlah kecil pasien, 116 dan persiapan aspirin
mentolerir itu; Namun, aspirin saat jarang sebagai pilihan NSAID karena terdokumentasi
berlapis enterik baru lainnya dapat diserap andal juga. Dilapisi enterik aspirin dapat menjadi
dengan baik toksisitas GI dan ketersediaan yang lebih aman dan lebih nyaman NSAIDs.
alternatif yang berguna untuk aspirin reguler untuk beberapa pasien.
Aspirin adalah biaya rendah, dan tingkat serum salisilat berkorelasi dengan baik dengan
Lepas lambat (SR) aspirin (misalnya, ZORprin, measurin) dimaksudkan untuk memberikan
kedua efikasi dan efek toxicity. Anti-inflamasi aspirin dapat dicapai dengan dosis yang cukup
konsentrasi salisilat lebih stabil dengan kurang sering administrasi. Dosis dua kali sehari dari
untuk memberikan konsentrasi salisilat serum 15 sampai 30 mg / dL. dosis wajar awal
measurin menghasilkan rata-rata konsentrasi serum salisilat sebanding dengan dosis yang
aspirin adalah 45 mg / kg / hari dibagi dalam interval 4 atau 6 jam; Namun, dosis anti-
sama dari aspirin diberikan empat kali daily.117 Namun, penghapusan paruh aspirin secara
inflamasi aspirin bervariasi karena variasi antar-dalam metabolisme.
teratur dalam dosis anti-inflamasi yang sudah cukup lama untuk mendukung konsentrasi
serum salisilat yang relatif stabil dengan dua kali sehari dosing.118,119 Keuntungan relatif ini bisa menjadi hasil dari respon abnormal terhadap efek farmakologis yang sama. Lemah
aspirin SR dibandingkan dengan aspirin biasa atau berlapis enterik masih belum jelas. sintesis prostaglandin inhibitor (misalnya, natrium dan kolin salisilat), telah diberikan kepada
Namun demikian, beberapa pasien mentolerir bentuk-bentuk sediaan aspirin SR lebih baik pasien intoleran aspirin tersebut tanpa reaksi yang tak diinginkan.
dari aspirin biasa. COX-2 inhibitor juga telah digunakan secara aman dalam aspirin sensitif asthmatics.124,125
Singkatnya, berbagai bentuk sediaan aspirin yang tersedia. Persiapan berlapis enterik, Secara teori, agen ini mungkin
meskipun biaya dan potensi mereka untuk penyerapan lengkap, alternatif untuk pasien aman karena mereka mengijinkan COX-1 untuk terus memproduksi prostaglandin E2.
dengan riwayat ulkus lambung. Atau, beberapa NSAID baru sama-sama efektif dan dikaitkan Prostaglandin E2 merupakan mediator penting dari beberapa proses fisiologis, termasuk
dengan toksisitas GI kurang (lihat Pertanyaan 11) pengurangan sintesis leukotrien, penindasan pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, dan
pencegahan aspirin-diinduksi bronkokonstriksi.
Aspirin dan non-steroid anti-inflamasi Alergi Obat Beberapa pasien dengan urtikaria kronis, serta pasien dengan rhinitis dan alergi aspirin
7. Aspirin diperintahkan untuk menghilangkan nyeri di CS, yang dirawat di rumah sakit mungkin pada peningkatan risiko untuk mengembangkan urtikaria atau angioedema pada
untuk evaluasi dan pengobatan RA nya. Alergi terhadap aspirin dicatat dalam grafik paparan aspirin.123 Mekanisme patogenik untuk bentuk urtikaria ini intoleransi aspirin tidak
medis CS. Mengapa NSAID lain, juga kontraindikasi untuk pasien ini? diketahui.
CS harus diminta untuk menggambarkan reaksinya terhadap aspirin untuk menentukan
apakah gejalanya konsisten dengan reaksi hipersensitivitas. Banyak pasien yang mengaku
Perpanjangan Pendarahan Waktu
alergi terhadap aspirin hanya mengalami distress GI. Pada pasien ini, aspirin tidak
8. AC dijadwalkan untuk memiliki gigi kebijaksanaan berdampak dihapus. Dia
kontraindikasi dan dapat ditoleransi jika diberikan dengan makanan atau sebagai persiapan
menyatakan bahwa dia sedang mengguakan produk aspirin e untuk arthritis. Mengapa
berlapis enterik.
NSAID yang ia gunakan akan mempengaruhi prosedur gigi ini?
Intoleransi aspirin (hipersensitivitas), terutama berkaitan dengan asma, adalah penyebab
Aspirin, salisilat nonacetylated, NSAID nonaspirin, dan COX-2 inhibitor memiliki efek yang
keprihatinan serius. Tantangan dengan aspirin pada pasien ini dapat mengendapkan,
berbeda pada fungsi trombosit. Aspirin mengubah hemostasis yang paling signifikan dan
mengancam jiwa, reaction.120 bronchospastic akut Sekitar 10% dari penderita asma
harus dihentikan segera sebelum dosis rendah aspirin ireversibel merusak agregasi platelet
memiliki riwayat aspirin-diinduksi bronkospasme, lebih sering wanita dibandingkan pria dan
seluruh kehidupan platelet dengan ireversibel mengikat ke COX dan, dengan demikian,
jarang di children.121 Sejumlah agak lebih kecil dari pasien dengan rhinitis berulang juga
memperpanjang waktu perdarahan selama beberapa hari karena trombosit baru harus
mengalami hal ini problem.122 Frekuensi intoleransi aspirin pada pasien dengan polip
dilepaskan ke sirkulasi sebelum waktu perdarahan menormalkan. Salisilat juga dapat
hidung bisa setinggi 22%, dan 70% dari pasien ini memiliki asthma.123 Semua pasien ini
meningkatkan aktivitas fibrinolitik darah, dan dosis salisilat yang sangat besar dapat
juga dapat mengalami tingkat tinggi reaktivitas silang untuk indomethacin (Indocin),
menimbulkan hypoprothrombinemia yang reversibel dengan vitamin K. Salisilat-diinduksi
naproxen (Naprosyn), ibuprofen (Motrin), fenoprofen (Nalfon), asam mefenamat (Ponstel),
hypoprothrombinemia biasanya tidak signifikan secara klinis, tetapi dapat menjadi penyebab
natrium benzoat (pengawet yang banyak digunakan), dan tartrazine pewarna (FD & C Yellow
perdarahan saat berhubungan dengan disfungsi hati berat atau malnutrisi 0,126 kali
No 5), yang digunakan dalam makanan dan beberapa obat. Zat-zat ini secara struktural
Perdarahan menormalkan dalam waktu 3 sampai 6 hari setelah penghentian aspirin. Oleh
berbeda, namun sebagian besar adalah inhibitor sintesis prostaglandin. Oleh karena itu, reaksi
karena itu, aspirin harus dihentikan sekitar 7 hari sebelum operasi.
Nonaspirin NSAID juga dapat memperpanjang pendarahan kali dengan menghambat 10. NSAID dan terapi DMARD harus dimulai untuk TW (Pertanyaan 1, 2, 3, 4). Apa
agregasi platelet, tetapi obat ini mengikat reversibel COX mengakibatkan inhibition.34 NSAID pilihan untuk T.W.?
platelet reversibel Oleh karena itu, NSAID nonaspirin harus dihentikan sekitar 5 paruh Secara umum, tidak ada "NSAID pilihan" untuk pengobatan RA. Tidak ada perbedaan yang
sebelum prosedur bedah. Secara umum, penurunan agregasi platelet dibalik dalam waktu 2 signifikan antara NSAID dalam keberhasilan, dan sulit untuk memprediksi respon pasien
hari setelah penghentian NSAID nonaspirin. Salisilat Nonacetylated memiliki efek minimal diberikan untuk NSAID tertentu. Pemilihan NSAID didasarkan terutama pada keinginan
terhadap COX dan fungsi trombosit, dan sedikit perhatian dalam patients.34 presurgical pasien, kenyamanan, biaya, dan keamanan. Sebuah percobaan 1 sampai 2 minggu dari setiap
Demikian juga, COX-2 inhibitor tidak diharapkan untuk mengubah fungsi platelet karena NSAID (Tabel 43-5) pada dosis sedang sampai tinggi secara terjadwal (misalnya, tidak
COX-2 tidak ditemukan dalam platelets. "sesuai kebutuhan") adalah metode terbaik untuk menentukan kemanjuran anti-inflamasi.
Efek analgesik dan antipiretik yang relatif cepat dalam onset. Meskipun aspirin efektif,
Gunakan dalam Kehamilan NSAID nonaspirin biasanya lebih disukai. Salisilat Nonacetylated, turunan dari asam
9. KH, seorang wanita hamil 28 tahun dengan RA, prihatin dengan kemungkinan efek salisilat, adalah inhibitor lemah dari COX in vitro, tetapi memiliki risiko GI dan toksisitas
NSAID pada bayinya. Apa resiko pada janin dengan konsumsi terganggu NSAID? Apa ginjal mirip dengan NSAID nonselektif.
efek maternal- dan-menyusui terkait obat-obat ini? NSAID nonsalicylate (misalnya, ibuprofen) memiliki sifat membedakan penting. Sebagai
Meskipun NSAID, termasuk aspirin, tidak teratogenik, mereka harus digunakan dengan hati- contoh, indometasin menembus penghalang darah-otak lebih baik daripada NSAID lainnya,
hati pada wanita yang sedang hamil dan yang berencana untuk bayi menyusui. Efek janin mencapai tingkat di cairan serebrospinal hingga 50% dari tingkat serum. Akibatnya, kejadian
NSAID termasuk kemungkinan penutupan dini ductus arteriosus, peningkatan kulit dan efek samping sistem saraf pusat indometasin sering menghalangi penggunaan dosis anti-
pendarahan intracranial, gangguan ginjal sementara, dan penurunan output urin. Dosis tinggi inflamasi yang optimal, terutama pada orang tua. Mencret atau diare dapat membatasi dosis
aspirin (> 3 g / hari) dan NSAID dapat menghambat kontraksi uterus, sehingga persalinan untuk beberapa pasien yang menerima meclofenamate. Piroksikam, NSAID bertindak lebih
lama. NSAID juga dapat meningkatkan peripartum kehilangan darah dan anemia. Aspirin lama, telah dikaitkan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari penyakit ulkus peptikum dan GI
dan NSAID nonaspirin harus digunakan dosis hemat di terendah efektif selama kehamilan bleeding113 dan, oleh karena itu, harus dihindari. Beberapa NSAID, termasuk celecoxib dan
dan dihentikan setidaknya 6 sampai 8 minggu sebelum persalinan untuk meminimalkan efek dosis tinggi baik ibuprofen atau diclofenac, tampaknya meningkatkan risiko MI, sedangkan
janin dan ibu yang merugikan. naproxen tampaknya memiliki yang terbaik keamanan kardiovaskular.
Aspirin umumnya harus dihindari bagi wanita yang berencana untuk menyusui bayi mereka Keamanan GI relatif NSAID sebagian COX-2-selektif (misalnya, nabumeton, etodolac,
karena konsentrasi serum salisilat ASI pada neonatus meningkatkan kekhawatiran tentang meloxicam) dibandingkan OAINS nonselektif tidak jelas. Satu-satunya yang tersisa COX-2
potensi asidosis metabolik, perdarahan, dan sindrom Reye. Menurut American Academy of inhibitor spesifik yang tersedia di Amerika Serikat, celecoxib, tidak berpengaruh pada COX-
Pediatrics, NSAID nonaspirin (misalnya, ibuprofen, naproxen) umumnya kompatibel dengan 1 dan GI efek perlindungan dari celecoxib dipertanyakan karena pelanggaran protokol utama
menyusui. dalam studi keamanan GI terbesar yang melibatkan celecoxib135 ( lihat Pertanyaan 11).

