I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres_____________________________________________________
Edad___________ Nacionalidad________________________ DNI_______________
Fecha de Nac.______________ Estado Civil___________ Religión_______________
Lugar de Nacimiento____________________ Grado de Instrucción______________
Teléfono________________ Dirección______________________________________
TRABAJO SOCIAL
3.6 Material predominante en los pisos
Madera ( ) Tierra ( ) Cemento ( ) Otro ( )
V. ASPECTOS ECONOMICOS
CONDICION LABORAL OCUPACION INGRESOS EGRESOS MENSUAL
Eventual ( ) Obrero ( ) Padre ( ) Alimentación ( )
Estable ( ) Empleado ( ) Madre ( ) Vivienda ( )
Desempleado ( ) Comerciante ( ) Hermanos ( ) Luz ( )
Independiente ( ) Mecánico ( ) Otros ( ) Agua ( )
Informal ( ) Soldador ( )
Otros ( ) Otro ( )
OBSERVACIÓN:_________________________________________________________________
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DIAGNOSTICO SOCIAL__________________________________________________________
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TRABAJO SOCIAL