Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS BANTAR

Jl. Bantarsari km 2 Kel. Bantarsari Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Senin 31 Desember 2012, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Hj. Siti Mulyati, S Kep


2. Jabatan : Kepala Puskesmas Bantar Kota Tasikmalaya selaku pengguna anggaran

Kami melakukan pemeriksaan setempat pada:

1. Nama lengkap: Mila Melani, AMK


2. Jabatan : Pemegang kas 1 pintu Puskesmas Bantar

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan ini
kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut terdiri dari :

Uang kertas Bank, uang recehan Rp.

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp.

Jumlah Rp.

Keterangan perbedaan : -

Mengetahui : Tasikmalaya, 31 desember


Kepala Puskesmas Bantar 2012
Bendahara kas 1 pintu

Hj. Siti Mulyati, S Kep


NIP. 19650924 199003 2 003 Mila Melani, AMK
NIP. 19831120 200604 2 010
Pemeriksaan kas ini memberikan pandangan sebagai berikut ;

1. Keterangan tentang perbedaan kas :


2. Tempat penyimpanan uang :
3. Catatan – catatan tentang mengerjakan buku kas :
4. Catatan – catatan penutupan buku kas menurut
Ketentuan yang telah ditentukan dan keterangan-
Keterangan yang dilakukan oleh bendahara kas :
5. Keterangan tentang adanya bukti- bukti kas yang cacat :
6. Catatan – catatan tentang penyetoran penerimaan
/ pengeluaran retribusi ke kas daerah :
7. Keterangan lain buat mempertimbangkan caranya
menguasai dan cara mengerjakan yang dianggap perlu :

Mengetahui : Tasikmalaya, 31 desember


Kepala Puskesmas Bantar 2012
Bendahara kas 1 pintu

Hj. Siti Mulyati, S Kep


NIP. 19650924 199003 2 003 Mila Melani, AMK
NIP. 19831120 200604 2 010
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember


2012
Nama Penutup Kas : Hj. Siti
Mulyati
Penutupan kas yang baru lalu
Saldo Akhir Bulan : Rp
Jumlah Penerimaan dari 02 Januari 2012 s/d 31 Desember 2012 :Rp
Jumlah :Rp
Jumlah pengeluaran dari 02 Januari 2012 s/d 31 Desember 2012 :Rp
Jumlah :Rp

Jumlah buku kas


Terdiri dari :
1. Lembar kertas @ Rp 100.000,- lembar. Rp
Lembar kertas @ Rp 50.000,- lembar. Rp
Lembar kertas @ Rp 20.000,- lembar. Rp
Lembar kertas @ Rp 10.000,- lembar. Rp
Lembar kertas @ Rp 5.000,- lembar. Rp
Lembar kertas @ Rp 1.000,- lembar. Rp
Jumlah : Rp
2. Uang logam @ Rp 1.000,- keping. Rp
Uang logam @ Rp 500,- keping. Rp
Uang logam @ Rp 100,- keping. Rp
Uang logam @ Rp 50,- keping. Rp
Jumlah : Rp

Perbedaan sebesar : Rp

Penjelasan perbedaan positif : Rp

Mengetahui : Tasikmalaya, 31 desember


Kepala Puskesmas Bantar 2012
Bendahara kas 1 pintu

Hj. Siti Mulyati, S Kep


NIP. 19650924 199003 2 003 Mila Melani, AMK
NIP. 19831120 200604 2 010