Obat Nonaspirin nonsteroid Anti-inflamasi


Pilihan Agen
Sebuah NSAID murah dengan profil keamanan yang baik (misalnya, ibuprofen) adalah BID , dua kali sehari ; ER , rilis diperpanjang ; QD , sehari-hari; QID , empat kali sehari ; SR
pilihan yang baik untuk TW karena dia relatif muda dan tidak memiliki penyakit penyerta. , rilis berkelanjutan ; TID , tiga kali sehari .
Jika kenyamanan administrasi adalah pertimbangan yang lebih penting, NSAID bertindak
lebih lama (misalnya, naproxen) akan lebih baik. Jika NSAID yang dipilih pertama tidak
efektif atau tidak ditoleransi dengan baik, NSAID lainnya bisa dicoba untuk mengidentifikasi
satu optimal untuk pasien ini.
Table 43-5 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)
Usual Dosing Maximum Daily Cost/30-Day Supply
NSAID Generic Name (Brand Name) Product Availability
Interval Dose (mg) ($)a
Salicylates (acetylated and nonacetylated)b
Aspirin, enteric-coatedc Tablets: 325 mg; 325, 500, 800, 975 mg SR QID 6,000 12
Salsalate (Disalcid)c Tablets: 500, 750 mg BID-TID 4,800 18
Diflunisal (Dolobid)c Tablets: 250, 500 mg BID 1,500 35
Magnesium choline salicylate (Trilisate)c Tablets: 500, 750, 1,000 mg QD-TID 4,800 30
Liquid: 500 mg/5 mL
Propionic acid derivatives
Fenoprofen (Nalfon)c Capsules: 200, 300 mg TID-QID 3,200 22.5
Tablets: 600 mg
Flurbiprofen (Ansaid)c Tablets: 50, 100 mg BID-QID 300 26.5
Ibuprofen (Motrin)c Tablets: 200, 400, 600, 800 mg TID-QID 3,200 13.8
Suspension: 100 mg/5 mL
Ketoprofen (Orudis, Orudis ER)c Capsules: 25, 50, 75 mg TID-QID 300 17.5
ER: QD ER: 200 ER: 67.50
Naproxen (Naprosyn)c Tablets: 250, 375, 500 mg; 375, 500 mg SR BID 1,500 37.8
Suspension: 125 mg/5 mL
Naproxen sodium (Anaprox)c Tablets: 275, 550 mg BID 1,375 39.6
Oxaproxin (Daypro)c Tablet or capsule: 600 mg QD 1,800 34.8
Acetic acid derivatives
Diclofenac (Voltaren, Voltaren XR)c Tablets: 25, 50, 75 mg; 100 mg XR BID-TID 200 54.6
XR: QD XR: 100 mg XR: 68.40
Etodolac (Lodine, Lodine XL)c Capsules: 200, 300 mg BID-TID 1,200 69
Tablets: 400, 500 mg; 400, 500, 600 mg XL XL: QD XL: 1,000 40.5 Gunakan di Penyakit Ginjal
Indomethacin (Indocin, Indocin SR)c Capsules: 25, 50 mg; 75 mg SR TID-QID 200 55
Suppository: 50 mg SR: QD-BID SR: 150 SR: 65.00 12. TZ, seorang pria 68-tahun dengan gagal jantung
Suspension: 25 mg/5 mL
Ketorolac (Toradol)c Tablet: 10 mg QID 40 1015 sebelumnya dikelola dengan furosemide 40 mg / hari,
Nabumetone (Relafen) Tablet: 500, 750 mg QD 2,000 84
Sulindac (Clinoril)c Tablets: 150, 200 mg BID 400 54 digoxin 0,125 mg / hari, metoprolol 50 mg BID, dan
Tolmetin (Tolectin)c Tablets: 200, 600 mg TID-QID 1,800 46.2
Capsules: 400 mg lisinopril 40 mg / hari, kembali untuk isi ulang resep
Anthranilic acids
Meclofenamate sodium (Meclomen)c Capsules: 50, 100 mg TID-QID 400 91 ibuprofen 600 mg TID, yang ia gunakan untuk RA nya.
Oxicam derivatives
Piroxicam (Feldene)c Capsule: 10, 20 mg QD 20 75 Dia telah mencatat peningkatan kaki bengkak selama 2
Meloxicam (Mobic)c Tablets: 7.5, 15 mg QD 15 5.4
COX-2 inhibitors minggu terakhir terkait dengan kenaikan berat badan
Celecoxib (Celebrex) Capsules: 50, 100, 200, 400 mg BID 400 111
beberapa kilogram, peningkatan sesak napas (SOB), dan
fatigability mudah. Mengapa tanda-tanda dan gejala-gejala ini berhubungan dengan
Keterangan
ibuprofen?
Retensi cairan ringan terjadi pada sekitar 5% dari pengguna NSAID, dan penyakit ginjal sudah ada sebelumnya hipertensi (0,6%). 159 Insiden ini untuk efek samping tertentu mirip
NSAID-induced terjadi pada <1% terapi patients. NSAID harus dipantau secara hati-hati dengan yang berhubungan dengan NSAID nonselektif. Meskipun celecoxib dikaitkan dengan
pada pasien dengan gagal jantung, penyakit hati dengan ascites terkait, dikompromikan risiko sedikit lebih rendah dari kematian dan gagal jantung eksaserbasi bila dibandingkan
fungsi ginjal, atau ketika diuretik diberikan sekaligus. Dalam situasi ini, fungsi ginjal sangat dengan NSAID tradisional, itu bukan pilihan awal yang wajar untuk TZ karena celecoxib
tergantung pada produksi lokal prostaglandin E2 dalam ginjal untuk mengimbangi efek juga dikaitkan dengan peningkatan risiko MI.
vasokonstriktor konsentrasi tinggi angiotensin, vasopressin, dan catecholamines. Inhibition NSAID harus digunakan pada dosis efektif terkecil untuk periode minimal waktu
COX oleh NSAID dalam ginjal mengurangi konsentrasi prostaglandin dan vasokonstriksi untuk TZ Ibuprofen dosis tinggi dan celecoxib harus dihindari karena potensi risiko MI.
dilawan. Akibatnya, penurunan output urin, serum urea nitrogen darah dan kadar kreatinin Meskipun acetaminophen bukan anti-inflamasi, dapat memberikan bantuan analgesik.
serum meningkat, dan cairan dipertahankan. Komplikasi potensial ini dikaitkan dengan Intra-artikular suntikan kortikosteroid dapat berguna jika sendi meradang terbatas
semua penambahan NSAIDs. Pada saat ini dipasarkan, ibuprofen adalah di antara beberapa jumlahnya, atau kursus singkat dari kortikosteroid oral dapat memberikan kontrol
OAINS (misalnya, celecoxib, dosis tinggi diklofenak) yang berkaitan dengan peningkatan yang cepat peradangan sekaligus mengurangi kebutuhan untuk kursus yang lama
risiko MI, yang merupakan keprihatinan bagi TZ karena risikonya untuk acara jantung. terapi anti-inflamasi. Jika T.Z. tidak dirawat dengan DMARD, itu harus serius
T.Z. harus diberitahu bahwa pembengkakan kakinya , berat badan, SOB, dan fatigability dipertimbangkan karena semua pasien dengan RA adalah kandidat untuk DMARDs, yang
mungkin disebabkan oleh ibuprofen. dapat meniadakan kebutuhan TZ untuk NSAID. Jika NSAID atau kursus singkat
kortikosteroid sistemik dipilih, pemantauan ketat fungsi ginjal dan status retensi cairan
13. Bagaimana seharusnya masalah terkait obat ini dikelola di TZ? dibenarkan.
Jika gejala TZS telah obyektif dikaitkan dengan beberapa derajat disfungsi ginjal, ibuprofen
nya (Motrin) harus dihentikan, terapi NSAID tidak boleh ulang sampai fungsi ginjal Pasien Instruksi
menormalkan, dan pendekatan alternatif untuk pengelolaan RA harus dipertimbangkan. 16. Apa instruksi harus diberikan kepada pasien RA yang menerima resep NSAID?
Dalam beberapa penelitian, sulindac (Clinoril) telah dikaitkan dengan efek samping yang Pasien harus diberitahu bahwa terapi NSAID sedang diresepkan untuk memberikan bantuan
kurang pada ginjal dibandingkan lainnya NSAIDS. Alasan untuk ini tidak jelas, tapi satu dari rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan RA, namun tidak memperlambat atau
penjelasan adalah bahwa sulfida metabolit aktif mengalami metabolisme ginjal dan, oleh menghentikan perkembangan penyakit. Perlu dijelaskan bahwa yang terakhir hanya dapat
karena itu, mungkin tidak mencapai konsentrasi jaringan dalam ginjal yang cukup untuk dicapai dengan terapi DMARD. Pasien juga harus mengerti bahwa sedang sampai dosis
mengurangi prostaglandin production.157 Sayangnya, pasien tampaknya tidak mendapatkan harian yang tinggi NSAIDs diperlukan untuk aktivitas anti-inflamasi, yang bertentangan
keuntungan dari sulindac sebanyak dari NSAID lainnya. Nabumeton (Relafen), NSAID dengan efek analgesik dan antipiretik yang dapat dicapai dengan dosis tunggal dan rendah.
dengan moderat COX-2 selektivitas, memiliki kurang dari efek pada filtrasi glomerulus Pasien harus diinstruksikan untuk menjaga wadah NSAID tertutup rapat dan untuk
dibandingkan sulindac atau ibuprofen.158 The salisilat nonacetylated memiliki aktivitas menghindari menyimpan NSAID, terutama aspirin, dalam lingkungan yang lembab
prostaglandin-menghambat minimal dan bisa alternatif bagi TZ, meskipun mereka juga telah (misalnya, kamar mandi). Aspirin dihidrolisis menjadi asam salisilat dan asam asetat dengan
dikaitkan dengan toksisitas ginjal. COX-2 inhibitor, celecoxib, juga telah dikaitkan dengan kelembaban. NSAID resep dan aspirin datang dalam wadah keselamatan pengaman, tetapi
efek samping ginjal seperti edema (2,1%), hipertensi baru (0,8%), dan eksaserbasi yang banyak pasien rematik mengalami kesulitan dengan penutupan keselamatan ini karena
berkurangnya kekuatan pegangan dan tangan cacat. Jika NSAID ini diberikan pada wadah mencerminkan beberapa tahun terapi DMARD dikombinasikan dengan agen biologis, telah
penutupan konvensional, maka perlu untuk menjelaskan bahaya kecelakaan konsumsi oleh sangat baik, dan kombinasi ini sekarang sering diresepkan untuk pasien yang gagal MTX
anak-anak dan, seperti yang dipersyaratkan oleh hukum di kebanyakan negara, mendapatkan monoterapi (lihat Pertanyaan 39 dan 43). Pemilihan DMARDs (lihat bagian General
bentuk rilis yang ditandatangani. Treatment) dan penggunaannya dalam kombinasi tampaknya lebih efektif daripada DMARD
Pasien harus diajarkan untuk mengenali tanda-tanda dan gejala GI perdarahan (misalnya, monoterapi (lihat Pertanyaan 38)
mual, muntah, anoreksia, nyeri lambung), GI pendarahan seperti yang dituturkan oleh melena Antimalaria
(dijelaskan kepada pasien sebagai "gelap, berlama-lama tinja"), atau emesis dari dosis
digumpalkan darah (dijelaskan kepada pasien sebagai, "batuk atau muntah sampai apa yang 18. Meskipun presentasi TW bisa menjamin DMARD lebih kuat , pengobatan dimulai
tampaknya menjadi bubuk kopi"). Perlu ditekankan bahwa perdarahan saluran cerna dapat dengan HCQ . Dosis yang akan sesuai , dan ketika harus perbaikan klinis yang diharapkan ?
terjadi tanpa nyeri lambung. Pasien harus diinstruksikan untuk menghubungi penyedia Meskipun literatur produsen merekomendasikan dosis HCQ dewasa awal 400 sampai 600 mg
layanan kesehatan mereka dengan segera untuk instruksi lebih lanjut jika ada tanda-tanda / hari ( 310-465 mg basa ) , dosis untuk HCQ umumnya berkisar 2-6,5 mg / kg / hari . Jika
atau gejala-gejala ini terjadi. pasien merespon dengan baik , dosis pemeliharaan dapat dikurangi dengan 50 % dan
pengobatan dilanjutkan dengan dosis 200 sampai 400 mg / hari ( 155-310 mg basa ) . Sekitar
Tradisional Penyakit-Memodifikasi antirematik Obat dua pertiga dari pasien yang mentoleransi HCQ merespon positif . Manfaat biasanya jelas
17. Yang terapi DMARD tradisional yang paling tepat untuk TW? dalam waktu 2 sampai 4 bulan terapi , tetapi dapat bervariasi antara 1 dan 6 bulan . Sekitar 37
Setiap pasien RA yang baru didiagnosis adalah kandidat untuk terapi DMARD, yang harus % dari pasien dihentikan HCQ dalam setahun dan 54 % dalam waktu 2 tahun terutama
dimulai dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis. Bagi sebagian besar pasien, MTX adalah karena kurangnya kemanjuran .
DMARD awal pilihan karena tingginya tingkat respon klinis untuk semua tingkat keparahan
RA dan bukti radiografi memperlambat erosi sendi, yang paling cepat selama beberapa tahun
pertama penyakit aktif (Gbr. 43-8 ). Meskipun sebagian besar DMARDs yang berhubungan
dengan efek samping yang berpotensi serius, ini umumnya bersifat reversibel dan jarang
menyebabkan komplikasi serius jika pasien telah dimonitor secara tepat.
Kebanyakan pasien dengan RA aktif diperlakukan dengan setidaknya satu DMARD dan
dengan NSAID. Selain itu, dosis rendah kortikosteroid oral sering diresepkan pada "sesuai
kebutuhan" dasar untuk periode singkat aktivitas penyakit parah atau sambil menunggu
terjadinya DMARD aksi. Selama periode remisi penyakit, terapi NSAID dapat dihentikan;
Namun, upaya untuk menghentikan DMARDs tradisional telah mengakibatkan reaktivasi
GAMBAR 43-8 radiografi tangan di RA menunjukkan kedua erosi aktif pada
penyakit atau "Rebound flare" dan dimulainya kembali DMARD tradisional dihentikan tidak
metacarpophalangeal yang sendi (MCP) dan lama erosi yang dibatasi pada interphalangeal
selalu berhasil dalam membangun kembali kendali. Oleh karena itu, terapi DMARD
sendi proksimal (PIP).
tradisional berhasil harus dilanjutkan tanpa batas. Keamanan dan kemanjuran data, yang
Risiko Retinopati sulfasalazine
19. Howgreat adalah risiko retinopati fromantimalarialswhen digunakan untuk 20. Jika SSZ dipilih sebagai terapi awal untuk TW, ketika harus efek terapi menjadi
pengobatan RA? Apa parameter pemantauan yang yang sesuai? jelas dan apa efek samping mungkin diantisipasi?
HCQ tampaknya menjadi yang paling beracun dari semua DMARDs. yang paling Timbulnya efek SSZ umumnya lebih cepat daripada HCQ dan dapat menjadi jelas dalam 10
toksisitas yang serius, kerusakan retina dan gangguan penglihatan berikutnya, adalah Risiko bulan; Namun, klinis Tanggapan mungkin akan tertunda selama 4 bulan, dan dosis harus
langka. retinopati tampaknya berkorelasi dengan dosis kumulatif (> 800 g) dan usia (> 70 disesuaikan setelah periode ini telah berlalu.
tahun). Peningkatan risiko retinopati pada orang tua tampaknya terkait dengan peningkatan Dibandingkan dengan DMARDs lain, efek samping terkait dengan SSZ relatif ringan, yang
prevalensi penyakit makula pada kelompok usia ini. HCQ terdiri dari mual, perut ketidaknyamanan, mulas, pusing, sakit kepala, ruam kulit, dan, jarang,
dosis melebihi 6,0-6,5 mg / kg dikaitkan dengan peningkatan risiko kerusakan retina, efek hematologi seperti leukopenia (1% -3%) atau trombositopenia (jarang) 0,168 Hitung
terutama pada pasien dengan ginjal atau disfungsi hati. darah lengkap (CBC) dianjurkan setiap 2 sampai 4 minggu untuk 3 bulan pertama terapi,
Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan terapi segera dan menjalani maka setiap 3 bulan setelahnya. leukopenia lebih biasanya memanifestasikan dalam 6 bulan
evaluasi ophthalmologic jika mengalami gejala antimalaria terkait retinopathy (misalnya, pertama terapi. Untuk meminimalkan efek samping GI terkait, SSZ dimulai pada 500 mg /
kesulitan melihat wajah atau seluruh kata-kata, intoleransi silau, miskin malam visi, hari atau 1 g / hari dan dosis meningkat pada interval mingguan 500 mg sampai 1.000 mg
kehilangan penglihatan perifer) 0,162 Lesi sepenuhnya dikembangkan retinopati antimalaria dua atau tiga kali sehari tercapai.
terlihat pada oftalmoskopi sebagai
gangguan pigmentasi dengan "mata banteng" penampilan karakteristik di wilayah makula. 4-
amino-Quinoline mengikat untuk melanin, dan sebagai hasilnya, berkonsentrasi pada saluran GOUT
uveal dan retina epitel pigmen. Retinopati dapat progresif bahkan setelah penghentian obat. Persiapan dan Efek Samping
Pemeriksaan mata dasar tidak diperlukan pada pasien yang lebih muda dari 40 21. SS, seorang wanita Asia 41 tahun didiagnosis dengan RA, menyajikan dengan
yang tidak memiliki riwayat keluarga penyakit mata. The ophthalmologic pertama peradangan pada kedua tangan (MCP dan sendi PIP), pergelangan tangan, siku, bahu,
Pemeriksaan dianjurkan setelah 6 bulan HCQ lutut, pinggul, pergelangan kaki, dan sendi MTP. Obyektif hasil tes meliputi bukti
Terapi, diikuti oleh pemeriksaan dengan pengujian lapangan tengah setiap 6 sampai 12 bulan. radiografi erosi sendi di kedua tangan dan siku, RF positif (pengenceran 1: 1.280),
Tes yang lebih sering dianjurkan untuk pasien dengan disfungsi ginjal atau pasien yang telah positif anti-CCP pada 102 unit, dan ESR 78 mm / jam. Gejala dikelola selama tahun
menerima lalu dengan ibuprofen 800 mg TID; Namun, rasa sakit dan peradangan telah semakin
Terapi HCQ untuk> 10 tahun. Deposito kornea jinak obat antimalaria dapat terjadi selama memburuk selama beberapa bulan. Pengujian ROM mengungkapkan defisit di
terapi. meskipun ini Efek samping mungkin gejala, tidak berbahaya, reversibel ketika obat pergelangan tangan fleksi dan ekstensi (20 derajat bilateral bagi kedua gerakan;
antimalaria dihentikan, dan tidak berhubungan dengan yang retinopati lebih serius dan normal, 90 dan 70 derajat, masing-masing), siku fleksi (90 derajat bilateral dengan
kurang umum. fleksi kontraktur; normal, 160 derajat), penculikan bahu (70 derajat yang benar, 90
derajat ke kiri; normal, 180 derajat), dan plantar fleksi kedua pergelangan kaki (20
derajat bilateral; normal, 45 derajat). Tiga perusahaan, seukuran kacang, tidak nyeri
tekan nodul subkutan bergerak yang ditemukan pada kedua siku di ulnaris perbatasan, Nonvasomotor reaksi, yang terdiri dari kekakuan sementara, arthralgia, mialgia dan,
dua di sebelah kanan dan satu di sebelah kiri. Dalam diskusi Anda tentang dikembangkan di 15% dari pasien setelah inisiasi natrium GOUT terapi thiomalate, dan
mempertimbangkan terapi DMARD, SS menyatakan bahwa dia tidak tidak ingin menggantikannya aurothioglucose untuk formulasi thiomalate menurun keparahan reaksi
terapi GOUT ". . . karena saya pernah mendengar bahwa ia memiliki mengerikan efek yang merugikan ini di 40% dari pasien.
samping. "Apa persiapan GOUT yang tersedia, dan SS kekhawatiran tentang efek Letusan kulit, stomatitis, dan albuminuria yang lebih umum pada pasien yang
samping dijamin? menerima larutan natrium GOUT thiomalate persiapan dibandingkan pada pasien yang
Dua persiapan GOUT parenteral yang tersedia: natrium GOUT thiomalate menerima suspensi minyak dari aurothioglucose. Aurothioglucose juga lebih seringterkait
(Myochrysine), larutan berair, dan aurothioglucose (Solganal), suspensi minyak. Meskipun dengan toksisitas ginjal dibandingkan natrium thiomalate GOUT, meskipun insiden
GOUT lisan formulasi, AUR (Ridaura), juga tersedia, lambat dalam onset (4-6 bulan) dan keseluruhan Membran jarang. nefropati (paling umum), sindrom nefrotik, dan interstitial
kurang manjur. Morfumalasi parenteral, yang mengandung sekitar 50% GOUT berat nefritis telah dilaporkan. Hematuria dan proteinuria mungkin indikator awal nefropati
dinyatakan sebagai miligram kompleks, sama-sama effective. Aurothioglucose harus membranosa; namun demikian, proteinuria dapat terjadi secara sementara pada hingga 50%
terguncang secara menyeluruh sebelum penarikan dari botol dan jarum besar-menanggung dari pasien menerima aurothioglucose. Pasien yang mengalami proteinuria harus menjalani
diperlukan untuk menyusun suspensi kental ini. Benjolan di injeksi intramuskular situs evaluasi ginjal dan urinalisis a. terapi GOUT harus dihentikan jika ekskresi protein adalah>
kadang-kadang bisa sulit untuk pasien. 500 mg / 24 jam.
Toksisitas dengan kedua persiapan GOUT suntik banyak dan sebagian besar Persiapan GOUT parenteral telah dikaitkan dengan tiba-tiba terjadinya
bertanggung jawab untuk tingkat tinggi penghentian. Dalam percobaan prospektif 6-tahun, trombositopenia istimewa (1% -3%) atau anemia aplastik. Skrining untuk protein urine dan
hampir setengah dari pasien menerima natrium GOUT menghentikan terapi thiomalate, (<1%). CBC harus dilakukan sebelum setiap injeksi mingguan untuk 20 sampai 22 minggu,
dengan 95% dari mereka menghentikan karena toxicity. toksisitas The profil persiapan maka sebelum setiap injeksi lainnya. Tambahan lagi, pasien harus ditanya tentang terjadinya
GOUT parenteral berbeda. Sebuah vasomotor Reaksi (juga disebut nitritoid reaksi), yang pruritus, letusan kulit, purpura, sakit tenggorokan, dan stomatitis sebelum setiap dosis GOUT
bermanifestasi sebagai mual, kelemahan, pembilasan, takikardia, dan / atau sinkop, bisa diberikan.
terjadi pada sampai to 5% dari pasien yang menerima natrium GOUT thiomalate. Reaksi ini Pruritus, eritema, atau morbiliformis ruam baik pada leher atau ekstremitas dapat
umumnya ringan, bersifat sementara, dan sering dapat diatasi dengan memiliki pasien berkembang setelah beberapa suntikan pertama dari GOUT. Reaksi kulit yang umum,
berbaring. biasanya hilang dalam beberapa hari, dan tampaknya tidak akan terpengaruh oleh berikutnya
GOUT-diinduksi iskemia miokard atau infark jarang dan mungkin terkait dengan suntikan. Meskipun letusan lokal yang sangat gatal menyerupai pitiriasis rosea umum,
kendaraan atau pengawet di thiomalate persiapan karena belum dilaporkan dengan dermatitis GOUT mungkin menganggap berbagai bentuk, termasuk dermatitis. eksfoliatif
aurothioglucose. Pasien dengan kardiovaskular bersamaan penyakit atau pasien yang Terapi harus dihentikan jika dermatitis pruritus berkembang. Reaksi kulit ringan dapat
mengalami reaksi nitritoid setelah injeksi natrium thiomalate GOUT dapat diobati dengan dikelola dengan topikal kortikosteroid.
aurothioglucose, meskipun pengobatan dengan MTX, agen biologis, atau alternatif lain harus Jika dihentikan, GOUT dapat diperkenalkan kembali dalam mengurangi dosis
dipertimbangkan. setelah resolusi ruam (lihat Pertanyaan 23). perawatan GOUT harus dihentikan jika sel-sel
darah putih (leukosit) menurun menjadi <3.500 sel / mm3, jika trombosit jatuh ke <100.000
sel / mm3, atau jika konsentrasi Hb jatuh secara cepat. Meskipun eosinofilia mungkin dosis
berhubungan dengan reaksi beracun, itu bukan prediktor yang dapat diandalkan toksisitas 22. Bagaimana GOUT parenteral diberikan? Apakah pemantauan obat serum nilai
GOUT dan bukan merupakan indikasi untuk menghentikan terapi GOUT dalam terapi GOUT?
Trombositopenia dapat mengancam kehidupan dan kadang-kadang sulit untuk Jadwal perawatan standar untuk GOUT parenteral terdiri dari tes dosis
mengobati karena paruh panjang gold. Sebagian kasus menanggapi penghentian terapi intramuskular awal 10 mg diikuti oleh 25 mg dosis IM 1 minggu kemudian. Yang ketiga dan
GOUT, tapi platelet atau merah selanjutnya suntikan intramuskular mingguan 25 sampai 50 mg harus dilanjutkan sampai
transfusi sel mungkin diperlukan untuk kasus-kasus yang parah. Antibiotik harus diberikan dosis kumulatif mencapai 1 g, toksisitas terjadi, atau manfaat utama yang berasal. Jika respon
kepada pasien dengan demam dan mutlak count neutropenia dari <1.000 / mm3. memuaskan dicapai, dosis pemeliharaan 25 sampai 50 mg setiap minggu direkomendasikan.
Tidak biasa tetapi berpotensi serius komplikasi lain Terapi GOUT termasuk kolitis, Jika penyakit ini tetap stabil, dosis dapat diberikan setiap ketiga dan selanjutnya setiap
pneumonitis, dan kolestasis hepatitis.174-177 chrysiasis kornea juga dapat terjadi tetapi tidak minggu keempat untuk period terbatas
tidak menyebabkan complications. Okular Upaya untuk mengkorelasikan konsentrasi serum GOUT dengan klinishasil
Kapsul AUR, mengandung 3 mg GOUT, 25% diserap. direkomendasikan AUR umumnya telah unsuccessful. Selanjutnya, toksisitas belum berkorelasi dengan GOUT serum
Dosis harian 6 mg dapat diberikan baik sebagai dosis tunggal atau terbagi. AUR lebih baik concentrations.
ditoleransi daripada formulasi GOUT parenteral, tetapi secara signifikan kurang effective.
Seperti chrysotherapy parenteral, manfaat dapat terjadi sedini 6 sampai 8 minggu setelah 23. Setelah 10 weeks pengobatan dengan aurothioglucose (total, 435 mg), L.T. pruritus
memulai AUR, tapi tujuan manfaat mungkin tidak jelas selama beberapa bulan. Secara maju dan ruam pada perutnya. GOUT dirahasiakan dan dia diberi resep untuk
keseluruhan, AUR memiliki onset lebih lambat tindakan jika dibandingkan dengan natrium triamsinolon cream. Haruskah terapi GOUT L.T itu dihentikan?
GOUT thiomalate. AUR harus dipantau dengan cara yang mirip dengan terapi parenteral. Reaksi dermatologi GOUT terjadi pada 15% sampai 30% dari patients.172 Karena
proteinuria dan sumsum tulang penekanan terjadi dengan AUR, tapi insiden tersebut adalah kekhawatiran dermatitis eksfoliatif berikutnya dan keyakinan bahwa reaksi dermatologi
rendah. Insiden ruam memerlukan AUR penarikan lebih rendah dibandingkan dengan terapi kambuh pada rechallenge, ada keengganan alami untuk melanjutkan perawatan GOUT
GOUT parenteral, tapi mencret dan diare yang ditemui lebih umum(47%). setelah munculnya dermatitis atau stomatitis. Akan Tetapi, dalam satu rangkaian pasien,
Keprihatinan S.S. memiliki manfaat. Meskipun GOUT adalah efektif DMARD dan perawatan GOUT dihidupkan kembali berhasil di 28 dari 30 pasien yang reaksi dermatologi
dapat menginduksi lengkap RA remisi, tidak ada formulasi GOUT yang ideal. Natrium maju. Salah satu pasien yang ini disajikan awalnya dengan dermatitiswas eksfoliatif parah
GOUT thiomalate lebih mudah untuk mengelola, tetapi dikaitkan dengan efek samping yang dirawat dengan sukses dengan GOUT beberapa tahun kemudian. Terapi GOUT ditetapkan
lebih sering dibandingkan dengan aurothioglucose. Aurothioglucose membawa rendah kembali pada pasien ini sebagai berikut. Afterwaiting setidaknya 6 minggu setelah lesi telah
namun risiko serius nefrotoksisitas. Kedua bentuk parenteral dari GOUT biasanya dihentikan sembuh sepenuhnya, tes dosis 1 mg GOUT diberikan intramuskular. Dosis berikutnya
karena efek samping. AUR adalah persiapan ditoleransi terbaik GOUT, tapi paling tidak meningkat menjadi 2 mg, kemudian ke 5 mg, dan kemudian 10 mg pada interval 2 sampai 4
efektif dan dikaitkan dengan diare yang signifikan. minggu. Setelah itu, kenaikan 5-mg ditambahkan sampai dosis dari 50 mg minggu tercapai.
Reaksi dermatologi tidak berkembang dalam setiap pasien selanjutnya. Terapi GOUT,
Oleh karena itu, tidak perlu ditinggalkan di L.T.
20 dan titer berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit]). Prognosis penyakit untuk S.S.
auranofin jelas miskin, dan DMARD yang relatif kuat harus dimulai
24. JM, pasien yang menerima GOUT natrium thiomalate selama 1 tahun dan untuk memaksimalkan kelestarian fungsi sendi sebanyak mungkin karena pasien masih muda
respondingwell ke rejimen pemeliharaan 50mg IM Q 4wk bertanya tentang beralih ke dan cenderung memiliki bertahun-tahun hidup di depannya. MTX saat awal DMARD pilihan
AUR. Akan beralih ke aur dari parenteral GOUT mempertahankan J.M.'sRAunder antara yang paling rheumatologists, terutama untuk pasien dengan berasal berat MTX
kontrol yang baik? bisa pasien yang telah menghentikan terapi parenteral karena memiliki onset yang cepat (biasanya 1-2 bulan sebelum "plateau" efektivitas), khasiat tinggi
samping Efek diobati dengan AUR? tingkat, dan manfaat yang paling diprediksi DMARD.10 setiap Dalam sebuah penelitian,
kemungkinan melanjutkan terapi MTX selama Setidaknya 5 tahun adalah 62% .48
Beberapa pasien awalnya diobati dengan terapi parenteral dapat beralih ke AUR dan tetap
Sebaliknya, penggunaan tradisional lainnya DMARDs hanya menghasilkan sekitar setengah
baik dikendalikan. Ini Pengalaman tidak universal, bagaimanapun, dan itu tidak mungkin
dari pasien yang mampu untuk melanjutkan terapi di luar 9-24 months. MTX baik pilihan
untuk memprediksi pasien dapat beralih berhasil oral Terapi.
untuk mengobati RA sangat aktif S.S. itu.

