ANAK LAMPIRAN I – d KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARWAH, Amd. Keb

Tempat dan tanggal lahir : Bantaeng, 09 September 1989
Alamat : Salluang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang
ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus Partai Politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bantaeng, 25 Februari 2017

Yang membuat pernyataan,

MARWAH, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, Amd. Keb

Tempat dan tanggal Lahir : Bantaeng, 09 September 1989
Alamat : Salluang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak mengajukan
pindah instansi diluar instansi Pemerintah Kabupaten Bantaeng sebelum memiliki masa
kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung mulai pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Bantaeng, 25 Februari 2017

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Suami/Istri

MUAMAR KARIM, S. Ip MARWAH, Amd. Keb