Anda di halaman 1dari 21

C A P I T O L O

4
Ultimi stadi dello sviluppo

Adolescenza: gli anni della dentizione permanente iniziale


Inizio dell’adolescenza
Inizio dell’adolescenza I primi eventi che determinano l’inizio della pubertà si ve-
Curva (periodo) puberale rificano nel cervello; sebbene siano stati fatti progressi
Modelli di crescita del complesso dentofacciale considerevoli nella ricerca in questo campo,1 lo stimolo
Variazioni delle dimensioni iniziale all’origine degli eventi tipici di tale periodo rima-
ne sconosciuto. Qualunque sia la ragione primaria, sem-
Rotazione delle ossa mascellari durante la crescita
bra che le cellule cerebrali dell’ipotalamo inizino a secer-
Modificazioni dell’apparato dentale in seguito allo sviluppo e nere sostanze dette fattori di rilascio (releasing factors); tale
all’invecchiamento
fenomeno è indotto dall’attività di una sorta di orologio
Variazioni nei denti e nelle strutture di supporto interno e da stimoli ambientali esterni. Le cellule e il loro
Variazioni nell’allineamento e nell’occlusione modo di agire hanno qualcosa di insolito. Queste cellule
Crescita facciale negli adulti neuroendocrine hanno l’aspetto tipico dei neuroni, ma se-
cernono sostanze nel corpo cellulare che, attraverso un
trasporto citoplasmatico, vengono trasferite lungo l’asso-
ne verso zone riccamente vascolarizzate alla base dell’ipo-
talamo, vicino all’ipofisi (Fig. 4.1). Le sostanze secrete
dalle cellule nervose passano nei capillari di questa regio-
ne vascolare e sono trasportate dal flusso sanguigno per
ADOLESCENZA: GLI ANNI DELLA
un breve tratto verso l’ipofisi. È fisiologicamente inusuale
DENTIZIONE PERMANENTE INIZIALE che il sistema venoso sia deputato a trasportare sostanze
da una regione a un’altra strettamente adiacenti, ma la
L’adolescenza è in primo luogo un fenomeno sessuale; speciale disposizione dei vasi in questa sede sembra strut-
può essere definita come il periodo della vita in cui viene turata proprio per assolvere a questo compito. In virtù di
raggiunta la maturità sessuale. Più in particolare, è il pe- questa speciale disposizione e per analogia (in scala ridot-
riodo di transizione dallo stadio giovanile a quello adulto, ta) al sistema venoso epatico, questo sistema è chiamato
durante il quale si manifestano le caratteristiche sessuali sistema portale ipofisario.
secondarie e il picco di crescita adolescenziale; in tale pe- Nell’ipofisi anteriore i releasing factors ipotalamici sti-
riodo si raggiunge la fertilità e si verificano profondi cam- molano le cellule ipofisarie a produrre molti ormoni diffe-
biamenti fisiologici. renti, ma correlati tra loro, detti gonadotropine ipofisarie.
Tutti questi eventi sono associati alla maturazione de- La loro funzione è quella di stimolare le cellule endocrine
gli organi sessuali e alla concomitante secrezione di or- degli organi sessuali in fase di sviluppo a produrre gli or-
moni sessuali in misura massiva. moni sessuali. In ogni individuo viene prodotto un insie-
Questo periodo è particolarmente importante per gli me di ormoni sessuali maschili e femminili ed è un fatto
interventi di carattere ortodontico e odontoiatrico, per- biologico comprovato da quotidiane osservazioni che esi-
ché i cambiamenti fisici dell’adolescenza coinvolgono si- stano maschi effeminati e femmine mascoline. Presumi-
gnificativamente la faccia e la dentatura. bilmente questo è il risultato dell’equilibrio più o meno
Gli eventi più importanti dello sviluppo dentofacciale bilanciato tra gli ormoni maschili e quelli femminili.
durante l’adolescenza sono il passaggio dalla dentizione Nel maschio differenti tipi di cellule producono nei te-
mista a quella permanente, l’accelerazione della crescita sticoli sia l’ormone sessuale maschile (testosterone) che
facciale complessiva e la crescita differenziale dei mascel- gli ormoni femminili. Ciascuno di questi tipi cellulari vie-
lari. ne stimolato da gonadotropine ipofisarie specifiche. Nella
98 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

IPOTALAMO
releasing
go factors
na
do IPOFISI
tro
pin ANTERIORE
e

ghiandole surrenali

STEROIDI ovaie
testicoli

FIGURA 4.1 Rappresentazione schematica della catena di segnali endocrini che controllano Io sviluppo ses-
suale. I releasing factors sono trasportati dall’ipotalamo all’ipofisi anteriore attraverso la circolazione portale ipofi-
saria, dove stimolano il rilascio delle gonadotropine ipofisarie. Queste, a loro volta, stimolano le cellule dei testi-
coli, delle ovaie e delle ghiandole surrenali a produrre gli ormoni sessuali steroidei.