Ketika GOUT parenteral disuntikkan mingguan, biaya relatif terapi GOUT parenteral
(termasuk kunjungan kantor dan pemantauan) lebih dari biaya yang berkaitan dengan terapi dosis

AUR sehari-hari. Ketika suntikan GOUT diberikan setiap 2 sampai 3 minggu, biaya Terapi 26. Bagaimana seharusnya MTX diberikan bila digunakan dalam pengobatan RA?

parenteral dan oral sama, tergantung pada laboratorium lokal dan biaya medis. Ketika MTX pada umumnya diberikan secara oral pada dosis awal 7,5 mg sekali seminggu. Liquid

suntikan diberikan setiap bulan, biaya terapi parenteral biasanya kurang dari terapi oral. MTX adalah lebih murah dan Alternatif sama berkhasiat untuk lebih-sering diberikan Tablet

Karena pasien ini dikendalikan dengan baik, sedikit yang bisa diperoleh dengan beralih dari formulation. The MTX biasanya diberikan sebagai dosis mingguan tunggal, atau dapat dibagi

terapi parenteral ke AUR, baik dari ekonomi atau terapi sudut pandang. menjadi 2,5 mg setiap 12 jam untuk total tiga dosis (yaitu, "dosis pulsa"). Pulsa dosis dari
yang MTX mingguan seefektif singleweekly dosis dan mungkin terkait dengan kurang
Data terbatas pada penggunaan AUR pada pasien yang mengalami Efek samping hepatotoxicity. Jika pasien RA tidak menunjukkan respon obyektif dalam 6 minggu (yaitu,
dari GOUT parenteral. Karena ruam biasanya ringan dan proteinuria adalah reversibel jika waktu di mana dataran tinggi efektivitas terapi terjadi), dosis meningkat menjadi 15 mg /
pasien benar dipantau, percobaan dari AUR pada pasien withdrawnfrom parenteral GOUT minggu (atau 5 mg setiap 12 jam selama tiga dosis) selama setidaknya 12 weeks. tambahan
untuk alasan ini mungkin dibenarkan. Ini tidak disarankan, Namun, untuk memulai AUR Jika tidak ada tanggapan terlihat pada saat ini, dosis dapat (a) meningkat ke maksimum 25
pada pasien yang ditarik dari GOUT parenteral karena penekanan sumsum tulang. mg / minggu, (a) dosis dapat diberikan sebagai suntikan subkutan atau intramuskular ke
alamat bioavailabilitas kekhawatiran, (c) dosis yang sama dapat dilanjutkan untuk tinggal
metotreksat
lebih lama periode waktu, atau (d) MTX dapat discontinued.10,30,190 Ketika
25. SS (dari Pertanyaan 21) akan diperlakukan dengan MTX. Mengapa MTX pilihan
subcutaneousMTXwas dibandingkan dengan oral MTX in 6 bulan
yang baik untuknya ?.
uji coba terkontrol secara acak dari 384 pasien MTX-naif dengan RA aktif, 191 78% dari
SS memiliki banyak indikator penyakit yang parah (misalnya, usia muda onset, beberapa
pasien yang diobati dengan MTX subkutan mencapai ACR-20 respon, dan hanya 70% dari
keterlibatan sendi, manifestasi ekstra-artikular [Yaitu, nodul subkutan], bukti radiografi erosi,
mereka yang dirawat
peningkatan ESR, dan RF positif dengan titer tinggi 1: 1.280 [RF positif umumnya titer ≤1:
dengan lisan MTX mencapai tanggapan yang serupa. Pada minggu ke 16 ini studi, pasien paru, pengobatan MTX harus dipertimbangkan kembali karena kerusakan paru lebih lanjut
yang diobati dengan MTX lisan, yang gagal mencapai sebuah ACR-20 respon, dialihkan ke bisa menghancurkan kepada pasien. Pasien juga harus dipantau secara hati-hati untuk batuk,
MTX subkutan; pasien dyspnea saat aktivitas, dan SOB pada setiap kunjungan klinik.
diobati dengan pasien MTX subkutan, yang gagal mencapai sebuah ACR-20 respon, diberi Penyakit hati MTX-diinduksi jarang, tapi usia meningkat, panjang durasi terapi,
dosis MTX lebih besar (20 mg) subkutan. Para pasien yang dikonversi dari dosis oral dengan obesitas, diabetes mellitus, konsumsi etanol, dan riwayat hepatitis B atau C meningkatkan
dosis subkutan dan pasien yang risiko hepatotoksisitas. MTX harus diresepkan dengan hati-hati, jika sama sekali, pada pasien
diberi dosis subkutan yang lebih besar memiliki 30% dan 23% ACR tingkat respons pada dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya. Itu serum concentrations enzim hati
minggu ke 24, masing-masing. Akibatnya, subkutan MTX tampaknya lebih efektif daripada umumnya yang sederhana meningkat setelah pemberian selama 1 sampai 2 hari. MTX,
MTX lisan dan tidak terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari efek samping. Dalam bagaimanapun, harus dipotong jika enzim hati meningkat menjadi tiga kali nilai dasar atau
percobaan klinis 6 bulan, pasien RA dengan penyakit singkat durasi (yaitu, <3 tahun), yang jika konsentrasi enzim hati serum tetap ditinggikan untuk periode yang berkelanjutan selama
mencapai remisi penyakit dengan Terapi MTX mingguan, tetap dalam remisi saat yang sama therapy. Kemampuandari LFT pemantauan untuk memprediksi risiko hepatotoksisitas serius
Dosis MTX diberikan setiap minggu (yaitu, bulanan dosis dikurangi dengan 50%). Tidak tidak jelas. Dalam salah satu penelitian terhadap pasien psoriasis menerima MTX,
diketahui, bagaimanapun, apakah setiap-lain minggu dosis MTX mencegah kerusakan sendi peningkatan enzim hati tidak memprediksi risiko hepatotoksisitas serius; Namun, konsentrasi
sebagai efektif sebagai dosis mingguan. serum enzim hati yang dievaluasi hanya pada hari biopsi bukan secara berkala seluruh
therapy. Pasien yang menggunakan MTX harus menghindarialkohol dan diminta untuk
melaporkan gejala penyakit kuning atau urin gelap untuk penyedia perawatan primer mereka.
Dampak Buruk Biopsi hati rutin untuk memantau MTX-diinduksi hepatotoksisitas tidak diperlukan (Lihat
27 Data apa subjektif dan objektif harus dievaluasi untuk bukti efek samping MTX Pertanyaan 28).
pada pasien RA yang diobati dengan MTX?
Mual dan lainnya GI distress, malaise, pusing, mucositis, dan alopecia ringan yang biasa
ditemui efek samping terkait dengan dosis rendah MTX terapi. lebih serius, tapi kurang
umum, efek samping termasuk mielosupresi, pneumonitis, dan fibrosis hati dan sirosis. A
CBC, LFT,dan konsentrasi serum kreatinin harus dievaluasi pada dasar, bulanan untuk 6
bulan pertama terapi, dan kemudian setiap 4 sampai 8 minggu selama terapi MTX. Disfungsi
ginjal dapat mengakibatkan akumulasi MTX dan risiko yang lebih tinggi dari myelosupresi.
Pneumonitis hipersensitif, terjadi pada 1% 2% dari pasien, tidak memiliki faktor risiko yang
diketahui untuk pembangunan, meskipun mungkin lebih sering terjadi pada pasien dengan
riwayat penyakit paru. Selain itu, hipersensitivitas pneumonitis bisa terjadi setiap saat selama
terapi dan pada setiap dosis MTX. A dasar rontgen dada dianjurkan dalam tahun sebelumnya
MTX inisiasi. Jika pasien ditemukan memiliki yang sudah ada sebelumnya Penyakit paru-
28. Jika biopsi hati awal dilakukan sebelum memulai MTX?
Pada suatu waktu, biopsi hati rutin yang direkomendasikan untuk Pasien RA yang menerima
MTX karena sirosis dikembangkan di atas 26% dari patients berasal. Pada pasien RA,
bagaimanapun, seri biopsi hati yang tidak direkomendasikan atau biaya yang efektif. Namun
demikian, hati harus dibiopsi sebelum pengobatan di pasien dengan penyakit hati dicurigai
dan pada pasien dengan persisten LFT kelainan selama, atau setelah penghentian, Terapi
MTX (Tabel 43-7) 0,196

29. Kapan folat ( atau asam folinat ) diberikan untuk mengurangi risiko toksisitas MTX
terkait ?
Dalam studi awal , suplemen folat efektif mencegah , atau dikelola , gangguan
GI , mucositis ( mulut atau ulserasi GI ) , P.43p25and mungkin alopecia disebabkan MTX
therapy.197,198,199,200,201 Dalam acak terkontrol yang lebih besar , asam folat atau asam
folinat ( leucovorin ) hanya mampu menurunkan kejadian alanine aminotransferase ( ALT )
elevation.202,203 Ketika asam folat ( 1 mg / hari ) , asam folinat ( 2,5 mg / minggu ) , atau
plasebo ditambahkan ke terapi MTX ( 7,5 mg / minggu , dititrasi sampai 25 mg / minggu )
untuk lebih dari 400 pasien RA , hepatotoksisitas dikembangkan di 26 % pada kelompok Artian gambar :
plasebo , tetapi dalam hanya 4 % dari pasien dalam asam folat dan kelompok asam folinat ( p
Tabel 43-7 Usulan Kriteria Hati Biopsi Selama MTX Terapi
< 0,001 untuk kelompok perlakuan dibandingkan dengan plasebo ) . Karena hepatotoksisitas
Biopsi hati awal jika pasien memiliki :
adalah salah satu yang paling alasan umum untuk MTX penghentian , manfaat suplementasi
Sejarah konsumsi yang signifikan etanol biasa, sewenang-wenang didefinisikan sebagai 3
folat jelas penting
minuman / hari
Sejarah hepatitis , penyakit kuning , atau penyakit hati

Biopsi hati selama terapi jika :


Enam dari 12 penentuan bulanan AST yang tinggi ke dalam rentang normal
Dasar albumin serum yang normal jatuh ke 3,3 g / dL
Tiga sampai 5 dari 12 ketinggian bulanan AST berada dalam kisaran normal selama 3 tahun menyingkirkan penyebab lain untuk keluhan paru nya, toksisitas paru MTX-diinduksi harus
berturut-turut dipertimbangkan dan pengobatan MTX dihentikan.

Hasil biopsi hati : 31. MTX makanan dan obat apa utama interaksi perlu dipertimbangkan oleh pasien
Biopsi menunjukkan kelas Roenigk I , II , atau IIIA ( fibrosis minimal ) akan dikelompokkan dan penyedia ?
sebagai " jinak " hasil hati dan biopsi berulang akan dilakukan hanya jika albumin serum NSAID peningkatan konsentrasi serum MTX dan meningkatkan risiko dosis
jatuh ke | Ld3.3 g / dL . Roenigk Kelas IIIB ( fibrosis hati yang signifikan ) atau IV ( sirosis ) toxicity.30 MTX harus disesuaikan dengan hati-hati pada pasien yang memakai NSAID
akan menjadi penyebabnya secara permanen menghentikan MTX AST , aspartat secara bersamaan . Trimethoprim dapat meningkatkan risiko MTX - diinduksi penekanan
aminotransferase ; MTX , methotrexate . Diadaptasi dari referensi 196 sumsum tulang . Penggunaan bersamaan MTX dan LEF telah dikaitkan dengan kerusakan
Dosis sedikit lebih tinggi dari MTX mungkin diperlukan pada pengguna folat hati yang besar , termasuk kematian ; sebagai hasilnya , kombinasi ini harus dihindari .
untuk menghasilkan manfaat klinis mirip dengan yang dicapai oleh pasien tanpa Ketika 39 pasien RA MTX - diperlakukan dikonsumsi dosis rendah kafein ( < 120 mg / hari )
suplementasi folat, mungkin karena MTX adalah folat yang antagonist. klinis, namun, ada , kekakuan pagi dan nyeri sendi yang ditingkatkan dengan lebih dari 30 % dibandingkan
tampaknya tidak menjadi pelemahan signifikan MTX khasiat terkait dengan suplementasi dengan konsumsi kafein tinggi ( > 180 mg / hari ) 0,206 Kafein dapat mengganggu efek anti -
folat bersamaan dan, sangat penting, suplemen folat mengurangi insiden MTX penghentian inflamasi dari MTX . Karena MTX adalah protein terikat dan diekskresi melalui ginjal , obat
sekunder untuk peningkatan ALT. lain ( misalnya , salisilat , etretinate , probenesid , penisilin , ciprofloxacin ) mungkin juga
Meskipun baik asam folat atau asam folinic efektif, asam folat 1 mg / hari atau 7 berinteraksi dengan MTX .
mg seminggu sekali lebih disukai daripada asam folinic karena biaya dan kemudahan
administration. SS diobati dengan MTX 7,5 mg dan asam folat dengan 7 mg oral sekali Leflunomide
seminggu. Sembilan minggu kemudian, ia kembali ke klinik dengan perbaikan subjektif dan Tempat di Terapi
objektif dalam kekakuan pagi, fatigability, dan nyeri sendi dan pembengkakan. Namun, dia 32. BW, seorang wanita 36 tahun, memiliki berat, RA progresif dan tidak merespon
telah mencatat peningkatan SOB dan dyspnea selama seminggu terakhir. cukup untuk terapi MTX.
Akan LEF menjadi pertimbangan yang masuk akal baginya? LEF (Arava), sebuah
Mengapa gejala ini berhubungan dengan MTX? DMARD tradisional lisan, tampaknya sama efektifnya dengan MTX berkaitan dengan ACR-
Pneumonitis, komplikasi langka terapi MTX, ditandai dengan batuk produktif, 20, respon radiografi, dan bekerja productivity.46 Onset manfaat (sejak 4 minggu) dan
malaise, dan demam, maju ke dyspnea.205 parah Pengakuan reaksi yang tidak biasa ini persentase pasien yang menghentikan terapi tinggalin karena baik kurangnya keberhasilan
penting untuk mGOUTtikan bahwa MTX dihentikan sebelum pneumonitis berlangsung atau toksisitas yang serupa untuk LEF, MTX, dan SSZ.30,207,208,209,210,211 Namun
kegagalan pernapasan (lihat Pertanyaan 27). Setelah penghentian MTX, fungsi paru demikian, postmarketing pengawasan LEF telah mencatat lebih dari 130 efek samping terkait
membaik. Kortikosteroid dapat mempercepat perbaikan gejala paru berhubungan dengan hati yang berat, termasuk 12 terkait hati fatalities.212 Dalam satu evaluasi klinis, lebih dari
pneumonitis. Dyspnea S.S. dan SOB mungkin terkait dengan MTX. Jika tes yang sesuai 75% pasien (n = 369) yang menerima etanercept atau infliximab dilanjutkan dengan terapi
setelah 20 bulan dibandingkan dengan hanya 22% dari tinggalin diobati patients.213
Meskipun kejadian hepatotoksisitas tidak dilaporkan secara khusus, efek samping yang Tingkat tinggalin-diinduksi peningkatan enzim hati tidak berbeda secara
alasan utama untuk LEF penghentian selama 6 bulan pertama pengobatan. signifikan dibandingkan MTX. Pedoman untuk mengelola potensi hepatotoksisitas termasuk
LEF adalah sebagai aman dan efektif sebagai MTX atau SSZ dan dapat pengurangan dosis 20-10 mg / hari jika kenaikan ALT lebih dari dua kali lipat dalam
dikombinasikan dengan terapi MTX (lihat Pertanyaan 38); Namun, laporan postmarketing ULN.214 Jika ketinggian ALT tetap stabil antara dua sampai tiga kali ULN dan pengobatan
adalah pengingat bahwa pemantauan pasien rajin sangat penting. Hal ini tidak diketahui lanjutan yang diinginkan, biopsi hati dianjurkan. Jika ketinggian ALT yang terus-menerus
apakah penambahan DMARDs lain untuk terapi MTX adalah pilihan terapi yang lebih baik lebih dari P.43p 26three kali ULN meskipun pengurangan dosis dan administrasi
daripada mengganti LEF untuk MTX (lihat Pertanyaan 38). cholestyramine untuk meningkatkan eliminasi (lihat Pertanyaan 34), maka obat harus
dihentikan dan kursus lain terapi eliminasi cholestyramine harus diberikan.
dosis
33. Bagaimana Anda akan memulai tinggalin di B.W.? Bagaimana Anda memantau Peningkatan Penghapusan Dengan Cholestyramine
B.W. untuk efek samping? 34. Setelah 2 bulan terapi, B.W. tidak menanggapi LEF dan pengobatan dihentikan,
Metabolit aktif tinggalin, A771726 atau M1, bertanggung jawab untuk hampir terutama karena dia mulai mempertimbangkan untuk memulai sebuah keluarga.
semua aktivitas farmakologi LEF.214 serum paruh metabolit M1 adalah sekitar 2 minggu. Tindakan pencegahan apa yang harus diambil ketika menghentikan tinggalin?
Akibatnya, LEF harus dimulai dengan dosis muatan 100 mg sekali sehari selama 3 hari untuk LEF (kehamilan kategori X) belum diuji pada wanita hamil, tapi sangat meningkatkan risiko
mengurangi waktu untuk steady state, diikuti oleh 20 mg sekali sehari. Jika dosis ini tidak kematian janin atau teratogenik pada hewan yang menerima sesedikit 1% dari doses.214
ditoleransi, dosis harus dikurangi menjadi 10 mg sekali sehari. setara manusia Setelah penghentian terapi, namun, hingga 2 tahun mungkin perlu dilalui
Pemantauan untuk Efek samping sebelum kadar metabolit plasma M1 dari LEF tidak terdeteksi. Akibatnya, cholestyramine
Diare (20% -30%), ruam (10%), alopecia (10% -17%), dan enzim hati reversibel direkomendasikan untuk semua wanita yang menghentikan LEF dan yang berharap untuk
ketinggian lebih dari tiga kali batas atas normal (ULN; 2% -4%) yang umum yang merugikan hamil. Setelah pengobatan dihentikan, cholestyramine 8 g TID diberikan selama 11 hari
Efek dari LEF.211,214 pengujian laboratorium rutin mencakup ALT awal diikuti dengan (yang tidak perlu berturut-turut). Kadar plasma dari metabolit M1 dikurangi sebesar 40%
pengujian ALT bulanan selama beberapa bulan. Ketika jelas bahwa hasil ALT stabil dan menjadi 65% dalam 24 sampai 48 jam dan harus menjadi nondetectable (<0,02 mg / L) pada
dalam batas normal, pengujian dapat dilakukan lebih jarang menurut penilaian klinisi. akhir terapi. Darah pasien harus diuji setidaknya 14 hari terpisah untuk memverifikasi adanya
Karena risiko toksisitas hati dan kebutuhan untuk aktivasi oleh hati untuk metabolit aktif M1, metabolit. Jika kadar plasma M1 tetap> 0,02 mg / L, lebih cholestyramine harus diberikan.
LEF tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, Cholestyramine juga dapat digunakan untuk meningkatkan penghapusan tinggalin pada
termasuk hepatitis B atau pasien yang mengalami hepatotoksisitas atau yang overdosis dengan obat ini. Arang aktif
juga dapat mengurangi kadar plasma M1 sebesar 50% setelah 48 jam, dan bisa menjadi
alternatif yang efektif untuk cholestyramine ketika LEF overdosages perlu dikelola.

C.Potensi hepatotoksisitas adalah kekhawatiran terbesar dengan LEF.


Azathioprine penisilamin
Indikasi dan Efek samping Pertimbangan untuk Penggunaan
36. Ketika Anda akan mempertimbangkan terapi penisilamin untuk BW? Bagaimana
35. Dalam mempertimbangkan pilihan untuk BW, AZA disebutkan. B.W. tahu
penisilamin tertutup dan dipantau?
seseorang yang menggunakan AZA untuk pencegahan penolakan transplantasi ginjal
Penisilamin jarang digunakan untuk pengobatan RA progresif karena jadwal dosis
dan berpikir AZA adalah obat yang sangat beracun. Bagaimana efek samping yang
titrasi panjang dan toksisitas yang serius (misalnya, myelosupresi, penyakit autoimun) .10,30
AZA diminimalkan?

