PEMERINTAH KABUPATEN PASE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76

SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 4 /PKM-SBR/BOK 2014
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP : 19671212 198911 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Suatang Baru

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama NIP Tanggal
1 Siti Nurhayati, A.Md.Kep Bidan Pelaksana 19 Februari 2014
2 Eka Susanti, A.Md.Kep. - 19 Februari 2014
3 Tuti Peragawati, A.Md.Kep. - 19 Februari 2014

Pembayaran Biaya Perjalanan

bebankan pada : DIPA TP BOK Tahun 2014 Satker Dinas Kesehatan Kabupaten
Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Mengetahui
MERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUATANG BARU
gara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 4 /PKM-SBR/BOK 2014
19 Februari 2014

Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Posy. Mawar Desa Suatang Baru Sweeping Vitamin A
Posy. Mawar Desa Suatang Baru Sweeping Vitamin A
Posy. Mawar Desa Suatang Baru Sweeping Vitamin A

hun 2014 Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Suatang Baru

Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 PejabatPembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan di Siti Nurhayati, A.Md.Kep
3 a. Pangkat Dan Golongan a. III a
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Vitamin A
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. Seniung Jaya
b. Tempat Tujuan b. Posy. Mawar Desa Suatang Baru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali 19 Februari 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Suatang Baru

Tanggal
Kepala Puskesmas

Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
 Bidan Pelaksana

Suatang Baru

Keterangan

Kabupaten Paser

uatang Baru
19 Februari 2014
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 PejabatPembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan di Eka Susanti, A.Md.Kep.
3 a. Pangkat Dan Golongan a. II c
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Vitamin A
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. Suatang
b. Tempat Tujuan b. Posy. Mawar Desa Suatang Baru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali 19 Februari 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Suatang Baru

Tanggal
Kepala Puskesmas

Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
 -

nA

Desa Suatang Baru

4
4
Keterangan

atan Kabupaten Paser

di : Suatang Baru
19 Februari 2014

d.Kep.SKM
2 198911 1 001
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 PejabatPembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan di Err:509
3 a. Pangkat Dan Golongan a. HONDA
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Keperawatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Vitamin A
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. Suatang
b. Tempat Tujuan b. Posy. Mawar Desa Suatang Baru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali 19 Februari 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Suatang Baru

Tanggal
Kepala Puskesmas

Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
 -

eperawatan

nA

Desa Suatang Baru

4
4
Keterangan

atan Kabupaten Paser

di : Suatang Baru
19 Februari 2014

d.Kep.SKM
2 198911 1 001
 KUITANSI

Sudah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang Sebesar : Rp. 150,000
Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan Sweeping Vitamin A
ke Posy. Mawar Desa Suatang Baru
Tanggal 19 Februari 2014 Sesuai SPJ Terlampir

Terbilang Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Suatang Baru, 19 Februari 2014

Yang menerima

Siti Nurhayati, A.Md.Kep

Rp 150,000 NIP. Bidan Pelaksana
weeping Vitamin A

19 Februari 2014
 KUITANSI

Sudah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang Sebesar : Rp. 60,000
Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan Sweeping Vitamin A
ke Posy. Mawar Desa Suatang Baru
Tanggal 19 Februari 2014

Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Suatang Baru, 19 Februari 2014

Yang menerima

Siti Nurhayati, A.Md.Kep

Rp 60,000 NIP. Bidan Pelaksana
weeping Vitamin A

Februari 2014
 KUITANSI

Sudah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang Sebesar : Rp. 50,000
Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan Sweeping Vitamin A
ke Posy. Mawar Desa Suatang Baru
Tanggal 19 Februari 2014

Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,19 Februari 2014

Yang menerima

Eka Susanti, A.Md.Kep.

