DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 7627
SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 5 /PKM-SBR/BOK 2014
Tanggal: 19 Februari 2014
Mengetahui
MERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUATANG BARU
ara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 5 /PKM-SBR/BOK 2014
sebaik-baiknya
Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 PejabatPembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan di Nina Yuzak, Amd.Keb
3 a. Pangkat Dan Golongan a. III a
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. Seniung Jaya
b. Tempat Tujuan b. Posy. Melati Desa Suatang Baru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali 19 Februari 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
19740514 200212 2 008
ng
Suatang Baru
Keterangan
Kabupaten Paser
uatang Baru
19 Februari 2014
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 PejabatPembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan di Pita Suci Syah Putri, Amd.
3 a. Pangkat Dan Golongan a. II c
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. Suatang
b. Tempat Tujuan b. Posy. Melati Desa Suatang Baru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali 19 Februari 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
-
Cacing
4
4
Keterangan
di : Suatang Baru
19 Februari 2014
d.Kep.SKM
2 198911 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 PejabatPembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan di Err:509
3 a. Pangkat Dan Golongan a. HONDA
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Keperawatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. Suatang
b. Tempat Tujuan b. Posy. Melati Desa Suatang Baru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali 19 Februari 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Sadikan,A.Md.Kep.SKM
NIP.19671212 198911 1 001
-
eperawatan
Cacing
4
4
Keterangan
di : Suatang Baru
19 Februari 2014
d.Kep.SKM
2 198911 1 001
KUITANSI
bruari 2014
KUITANSI
1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport pulang pergi dari Rp 50,000
###
Puskesmas Suatang Baru
Ke
Posy. Melati Desa Suatang Baru
2 Biaya Penginapan
Jumlah Rp 50,000
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dina
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk meny
kelebihan tersebut ke kas negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Suatang Baru
R PENGELUARAN RIIL
19 Februari 2014
Petugas yang Melakukan Perjalanan Dinas
1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport pulang pergi dari Rp 50,000
###
Puskesmas Suatang Baru
Ke
Posy. Melati Desa Suatang Baru
2 Biaya Penginapan
Jumlah Rp 50,000
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan di
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke kas negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
-
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport pulang pergi dari Rp 50,000
###
Puskesmas Suatang Baru
Ke
Posy. Melati Desa Suatang Baru
2 Biaya Penginapan
Jumlah Rp 50,000
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan di
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke kas negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
-
Tanda Terima Transport
Kegiatan Sweeping Vitamin A
Pelaksana Surveilan
3 Dewi mayang Sari, SKM Rp 50,000 3
Epidemiologi dan Promkes
TOTAL Rp 150,000
Pelaksana
Pengelola Keuangan BOK Pus
H e r d i. A.Md.Kep
NIP. 19780109 200212 1 0
TANDA TERIMA
Pelaksana
gelola Keuangan BOK Puskesmas
H e r d i. A.Md.Kep
NIP. 19780109 200212 1 001
LAPORAN
4 Kesimpulan/Saran Perbaikan :
Pelaksanaan pemberian/distribusi Vit. A dipusatkan di posyandu
sedangkan balita dan orangtuanya yang tidak hadir di posyandu
maka diadakan sweeping Vit. A kerumah-rumah untuk meningkatkan
cakupan pendistribusian Vit. A
Bukti kas No : 0
MAK : 526115
Terbilang : #NAME?
Untuk Pembayaran : Biaya kegiatan lokakarya mini puskesmas Suatang Baru bulan Maret 2012, sesuai SPJ
terlampir.
#REF! Mariani, SE
#REF! NIP. 19851022 201001 2 029
Murni Sitopu
I DASAR PENUGASAN
Surat Tugas KA.UPTD Puskesmas Nomor: 0
V. HASIL KUNJUNGAN:
1. Proses Pelaksanaan
Silaurahmi
komunikasi
Err:509 Err:509
Pelapor
Nina Yuzak, Amd.Keb ................................
NIP. Posy. Melati Desa Suatang Baru
DAFTAR HADIR
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS
SUATANG BARU, 2013
10
PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD
Tanggal
1 Transport Rp
2 Pernyataan Rill Rp
3 Uang Harian Rp
4 Uang Penginapan Rp
Jumlah Rp
TERBILANG :
Nama Nama
NIP. NIP.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor
Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Bulan :
Bukti-bukti Pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh pengelola
keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Nama
NIP.
Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPh (Rp)
n Puskesmas