AZA adalah disetujui FDA untuk transplantasi profilaksis penolakan dan untuk pengobatan dosis

RA parah. Dosis awal AZA untuk RA adalah 1 mg / kg / hari dalam satu atau dibagi doses.10 A "pergi rendah, pergi lambat" pendekatan dianjurkan untuk penisilamin dosing.172 Dosis

Jika pasien tidak merespon, dosis dapat ditingkatkan sebesar 0,5 mg / kg / hari setelah 6 awal biasanya 250 mg / hari, dan dosis ditingkatkan sampai 500 mg / hari setelah 4 sampai 8

sampai 8 minggu; dan kemudian meningkat besarnya sama setiap 4 minggu jika diperlukan minggu. Jika manfaat terapeutik tidak diamati setelah tambahan 4 sampai 8 minggu, dosis

sampai dosis maksimum 2,5 mg / kg / hari tercapai. ditingkatkan menjadi 750 mg / hari, maka sesekali untuk 1.000 mg. Sampai dengan 6 bulan
terapi mungkin diperlukan sebelum manfaat terapeutik menjadi jelas.
Efek samping yang paling umum dari AZA adalah intoleransi GI dan sekitar 10% Dampak Buruk
dari pasien menghentikan terapi karena problem.162 ini Myelosuppression dapat terjadi,
tetapi reversibel setelah penghentian terapi. Pasien dengan insufisiensi ginjal berada pada Ruam, stomatitis, dan dysgeusia adalah efek samping yang paling umum yang

peningkatan risiko untuk mielosupresi dan dosis harus disesuaikan untuk insufisiensi ginjal. terkait dengan penicillamine.162 Myelosuppression (terutama trombositopenia), proteinuria,

Allopurinol menurunkan metabolisme dan penghapusan AZA melalui penghambatan xantin toksisitas ginjal, dan sindrom autoimun (misalnya, lupus eritematosus sistemik, myasthenia

oksidase, sehingga meningkatkan risiko toksisitas AZA karena konsentrasi serum meningkat. gravis, polymyositis, sindrom Goodpasture) telah dilaporkan tapi jarang terjadi. Peningkatan

Jika terapi allopurinol bersamaan tidak dapat dihindari, dosis AZA harus dikurangi sebesar bertahap dalam dosis DPEN dari 125-250 mg setiap 3 bulan tampaknya mengurangi risiko

75%. Pemantauan efek yang merugikan AZA harus mencakup CBC dasar, fungsi ginjal, dan trombositopenia. Pemantauan laboratorium meliputi tes fungsi ginjal awal. Sebuah tes ginjal

LFT. Ketika dosis AZA meningkat, CBC harus dipantau setiap 1 sampai 2 minggu; setelah fungsi, CBC, dan urin uji protein harus diperoleh pada awal. Selain itu, dua yang terakhir tes

itu, CBC harus dipantau setiap 1 sampai 3 bulan. Meskipun efek samping yang serius telah harus dipantau setiap 2 minggu sampai dosis stabil, maka setiap 1 sampai 3 bulan setelahnya.

membatasi penggunaan AZA untuk RA; laboratorium rajin dan pemantauan klinis dapat Meskipun B.W. telah gagal untuk menanggapi MTX dan LEF, DMARDs selain penisilamin

meminimalkan risiko bagi pasien. memiliki onset lebih cepat dari tindakan, keberhasilan yang lebih besar, dan toksisitas
kurang, dan karena itu lebih baik.
37. Seorang pasien dengan RA, MM, alergi terhadap penisilin. Mungkinkah ia berlaku untuk praktek klinis, harus membandingkan khasiat MTX terhadap kombinasi obat
menerima penisilamin untuk pengobatan RA? yang menggabungkan MTX dalam rejimen karena MTX adalah satu DMARD tradisional
yang paling efektif. Namun demikian, MTX saja, meningkatkan hanya sepertiga pasien
Metabolit penisilin, daripada penisilin itu sendiri, bertanggung jawab untuk reaksi
dengan 50% setelah 2 sampai 4 years.
alergi. Kelompok penicilloyl adalah penentu utama dalam haptenic alergi penisilin, namun
Kombinasi triple MTX, HCQ, dan SSZ tampaknya menjadi pendekatan pengobatan
metabolit lain (misalnya, penicillinate, penicillate, penisilamin) juga dapat menyebabkan
yang sangat efektif untuk RA.217,218,219 Dalam sebuah penelitian, kombinasi tiga ini
alergi. Penisilamin diresepkan dengan hati-hati untuk pasien alergi penisilin karena penelitian
menghasilkan tingkat remisi penyakit 2 tahun 37% dibandingkan 21% pada pasien yang
in vitro diketahui sensitivitas silang untuk penisilamin di 44% sampai 65% dari penisilin-
diobati dengan SSZ atau MTX monoterapi dengan tidak ada perbedaan yang signifikan
alergi patients.215 Namun, tak satu pun dari pasien ini menerima tantangan penicillamine
dalam effects.217 merugikan persidangan lain membandingkan rejimen obat triple dengan
oral. Ketika 40 pasien dengan sejarah alergi penisilin, dikonfirmasi dengan tes kulit positif
MTX sendirian dan dengan kombinasi HCQ dan SSZ.218 Pada 2 tahun follow-up, 77% dari
pada 80%, diberikan penisilamin 250 mg oral dalam penelitian lain, tidak mengalami
pasien tiga jenis obat-diperlakukan merespon signifikan dibandingkan dengan 33% dari
reaction.216 langsung atau tertunda Tiga pasien RA, yang memiliki reaksi tes kulit penicillin
pasien yang diobati dengan MTX monoterapi (p <0,001) dan 40% dari pasien yang diobati
yang positif, kemudian menerima penisilamin tanpa mengalami reaksi hipersensitivitas
dengan SSZ ditambah HCQ (p = 0,003). Keracunan tidak berbeda antara kelompok
selama terapi. Penisilamin, oleh karena itu, tidak perlu dipotong pada pasien dengan riwayat
perlakuan. Sebuah abstrak tindak lanjut dari penelitian yang sama melaporkan bahwa terapi
alergi penisilin. Potensi reaktivitas silang, meskipun nyata, tampaknya kecil.
tiga jenis obat tetap berkhasiat dan aman di 36 dari 58 pasien (62%) setelah 5 tahun.