Rp 50,000 NIP. -
ng Vitamin A
 KUITANSI

Sudah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang Sebesar : Rp. 30,000
Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan Sweeping Vitamin A
ke Posy. Mawar Desa Suatang Baru
Tanggal 19 Februari 2014

Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,19 Februari 2014

Yang menerima

Err:509
Rp 30,000 NIP. Err:509
ng Vitamin A
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Siti Nurhayati, A.Md.Kep
NIP : 19770702 200312 2 012
Jabatan : Bidan Pelaksana

Berdasarkan Surat perjalanan dinas (SPD ) Tanggal : 19 Februari 2014

Nomor : 440/ 4 /PKM-SBR/BOK 2014 Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport pulang pergi dari Rp 50,000
###
Puskesmas Suatang Baru Ke
Posy. Mawar Desa Suatang Baru
2 Biaya Penginapan

Jumlah Rp 50,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dina
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk meny
kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Suatang Baru,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Petugas yang Melakukan Perj
TA.2014

H e r d i. A.Md.Kep Siti Nurhayati, A.Md.Kep

NIP. 19780109 200212 1 001 NIP. 19770702 200312 2 012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Suatang Baru
Sadikan, A.Md. Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
TAH KABUPATEN PASER
NAS KESEHATAN
SMAS SUATANG BARU
Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

R PENGELUARAN RIIL

ar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

t kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan

arnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

19 Februari 2014
Petugas yang Melakukan Perjalanan Dinas

Siti Nurhayati, A.Md.Kep

19770702 200312 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Eka Susanti, A.Md.Kep.
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat perjalanan dinas (SPD ) Tanggal : 19 Februari 2014

Nomor : 440/ 4 /PKM-SBR/BOK 2014 Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport pulang pergi dari Rp 50,000
###
Puskesmas Suatang Baru
Ke
Posy. Mawar Desa Suatang Baru
2 Biaya Penginapan

Jumlah Rp 50,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan di
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Suatang Baru,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Petugas yang Melakuk
TA.2014

H e r d i. A.Md.Kep Eka Susanti,

NIP. 19780109 200212 1 001 NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Suatang Baru

Sadikan, A.Md. Kep, SKM

NIP. 19671212 198911 1 001
NTAH KABUPATEN PASER
INAS KESEHATAN
ESMAS SUATANG BARU
02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

TAR PENGELUARAN RIIL

Dengan ini kami menyatakan dengan

dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya

ar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan

arnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suatang Baru, 19 Februari 2014

Petugas yang Melakukan Perjalanan Dinas

Eka Susanti, A.Md.Kep.

-
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Tuti Peragawati, A.Md.Kep.
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat perjalanan dinas (SPD ) Tanggal : 19 Februari 2014

Nomor : 440/ 4 /PKM-SBR/BOK 2014 Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport pulang pergi dari Rp 50,000
###
Puskesmas Suatang Baru Ke
Ke
Posy. Mawar Desa Suatang Baru
2 Biaya Penginapan

Jumlah Rp 50,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan din
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Suatang Baru,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Petugas yang Melaku
TA.2013

H e r d i. A.Md.Kep Tuti Peragaw

NIP. 19780109 200212 1 001 NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Suatang Baru

Sadikan, A.Md. Kep, SKM

NIP. 19671212 198911 1 001
NTAH KABUPATEN PASER
NAS KESEHATAN
SMAS SUATANG BARU
02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

AR PENGELUARAN RIIL

Dengan ini kami menyatakan dengan

apat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya

benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

elebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan

nya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suatang Baru, 19 Februari 2014

Petugas yang Melakukan Perjalanan Dinas

Tuti Peragawati, A.Md.Kep.

