FORMAT EVALUASI PETUGAS KESEHATAN HONOR DAERAH

PUSKESMAS SUATANG BARU

NAMA PETUGAS :
JABATAN :
MULAI BEKERJA :
a. Hasil Evaluasi ;
No. Bulan Kehadiran (hari) Tidak hadir (hari)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

b. Hubungan petugas kesehatan dengan masyarakat di tempat kerja ;

 Organisasi yang diikuti : ………………………….
 Kedekatan dengan masyarakat
Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
 Koordinasi kegiatan dan pelayanan dengan aparat desa
Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik

c. Kemampuan dan pemberian pelayanan dimasyarakat

Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik

d. Alasan ketidakhadiran dalam rata-rata setiap bulan

 Izin : ………..hari
 Sakit : ………..hari
 Cuti : ………..hari
 Tanpa Alasan : ………..hari
Dari evaluasi tersebut diatas Kami atas nama Puskesmas Suatang Baru
Kami mohon ;
Diperpanjang Kontraknya
Dihentikan Kontraknya
Kepala Puskesmas

Sadikan, A.Md.Kep,SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
Catatan :

 Organisasi yang diikuti, setiap organisasi yang diakui oleh desa/pemerintah kegiatan
tersebut, missal : PKK, Koperasi, Yasinan, Arisan dll
 Pilihan diberi centang pada kolom tersedia 
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Sehubungan dengan diperpanjangnya kontrak kerja saya sebagai tenaga Honorer pada
Puskesmas Suatang Baru, maka saya bersedia mematuhi peraturan Dinas Kesehatan melalui
Puskesmas.

1. Melaksanakan jam dinas yang telah ditentukan dari Pemda yaitu pukul 07.30 s/d 14.30 WITA
2. Melaksanakan Tupoksi yang telah diberikan sesuai Basic saya
3. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan
4. Melaksanakan Motto Dinas yaitu :
a. Malu datang terlambat
b. Malu datang tanpa bekerja
c. Malu pulang sebelum waktunya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk menjadi tanggung jawab saya.

Suatang Baru, 23 November 2013

Yang Membuat Pernyataan

………………………………