Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 3

Kuesioner SPI

Responden Dinas Kesehatan


:

RSUD .....................................................

√ Puskesmas .........................................................................

Mohon diisi sesuai kondisi dan dikembalikan ke Tim BPK dalam bentuk softcopy (file word)dan
hardcopy yang ditandatangani oleh Pimpinan organisasi responden dan distempel basah.

No. Pertanyaan Ya Tidak


A Lingkungan Pengendalian
1. Apakah unit organisasi anda memiliki struktur organisasi dan tata kerja (SOTK)? √
Jika ya, Perda/Perbup *) SK Kadinkes
Nomor : 188.4/118/2016
Tanggal : 2-08-2016
Tentang : Pembentukan, kedudukan, Tugas Pokok,
Fungsi Susunan organisasi dan tata kerja
Unit Pelaksanan Teknis Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Purworejo.

2. Apakah SOTK di atas telah dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing fungsi √
dan kegiatan yang harus dilaksanakan oleh satuan kerja?
Jika ya, Perbup/SK ....... *)SK Kepala UPT Puskesmas Bener
Nomor : 188.4/2.3.1.2/2016
Tanggal : 4 Oktober 2016
Tentang : Penanggung Jawab UKM(Upaya Kesehatan
masyarakat), UKP(upaya kesehatan
Perorangan), dan Penanggung jawab
jaringan dan jejaring puskesmas di UPT
Puskesmas Bener

3. Apakah SOTK dan uraian tugas di atas berjalan atau diimplementasikan dengan √
sesuai dengan fungsi dan tanggungjawab yang telah ditetapkan?
Jika tidak/tidak sepenuhnya *), sebutkan contoh yang tidak sesuai:
Kepala Tata Usaha (Pejabat Struktural belum sepenuhnya bekerja sesuai
Tupoksi).

4. Sebutkan peraturan perundang-undangan yang relevan dan berpengaruh √


signifikan dengan kegiatan pada unit organisasi anda:
a. Pmk 75 tahun 2014
b. ..................
c. ..................
d. ..................
e. ..................

Kuesioner Tim Pemeriksaan JKN Kabupaten Tegal 1-5


Para
f
Lampiran 3

B Penilaian Risiko
5. Apakah unit organisasi anda memiliki tujuan? Jika ya, sebutkan. √
Tujuan organisasi saya adalah:
a. Memberikan Puskesmas pilihan masyarakat dengan
memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
b. Meningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan ketrampilan
petugas dalam membeikan pelayanan kesehatan yang
bermutu.
c. Meningkatkan akses, pemerataan, dan kualitas pelayanan
kesehatan.
d. Meningkatkan kesadaran, kemauan, kemandirian, dan
kemampuan hidup sehat bagi semua masyarakat guna
mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan
nasional.

6. Apakah organisasi anda sudah mengidentifikasi dan menganalisis risiko dalam √


pencapaian tujuan di atas? Bagaimana organisasi anda mengelola risiko tersebut?
Jika ya, sebutkan risiko-risiko tersebut:
a. Tidak bisa melakukan atau memberikan pelayanan
kesehatan yang beroritasi pada kepuasan pelanggan yang
maksimal.
b. Belum bisa meningkatkan kualitas dan kuantitas.
c. Kurangnya SDM untuk meningkatkan akses pelayanan
kesehatan.
d. Tidak bisa meningkatkan kemandirian masyarakat.

Langkah yang telah dilakukan dalam mengelola risiko di atas dengan:


a. Memberikan kotak saran dan masukan-masukan melalui
tatap muka dan pertemuan lintas sektor.
b. Memberikan kesempatan untuk meningkatkan kompetensi
melalui seminar, wokshop, dan pelatihan.
c. Menambah jumlah SDM yang berkompeten di puskesmas.

Langkah ke depan yang akan dilakukan untuk mengelola risiko di atas dengan:
a. Revitalisasi PUSTU dan POS kesehatan Desa.
b. Meningkatkan sarana dan prasarana di Puskesmas.
c. Meningkatkan kopetensi SDM di puskesmas.

7. Apakah organisasi anda mempunyai program/kegiatan untuk mencapai tujuan di √


atas? Jika ya, sebutkan tiga program/kegiatan utama organisasi anda:
Tiga program utama organisasi saya adalah:
a. Meningkatkan promotif dan prefentif
b. Meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas

Kuesioner Tim Pemeriksaan JKN Kabupaten Tegal 2-5


Para
f
Lampiran 3

8. Apakah organisasi anda sudah mengidentifikasi dan menganalisis risiko √


kesuksesan menjalankan program/kegiatandi atas? Bagaimana organisasi anda
mengelola risiko tersebut?
Jika ya, sebutkan risiko-risiko tersebut:
a. Tidak bisa melakukan atau memberikan pelayanan
kesehatan yang beroritasi pada kepuasan pelanggan yang
maksimal.
b. Belum bisa meningkatkan kualitas dan kuantitas.
c. Kurangnya SDM untuk meningkatkan akses pelayanan
kesehatan.
d. Tidak bisa meningkatkan kemandirian masyarakat.
Langkah yang telah dilakukan dalam mengelola risiko di atas dengan:
a. Memberikan kotak saran dan masukan-masukan melalui
tatap muka dan pertemuan lintas sektor.
b. Memberikan kesempatan untuk meningkatkan kompetensi
melalui seminar, wokshop, dan pelatihan.
c. Menambah jumlah SDM yang berkompeten di puskesmas.