Terapi Kombinasi Penyakit-Memodifikasi antirematik Obat Tradisional


Dalam uji coba terkontrol secara acak dari 263 pasien MTX-diobati dengan RA
38. Apa bukti yang mendukung penggunaan awal dan aman DMARDs dalam
persisten aktif, penambahan tinggalin menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan tanpa
kombinasi?
peningkatan efek samping dan penghentian pengobatan rates.220 Namun, laporan anekdotal
Karena kebanyakan pasien RA mengembangkan erosi sendi dalam 2 tahun pertama
penyakit hati yang serius, termasuk kematian, memiliki mendorong beberapa untuk
penyakit, inisiasi agen penyakit-memodifikasi awal kursus terapi, dan menggunakan mereka
menyimpulkan bahwa kombinasi MTX dengan tinggalin adalah unsafe.30
dalam kombinasi, telah dikaitkan dengan hasil pasien membaik. Dasar pemikiran untuk
terapi kombinasi didasarkan pada premis bahwa kombinasi obat dapat meningkatkan hasil Terapi DMARD agresif telah dilaksanakan melalui berbagai pendekatan bersejarah,
karena mekanisme farmakologi yang berbeda dari tindakan atau situs yang berbeda dari termasuk "step down," "gigi gergaji," dan "lulus langkah-up" strategies.221,222,223
tindakan. Kombinasi obat juga dapat memungkinkan penggunaan dosis yang lebih rendah Meskipun setiap strategi berbeda dalam spesifik, mereka berbagi konsep memulai terapi
dari obat individu, sehingga mengurangi risiko toksisitas tetap menjaga atau mungkin DMARD sebelumnya dan kesediaan untuk menggabungkan DMARDs untuk mencapai
meningkatkan keberhasilan. Penggunaan awal kombinasi agen penyakit-memodifikasi jangka pendek peningkatan serta hasil jangka panjang. Setelah tanggapan awal terhadap
ampuh juga dapat mengekspos pasien untuk peningkatan risiko efek samping obat. Sebuah DMARD, perkembangan penyakit mempercepat (bahkan pada terapi), menurut salah satu
banyak desain yang mungkin studi (misalnya, kombinasi DMARD yang berbeda, dosis hipotesis yang digunakan untuk mendamaikan paradoks perbaikan jangka pendek dengan
variabel, berbagai jangka waktu terapi, jumlah pasien yang terdaftar) membuat sulit untuk kegagalan untuk mengubah hasil jangka panjang di RA.221 bawah premis ini, pengobatan
menarik kesimpulan perbandingan yang valid dari berbagai Studi trials.31 klinis, yang paling DMARD membuat perkembangan penyakit cacat tidak teratur, seperti gigi gergaji. Inisiasi
DMARDs sesegera mungkin, sebelum sendi rusak secara substansial dengan penyakit, oleh Seperti dijelaskan dalam Respon mengukur ke bagian Terapi Obat, alat penilaian
karena itu, harus meningkatkan hasil sekaligus menjaga toksisitas obat keseluruhan klinis (DAS, CDAI, SDAI, GAS, CEPAT, Eram) mengintegrasikan langkah-langkah kegiatan
mendekati level tradisional. Dalam strategi gigi gergaji ini, satu atau beberapa DMARDs RA (misalnya, bengkak hitungan bersama, lembut hitungan sendi, nyeri, kuesioner yang
digunakan terus-menerus, di seluruh perjalanan penyakit, sementara pemantauan bukti diturunkan pasien- dan dokter-dievaluasi aktivitas penyakit global) menjadi ringkasan
perkembangan penyakit. Sebuah langit-langit diatur dalam hal perkembangan, yang memicu sederhana score.96,97,98,99 Skor ini dapat digunakan untuk mengkategorikan tingkat
perubahan pengobatan. Terapi DMARD berubah serial, sendiri atau dalam kombinasi, pada keparahan penyakit dan memodifikasi DMARD atau terapi agen biologi sesuai. Studi BeSt
setiap titik keputusan. Analgesik dan NSAID hanya digunakan sebagai terapi tambahan untuk digunakan DAS-44 yang (44 sendi) untuk membandingkan empat perlakuan yang berbeda
mengurangi gejala-gejala seperti yang diperlukan. Penelitian prospektif terpanjang strategi pendekatan untuk pasien dengan RA dini onset (<2 tahun). Tiga dari perawatan ini termasuk
gigi gergaji untuk terapi DMARD dilakukan di antara 135 pasien lebih dari 15 years.224 eksklusif tradisional DMARDs.88 Grup 1 pasien awalnya menerima MTX monoterapi,
Sebanyak 606 monoterapi atau kombinasi terapi DMARD telah dimulai. Lima ratus dua dengan eskalasi dosis dan penambahan berurutan SSZ dan tinggalin jika DAS-44 adalah>
puluh delapan (87,1%) dari terapi ini dihentikan setelah waktu rata-rata 10 bulan, dengan 2,4. Kelompok 2 pasien juga mulai terapi dengan MTX, diikuti oleh penambahan SSZ, HCQ,
sebagian besar penghentian karena inefficacy (51,1%) daripada efek samping (28,2%). dan kemudian prednison jika DAS-44 adalah> 2,4. Sebaliknya, kelompok 3 pasien mulai
Dengan demikian, faktor utama yang membatasi strategi gigi gergaji adalah hilangnya dengan lancip prednisone (60 mg / hari meruncing ke 7,5 mg / hari setelah 7 minggu), MTX,
khasiat sebagai lawan efek samping yang berbahaya. dan SSZ. Kelompok 4 dimulai dengan infliximab dan MTX. DAS-44 dievaluasi setiap 3
bulan. Setelah 1 tahun pengobatan, semua kelompok memiliki tingkat yang sama remisi
The "Langkah-down" lebih agresif pendekatan memulai pengobatan dengan
(didefinisikan oleh DAS-44 <1.6), rata-rata DAS-44 skor, dan efek samping. Studi
prednison 10 mg / hari selama 1 month.222 Jika RA aktif masih terlihat, beberapa DMARDs
menunjukkan bahwa BeSt agresif, P.43p28DAS berbasis rejimen titrasi, memanfaatkan
ditambahkan sekaligus untuk menginduksi remisi penyakit secepat mungkin. Satu DMARD
berbagai DMARDs berbasis tradisional, merupakan metode yang berhasil menggunakan
pada suatu waktu kemudian meruncing dan dihentikan, akhirnya meninggalkan agen tunggal
terapi DMARD kombinasi untuk RA awal.
sebagai monoterapi. Sedikit lebih konservatif "lulus langkah" pendekatan sesuai keparahan
penyakit dan kegiatan untuk jangka panjang awal dan "tepat" therapy.223 Strategi ini Singkatnya, dengan beberapa pengecualian setiap pasien RA harus menerima terapi DMARD
meningkatkan objektivitas keputusan terapi buat bagi pengobatan penyakit dan mengekspos dalam 3 bulan pertama diagnosis, baik sebagai monoterapi atau sebagai terapi kombinasi.
hanya pasien dengan penyakit yang cukup aktif risiko terapi kombinasi DMARD. Pasien Hilangnya khasiat dan efek samping tak tertahankan tampaknya menjadi alasan paling umum
dievaluasi pada interval 3 bulan dan aktivitas penyakit dikategorikan sebagai ringan, sedang, pertama dan kedua untuk DMARD penghentian, masing-masing. Berbagai kombinasi
atau berat berdasarkan sistem penilaian diukur menggunakan langkah-langkah nyeri, lembut DMARDs tradisional, ketika dititrasi agresif, telah terbukti sangat efektif dalam manajemen
dan bengkak menghitung bersama, dan LED atau CRP. Skor mencerminkan RA parah atau RA. Namun demikian, ketersediaan dan keberhasilan yang lebih besar dari agen biologis
pengendalian penyakit yang buruk adalah indikator untuk pengobatan eskalasi. Perubahan dalam memperlambat erosi sendi telah menyediakan alternatif terapi yang penting tambahan
pengobatan selanjutnya mungkin memerlukan pertimbangan informasi tambahan di luar untuk DMARDs tradisional.
kriteria aktivitas penyakit (misalnya, waktu onset kelelahan sore, perubahan kekuatan
pegangan, perubahan Hb konsentrasi, onset atau memburuknya manifestasi penyakit ekstra-
artikular).
Agen Biological lanjut, respon ACR-20 yang ditemukan di 71% MTX ditambah etanercept dan 27% dari
Tempat dalam terapi MTX ditambah kelompok plasebo (p < 0.001). Demikian pula, 39% dari kelompok MTX
39. BW, pasien dengan RA parah 32 yang bersangkutan dgn pertanyaan 32, dimulai ditambah etanercept bertemu ACR-50 respon kriteria dibandingkan dengan 3% dari
etanercept setelah gagal terapi MTX dan LEF. Mengapa etanercept merupakan kelompok MTX ditambah plasebo (p < 0.001). Etanercept ini juga dikaitkan dengan
pilihan terapi yang wajar? peningkatan yang secara signifikan lebih besar dalam ESR atau CRP hasil tes. Penambahan
Etanercept (Enbrel) adalah pengubah respon biologis pertama harus disetujui oleh FDA etanercept untuk MTX disediakan kemanjuran klinis yang lebih besar dibandingkan dengan
untuk mengurangi tanda dan gejala dari sedang sampai parah RA aktif, baik sendiri atau MTX monoterapi.
dalam kombinasi dengan MTX. 32 Etanercept juga telah disetujui untuk digunakan di remaja
Dalam persidangan awal Rheumatoid Arthritis 632 moderat untuk berat awal RA pasien,
RA dan psoriatic arthritis. Etanercept adalah reseptor TNF larut yang kompetitif mengikat
etanercept (25 mg dua kali seminggu) dikaitkan dengan peningkatan yang secara signifikan
dua molekul TNF, render kedua tidak aktif. Etanercept terdiri dari dua bagian ekstraseluler
lebih besar dalam klinis dan langkah-langkah radiologis dalam 6 bulan pertama terapi
reseptor TNF; dan TNF terutama ada sebagai kimia tahan di tubuh manusia. Struktur dimeric
daripada MTX. Ada perbedaan signifikan terapeutik yang ditemukan antara etanercept dan
etanercept dipercaya untuk memiliki afinitas mengikat lebih tinggi untuk TNF trimeric
MTX pada tindak-lanjut 12 bulan; Namun, pada akhir sidang 24-bulan, secara
daripada alami monomeric reseptor. Dalam sidang acak, plasebo-terkontrol pada 234 pasien
signifikankurang radiografi perkembangan penyakit ini ditemui di antara pasien etanercept.
dengan RA aktif, secara signifikan lebih banyak pasien bertemu kriteria ACR-20 setelah 6
Skor tajam, yang quantifies komposit penyempitan ruang bersama dan erosi, menjabat
bulan pengobatan dengan etanercept 10 mg (51% pasien) dan 25 mg (59% pasien) dari
sebagai dasar untuk evaluasi radiografi. Etanercept menyediakan cepat dan peningkatan yang
pasien yang dirawat plasebo (11%). 225 etanercept diberikan subkutan dua kali mingguan
signifikan dalam ukuran subjektif dan objektif RA, baik sendiri atau dalam kombinasi
selama 26 minggu. Definisi kriteria ACR-20 digambarkan dalam kuantifikasi menanggapi
dengan MTX. Dalam penelitian lain, etanercept telah menunjukkan keamanan jangka
bagian terapi. Semua pasien yang terdaftar dalam studi ini mengalami respon yang memadai
panjang dan kemanjuran. Meskipun biaya merupakan pertimbangan yang signifikan,
terhadap setidaknya salah satu dari beberapa DMARDs. Kebanyakan pasien (sekitar 90%)
etanercept adalah pilihan yang wajar untuk BW.
telah mencoba MTX satu waktu atau lainnya, diikuti oleh HCQ (sekitar 68%), suntik GOUT
dan SSZ (sekitar 50% masing-masing), AZA (sekitar 30%), DPEN (sekitar 20%) dan GOUT Dosis dan pemantauan
(sekitar 25%). Selain itu, 24% dan 40% pasien yang memakai etanercept 10 mg dan 25 mg, 40. Bagaimana Anda akan memulai terapi etanercept dan monitor BW untuk efek
masing-masing, bertemu respon kriteria ACR-50 dibandingkan dengan 5% dari kelompok terapi dan efek merugikan?
placebo(p < 0.001 untuk dosis kedua dibandingkan dengan plasebo, tidak signifikan Dosis yang disetujui FDA etanercept untuk pengobatan aktif RA adalah 25 mg subkutan dua
perbedaan antara dosis). Signifikan ACR-20, ACR-50, dan respon ACR-70 dosis etanercept kali seminggu. Obat mungkin diri disuntikkan oleh pasien setelah tepat pelatihan. Etanercept
baik dilihat setelah hanya 2 minggu terapi. harus dilarutkan dengan menggunakan hanya pengencer diberikan; isi harus menjadi
berputar, tidak terguncang, untuk menghindari berlebihan berbusa. Injeksi situs (misalnya,
Satu lagi ujian acak, plasebo-terkontrol yang dievaluasi menggunakan kombinasi MTX dan
paha, perut, lengan atas) harus diputar. Respon klinis biasanya muncul dalam waktu 1 sampai
etanercept terapi 89 pasien dengan aktif RA tahan api untuk setidaknya 6 bulan MTX terapi.
2 minggu setelah perawatan, dan hampir semua pasien merespon dalam waktu 3 bulan. Pada
Dosis 25 mg etanercept atau plasebo diberi subkutan dua kali seminggu, dan dosis yang
kenyataannya, pasien yang gagal untuk menanggapi DMARD atau agen biologi terapi dalam
stabil MTX (antara 15 dan 25 mg/minggu) disediakan untuk semua pasien. 24 Minggu tindak
3 bulan harus menerima pertimbangan untuk pengobatan alternatif. Ketika mengumpulkan TNF agen), mikobakteri infeksi, dan infeksi jamur lebih lanjut memperkuat rekomendasi
data dari uji RA awal, yang dievaluasi MTX, anti-TNF dan kombinasi MTX dengan anti- kuat terhadap inisiasi. Terapi etanercept pada pasien dengan sepsis atau apapun kronisatau
TNF, respon yang signifikan pada 3 bulan berkorelasi dengan respon 1 tahun setelah awal infeksi aktif lokal. Tuberkulosis Mycobacterium kulit pengujian dan radiograf dada dasar
terapi berdasarkan SDAI, CDAI, dan DAS28 Skor. Injeksi situs reaksi (37% vs 10% harus dilakukan sebelum inisiasi anti-TNF terapi. Terapi harus ditunda untuk pasien yang
plasebo), atas infeksi pernapasan (29% vs 10% plasebo), dan pengembangan autoantibodi dikenalpasti sebagai mempunyai laten tuberculosis sampai sesuai antituberculosis terapi telah
ditemui dengan etanercept perawatan. Injeksi situs reaksi umumnya ringan moderat dalam selesai. Dokter juga harus berhati-hati ketika meresepkan etanercept untuk pasien dengan
tingkat keparahan dan biasanya terjadi dalam pertama bulan pengobatan dengan penurunan riwayat infeksi berulang atau dengan mendasari penyakit yang mempengaruhi mereka untuk
frekuensi dari waktu ke waktu. Atas infeksi pernapasan (misalnya, sinusitis) terjadi pada infeksi (misalnya, kencing manis). BW harus menerima tes kulit tuberkulosis, menjalani dada
tingkat 0.82 kejadian per tahun pasien pada pasien yang dirawat dengan etanercept versus radiograf, dan memperingatkan dampak potensial dari etanercept, khususnya risiko
0.68 kejadian per tahun pasien dalam kelompok plasebo. Autoantibodi yang dikembangkan imunosupresi dan berikutnya infeksi. Tanda-tanda infeksi harus dilaporkan segera untuk dia
selama pengobatan etanercept termasuk ANA (11% vs 5% pada kelompok plasebo) dan penyedia perawatan kesehatan.
positif baru ganda-terdampar DNA antibodi (15% vs 4% pada placebo kelompok). Pasien
tidak dikembangkan tanda-tanda klinis autoimun penyakit, dan efek jangka panjang dari Infliximab dan Adalimumab
etanercept pada pengembangan penyakit autoimun tidak diketahui. Pasien dengan parah Dosis dan tempat dalam terapi
gagal jantung (misalnya, NYHA kelas III atau IV) dapat di ditingkatkan risiko gagal jantung 41. setelah 3 minggu terapi etanercept, BW tampaknya menanggapi dengan baik.
exacerbation dan kematian saat mengambil agen anti-TNF apapun. Meskipun tidak Namun, tidak suka administrasi subkutan etanercept dua kali seminggu dan ingin obat
kontraindikasi, hati-hati disarankan jika etanercept ini diresepkan untuk pasien dengan gagal lain yang dapat diberikan secara jauh lebih nyaman. Bagaimana yang lain TNF-
jantung. Meskipun meningkatnya insiden limfoma telah diamati antara RA pasien menerima inhibitor berbeda dari etanercept, dan adalah BW kandidat salah satu alternatif ini?
salah agen anti-TNF tersedia, penyebaban belum ditetapkan karena RA dan MTX dikaitkan Antibodi monoklonal anti-TNF dua yang disetujui FDA untuk pengobatan RA. Yang
dengan peningkatan tingkat limfoma. Efek samping lainnya, dalam rangka penurunan pertama, infliximab (Remicade), adalah antibodi IgG chimeric (mouse/manusia) yang
frekuensi, termasuk sakit kepala, rhinitis, pusing, faringitis, batuk, asthenia, sakit perut, dan ditujukan terhadap TNF yang disetujui untuk pengobatan penyakit Crohn dan untuk
ruam. pengobatan RA pada pasien yang tidak menanggapi secara memadai untuk MTX. Dosis
umum dari infliximab adalah 3 mg/kg intravena pada 0, 2, dan 6 minggu, maka setiap 8
Kepedulian terbesar dengan terapi etanercept adalah risiko imunosupresi dan berikutnya minggu ada setelah; dengan demikian, kenyamanan dosing jarang yang marah oleh
infeksi serius, termasuk sepsis. TNF merupakan pengantara kunci peradangan dan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena diawasi. Infliximab harus diberikan dengan
memainkan peran besar peraturan sistem kekebalan tubuh. Sekitar 6 bulan setelah terapi MTX mencegah pembentukan antibodi terhadap infliximab. Dalam sidang acak,
persetujuan FDA dari etanercept, 30 pasien yang menerima etanercept mengembangkan plasebo-terkontrol 101 pasien dengan aktif RA yang menanggapi terapi MTX, suboptimally
infeksi serius. Meskipun jumlah laporan itu tidak lebih dari apa yang diharapkan dari uji 60% pasien yang menerima 3 atau infliximab dengan 10 mg/kg atau tanpa MTX (7,5
klinis, enam pasien ini meninggal dalam waktu 2-16 minggu memulai terapi. Posting mg/minggu) menanggapi pengobatan setelah 26 minggu. Kelompok kontrol yang menerima
pGOUTaran laporan infeksi lain seperti tuberkulosis (kotak hitam peringatan semua anti- plasebo intravena dengan MTX 7,5 mg mingguan. Respon untuk perawatan didefinisikan
sebagai respon Paulus 20% (yaitu, 20% pengurangan setidaknya empat dari enam kriteria mg/minggu memiliki tingkat respon yang lebih tinggi daripada pasien yang menerima obat
sebagai berikut: [satu] jumlah bengkak sendi; [b] nomor tender sendi; [c] durasi kaku pagi; setiap minggu. Ketika adalimumab 40mg setiap minggu adalah ditambahkan ke rejimen
[d] pengurangan di ESR; [e] peningkatan kelas dua pasien di global penilaian keparahan pengobatan RA pasien menerima MTX stabil dosis, secara signifikan lebih adalimumab
penyakit; dan [f] perbaikan kelas dua di dokter penilaian global keparahan penyakit). pasien yang dirawat (67%) dicapai ACR-20 respon dari orang-orang yang menerima hanya
Pasien yang menerima dosis 1 mg/kg infliximab, tanpa MTX, tidak menanggapi. Meskipun MTX setelah 24 minggu. Dalam Radiografi data mencerminkan 1 atau 2 tahun pengobatan,
sejumlah besar pasien menerima 1 mg/kg infliximab dengan MTX bertemu 20% Paulus adalimumab memperlambat perkembangan bersama damage.238 data tersedia mendukung
respon kriteria setelah 16 minggu pengobatan, respon ini pada tidak lagi signifikan Minggu efektivitas dan keamanan adalimumab untuk hingga 7 tahun.
26.
Efek anti Tumor nekrosis faktor antibodi
Infeksi serius terjadi pada pasien-pasien Infliximab. Dalam satu kasus, bakteri
Infliximab dan adalimumab memiliki perawatan risiko dan efek samping profil yang sangat
endophthalmitis mengakibatkan enucleation (penghapusan lengkap) yang terkena mata. Lain
mirip dengan etanercept (misalnya, injeksi situs sakit, lokal reaksi, infeksi saluran pernafasan
kasus, pasien meninggal dalam waktu 24 jam dari pemberian darurat staphylococcal
atas, mual, flulike gejala, ruam). Serius efek samping (misalnya, infeksi serius, meningkatnya
mengalami septic shock. Pembentukan antibodi terhadap Infliximab (manusia antibodi
insiden limfoma) yang sama juga. Seperti dengan semua agen anti-TNF, tuberkulosis tes kulit
antichimeric [HACA]) terjadi pada tingkat 53%, 21% dan 7% pasien yang menerima 1-, 3-,
hasil dan dada radiograf harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pembentukan
dan 10-mg/kg dosis dari infliximab sendiri, masing-masing. Ini tingkat swere rendah ketika
antibodi terhadap infliximab sering terjadi dengan monoterapi karena sifat chimeric obat, dan
MTX diberikandiberikan secara bersamaan (15%, 7%, dan 0%, masing-masing). Dosis tinggi
serentak menggunakan dengan MTX berkurang pembentukan antibodi HACA ini (Lihat
infliximab atau bersamaan penggunaan MTX rupanya meminimalkan terbentuknya HACA.
pertanyaan 41). Meskipun Adalimumab adalah produk sepenuhnya humanized, kira-kira 5%
Di acak, double-buta, multicenter, placebocontrolled percobaan (menarik) 428 aktif RA
RA pasien mengembangkan antibodi terhadap itu setidaknya sekali selama Terapi bila
pasien yang gagal untuk merespon secara memadai setidaknya 12.5 mg/Week of MTX,
digunakan sebagai agen tunggal. Reaksi ini dilemahkan dengan dosis mingguan adalimumab
Infliximab 3 atau 10 mg/kg atau plasebo diberikan setiap 4 atau 8 minggu bersama dengan
atau bersamaan penggunaan MTX. Pasien yang beralih dari satu anti-TNF agen lain karena
MTX terapi. Studi ini adalah unblended setelah 1 tahun karena bukti radiografi penyakit
hilangnya kemanjuran agen awal mampu mencapai respon yang baik dari kedua. Sekitar 40%
modifikasi pada pasien yang mendapat infliximab. Analisis
sampai 60% pasien dalam studi klinis mampu mempertahankan baik ACR-20 Partitur
Radiografi hasil setelah 2 tahun menunjukkan bahwa infliximab secara signifikan dilindungi
mengikuti switch, dan banyak pasien merespon bahkan lebih baik untuk obat kedua. BW
terhadap erosi bersama. Antibodi monoklonal kedua anti-TNF, adalimumab (Humira), adalah
tampaknya menjadi calon yang masuk akal untuk infliximab baik atau adalimumab terapi.
rekayasa genetika, sepenuhnya karya IgG1 antibodi monoklonal, dibandingkan dengan
Minatnya dalam agen biologis dengan dosis kurang sering understandable. Meskipun klinis
chimeric infliximab. Adalimumab, umumnya diri dikelola subkutan oleh pasien seperti
percobaan tidak dibandingkan Agensia hayati, kunci membedakan variabel antara obat ini
injeksi 40-mg setiap minggu, Apakah sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan
perlu dipertimbangkan. Tidak bukti menunjukkan bahwa ada perbedaan kemanjuran
tradisional DMARDs
signifikan antara etanercept, infliximab, dan adalimumab. Meskipun Infliximab akhirnya
(misalnya, MTX). Bila diberikan mingguan, atau setiap lain Minggu, monoterapi dengan
diberikan setiap 2 bulan, itu harus diberikan intravena dan dalam kombinasi dengan MTX
adalimumab 40 mg, secara signifikan meningkatkan Tingkat respons ACR-20 dalam suatu uji
(atau mungkin pada dosis yang lebih tinggi) untuk meminimalkan terbentuknya HACA.
acak terkontrol 283 RA pasien refrakter terhadap tradisional DMARDs. Pasien menerima 40
Adalimumabs kemudahan administrasi (diri disuntikkan subkutan injeksi) dan jarang dosing
interval membandingkan menguntungkan dengan etanercept (dua kali suntikan mingguan) Menggabungkan Anakinra dengan agen anti-TNF tampaknya Logis berdasarkan mereka
dan anakinra (harian suntikan), tetapi hal itu diberikan lebih sering daripada Infliximab (tabel mekanisme yang berbeda dari tindakan; Namun, kombinasi tidak dianjurkan karena secara
43-3). Pada dosis disetujui FDA, Semua biologis agen (etanercept, infliximab, adalimumab, signifikan peningkataninsiden infeksi serius dan leukopenia.248 tidak seperti anti- Agen
anakinra) harga sama (∼ $1,300-$1.500 per bulan ritel berdasarkan 2007 harga dari TNF, anakinra ini tidak terkait dengan dekompensasi gagal jantung. Meskipun agen anti-TNF
www.drugstore.com). Terapi tambahan manfaat mungkin dicapai dari mingguan dosis belum telah dibandingkan secara langsung, Anakinra tampaknya menjadi relatif kurang
adalimumab. Jika adalimumab dikelola mingguan, biaya adalimumab terapi akan jauh lebih efektif. Sebagai tambahan keuntungan dari mampu self-administer anakinra offset oleh
dari biologis lainnya agen. kebutuhan harian suntikan. Anakinra adalah alternatif terapi untuk pasien RA yang
tradisional pengobatan DMARD gagal; Namun, tampaknya untuk menawarkan keuntungan
Anakinra tidak dan real dan potensi kelemahannya jika dibandingkan dengan anti-TNF agen.
42. BW akan lebih suka untuk menghindari anakinra [Kineret] karena itu
membutuhkan dosis harian subkutan injeksi. Terlepas dari ketidaknyamanan ini, 43. sk, seorang wanita berusia 71 tahun, didiagnosis dengan RA sekitar 15 tahun yang
Apakah terapi keuntungan atas anti - Agen TNF? lalu. Terapi obat awal nya termasuk MTX, diikuti dengan penambahan SSQ dan HCQ,
Anakinra adalah saat ini hanya tersedia IL-1Ra yang hampir identik dalam komposisi IL-1Ra yang tampaknya untuk menjaga nya RA di dekat pengampunan sampai 2002. Dia
manusia (Lihat biologis agen di bagian perawatan umum). Direkomendasikan dosis anakinra mulai etanercept sepanjang dengan MTX (tanpa SSZ dan HCQ) dengan hasil yang
adalah 100 mg sehari oleh diri diberikan subkutan injeksi. Anakinra secara signifikan, tapi baik sampai 2005. Dalam menanggapi menurun pengendalian penyakit, infliximab
sopan, meningkatkan tanda-tanda dan gejala dan bukti radiografi bersama erosi di RA pasien. digantikan untuk MTX dengan hasil yang sangat baik. Kemudian bulan lalu, dia
Dalam sebuah studi 472 pasien dengan serius RA aktif, tiga dosis berbeda monoterapi mengalami suar dalam kegiatan RA. Pada waktu itu, CRP nya adalah 5.1 mg/dL, ESR
anakinra (30, 75, dan 150 mg/hari) dibandingkan dengan plasebo. Di 24-Minggu tindak 90 mm/jam, dan anti-PKC adalah positif 112 unit. Dia juga berpengalaman pagi
lanjut, 34% pasien yang menerima anakinra 75 mg menunjukkan respon ACR-20; Namun, kekakuan berlangsung selama beberapa jam, dan beberapa sendi dengan
27% dari placebo pasien mencapai respon yang sama. Meskipun sederhana, ini perbedaan pembengkakan (n = 26) dan kelembutan (n = 38). Apa wajar pilihan pengobatan untuk
signifikan secara statistik. Meskipun dosis yang lebih tinggi 150 mg menghasilkan SK pada tahap ini penyakit nya?
peningkatan 43% pasien, dosis ini melebihi dosis yang dianjurkan produsen. Kombinasi Kebanyakan pasien yang kehilangan responsif ke pengadilan awal terapi anti-TNF (yaitu,
anakinra dan MTX tampaknya menjadi lebih efektif daripada monoterapi Anakinra. Uji etanercept, infliximab, atau adalimumab) dapat sering berhasil diobati dengan agen anti-TNF
kontrol acak Minggu 24 dibandingkan lima dosis berbeda pemberian anakinra (0,04 0.1 0.4, alternatif (Lihat pertanyaan 41). Namun, ada bukti yang mendukung beralih ke agen anti-
1.0, dan 2.0 mg/kg/hari) dengan plasebo antara 419 RA pasien menerima setidaknya 3 bulan TNF ketiga jika dua dari tiga gagal. The Agensia hayati terbaru, abatacept (inhibitor T-sel
tetap MTX dosis. Secara signifikan lebih banyak pasien yang menerima dosis harian yang aktivasi) dan rituximab (selektif depletor sel-sel CD20 + B) memiliki potensi besar untuk
lebih tinggi dari anakinra (1.0 dan 2.0 mg/kg) mengalami respon ACR-20 (42% dan 35%, mengisi kekosongan ini; keduanya telah menunjukkan Terapi sangat tidak memadai
masing-masing) versus plasebo (23%) pada tindak-lanjut 24-minggu. Suntikan lokal situs menanggapi tradisional DMARD (misalnya, MTX) serta terapi anti-TNF (Lihat diskusi di
reaksi sering dijumpai. Meskipun neutropenia dan infeksi berat yang lebih umum dengan perawatan umum: Agensia hayati)
anakinra daripada plasebo, telah ada laporan pasien mengalami Reaktivasi tuberkulosis.
Abatacept mengatakan 10 mg Minggu; rituximab 1.000 mg IV yang diberikan pada hari 1 dan 15;
Abatacept di Responders tidak memadai untuk Methotrexate Studi dibandingkan abatacept rituximab ditambah siklofosfamid 750 mg IV yang diberikan pada hari 3 dan 17; atau
10 mg/kg ditambah MTX versus placebo ditambah MTX. Pada 12 bulan tindak lanjut, secara rituximab plus MTX.251 di 24 Minggu tindak lanjut, ACR-50 respon itu secara signifikan
signifikan lebih banyak pasien dalam kelompok abatacept daripada kelompok plasebo lebih tinggi di antara kelompok-kelompok perawatan yang menerima rituximab (33%, 41%
mencapai respons ACR-20 (73,1% vs 39,7%, masing-masing, p < 0.001) dan nilai survei dan 43% di rituximab saja, rituximab ditambah siklofosfamid, dan rituximab ditambah MTX
kualitas hidup yang lebih baik. Lebih sedikit pasien berpengalaman perubahan bersama erosi kelompok, masing-masing) versus kelompok hanya MTX (13%). Di Minggu 48,
Skor (0.0 vs 0,26, masing-masing, p = 0.029). Sidang Abatacept dalam pengobatan Anti-TNF bagaimanapun, secara signifikan lebih banyak pasien dalam rituximab ditambah MTX
tidak memadai. kelompok (35%) dipertahankan respons ACR-50 dari pasien dalam grup rituximab ditambah
Responder studi pasien dievaluasi pada latar belakang terapi DMARD (sekitar 80% siklofosfamid (27%). Meskipun siklofosfamid disediakan untuk kasus yang parah Rivka
menggunakan MTX) yang tidak mencapai perawatan memadai respon (meskipun cukup (biasanya melibatkan vaskulitis rematik), kombinasi rituximab ditambah siklofosfamid
dosis yang diberikan untuk ≥3 bulan) untuk etanercept, infliximab, atau both.250 pasien tampaknya tidak akan efektif sebagai rituximab plus MTX. Dosis-mulai penilaian:
adalah acak untuk menerima abatacept atau plasebo bersama dengan tetap dosis latar International klinis Evaluasi Rituximab di Rheumatoid Arthritis percobaan dievaluasi 465
belakang DMARD terapi. Pada 6-bulan tindak lanjut, ACR tingkat respons yang lebih baik pasien dengan RA dengan respon yang memadai terhadap Terapi DMARD. Hampir sepertiga
secara dramatis di abatacepttreated pasien. ACR 20 responnya 50. 4% dan 19,5%, ACR-50% dari peserta sebelumnya telah mencoba agen biologis. Pasien diacak menerima plasebo baik,
20,3 dan 3,8%, dan ACR-70 adalah 10,2% dan kelompok 1,5% dalam pengobatan abatacept rituximab 500 mg, atau rituximab 1.000 mg pada hari 1 dan 15. Selain itu, masing-masing
dan plasebo, masing-masing. Lebih banyak pasien yang menerima abatacept mampu dari tiga studi kelompok lebih lanjut diacak untuk menerima baik tidak premedication, IV
mencapai peningkatan yang signifikan dalam fungsi fisik (diukur dengan HAQ). Keamanan premedication dengan methylprednisolone, atau IV premedication ditambah oral
dan kemanjuran tanggal mencerminkan 5 tahun abatacept Terapi menunjukkan abatacept premedication dengan prednison untuk total 9 pengobatan kelompok. Semua mata pelajaran
yang mempertahankan ACR-20, ACR-50, dan ACR-70 nilai selama jangka waktu ini, dengan menerima MTX pada dosis 10-25 mg/minggu. Di 24 Minggu tindak lanjut, lebih signifikan
tidak ada perubahan dalam Profil keselamatan. Efek samping dari keprihatinan terbesar subyek yang menerima dosis kedua rituximab dicapai ACR- 20 Tanggapan (55% dan 54%
termasuk infeksi (secara signifikan lebih umum ketika dikombinasikan dengan terapi anti- untuk 500 mg dan 1.000 mg kelompok, masing-masing) daripada plasebo kelompok mata
TNF) selulitis, pneumonia, infeksi saluran kemih, bronkitis, divertikulitis, dan Pielonefritis pelajaran (28%). Temuan ini adalah konsisten dengan nilai DAS-28. Premedication dengan
akut (Lihat Umum Bagian perawatan: Agensia hayati). Beberapa kasus laporan keganasan IV methylprednisolone mengurangi frekuensi dan intensitas reaksi merugikan obat infus
telah dikaitkan dengan abatacept, dan kronis pasien penyakit paru obstruktif dicatat pertama, dan penambahan dari prednison bukanlah Selain itu bermanfaat. Secara
menderita lebih terkait dengan pernapasan dan non-pernapasan-terkait merugikan efek dari keseluruhan, rituximab ditoleransi dengan baik, dengan tidak ada perbedaan dalam jenis dan
pasien penyakit paru obstruktif kronik diperlakukan dengan plasebo keparahan infeksi dibandingkan dengan pasien yang dirawat plasebo. REFLEKS (evaluasi
acak jangka panjang efektivitas dari Rituximab di RA) percobaan dievaluasi menggunakan
Rituximab rituximab (dua infus IV 2 minggu, 1.000 mg/infus) ditambah MTX versus plasebo ditambah
Di placebo-controlled trial dari 161 patientswho RA menjawab tidak cukup untuk MTX MTX 499 pasien dengan aktif, lama RA yang menanggapi tidak cukup untuk satu atau lebih
terapi (≥10 mg/minggu), subyek yang acak ke salah satu pengobatan empat kelompok: MTX anti-TNF obat. Di 24 Minggu tindak lanjut, lebih signifikan pasien dalam grup rituximab
menunjukkan respon ACR-20 daripada kelompok plasebo (51% vs 18%, masing-masing). Rituximab, disediakan dalam 100- dan 500-mg sekali pakai botol di konsentrasi 10
CD20 perifer + Bcellswere habis antara diperlakukan rituximab pasien di sekitar 4 sampai 5 mg / mL, diberikan sebagai dua 1.000 mg Infus IV dipisahkan oleh 2 minggu. Rituximab
bulan setelah pengobatan. Rata-rata IgG, IgM, dan IgA tingkat tetap konsisten dan dalam harus diencerkan untuk konsentrasi akhir 1 sampai 4 mg / mL dengan baik 0,9% natrium
normal rentang. Kejadian efek samping semua adalah sama dalam dua kelompok-kelompok klorida atau 5% dextrose dalam air. Untuk mengurangi kejadian dan keparahan efek samping
pengobatan (85% dari pasien rituximab, 88% dari placebo efek samping pasien), seperti yang terkait infus, premedikasi dengan IV metilprednisolon 100 mg, atau yang setara, 30 menit
diidentifikasi sebagai yang berkaitan salah satu obat-obatan studi, termasuk plasebo (39% sebelum setiap infus sangat dianjurkan; premedications lainnya (misalnya, acetaminophen,
dan 47%, masing-masing). Infus reaksi itu umum selama atau segera setelah dosis pertama antihistamin) mungkin juga bermanfaat. Obat antihipertensi harus dihentikan 12 jam sebelum
antara pasien yang dirawat rituximab (23% vs 18% dari pasien plasebo). Menariknya, lebih pemberian rituximab untuk menghindari hipotensi sementara, yang telah dilaporkan selama
diperlakukan placebo pasien mengalami reaksi infus selama atau segera setelah infus kedua rituximab infus. Rituximab harus diberikan dengan MTX untuk maksimum khasiat
(11% vs 8% pasien rituximab). Tingkat infeksi adalah sedikit lebih tinggi di antara pasien berdasarkan uji klinis dan untuk membantu mengurangi risiko pengembangan HACA, yang
rituximab (41%) dibandingkan pasien plasebo (38%). Demikian pula, tingkat infeksi serius terjadi pada sekitar 9% dari pasien yang menerima rituximab.69
adalah lebih tinggi di kalangan rituximab (5.2 per 100 pasien-tahun) daripada plasebo-
Infus IV pertama solusi rituximab harus diberikan pada tingkat 50 mg / jam. Dengan
mengobati pasien (3,7 per 100 patient years). Ada kasus tuberkulosis atau infeksi oportunistik
tidak adanya infus reaksi, laju infus dapat ditingkatkan pada 50 mg / jam bertahap setiap 30
dilaporkan. Dalam sebuah laporan tindak lanjut 56-minggu dari REFLEKS percobaan,
menit untuk tingkat maksimum 400 mg / jam. Dalam hal reaksi infus, infus harus dihentikan
rituximab signifikan menghambat perkembangan radiografi bersama kerusakan. Temuan ini
atau diperlambat sampai gejala membaik, di mana saat itu infus dapat terus pada satu-
mendukung kemanjuran dari rituximab untuk pasien RA yang refrakter terhadap terapi anti-
setengah tingkat sebelumnya. Pada pasien yang ditoleransi dengan baik infus pertama, infus
TNF, populasi sangat menantang.
berikutnya rituximab dapat diberikan pada tingkat yang lebih tinggi (100 mg / jam) dan
meningkat sebesar 100 mg / jam bertahap setiap 30 menit untuk tingkat maksimum 400 mg /
Dosis untuk abatacept dan Rituximab
jam. Pasien kurang toleran terhadap infus pertama harus menerima infus rituximab
Abatacept diberikan sebagai bubuk lyophilized bebas pengawet, sekali pakai botol berikutnya di 50 mg / hour.69
yang berisi 250 mg abatacept. Abatacept harus dilarutkan dengan 10 mL air steril untuk
Hasil dari beberapa percobaan besar mendukung terapi nilai baik abatacept atau
injeksi, hanya menggunakan jarum suntik silikon-gratis yang disediakan, bersama dengan
rituximab untuk S.K. Khasiat memiliki dibuktikan pada pasien dengan respon memadai
