KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP RATATOTOK BUYAT
Jln. J.W LasutRatatotok II, Kec. RatatotokKabupatenMinahasa Tenggara
Telepon : (0431) 3177610 – 3177613 Faximile : (0431) 3177610

PERSETUJUAN PELAYANAN RM.18.2

KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................
Hubungan dengan pasien Diri sendiri Suami Istri Anak
Orang tua Keluarga :.........................
Pihak lain : .............................................

Nama pasien : .........................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................
No. RM : .........................................................................
Setelah saya menerima dan mengerti penjelasan tentang tata tertib Hak dan Kewajiban
pasien dengan ini meminta untuk mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai dengan agama
dan kepercayaan saya :

Islam Kristen Protestan Katholik

Budha Hindu
Pelayanan kerohanian yang saya inginkan : Pelayanan Doa
Bimbingan Rohani
Lainnya, .............................

Mengetahui, Ratatotok, .................................

Perawat Rawat Inap : Pasien / Wali :
Nama Jelas : ............................................ Nama Jelas : ..............................
Tanda Tangan : .......................................... Tanda Tangan: .............................
________________________________________________________________________________
Telah dilakukan pelayanan Kerohanian kepada pasien

Nama : ..................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................

No. RM : ..................................................................

Pelayanan Kerohanian menurut agama / pasien : ............................................

Pelayanan Kerohanian yang diberikan sesuai permintaan pasien berupa

.............................................................................

Mengetahui, Ratatotok, ..............................................

Kepala Ruangan / Perawat Jaga Yang Memberi Pelayanan

Nama : ................................... Nama : ...........................................

Tanda Tangan: ................................... Tanda Tangan: ...........................................

Keterangan : beri tanda X pada kotak yang dipilih