Langkah ke depan yang akan dilakukan untuk mengelola risiko di atas dengan:
a. Revitalisasi PUSTU dan POS kesehatan Desa.
b. Meningkatkan sarana dan prasarana di Puskesmas.
c. Meningkatkan kopetensi SDM di puskesmas.

C. Aktivitas Pengendalian
9. Apakah terdapat reviu oleh atasan/top management atas √
pelaksanaan tujuan/program/kegiatan di atas?
Jika ya, reviu tersebut dilakukan dengan cara:
a. Monitoring dilaksanakan setiap bulan
b. Supervisi atau bimbingan teknis dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali

1 Untuk mendukung pelaksanaan tujuan/program/kegiatan di atas √


0. apakah sumber daya manusia di organisasi anda tersedia cukup?
Jika tidak, ketidakcukupan karena:
a. Kurangnya SDM yang berkompeten
b. Masih banyak yang tugas rangkap
c. Masih kurangnya Tenaga Ahli.

1 Atas kegiatan-kegiatan yang dijalankan organisasi anda, apakah √


1. telah ditetapkan indikator dan ukuran kinerjanya?
Jika ya, lampirkan indikator dan ukuran kinerja tersebut serta √
realisasinya untuk Tahun 2015.

1 Identifikasi, apakah organisasi anda telah melakukan kegiatan √


2. pengendalian secara internal atas risiko-risiko yang diidentifikasi?
Jika ya, pengendalian dilakukan dengan cara:
Kuesioner Tim Pemeriksaan JKN Kabupaten Tegal 3-5
Para
f
Lampiran 3

a. Audit internal
b. .................................

D. Informasi dan Komunikasi


13. Apakah organisasi anda menyelenggarakan pencatatan keuangan? √
Jika ya, pencatatan di atas mencakup (lingkari/tebalkan yang tercakup):
a. Identifikasi transaksi (BKU Penerimaan dan BKU Pengeluaran)
b. Pengelompokan transaksi (input ke dalam aplikasi akuntansi
atau buku besar)
c. Pelaporan transaksi (LRA, Laporan Penerimaan, dll.)
d. Pencatatan aset dan kewajiban (neraca)
e. Lainnya:.....................

1 Pertanyaan khusus RSUD dan Puskesmas


4. Apakah organisasi anda menyelenggarakan pencatatan rekam medik? √
Jika ya, catatan rekam medik mencakup(lingkari/tebalkan yang tercakup):
a. Nomor register pasien
b. Tanggal berobat
c. Diagnosis
d. Resep yang diberikan
e. Lainnya:Edukasi, rencana Tindak lanjut.

1 Apakah organisasi anda membuat laporan periodik terkait program/kegiatan yang √


5. dijalankan?
Jika ya, laporan tersebut berupa:
a. Laporan kegiatan Program setiap bulan
b. Laporan administrasi teknis dan keuangan setiap bulan
c. Laporan SP2TP setiap bulan

1 Apakah laporan-laporan tersebut menjadi bahan untuk pengambilan keputusan √


6. oleh pejabat yang berwenang?
Jika ya, laporan-laporan tersebut digunakan oleh:
a. Tim PTP untuk RUK
b. Tim PPK untuk Perencanaan anggaran

E. Pemantauan
17. Apakah organisasi anda pernah diperiksa/evaluasi kinerjanya? √
Jika ya, evaluasi/pemeriksaan dilakukan oleh:
a. BPK RI pada bulan April 2017
b. ................................................ pada bulan .........

Temuan/hasil evaluasi/pemeriksaan tersebut diantaranya:


a. 1 (satu) intel core i5-6400T 2,8 E.Al. RAM 4 GB dengan
kondisi layar LCD Pecah
b. Dokumen stok fisik yang dilaporkan untuk UPT Puskesmas
Kuesioner Tim Pemeriksaan JKN Kabupaten Tegal 4-5
Para
f
Lampiran 3

Bener adalah per 30 Nop 2017

1 Apakah temuan/hasil evaluasi/pemeriksaan di atas telah ditindaklanjuti? √


8. Jika ya, tindak lanjut yang dilaksanakan berupa:
a. Sudah ditindak lanjuti oleh tim dari DKK, Kapus dan Bagian
Obat
b. ..................................

*) coret yang tidak sesuai

Purworejo, 08 Agustus 2017


Kepala UPT Puskesmas Bener

dr. Nunik Sulistyaningsih


NIP. 19791112 201001 2 009

Kuesioner Tim Pemeriksaan JKN Kabupaten Tegal 5-5


Para
f