jarum 18 sampai 21-gauge. Pemulihan menggunakan siliconized sebuah jarum suntik dapat
untuk DMARDs, termasuk agen anti-TNF. Kedua abatacept dan rituximab umumnya
mengakibatkan pengembangan tembus partikel dalam larutan obat; solusi disusun dengan
ditoleransi dengan baik dan belum terkait dengan kejadian kardiovaskular atau memburuknya
menggunakan jarum suntik siliconized harus dibuang. Abatacept dosis adalah berdasarkan
gagal jantung, tidak seperti agen anti-TNF. Namun, beberapa serius yang merugikan efek
berat badan (500 mg untuk pasien <60 kg, 750 mg untuk pasien 60-100 kg, dan 1.000 mg
telah dikaitkan dengan abatacept dan rituximab yang surat perintah pertimbangan dan
untuk pasien> 100 kg) dan harus diinfus intravena lebih dari 30 menit. Abatacept The dosis
pemantauan rajin. Rituximab memiliki beberapa peringatan kotak hitam (lihat bagian
harus diulang pada 2 dan 4 minggu setelah yang pertama dosis, maka setiap 4 minggu
perawatan umum yang berjudul Agen biologi) untuk serius dan berpotensi fatal yang
sesudahnya. Abatacept dapat diberikan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan DMARDs
merugikan efek (misalnya, reaksi infus kardiorespirasi fatal, tumor sindrom lisis, reaksi
lain selain anti-TNF agents.68
mukokutan yang parah, dan progresif Leukoensefalopati multifokal) .69 Pengalaman dengan asW.M. dimulai untuk menanggapi terapi HCQ. Tujuan penting dari dosis rendah pengobatan
baik abatacept dan rituximab terbatas; Oleh karena itu, berbagai macam efek samping dari kortikosteroid adalah untuk memberikan terapi jembatan sampai Terapi DMARD menjadi
obat ini belum terwujud sepenuhnya. Singkatnya, abatacept dan rituximab pilihan efektif, dengan harapan itu menjadi mampu lancip dan menghentikan corticosteroid.29 yang
pengobatan ampuh dengan mekanisme baru aksi dan kemanjuran yang telah terbukti di
Dosis
meningkatkan gejala RA dan memperlambat erosi sendi. Akan Tetapi, didasarkan pada
45. Mengapa kortikosteroid diberikan kadang-kadang di dibagi dosis harian daripada
kombinasi dari hasil penelitian saat ini, kurangnya Data panjang termsafety, dan biaya,
dosis harian tunggal atau pada everyother- rejimen sehari bila digunakan untuk
abatacept dan rituximab harus tidak dapat digunakan sebelum sidang dengan agen anti-TNF,
mengobati RA?
kecuali untuk pasien dengan kontraindikasi relatif terhadap agen anti-TNF (misalnya,
Penyelenggara kortikosteroid intermediate- atau short-acting sebagai dosis tunggal
multiple sclerosis, sedang sampai gagal jantung berat).
setiap pagi paling dekat meniru pagi sekresi fisiologis kortisol, dan, dengan demikian,
Kortikosteroid meminimalkan hipotalamus-hipofisis-adrenal axis penindasan. Penyelenggara kortikosteroid
Indikasi pada pagi hari alternatif lanjut mengurangi risiko sumbu penekanan hipotalamus-hipofisis-
44. WM, seorang pria 57 tahun, memiliki RA progresif yang belum telah responsif adrenal dengan memungkinkan kelenjar adrenal untuk menanggapi hipotalamus dan
terhadap SSZ. Dia mengalami kesulitan bekerja penuh hari dan mencari pengobatan mediator hipofisis selama "off" day.257 Sekali-a-hari dan alternatif-hari terapi steroid yang
alternatif. Setelah diskusi pilihan terapi, W.M. menurun terapi MTX dan meminta paling menguntungkan bila digunakan untuk mencegah reaktivasi beberapa penyakit
untuk mulai HCQ. Apakah akan tepat untuk memulai kortikosteroid bersamaan? (Misalnya, asma, ulcerative colitis, hepatitis kronis aktif, sarkoidosis) 0,258 Sebaliknya,
Meskipun potensi efek samping yang serius dengan jangka panjang terapi, ketika kortikosteroid digunakan untuk memberikan bantuan gejala di RA selama periode
penggunaan bijaksana kortikosteroid dosis rendah merupakan komponen penting dari aktif, berkelanjutan peradangan, pengalihan pasien untuk satu dosis harian atau rejimen
pengobatan selama perjalanan penyakit tak henti-hentinya. Selain itu, kortikosteroid dosis sehari-lain-hari sering menyebabkan gejala meningkat selama bagian akhir dari setiap hari
rendah mungkin memiliki penyakit-memodifikasi properti, khususnya di tahun pertama atau dan selama "off" hari. Efek anti-inflamasi prednison atau prednisolon adalah dilemahkan
dua treatment.10,30 Menimbang bahwa WM itu RA cukup aktif untuk berkompromi setelah 12 jam, dan baik berkurang atau tidak ada setelah 24 jam. Akibatnya, dosis prednison
kemampuannya untuk mendapatkan pendapatan, MTXis jauh betterDMARDselection. harian mungkin perlu dibagi dua dan diberikan dua kali sehari untuk mGOUTtikan 24 jam
Apapun, inisiasi bersamaan dari DMARD dan kortikosteroid intermediate-acting (misalnya aktivitas anti-inflamasi. Meskipun tunggal yang lebih besar dosis harian dapat memberikan
prednisone dalam dosis harian atau dibagi dari 5-10 mg) adalah justified.10 Dalam penelitian manfaat terapeutik yang sebanding, membagi dosis harian prednison lebih disukai karena
kohort besar, prednison dosis> 7,5 mg / hari telah dikaitkan dengan lebih dari Peningkatan lebih besar dosis berhubungan dengan lebih sering dan parah yang merugikan efek.
risiko dua kali lipat dari kejadian kardiovaskular (MI, stroke, jantung kegagalan), serta risiko
terkena hipertensi dengan penggunaan jangka panjang (≥6-12 bulan) .255,256 Oleh karena
itu, terendah dosis kortikosteroid yang efektif lebih disukai untuk durasi terpendek waktu
mungkin. Terjadinya aksi kortikosteroid relatif cepat dan manfaat langsung mereka akan
memungkinkan WM untuk mempertahankan pekerjaan saat ini dan terus merawat tanggung
jawab rumah. Dosis kortikosteroid dapat dikurangi secara bertahap dan akhirnya dihentikan
Osteoporosis vitaminDis formof diaktifkan diperlukan untuk mencegah keropos tulang pada pasien yang
menerima menengah ke terapi kortikosteroid dosis tinggi (Misalnya, prednison ≥5 mg /
46. Apa intervensi terapeutik dapat mencegah steroidinduced osteoporosis?
hari) .258,259
Terapi kortikosteroid kronis menginduksi osteoporosis dengan menghambat
pembentukan tulang dan meningkatkan resorpsi tulang. Steroid merusak pembentukan tulang Bifosfonat secara efektif mencegah dan mengobati corticosteroid- loss.258 tulang
dengan cara menghambat produksi osteoblas pembentuk tulang dan meningkatkan resorpsi diinduksi Dalam studi radiografi, bifosfonat efektif mengurangi patah tulang belakang dalam
tulang oleh mengurangi penyerapan kalsium dan GI meningkatkan ekskresi ginjal dari pascamenopause wanita dengan kortikosteroid yang diinduksi osteoporosis. Terapi bifosfonat
calcium.258 Selain itu, kortikosteroid mengurangi sekresi hormon luteinizing dari hipofisis, dianjurkan untuk pria dan menopause wanita yang menerima> 5 mg / hari prednisone, atau
sehingga pengurangan produksi estrogen pada wanita dan testosteron produksi men.259 ini setara, untuk mencegah keropos tulang. Selain itu, bifosfonat direkomendasikan untuk pria
menyebabkan kekurangan dalam tingkat sirkulasi hormon anabolik (misalnya, estradiol, dan wanita pascamenopause menerima kortikosteroid jangka panjang dengan kepadatan
estrone, androstenedion, progesteron), yang memberikan kontribusi pada pengembangan mineral tulang T-score belownormal di kedua tulang belakang lumbar atau pinggul.
osteoporosis. Tulang trabekuler tulang belakang dan rusuk tampaknya dipengaruhi terutama Bifosfonat harus dipertimbangkan untuk wanita premenopause menerima kortikosteroid,
oleh terapi kortikosteroid, dengan wasting skeletal paling cepat terjadi selama 6 pertama meskipun data dalam populasi ini terbatas. Namun, wanita premenopause menerima
months.259 bifosfonat harus konseling tentang kontrasepsi karena bifosfonat diklasifikasikan sebagai
Sebelum memulai jangka panjang (yaitu, 6 bulan) kortikosteroid Terapi dengan kategori risiko FDA pregnancy C. Bifosfonat mempengaruhi perkembangan tulang janin
dosis 7,5 mg prednisone per hari atau setara, kepadatan mineral tulang harus pada hewan, dan mengurangi kalsium serum. Meskipun data terbatas, pasien hipogonadisme
evaluated.258,259 anteroposterior pengukuran tulang belakang lumbar atau pinggul dengan menerima jangka panjang kortikosteroid pengobatan harus ditawarkan terapi sulih hormon.
xray dual-energi absorptiometry adalah prosedur yang disukai. Tindak lanjut pengukuran Thiazide diuretik mengurangi ekskresi kalsium urin dan memelihara mineral tulang
dapat diulang sampai setiap 6 bulan untuk memantau -kortikosteroid terkait keropos tulang, content.260 Sebuah diuretik thiazide dianjurkan jika hiperkalsiuria hadir.
atau setiap tahun untuk pasien yang sudah menerima pengobatan pencegahan keropos tulang.
Intra-artikular Kortikosteroid
Lengkap Sejarah harus diperoleh untuk mengidentifikasi berpotensi dimodifikasi faktor
47. suntikan kortikosteroid Apakah intra-artikular memberikan manfaat di RA?
risiko osteoporosis (misalnya, merokok, konsumsi alkohol, obat lain yang dapat
Intra-artikular suntikan kortikosteroid aman dan efektif untuk pasien dengan RA dan
menyebabkan osteoporosis, kalsium dan vitamin Asupan D, indikator defisiensi hormon
sering kurang dimanfaatkan. Ini Strategi yang paling masuk akal saat pembakaran terjadi
seperti menopause pada wanita dan infertilitas atau impotensi pada pria, kurangnya
pada satu atau beberapa joints.10 efek samping sistemik yang minimal jika dibandingkan
partisipasi dalam latihan menahan beban). Tinggi dan berat badan harus diukur. Perubahan
dengan terapi kortikosteroid oral. Meskipun terjadinya tindakan hampir segera, efek sering
gaya hidup harus didorong untuk memodifikasi faktor-faktor risiko yang tidak memerlukan
berumur pendek; Namun, sebuah injeksi kortikosteroid saja bisa cukup untuk meringankan
terapi obat. Fisik Terapi rujukan dianjurkan.
sementara RA suar. Jika keputusan dibuat untuk reinject diberikan sendi, tempat suntikan
Semua pasien terapi kortikosteroid harus menerima kalsium (1.000 mg / hari) dan harus diputar dan administrasi frekuensi harus tidak lebih dari setiap 3 bulan.
vitamin D (800 IU / hari) atau diaktifkan bentuk vitamin D (misalnya, alfacalcidiol atau
calcitriol) ke menjaga keseimbangan kalsium. Suplementasi dengan kalsium dan sebuah
Juvenile idiopathic ARTHRITIS JIA pasien) dan seropositif (yaitu, RF positif mempengaruhi 5% –
Di Amerika Serikat, semua arthritis kronis masa kanak-kanak diidentifikasi sebagai 10% dari semua pasien JIA) penyakit. Keduanya mempengaruhi perempuan lebih sering
juvenile idiopathic arthritis (JIA), sebelumnya dikenal sebagai arthritis.261 arthritis juvenile daripada anak-anak, dengan seronegatif arthritis lebih umum pada anak-anak lebih
JIA mempengaruhi semua ras dan menimpa sekitar 294.000 anak-anak di Amerika States.262 muda dari 5 tahun dan seropositif arthritis lebih umum pada anak-anak lebih
Menurut definisi, JIA biasanya dimulai sebelum usia 16 dan harus hadir dengan tanda-tanda tua dari 8 tahun. Meskipun timbulnya penyakit
obyektif peradangan sendi (misalnya, pembengkakan, nyeri, ROM terbatas, kehangatan, dapat akut, itu lebih sering berbahaya. Umumnya, besar, cepat
eritema) untuk setidaknya 6 minggu di setidaknya satu atau setidaknya dua hal berikut tumbuh sendi (misalnya, lutut, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki)
bersama: kelembutan, rasa sakit dengan gerakan, kehangatan bersama, atau terbatas terpengaruh, namun kecil sendi tangan dan kaki juga bisa
motion.263 Selain itu, kondisi lain yang menyebabkan arthritis seperti arthritis sebagai dilibatkan. Meskipun sendi pada awal biasanya simetris
menular dan keganasan harus excluded.261 The timbulnya penyakit jarang terjadi sebelum terlibat, asimetris pola juga dapat terjadi. Temporomandibular
usia 6 bulan, dan puncaknya usia onset berkisar antara 1 sampai 3 tahun. Namun, kasus baru keterlibatan bersama relatif Umum dan mungkin
dilihat sepanjang masa. menyebabkan pembatasan gigitan dan micrognathia. Manifestasi sistemik
Tanda dan gejala penyakit pada anak-anak dengan penyakit polyarticular yang
langka dan termasuk demam ringan, sedikit hepatosplenomegaly,
Seperti RA dewasa, JIA dimulai dengan peradangan sinovial. 261.263 Pagi
Limfadenopati, pericarditis, dan uveitis kronis. Subkutan
kekakuan dan nyeri sendi mungkin terjadi di JIA sesering di RA; Namun, anak-anak harus
nodul terlihat paling biasanya di anak-anak dengan "polyarthritis
diamati dengan hati-hati untuk gejala karena mereka sering tidak bisa mengartikulasikan
onset"JIA. Ketika hadir, nodul terkait dengan positif RF dalam mengatakan
keluhan. Kekakuan pagi dan nyeri sendi mungkin bermanifestasi sebagai peningkatan
75% dari pasien. Sekitar 30% untuk 35% dari JIA hadir sebagai polyarticular.
iritabilitas, menjaga dari terlibat sendi, atau penolakan untuk berjalan. Kelelahan dan kelas
rendah demam, anoreksia, berat badan kerugian, dan kegagalan untuk tumbuh adalah Oligoarthritic JIA, sebelumnya dikenal sebagai pauciarticular remaja
manifestasi lainnya. JIA bisa dibagi menjadi beberapa subset berdasarkan tanda-tanda rheumatoid arthritis, account untuk sekitar 40% untuk 60% anak-
karakteristik dan gejala selama 4 sampai 6 bulan pertama penyakit. saat ini, pasien anak dengan JIA, yang biasanya melibatkan empat atau lebih sedikit kadang-
dikategorikan menurut salah satu dari enam berbeda himpunan bagian dari gejala: (a) kadang sampai sebanyak sembilan joints. bersama dan sendi keterlibatan dalam anak-
polyarticular, (b) pausiartikular atau oligoarthritic, (c) arthritis sistemik, (d) entesitis terkait, anak ini paling sering melibatkan besar sendi distribusi asimetris. Dua subkumpulan utama
(e) psoriasis, dan (f) other.263 pauciarticular arthritis: onset dini (lebih umum,
biasanya mempengaruhi perempuan antara usia 1 sampai 5 tahun umur); dan akhir masa
Pola onset
kanak-kanak onset (kurang umum, biasanya mempengaruhi Laki-laki setelah 8 tahun).
JIA diklasifikasikan dibawah subbahasan "polyarticular" ketika
penyakit melibatkan sendi lima atau lebih dengan sedikit atau tidak ada sistemik
manifestasi penyakit. Dua jenis polyarticular JIA
ada: seronegatif (yaitu, RF negatif mempengaruhi 20% – 25% dari semua
Sekitar 20% untuk 30% dari anak-anak dengan awal awal bersama kelembutan, HLA B27 positif, riwayat keluarga terkait
enthesitis JIA, uveitis anterior akut dan permulaan polyarthritis
oligoarthritic JIA mengembangkan iridocyclitis (peradangan iris
atau oligoarthritis dalam boy mengatakan 8 tahun. Anak-anak ini
dan tubuh ciliary, juga dikenal sebagai uveitis) dalam 10 tahun pertama
biasanya mengembangkan spondyloarthropathy (misalnya, reaktif
penyakit (Lihat pertanyaan 53). ANA pengujian positif di sekitar
arthritis, remaja spondilitis ankilosa), dan peradangan arthritis terkait
60% dari pasien ini. Sendi yang biasanya terkena pengaruh
penyakit usus. Proporsi relatif Pasien JIA JIA terkait enthesitis tidak diketahui.
termasuk lutut (56%), pergelangan kaki (20%), tangan — terutama PIP sendi (10%) —
Psoriatis JIA menyumbang sekitar 5% dari semua JIA
kaki 6%, dan pergelangan tangan (4%).264 ketika hanya satu
dan didiagnosis jika arthritis kronis dan pasti psoriasis
sendi yang terlibat, lutut adalah sendi paling terpengaruh.
evident. Anak-anak juga dapat didiagnosis dengan psoriasis JIA
Pinggul dan sendi sacroiliac keterlibatan yang langka. Di sisi lain tangan, anak-
Jika salah dua dari berikut ini: dactylitis (jari atau jari kaki
anak dengan onset terlambat pauciarticular JIA tidak tes
peradangan), onycholysis atau kuku pitting, atau sejarah keluarga
positif untuk ANA, telah ada manifestasi ekstra artikular
psoriasis. Arthritis dapat mengembangkan peripherally hanya atau
penyakit, dan sering memiliki pinggul keterlibatan Selain
peripherally maupun aksial; anak-anak dengan arthritis aksial dan
sendi ekstremitas lain (misalnya, lutut, pergelangan kaki, kaki). Diperdebatkan,
Psoriasis adalah B27 HLA positif. Bersama kehancuran pada anak-anak
subgrup onset terlambat ini dapat dikelompokkan dengan spondyloarthropathies
dengan psoriasis JIA dapat merusak, dan kronis memerlukan
terkenal di pasien dewasa (spondilitis misalnya, ankilosa).
DMARD atau biologis terapi mirip dengan pasien dengan polyarthritic
Persentase kecil (10%-20%) dari anak-anak pengalaman
JIA.
parah keterlibatan sistemik yang terkait dengan atau sebelumnya onset arthritis. Keunggulan
Dengan dewasa RA, di mana sendi penghancuran adalah
dari "sistemik-onset" kategori JIA, yang bisa menimpa anak pada usia berapa pun,
umum dalam tahun pertama penyakit, 70% sampai 90% dari
spiking demam tinggi dan ruam rematik. Sekali atau dua kali
anak-anak dengan JIA mengalami kecacatan tidak jangka panjang. Namun,
harian, suhu tubuh dapat meningkatkan 103 f atau lebih tinggi.
remisi lengkap ini jarang, terjadi di sekitar sepertiga dari semua pasien JIA selama 10
Kenaikan suhu dapat disertai dengan ruam terdiri
tahun period. Pelestarian fungsi sendi paling tidak menguntungkan pada anak dengan
dari makula morbilliform erythematous kecil, diskrit,
seropositif polyarticular JIA (artritis yang parah di mengatakan 50%). Anak-anak
yang biasanya muncul pada batang dan ekstremitas proksimal.
dengan pauciarticular JIA pengalaman penyakit paling bersama, dan orang-
Lesi cenderung bermigrasi dan durasi pendek dalam satu lokasi. Manifestasi JIA "sistemik-
orang dengan pengalaman JIA awal-awal pauciarticular terburuk uveitis. Anak-
awal" adalah hepatosplenomegaly, Limfadenopati dan pericarditis; ini
anak dengan onset sistemik paling rentan mengembangkan komplikasi yang mengancam
terjadi di sekitar dua-pertiga dari pasien. Terkait
jiwa atau fatal dengan sekitar 25% mengembangkan artritis yang parah.
Enthesitis JIA diwujudkan sebagai peradangan
enthesis (situs lampiran tendon untuk tulang) bersama dengan arthritis. Anak-
anak dengan berhubungan dengan enthesitis JIA umumnya
memiliki dua dari berikut: inflamasi nyeri tulang belakang, sacroiliac
Diagnosis sistemik Arthritis idiopatik remaja Tujuan dari JIA pengobatan adalah untuk meminimalkan efek merusak
J.R., seorang gadis berusia 4 tahun, sedang dirawat untuk demam tinggi dan peradangan, mengontrol rasa sakit, mempertahankan atau mengembalikan ROM, dan
arthritis. Beberapa minggu sebelum masuk, J.R. dikembangkan harian mempromosikan perkembangan dan pertumbuhan, mempermudah diterima
demam yang mulai dari 103 F 106 f. Satu minggu sebelum masuk, kualitas hidup.
lutut menjadi menyakitkan dan bengkak. J.R. lesu dan iritasi Non steroid anti-inflamasi obat
selama pemeriksaan fisik nya. Suhu dubur SELEKSI DAN DOSIS
adalah 102.4 F. Dia menolak untuk berjalan. Pinggul kanan lembut dan pergelangan Apa itu terapi awal obat untuk pengobatan JIA?
tangan kanan dan kedua lutut yang hangat, merah, dan bengkak. Minimal OAINS adalah pengobatan pilihan untuk mengobati
Limfadenopati Umum dan splenomegali yang hadir. The manifestasi bersama serta episode demam di
ESR's Westergren adalah 82 mm/jam, theWBCcount 37.000 sel/mm3 JIA sistemik-awal. Hingga dua
dengan pergeseran kiri ringan, dan Hct 33%. Budaya tenggorokan, urin, pertiga dari JIA pasien mencapai pengendalian penyakit baik dengan NSAID therapy.
bangku, dan darah yang negatif. Menengah-kekuatan dimurnikan di sebagian kasus, setidaknya dua berbeda OAINS harus mencoba sebelum
protein titer derivatif, antistreptolysin O, ANAtiter, andRFtiter
mengesampingkan kelompok obat-obatan. Kegagalan untuk menanggapi
Semua normal. Radiograph dada dan terlibat sendi
NSAID di kelas kimia tertentu tidak mengesampingkan
normal. Elektrokardiogram mengungkapkan hanya takikardia. Setelah
Khasiat lain di kelas yang sama. Seperti dengan orang dewasa, itu
rawat inap dan pemotongan aspirin, ruam cepat berlalu Dr ingatan
ini tidak mungkin untuk memprediksi pasien menanggapi salah satu
menjadi jelas dalam hubungannya dengan demam paku. Apa tanda-tanda
NSAID.
dan gejala JIA J.R. nyata?
NSAID paling sering diresepkan untuk JIA adalah naproxen,
Tanda dan gejala (yaitu, episode demam spiking, cepat berlalu Dr
digunakan di lebih dari 50% dari patients.261 Naproxen tertutup jam 10 sampai
ingatan ruam, arthritis, splenomegali, Limfadenopati)
15 mg/kg/hari (maksimum, 750 mg) dalam dua harian dibagi dosis,
J.R. yang berpengalaman adalah karakteristik JIA sistemik-awal.
dan menguntungkan pada anak-anak usia sekolah karena
Anak-anak ini juga mungkin memiliki normocytic, anemia hypochromic,
interval dosing nyaman dan ketersediaan di cairan atau tablet
ditinggikan ESR, thrombocytosis, dan leukocytosis. Leukocytosis
formulations. Oxaprozin dapat diberikan sekali sehari seperti
Umum dan hitungan WBC sebanyak 30.000 sampai 50.000
dosis 600-mg jika berat antara 22 dan 31 kg, 900 mg
sel mm3 terlihat sesekali. Tes menunjukan titer RF positif ini biasa
Jika berat badan antara 32 dan 54 kg, dan 1.200 mg jika berat
di JIA dan hadir dalam only5% sampai 10% dari semua cases.261
adalah mengatakan 55 kg. Walaupun tidak disetujui FDA, nabumetone juga
ANAtiter lebih sering positif dan paling lazim dalam muda
sering digunakan untuk JIA karena dosis sekali sehari yang nyaman.
anak perempuan dan anak-anak dengan pauciarticular awal-awal arthritis dan
Ibuprofen dosis tidak boleh melebihi 40-50 mg/kg/hari
uveitis.
dan, seperti naproxen, tersedia dalam bentuk cair (suspensi).
Pengobatan
Tolmetin biasanya tertutup 20 mg/kg/hari dalam tiga sampai empat
dosis terbagi. Dosis pemeliharaan Tolmetin biasa adalah antara untuk anak-anak demam yang beresiko untuk sindrom Reye oleh kebajikan
15 dan 30 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiga sampai empat, infeksi mungkin dengan influenza virus atau cacar air.
dengan dosis harian maksimum dari 1.800 mg. Aspirin adalah jarang Risiko Reye sindrom pada anak-anak menerima salisilat
digunakan karena asosiasi dengan Reye sindrom (Lihat pertanyaan terapi untuk JIA tidak diketahui. Namun, dalam sebuah studi retrospektif,
49). aspirin dimulai dalam dosis terbagi senilai 60-80 6 176 pasien dengan sindrom Reye dikonfirmasi biopsi yang
mg/kg/Day.34 dosis harus ditingkatkan perlahan-lahan ke 130 diperlakukan dengan salisilat untuk jaringan ikat disease.272 tiga
mg/kg/hari untuk mencapai konsentrasi serum anti-inflamasi salisilat anak-anak ini mengalami pernapasan atas sebelumnya
mulai dari 20 hingga 30 mg/dL. infeksi saluran; tiga lainnya mengalami tidak jelas prodromal
penyakit. Oleh karena itu, pasien dengan JIA juga harus menghindari
SINDROM REYE salisilat konsumsi selama penyakit demam yang mewakili mungkin
49. harus aspirin dihentikan di JIA pasien yang mengalami infeksi influenza atau cacar air.
cacar air karena potensi untuk menyebabkan Reye
Sindrom? MEMODIFIKASI PENYAKIT TERAPI OBAT ANTIREMATIK
Berkaitan dengan ringan, reversibel, terkait dosis transaminitis, 50. Kapan harus DMARDs digunakan dalam JIA?
Sindrom Reye terjadi dalam hubungannya dengan menggunakan aspirin Heterogenitas JIA adalah suatu pertimbangan penting dalam
sebagai antipiretik pada anak-anak selama fase prodromal mendekati pengobatan. Untungnya, kebanyakan anak-anak dengan JIA meningkatkan
virus penyakit seperti influenza dan cacar air. Sindrom Reye secara signifikan dengan pengobatan NSAID, khususnya
ditandai dengan lemak vacuolization memproduksi hati dengan penyakit pauciarticular. Hanya sejumlah kecil dari pasien ini
cedera hati, muntah, hipoglikemia, dan progresif dipertimbangkan untuk terapi DMARD, biasanya karena
ensefalopati. Usulan bahwa aspirin mungkin evolusi kondisi mereka menjadi jenis polyarticular. Pasien
faktor dalam pengembangan Reye sindrom pertama kali diusulkan dengan polyarticular, penyakit RF-positif, dan pasien dengan
dalam 1960s. Awal selanjutnya, retrospektif casecontrolled awal-awal polyarthritis dalam hubungannya dengan penyakit sistemik-awal
Studi mengungkapkan perbedaan signifikan secara statistik keduanya memiliki prognosis yang buruk dalam hal fungsi sendi yang utama
dalam prevalensi salisilat digunakan pada pasien dengan sindrom Reye dan harus menerima awal pertimbangan untuk terapi DMARD.
dibandingkan dengan controls.268-270 hampir semua kasus Anak-anak dengan polyarticular-onset, RF-negatif penyakit
Sindrom Reye terkena salisilat selama yg umumnya memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan polyarticular
penyakit. Dalam populasi kontrol, penggunaan salisilat bervariasi keterlibatan. Satu mungkin menunggu jauh lagi sebelum
dari sekitar 40% sampai 70%. Berdasarkan Temuan ini, memperkenalkan DMARD untuk pasien ini.
Komite penyakit menular dari American Academy Kebanyakan DMARDs digunakan untuk RA dewasa tidak efektif untuk
Pediatrics mengeluarkan pernyataan bahwa aspirin tidak boleh diberikan JIA, 261 dan DPEN tidak lebih efektif dibanding plasebo. MTX
ini jelas DMARD pilihan untuk polyarthritic JIA.273 pasien yang lebih muda dari 4.5 tahun pada saat diagnosis
direkomendasikan dosis ofMTXfor JIA pengobatan adalah 5 hingga 15 mg/m2 tampak pada risiko tinggi kambuh. Namun, semua pasien
(0,15-0,5 mg/kg) secara lisan atau subkutan setiap minggu. Pediatrik yang kambuh menanggapi MTX retreatment di prediscontinuation
pasien sering diresepkan bentuk suntik dosis. Dalam studi lain, pasien dengan pauciarticular JIA
MTX untuk konsumsi lisan melalui suspensi. Makanan mengurangi yang berkembang ke polyarticular penyakit berada pada risiko terbesar
ketersediaanhayati MTX, sehingga MTX harus diberikan untuk kambuh.
pada perut kosong. Namun, dalam umum, lisan MTX dosesk Anak-anak mentolerir MTX terapi baik dan umumnya mengalami
mengatakan 12 mg/m2 kurang diserap; Akibatnya, lebih tinggi dosis beberapa serius atau mengganggu efek samping (misalnya, sementara
dari MTX biasanya diberikan parenteral (subkutan atau intramuskular). elevasi enzim hati, mual, muntah, lisan ulserasi).275
JIA pasien dengan oligoarthritis tampaknya menanggapi Efek yang merugikan yang dikurangi dengan asam folat harian terapi (1 mg) orweeklyfolinic
terbaik untuk MTX, sementara sistemik arthritis pasien mengalami sedikit asam (afterMTXdosing hari). Hati
tidak ada manfaat. Tergantung pada definisi menanggapi biopsi studi pasien dengan JIA menerima kumulatif MTX
terapi, 33% untuk 100% pasien JIA menanggapi dosis dosis hingga 5.300 mg untuk hingga 6 tahun semuanya telah normal
MTX antara 7.1 dan 30 mg/m2 (0.15 dan 1 mg/kg) per minggu. dengan pengecualian satu laporan kasus pada tahun 1990. Toksisitas hati
MTX pada dosis 10-15 mg/m2 tampaknya membutuhkan rata-rata oleh karena itu, pemantauan di JIA, adalah sama dengan panduan
13 bulan pengobatan sampai pengampunan tercapai di sebagian merekomendasikan untuk terapi MTX RA dewasa, termasuk biopsi
JIA pasien. Bukti radiologis perbaikan atau memperlambat rekomendasi (Lihat pertanyaan 27 dan 28).Kombinasi
bersama kerusakan telah dibuktikan pada pasien JIA yang MTX dan DMARDs lainnya belum sepenuhnya dievaluasi.
menanggapi terapi MTX selama 2 tahun period. Jika MTX tidak ditoleransi atau tidak efektif, SSZ sering berikutnya
Prognosis JIA-terkait kerusakan bersama jauh lebih baik DMARD selected. SSZ (30-50 mg/kg/per hari dalam dua dibagi
daripada yang terkait dengan dewasa RA; oleh karena itu, penghentian dosis dengan maksimum 2 g/hari) efektif untuk pauciarticular
dari MTX harus dicoba ketika penyakit pengampunan jelas. dan polyarticular JIA, tetapi banyak efek yang merugikan
Panjang optimal waktu antara pencapaian penyakit (misalnya, elevasi enzim hati, leukopenia, hypoimmunoglobulinemia,
pengampunan dan MTX penghentian tetap harus ditentukan; mempunyai, diare, anoreksia) menyebabkan penghentian
Namun, ini mungkin harus tidak dihentikan lebih cepat daripada Terapi dalam sekitar 30% dari patients.278 HCQ mungkin
Setelah penyakit pengampunan, dengan penarikan yang lebih lambat pada pasien 1tahun dipertimbangkan jika SSZ gagal, tapi data kemanjuran dari dirancang dengan baik
berisiko tinggi untuk relapse.275,276 dalam satu sidang melibatkan acak terkontrol tidak tersedia
Semua jenis dari subkelompok JIA, penghentian MTX berusaha
sekitar 6-8 bulan setelah pengendalian penyakit
achieved.277 setelah 11 bulan, 50% dari pasien yang kambuh;
Agensia hayati tidak memadai, dua dari tiga bentuk paling umum dari JIA
51. Agensia hayati apa efektif di JIA? (oligoarthritis, polyarthritis) memiliki tingkat respons yang tinggi untuk MTX.
Etanercept (Enbrel), hanya disetujui FDA biologis Pasien dengan artritis sistemik tidak responsif terhadap OAINS
agen untuk pengobatan JIA, diindikasikan untuk pasien 4 tahun atau pasien dengan oligoarthritis atau polyarthritis yang telah
usia dan remaja kondisi yang telah gagal untuk merespon suboptimal menanggapi MTX harus menerima sebuah pengadilan etanercept.
satu atau lebih DMARDs.32 dosis yang disarankan adalah 0, 4 mg/kg Penggunaan lain agen anti-TNF, anakinra dan abatacept
(maksimum, 25 mg) subkutan dua kali seminggu. Etanercept adalah promising.
monoterapi dosis ini diharapkan dapat menghasilkan tentang
76% tingkat tanggapan (yaitu, minimal 30% peningkatan di Terapi intra artikular kortikosteroid
setidaknya tiga dari enam dan 30% memburuk di tidak lebih dari satu 52. Apakah yang dimaksud dengan bukti-bukti untuk mendukung penggunaan intra
enam kriteria JIA inti set, termasuk dokter dan pasien global artikular Terapi kortikosteroid JIA?
penilaian, jumlah gabungan aktif, keterbatasan gerak, fungsional Terapi intra artikular kortikosteroid tampaknya sangat berkhasiat
penilaian, dan ESR). Keselamatan dari etanercept pada anak-anak di JIA. Pengampunan penuh penyakit sendi disuntikkan abadi
sebanding dengan orang dewasa kecuali secara signifikan lebih lebih lama dari 6 bulan dapat diharapkan dalam 84% dari pasien
sakit perut (17% pasien JIA vs 5% dari pasien dewasa dengan JIA, dan 60% pasien bisa diharapkan mampu
dengan RA) dan muntah (14.5% pasien dengan JIA vs < 3% menghentikan semua obat-obatan oral, dengan sukses yang lebih besar dalam
pasien dewasa dengan RA). JIA pasien harus saat ini pasien dengan pauciarticular JIA (75%).283 dalam satu studi, setelah
imunisasi sebelum inisiasi etanercept terapi karena rata-rata 30 bulan tindak lanjut, jangka panjang efek negatif
Efek etanercept pada vaksin respon tidak diketahui. Keselamatan kortikosteroid terapi (misalnya, sendi stabilitas, osteonecrosis,
dan mendukung kemampuan data mencerminkan hingga 8 tahun pengobatan jaringan lunak atrofi) tidak mengalami. Sebagai hasilnya, intraarticular
jangka panjang penggunaan etanercept untuk JIA. Terapi kortikosteroid tampaknya aman dan efektif
Agensia hayati lainnya, termasuk infliximab, adalimumab, pilihan untuk JIA, khususnya di penyakit pauciarticular terbatas
Anakinra, dan abatacept, yang tidak disetujui FDA untuk JIA tetapi beberapa sendi yang bermasalah
telah studied.273,280-282 uji melibatkan agen ini
terutama jangka pendek dan relatif kecil dalam jumlah peserta Uveitis
tetapi data yang tersedia menunjukkan bahwa semua treatmentsmay ini 53. J.R. dijadwalkan untuk dilihat oleh dokter mata setiap
menjadi aman dan efektif untuk JIA dengan bukti tidak signifikan 6 bulan sampai layar uveitis.Howshould nya bemanaged uveitis?
risiko serius reaksi yang merugikan. Uveitis terkait dengan JIA adalah peradangan nongranulomatous
Singkatnya, OAINS biasanya obat pertama melibatkan iris dan ciliary tubuh. Jenis uveitis,
diberikan untuk JIA. Jika respon untuk OAINS kadang-kadang dirujuk sebagai iridocyclitis, dapat terjadi di 2% sampai 4%
pasien dengan JIA. saluran uveal posterior, atau koroid, dengan cepat. Lebih parah dan kronis uveitis mungkin memerlukan
jarang adalah affected. kronis uveitis dapat kemajuan, mengarah ke 1 - 3-hari kursus intravena methylprednisolone
katarak, glukoma, dan kebutaan; Namun, hati-hati skrining (30 mg/kg sekali sehari, maksimum 1 g/dosis). Uveitis yang merespon
dan deteksi dini efektif untuk mencegah kondisi ini. buruk untuk kortikosteroid harus diperlakukan dengan sistemik
Uveitis adalah inANA-positif paling umum oligoarthritis JIA dan NSAID, diikuti oleh serial uji oleh MTX dan anti-
biasanya terjadi dalam 4 sampai 7 tahun JIA diagnosis. Kurang dari TNF agen jika tanggapan inadequate.
1% pasien dengan sistemik JIA mengembangkan uveitis.
Uveitis jarang menyajikan dengan gejala, dan bahkan jika gejala OSTEOARTRITIS
terjadi, anak mungkin memiliki kesulitan mengenali mereka.
OA, juga disebut penyakit sendi degeneratif seperti, adalah bentuk paling umum dari
Jika gejala uveitis (misalnya, okular nyeri, penglihatan menurun,
artritis di Amerika Serikat. Sekitar 27 juta orang Amerika memiliki klinis OA.286 OA adalah
sakit kepala, mata merah, murid-murid yang tidak
penyebab tunggal paling umum dari gejala rematik, dan tidak ada lainnya Penyakit
seimbang) terjadi, pemeriksaan matamendesak
bertanggung jawab atas kehilangan lebih banyak waktu fromwork. Pasien dengan OA lebih
dibenarkan.
tergantung pada orang lain dalam memanjat tangga dan berjalan daripada penyakit lainnya,
Pencegahan uveitis bergantung pada kepatuhan dengan secara teratur
dan OA adalah yang kedua setelah penyakit jantung sebagai cacat yang paling umum yang
dijadwalkan celah-lampu pemeriksaan dilakukan oleh
menyebabkan penerimaanmanfaat Jaminan Sosial.
ophthalmologist. Ophthalmoscopy langsung tidak dapat mendeteksi
uveitis. Semua JIA pasien harus memiliki dasar celah-lampu pemeriksaan Prevalensi OA meningkat secara dramatis dengan usia, meningkat dari dua sampai
dalam 1 bulan diagnosis. JIA risiko tertinggi sepuluh kali lipat dari usia 30 sampai usia 65, masing-masing. Meskipun laki-laki lebih
pasien uveitis (misalnya, oligoarthritis ANA-positif atau polyarthritis, sering terkena pada awal masa dewasa, pria dan wanita umumnya terpengaruh sama. Pada
6 tahun di durasi JIA JIA onset dan 4 tahun) usia 65, OA adalah dua kali lebih umum pada wanita, dan wanita lebih cenderung memiliki
memerlukan pemeriksaan celah-lampu setiap 3 bulan. Di proksimal dan DIP bersama keterlibatan menyajikan dengan node Bouchard atau batang
seberang pasien ekstrim, rendah risiko oligoarthritis atau polyarthritis heberden. Meskipun hanya 30% dari pasien bergejala,> 90% dari semua orang yang lebih tua
(yaitu, mengatakan 7 tahun JIA durasi, mengatakan 6 tahun usia saat JIA onset dari 40 tahun memiliki bukti radiografi kerusakan sendi pada sendi menahan beban konsisten
dan mengatakan 4 tahun JID durasi, 6 tahun usia saat JIA onset dan dengan OA.
mengatakan durasi JIA 4 tahun yang negatif, ANA mengatakan 6 tahun
usia JIA onset dan ANA negatif) dan sistemik JIA pasien Faktor risiko untuk pengembangan OA termasuk usia lanjut, obesitas, kelemahan otot