-
 Tanda Terima Transport
Kegiatan Sweeping Vitamin A

NO NAMA JABATAN JUMLAH DITERIMA TANDA T

1 Siti Nurhayati, A.Md.Kep Bidan Pelaksana Rp 50,000 1

2 Eka Susanti, A.Md.Kep. Pelaksana Keperawatan Rp 50,000 2

3 Tuti Peragawati, A.Md.Kep. Pelaksana Keperawatan Rp 50,000 3

TOTAL Rp 150,000

Pelaksana
Pengelola Keuangan BOK Pus

H e r d i. A.Md.Kep
NIP. 19780109 200212 1 0
 TANDA TERIMA

Pelaksana
gelola Keuangan BOK Puskesmas

H e r d i. A.Md.Kep
NIP. 19780109 200212 1 001
 LAPORAN

1 Dasar : Nomor : 440/ 4 /PKM-SBR/BOK 2014

2 Tujuan Kunjungan/Rapat : Posy. Mawar Desa Suatang Baru
3 Hasil Kunjungan/Rapat :
1 Vit. A Biru : 7 Anak

2 Vit. A Merah : 35 Anak

4 Kesimpulan/Saran Perbaikan :
Pelaksanaan pemberian/distribusi Vit. A dipusatkan di posyandu
sedangkan balita dan orangtuanya yang tidak hadir di posyandu
maka diadakan sweeping Vit. A kerumah-rumah untuk meningkatkan
cakupan pendistribusian Vit. A

Suatang Baru ###

Pelapor :

Siti Nurhayati, A.Md.Kep

NIP Bidan Pelaksana
 Thn. Anggaran : 2012

Bukti kas No : 0

MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Jumlah Uang : Rp 895,500

Terbilang : #NAME?

Untuk Pembayaran : Biaya kegiatan lokakarya mini puskesmas Suatang Baru bulan Maret 2012, sesuai SPJ
terlampir.

Suatang Baru, 2012

Yang menerima

Siti Nurhayati, A.Md.Kep

NIP. 0

Mengetahui, Setuju dan Lunas dibayar..........................

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

#REF! Mariani, SE
#REF! NIP. 19851022 201001 2 029

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap baik

Pengurus Barang/Pendahara Penyimpan Barang Unit

Murni Sitopu

NIP.19720805 199403 2 002

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

I DASAR PENUGASAN
Surat Tugas KA.UPTD Puskesmas Nomor: 0

II. NAMA PETUGAS / TIM :

1 Siti Nurhayati, A.Md.Kep NIP. Posy. Mawar Desa Suatang Baru

II. TUJUAN PERJALANAN : Err:509

III. TANGGAL PERJALANAN: Err:509

IV MAKSUD PERJALANAN: Err:509

IV. PEJABAT/ YANG DITEMUAI: Kepala Desa Seniung Jaya

V. HASIL KUNJUNGAN:
1. Proses Pelaksanaan
Silaurahmi
komunikasi

2. Permasalahan yang ditemui

Persiapan Lomba Desa Tingkat Kabupaten

3. Hasil dan Kesimpulan

adanya lomba desa tingkat kabupaten di desa Seniung Jaya sebagai wilayah kerja Puskesmas Suatang Baru,
maka diharapkan adanya persiapan baik data maupun fisik, termasuk data kesehatan.
dalam hal ini kesiapan dari puskesmas induk dan pusban seniung jaya sangat diharapkan.

Err:509 Err:509
Pelapor
Siti Nurhayati, A.Md.Kep ................................
NIP. Posy. Mawar Desa Suatang Baru
 DAFTAR HADIR
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS
SUATANG BARU, 2013

NO NIP GOLONGAN ASAL/ TANDA TANGAN

TEMPAT KERJA
1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
TANDA TANGAN

10
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD
Tanggal

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp

2 Pernyataan Rill Rp

3 Uang Harian Rp

4 Uang Penginapan Rp
Jumlah Rp

TERBILANG :

Telah dibayar sejumlah Telah manerima jumlah

Rp Uang Sebesar
Rp
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Yang Menerima
…………………………………………….

Nama Nama
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor

Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Bulan :

Pajak yang dipungut

BUKTI
No PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp) Bendahara Pengeluaran
TGL NO PPN (Rp)

Bukti-bukti Pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh pengelola
keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pengelola Keuangan Puskesmas

Nama
NIP.
 Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPh (Rp)

mpan oleh pengelola

s fungsional.

n Puskesmas