memerlukan pemeriksaan celah-lampu setahun sekali. paha depan, 288 sendi berlebihan / cedera dari SMK atau kegiatan olahraga, kerentanan

Jika terdeteksi dini, prognosis uveitis sangat baik. genetik, 289 dan abnormalities.287 perkembangan Obesitas meningkatkan risiko OA karena

Obat awal pilihan adalah kortikosteroid topikal (misalnya, deksametason, kelebihan berat badan ditempatkan pada sendi berat tubuh ( misalnya, pinggul, lutut).

prednisolone), yang biasanya mengurangi peradangan okular Namun, faktor metabolik selain kelebihan berat badan juga mungkin memainkan peran
dalam pengembangan OA pada individu obesitas. Jaringan adiposa yang berlebihan dapat istirahat siang hari berlangsung kurang dari 20 sampai 30 menit, terbatas terlibat sendi. Gerak
menghasilkan tingkat normal hormon atau faktor pertumbuhan yang dapat mempengaruhi sendi mungkin terbatas sekunder hilangnya integritas permukaan sendi, pengembangan
tulang rawan atau yang mendasari, predisposisi individu untuk OA.290 Sebuah penurunan osteofit, badan longgar intra-artikular, dan kejang otot pelindung. Krepitus, kisi-kisi teraba
berat badan 5 kg dikaitkan dengan penurunan 50% pada kemungkinan pengembangan OA atau berderak karena permukaan artikular yang kasar, mungkin berhubungan dengan kedua
lutut simptomatik. gerakan pasif dan aktif terlibat sendi.

Kelemahan otot paha depan adalah sangat prediktif dari kedua OA radiografi dan lutut 54.GR, seorang guru sekolah 190-lb, 60tahun, yang dikembangkan menyakitkan,
simptomatik. Risiko kerusakan lutut yang berhubungan dengan quadricepsweakness lebih lembut pembengkakan dilutut kanan sekitar1 tahun yang lalu. Sejak itu, iatelah
diucapkan dalam kaitannya dengan berat badan. Kegiatan kejuruan atau atletik juga dapat mengalami nyeri intermiten pada lutut kanan dan pinggul. Diasekarang memiliki
berkontribusi untuk OA sebagai hasil dari penggunaan bersama berulang atau trauma tunduk kekakuan pagi moderat dipinggul dan lutut dan beberapa kekakuan sendi setelah tidak
pada sendi. Hal ini sesuai dengan konsep tradisional "keausan" digunakan untuk menjelaskan aktif. Rasa sakitnya meningkat secara signifikan dengan ambulasi. Pemeriksaan
etiologi OA. Namun, OA jauh lebih rumit dari sekedar penyakit memakai-down sendi. sendinya mengungkapkan batang heber dendi kedua tangan, keterbatasan fleksi
Dalam kondisi normal, kondrosit di kartilago artikular, yang mengalami pembelahan sel yang pinggul kanan 45 derajat, krepitus patella, dan nyeri ringan pada margin sendi lutut
aktif, menyeimbangkan degradasi matriks dan perbaikan. Stres biomekanik ditempatkan pada kanan. Studi laboratorium semua normal, termasuk RF negatif. Apatanda dan gejala
sendi diyakini untuk merangsang pelepasan cytokinemediated enzim (misalnya, matriks OA hadir diGR?
metalloproteinase, plasmin, cathepsins) yang menurunkan proteoglikan dan kolagen
gejala of OA usually yang referable untuk sendi tertentu atau sendi yang terlibat.
komponen tulang rawan, mungkin predisposisi sendi yang terkena dampak untuk
Keluhan umum meliputi nyeri sendi (terutama dengan gerak) dan kekakuan setelah periode
pengembangan OA.
istirahat bagi sendi menahan beban dengan sakit selama periode cuaca buruk. Krepitasi pada
Tanda dan gejala gerak sendi, keterbatasan gerak, dan perubahan bentuk sendi dapat dideteksi pada
pemeriksaan fisik. Sendi (s) mungkin tender untuk palpasi, namun tanda-tanda peradangan
Presentasi klinis OA adalah variabel dan tergantung pada sendi tertentu yang terlibat.
yang relatif jarang dengan pengecualian efusi, yang dapat dicatat setelah trauma atau
Tidak seperti RA, yang ditandai dengan proliferasi sinovial dalam beberapa sendi dan
penggunaan yang kuat dari sendi yang terlibat. Node The heberden diamati di tangan GR
penyakit sistemik, gejala OA adalah terbatas pada sendidi mana degenerasi progresif tulang
adalah tonjolan tulang (osteofit) di tepi pada permukaan dorsal sendi DIP. Node ini lebih
rawan dengan perubahan tulang reaktif sekunder (yaitu, pembentukan osteofit) terjadi.
sering terjadi pada wanita, memiliki kecenderungan genetik, dan sering dikaitkan dengan
Kadang-kadang, radang sinovial sekunder dapat berkontribusi untuk gejala. Gejala utama
perjalanan penyakit yang lebih parah yang melibatkan beberapa joints.OAof pinggul
adalah rasa sakit sakit yang mendalam terlokalisasi pada sendi yang terkena (s). Sendi yang
biasanya progresif cepat, mungkin karena konstan menahan beban, akhirnya mengarah pada
paling sering terkena adalah DIP (dikenal sebagai batang heberden), PIP (dikenal sebagai
pembatasan ROM. OA lutut sering diamati pada wanita yang lebih tua, terutama ketika
node Bouchard), carpometacarpal pertama, lutut, pinggul, leher rahim dan lumbar tulang
obesitas dan paha yang lemah otot faktor yang berkontribusi, dan berhubungan dengan
belakang, dan sendi MTP pertama. Bahu, siku, dan jarang sendi MCP juga bisa terlibat.
krepitus, kehilangan ROM, dan kelainan bentuk fleksi. Manifestasi umum lainnya OA yang
DiSelain nyeri sendi, kekakuan commonOAsymptoms termasuk pagi dan kekakuan setelah
tidak hadir di GR termasuk keterlibatan kolom vertebral dan node Bouchard (yaitu, osteofit mereka. Karena penyebab dan banyakdari patofisiologi yang berkaitan dengan OA tetap tidak
pada sendi PIP). dapat dijelaskan, terapi obat empiris dan langsung untuk meredakan gejala. Obat belum
Hasil penelitian laboratorium biasanya normal kecuali penyakit yang mendasari terbukti dapat mencegah, menunda perkembangan, atau membalikkan perubahan patologis
berdampingan. ESR mungkin meningkat pada pasien dengan OA umum ditandai dengan dari OA pada manusia.
keterlibatan tiga atau lebih kelompok bersama dengan bukti inflamasi lokal (misalnya, Dalam kajian komprehensif dari 351 OA uji klinis, acetaminophenhanya efektif untuk
pembengkakan jaringan lunak, kemerahan, kehangatan). RF biasanya negatif; Namun, seperti pengobatan nyeri ringan, sedangkan NSAID lebih efektif untuk moderat untuk OApain.134
yang dibahas sebelumnya, sekitar 3 sampai 5% dari individu non-RA tes positif untuk RF. parah Selanjutnya, acetaminophen harus dipertimbangkan pengobatan pilihan untuk nyeri
Analisis cairan sinovial dapat mengungkapkan ringan peningkatan inflamasi yang ringan karena rendahnya risiko komplikasi GI dibandingkan dengan NSAID. (Lihat
disebabkan volume, penurunan viskositas, pleositosis ringan, dan sedikit peningkatan nonsteroid bagian Obat Anti-inflamasi). Dalam sebuah studi selama 4 minggu pasien dengan
protein.287 cairan sinovial. OA lutut simptomatik, 292 acetaminophen, hingga 4 g / hari, adalah sebanding dengan
rejimen analgesik ibuprofen (1,2 g / hari) dan rejimen anti-inflamasi (2,4 g / hari ). Dalam
pengobatan multisenter, acak, double-blind, perbandingan 2 tahun naproxen 750 mg / hari dengan
Nonfarmakologisdan First-Line Therapy acetaminophen 2,6 g / hari, tidak ada perbedaan yang signifikan antara perlakuan, fleksi lutut
55. Bagaimana seharusnya G.R. diobati? dan waktu berjalan di ditingkatkan pada kelompok naproxen. 293
Karena sifat degeneratif OA, intervensi nonfarmakologis bertujuan untuk NSAID harus diresepkan untuk pasien OA dengan nyeri sedang sampai berat; Namun,
melestarikan fungsi sendi dan ROM tetap menjaga kekuatan otot sangat penting. Obat yang risiko efek samping yang serius, terutama perdarahan GI, harus dipertimbangkan. Faktor
digunakan untuk mengurangi gejala dan tidak memiliki dampak pada penyakitnya saja. G.R. risiko (misalnya, usia yang lebih tua, riwayat perdarahan GI sebelumnya, penggunaan
memiliki rasa sakit yang signifikan baik di pinggul dan lutut. Dia harus memahami patologi bersamaan antiplatelets atau antikoagulan) dapat menjamin penggunaan PPI atau misoprostol
OA dan diajarkan teknik self-management yang sesuai. Contoh tindakan nonfarmakologis bersamaan dengan terapi NSAID. Seperti dalam kasus RA, semua NSAID sama-sama
yang efektif termasuk latihan yang menghindari stres pada sendi sekaligus memperkuat otot berkhasiat untuk OA; respon pasien terhadap NSAID yang diberikan tidak predictable.134
periarticular (misalnya, latihan aerobik air, sepeda stasioner), menghindari beban berlebihan Oleh karena itu, uji coba beberapa NSAID yang berbeda, bahkan mereka dalam samakelas
dari pinggul atau sendi lutut dengan menggunakan alat-alat bantu (misalnya, tongkat, pejalan kimia, mungkin diperlukan sebelum efek analgesik yang memuaskan tercapai.
kaki, sepatu ortopedi ), penurunan berat badan bagi penderita obesitas, pendidikan pada
prinsip-prinsip perlindungan sendi, dan modalities.291 termal Alternatif untuk Simple Analgesik
Jika memungkinkan, G.R. harus dirujuk ke ahli terapi fisik, yang dapat membantu
untuk mengembangkan program latihan yang tepat untuk pasien OA. Terapis okupasi dapat 56. G.R. mulai rejimen acetaminophen 1 g QID PRN dan kembali ke klinik 4 minggu
memberikan teknik yang berharga dan perangkat bantuan untuk membantu dengan aktivitas kemudian. Dia menyatakan bahwa sebagian besar jointrelated gejalanya dan fungsi
hidup sehari-hari. Tujuan pengobatan OA adalah untuk mengurangi rasa sakit, memelihara umum telah meningkat; Namun, ia mengklaim bahwa rasa sakit dan kekakuan pada
atau meningkatkan fungsi sendi, meminimalkan kecacatan, meningkatkan kualitas hidup dan lutut kanannya lebih menyusahkan sekarang dari 1 bulan yang lalu. Apa pilihan
kemandirian fungsional, meminimalkan risiko terapi, dan mendidik pasien dan keluarga pengobatan terbaik untuk G.R. pada kunjungan ini?
inhibitor dalam Pertanyaan 11.) penggunaan NSAID dikaitkan dengan 2.5 hingga 5.5 kali
jika gejala sendi bertahan meskipun percobaan memadai dengan acetaminophen, lipat peningkatan risiko-GI terkait rawat inap dan 16.500 kematian per tahun di antara pasien
beberapa pilihan dapat dipertimbangkan. Obat lokal diterapkan menawarkan keuntungan arthritis. Faktor risiko komplikasi GI, termasuk NSAID dosis, penggunaan prednison
meminimalkan potensi efek samping sistemik yang berhubungan dengan obat-obatan oral. bersamaan, riwayat perdarahan saluran cerna, dan usia tua, mungkin memerlukan
Meskipun tidak disetujui FDA, NSAID topikal (diklofenak, ibuprofen) telah seefektif penggunaan bersamaan agen gastroprotektif seperti misoprostol atau PPI. NSAID juga
NSAID lisan, terutama pada pasien dengan OA dari knee.134 Bukti mendukung penggunaan berhubungan dengan efek samping serius lainnya termasuk disfungsi ginjal, tekanan darah
capsaicin krim tidak sekuat NSAID topikal, tetapi lebih baik daripada plasebo dalam tinggi, retensi cairan, dan gagal jantung eksaserbasi. Dalam satu studi, penggunaan NSAID
memberikan bantuan nyeri. Capsaicin cream, berasal dari alkaloid vanillyl ditemukan di dikaitkan dengan sekitar 19% dari penerimaan rumah sakit untuk jantung failure.297 Beban
cabai dan tanaman terkait, menginduksi efek analgesik dengan depleting ujung saraf sensorik penyakit akibat gagal jantung-NSAID terkait dapat melebihi beban yang berhubungan
lokal substansi P. topikal salisilat tidak efektif untuk ofOAsymptoms bantuan. Suntikan dengan gastropati.
kortikosteroid intra-artikular sangat efektif untuk pengobatan nyeri dan peradangan pada COX-2 inhibitor yang mirip dengan NSAID nonselektif berkaitan dengan hampir
sendi terisolasi (lihat bagian Kortikosteroid). Sebuah respon yang buruk terhadap pengobatan semua efek samping, termasuk retensi natrium dan penurunan filtrasi glomerulus rate.298
lokal waran pertimbangan penggunaan NSAID. hasil yang dipublikasikan uji coba besar menunjukkan bahwa satu-satunya yang tersisa
COX-2 inhibitor yang tersedia di Amerika Serikat, celecoxib, terkait dengan sedikit
Obat nonsteroidal anti-inflamasi dan siklooksigenase-2 Inhibitor komplikasi GI yang serius bila dibandingkan dengan NSAID nonselektif dipertanyakan (lihat
57.Apa peran NSAID dan/atauCOX-2 inhibitor dalam mengelola GRituOA? Pertanyaan 11). Oleh karena itu, sampai data yang lebih handal yang tersedia, tindakan paling
Karena G.R. kelebihan berat badan dan mengalami gejala OA selama lebih dari 1 tahun, aman adalah untuk mempertimbangkan celecoxib sebagai memiliki profil efek samping yang
kondisinya kemungkinan besar lebih dari bentuk ringan dari OA. Pengobatan pilihan untuk sama dengan NSAID nonselektif.
moderat untuk OA berat adalah NSAID NSAID therapy.134 atau COX-2 inhibitor juga The tramadol opioid sintetik adalah sebuah alternatif untuk OAINS nonselektif atau
disukai untuk pasien yang tidak merespon secara memadai dosis maksimum acetaminophen COX-2 inhibitor untuk pasien yang memiliki kontraindikasi dengan inhibitor COX.
dan pasien dengan efusi sendi. Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari kombinasi Tramadol mengurangi nyeri sedang sampai berat dan sebanding dengan ibuprofen untuk
acetaminophen plus NSAID.294,295 Kombinasi ini akan memungkinkan untuk dosis rendah pengobatan OA panggul dan lutut, dan dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk
NSAID bila digunakan dengan acetaminophen. Dalam satu studi, acetaminophen 4 g / hari NSAIDs.292 Karena tramadol adalah opioid sintetik, mual, sembelit, dan mengantuk adalah
dalam kombinasi dengan naproxen 500 mg / hari sama efektifnya dengan 1.000 sampai 1.500 efek samping yang umum . Meskipun potensi penyalahgunaan untuk tramadolsangat rendah,
mg / hari naproxen saja pada pasien dengan OA dari hip.295 Pasien dengan OA inflamasi program pengawasan efek samping FDA MedWatch telah menerima 766 laporan pelecehan
(klinis didefinisikan sebagai memiliki efusi terdeteksi pada persendian mereka) dapat dan 482 kasus penarikan terkait dengan tramadol antara tahun 1995 dan 2004.299,300 Oleh
merespon lebih baik untuk NSAIDs.296 karena itu, tramadol tampaknya paling aman untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut.
Meskipun OAINS efektif untuk mengendalikan rasa sakit dan peradangan yang terkait Jika tramadol digunakan untuk nyeri kronis, menutup pemantauan karena melanggar atau
dengan OA, risiko komplikasi-GI terkait, termasuk ulserasi, perdarahan, dan kematian, harus kecanduan dibenarkan.
considered.134,136 (Lihat pembahasan lengkap mengenai efek samping NSAID dan COX-2
Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik tidak umum diresepkan untuk pasien dengan OA karena Viscosupplements
peradangan bukanlah komponen utama OA patofisiologi. Injeksi intra-artikular Viscosupplements, diklasifikasikan oleh FDA sebagai "perangkat medis," digunakan
kortikosteroid dapat nilai ketika sendi terisolasi dengan efusi yang menyakitkan dan bengkak. sebagai pengganti asam hyaluronic alami dalam cairan sendi yang rusak pada pasien dengan
Aspirasi cairan efusi diikuti dengan suntikan kortikosteroid seperti triamcinolone OA. Dua viscosupplements saat ini tersedia di Amerika Serikat, Hyaluronan (sodium
hexacetonide (sampai 40 mg) bisa efektif untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan hyaluronate) dan Hylan. Hyaluronan, molekul polisakarida yang terjadi secara alami dalam
kekuatan otot. Suntikan dapat digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi tambahan cairan sinovial, membantu untuk menciptakan lingkungan yang kental, sendi bantal, dan
bersama dengan orNSAID analgesik. Perbaikan gejala dari kortikosteroid intra-artikular bisa mempertahankan fungsi normal. Para viscosupplements (berasal dari senyawa ayam sisir)
berlangsung hanya beberapa hari, tetapi juga dapat bertahan selama satu bulan atau lebih. bertindak sebagai pelumas dan peredam kejut di sendi menahan beban, mungkin melindungi
Relief awal nyeri dapat mengizinkan terapi fisik yang lebih efektif dan keseimbangan tulang rawan dari damage.306,307
istirahat dan olahraga, sehingga pelemahan kebutuhan diulang injections.291 Di sisi lain, Para hyaluronans biasanya diberikan ketika analgesik dan langkah-langkah lain gagal
perbaikan gejala dapat menyebabkan terlalu sering menggunakan sendi dan berpotensi untuk OA lutut. Lutut yang terkena pertama kali disedot dan Hyaluronan diberikan intra-
mempercepat proses degeneratif. Frekuensi aman suntikan kortikosteroid berulang ke dalam articularly ke lutut sebagai rangkaian 3-5 suntikan setiap minggu. Dalam beberapa uji klinis,
sendi yang sama tidak jelas. Dalam satu studi, berulang suntikan sendi mingguan hingga 9 hyaluronans memberikan bantuan nyeri sebanding dengan NSAID selama 6 bulan atau lebih
minggu pada hewan menghasilkan bukti histologis degenerasi tulang rawan dan kolagen setelah pengobatan, lebih lama dari durasi lega dicapai oleh kortikosteroid intraartikular.
tertekan dan synthesis.301 proteoglikan Pada pasien RA, suntikan kortikosteroid hingga 10 Namun demikian, dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis, asam disediakan nom manfaat
kali per bersama per tahun selama periode 10-tahun tidak terkait dengan tulang rawan klinis intra-artikular hyaluronic untuk OA.308 lutut
loss.302 Dalam satu acak, plasebo-terkontrol, suntikan kortikosteroid sesering setiap 3 bulan Hyaluronan umumnya ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang paling
tidak memperburuk kehilangan ruang sendi selama 2 years.303 umum adalah nyeri ringan sampai sedang, peradangan, dan efusi pada injeksi site.309,310
Injeksi intra-artikular suspensi steroid kristal dapat memicu suar sinovitis, yang Pasien alergi terhadap protein burung dan produk, termasuk telur dan bulu, harus
biasanya bersifat sementara dan dapat dikurangi dengan kompres dingin dan analgesik. menghindari semua hyaluronans dengan pengecualian Ferring (Euflexxa), satu-satunya
Potensial, tapi jarang, komplikasi lainnya suntikan intra-artikular termasuk osteonekrosis, formulasi buatan.
tendon pecah, mikrokristalin deposisi kortikosteroid dalam cairan sinovial, dan bersama Kortikosteroid atau hyaluronans diberikan intra-articularlydapat memberikan bantuan
kapsul calcification.304 demikian, sering suntikan ke dalam sendi yang sama, terutama sendi sementara dari rasa sakit dan, jika ada,peradangan. Kortikosteroid tampaknya menawarkan
menahan beban, harus dihindari . Meskipun mekanisme manfaat kortikosteroid intra-artikular respon yang lebih tinggi tingkat di jauh lebih rendah biaya biaya (obat <$ 2 per injeksi, 2007
di OA masih belum jelas, respon pasien sangat tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh fakta harga, www.drugstore.com), meskipun hyaluronans mungkin memberikan durasi yang lebih
bahwa suntikan kortikosteroid diberikan dalam salah satu dari setiap enam pertemuan lama dari efek. Keduanya memiliki keuntungan menghindari efek samping sistemik obat-
perawatan pasien dengan rheumatologist.305 sebuah Meskipun tidak dievaluasi uji klinis, itu obatan oral, dan dapat memberikan dukungan yang diperlukan untuk memungkinkan untuk
adalah praktek umum untuk campuran kecil sekitar 1% atau 2% lidokain dengan terapi keberhasilan intervensi kunci lainnya (misalnya, penurunan berat badan, olahraga dan
kortikosteroid untuk memberikan analgesia sementara pada injeksi. penguatan otot, penggantian lutut).
sakit ringan, yang ada sedikit ruang untuk perbaikan. Tarif efek samping dan penarikan
Glucosamine dan Chondroitin pengobatan yang rendah dan sama antara semua kelompok belajar. Pasien celecoxib diobati
Glucosamine, digunakan selama bertahun-tahun di Amerika Serikat untuk arthritis memiliki insiden yang lebih tinggi dari peningkatan tekanan darah, dan pasien yang diobati
pada anjing dan kuda, adalah hipotesis untuk menghentikan atau membalikkan OA. chondroitin memiliki insiden tertinggi muskuloskeletal spesifik dan peristiwa jaringan ikat.
Glukosamin endogen amino-monosakarida disintesis dari glukosa, merupakan bagian Kombinasi glucosamine dan chondroitin yang welltolerated dan hanya mungkin
integral dari biosintesis proteoglikan dan glikosaminoglikan, yang sedang membangun blok bermanfaat untuk moderat untuk severeOA. Namun, dokter dan pasien harus diingat bahwa
tulang rawan. Kondroitin sulfat dilaporkan menyediakan substrat untuk pembentukan matriks ini adalah produk alami yang tidak diatur oleh FDA dan, sebagai hasilnya, konsistensi dalam
bersama dan blok yang sehat enzim yang bertanggung jawab untuk mogok tulang rawan tua. potensi, keamanan, kemurnian, dan kemanjuran tidak dapat dijamin.
Produk ini sering dijual sebagai produk kombinasi untuk pengobatan OA, tetapi tidak ada
bukti bahwa kombinasi menghasilkan hasil yang lebih baik daripada glukosamin sulfat
alone.311 Hampir semua uji klinis glukosamin dan kondroitin telah menghasilkan
kesimpulan yang lemah karena ukuran sampel yang kecil atau kekurangan lain dalam
penelitian design.312
Sebagai hasil dari promosi yang luas dan penggunaan glukosamin dengan atau tanpa
kondroitin untuk OA dan kurangnya bukti uji klinis yang kuat, National Institutes of Health
disponsori sebuah studi besar untuk mengakhiri semua spekulasi. The Glucosamine /
chondroitin Arthritis Intervention Percobaan dievaluasi 1.583 pasien diacak untuk menerima
plasebo, celecoxib, glukosamin, kondroitin, glukosamin atau dengan chondroitin.313 studi
yang dibutuhkan peneliti untuk memproduksi sendiri hidroklorida farmasi kelas glucosamine
dan chondroitin karena ketidakmampuan untuk mengidentifikasi produsen produk dengan
diterima banyak-ke-banyak konsistensi (glucosamine dan chondroitin adalah produk alami
yang tidak diatur oleh FDA). Pada 24 minggu tindak lanjut, glucosamine dan chondroitin,
baik sendiri atau dalam kombinasi, yang ditemukan tidak berbeda dari plasebo untuk
mencapai titik akhir utama dari penurunan 20% dalam nyeri lutut dari baseline. Di sisi lain,
secara signifikan lebih banyak pasien yang diobati dengan celecoxib mencapai titik akhir
primer jika dibandingkan dengan plasebo (p = 0,008). Sebuah analisis subkelompok
direncanakan dari 354 pasien dengan dasar nyeri sedang sampai berat mengungkapkan
tingkat respons secara signifikan lebih tinggi dengan kombinasi glucosamine dan chondroitin
dibandingkan dengan plasebo (79,2% vs 54,3%, masing-masing, p = 0,002). Secara umum,
keberhasilan pengobatan nyeri yang lebih berat lebih mudah dicapai daripada pengobatan