femmina, le gonadotropine ipofisarie stimolano la secre-


200
zione di estrogeni e successivamente di progesterone da
parte delle ovaie. Nella femmina gli ormoni maschili ven-
gono prodotti nella corteccia surrenalica, stimolati da un
altro diverso ormone ipofisario ed è probabile che alcuni
Linfoide
ormoni femminili siano prodotti nelle cortecce surrenali-
che maschili.
Per effetto dello stimolo delle gonadotropine ipofisa-
Percentuale della dimensione adulta

rie, gli ormoni sessuali vengono rilasciati dai testicoli, dalle


ovaie e dalla corteccia surrenalica nella circolazione san-
guigna, in quantità tali da promuovere lo sviluppo delle ca-
ratteristiche sessuali secondarie e accelerare la crescita dei
Neurale
genitali. L’aumento del livello degli ormoni sessuali provo- 100
ca altri cambiamenti fisiologici, quali l’accelerazione della
crescita generale dell’organismo e la riduzione del tessuto
re
linfoide già descritti dalla curva tipica della crescita illu- xilla
Ma
strata nel Capitolo 2. La crescita neurale non è influenzata lare
nd ibo
dagli eventi dell’adolescenza, dal momento che si è essen- Ma
zialmente completata all’età di 6 anni. I cambiamenti nella eral
e
curva di crescita dei mascellari, dell’organismo in generale Gen

e dei tessuti linfoidi e genitali possono essere considerati il


risultato delle modificazioni dei livelli ematici ormonali
Genitale
che accompagnano la maturazione sessuale (Fig. 4.2).
Il sistema con cui alcuni neuroni ipotalamici controlla-
0
no in ultima analisi il livello degli ormoni sessuali circolan-
Nascita 10 anni 20 anni
ti sembra essere curiosamente complesso. Il principio, co-
munque, è quello utilizzato sia nei sistemi fisiologici di
controllo dell’organismo umano che nella moderna tec- FIGURA 4.2 Curve di crescita per la maxilla e la mandibola confron-
nologia. Ogni passaggio del processo di controllo consiste tate con le curve di Scammon. Si noti che la curva di crescita dei ma-
scellari è intermedia tra quella di crescita neurale e quella di crescita
in un’amplificazione del segnale iniziale, in modo analogo generale del corpo, con la curva mandibolare che segue quella gene-
a ciò che avviene per un debole segnale musicale nel pas- rale del corpo in modo più accentuato rispetto a quella maxillare.
saggio tra la testina del nastro e l’altoparlante di un im- L’accelerazione nella crescita generale del corpo al momento della
pubertà, che coinvolge anche i mascellari, è parallela all’aumento di
pianto stereo. La quantità di gonadotropine ipofisarie sviluppo degli organi sessuali. A quest’epoca si osserva anche un’in-
prodotte è da 100 a 1000 volte maggiore della quantità di voluzione del tessuto linfoide.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 99

releasing factors prodotti nell’ipotalamo e la quantità di or- dio, che si verifica circa all’inizio del picco di crescita fisi-
moni sessuali prodotti è a sua volta 1000 volte maggiore ca, si manifesta con l’apparire degli abbozzi mammari e
della quantità di ormoni ipofisari stessi. Il sistema, pertan- con la prima comparsa della peluria pubica. La massima
to, subisce un’amplificazione in tre stadi. Piuttosto che velocità di crescita si verifica circa un anno dopo l’inizio
una complessa curiosità biologica, è meglio considerare del primo stadio e coincide con il secondo stadio di svilup-
tale meccanismo come un razionale progetto d’ingegne- po delle caratteristiche sessuali (v. Fig. 4.3). In questa fase
ria. Un’amplificazione simile a quella appena descritta è è più evidente lo sviluppo del seno, la peluria pubica è più
utilizzata, naturalmente, in tutti gli altri sistemi fisiologici. scura e molto più estesa, i peli compaiono nel cavo ascella-
re (peluria ascellare).
Il terzo stadio nelle ragazze avviene a distanza di 1-1,5
Curva (periodo) puberale
anni dal secondo stadio ed è contraddistinto dal menarca.
Esiste un’ampia variabilità tra gli individui, ma il picco di A quest’epoca il picco di crescita è quasi completo. Si evi-
crescita puberale e adolescenziale si verifica nelle ragazze denzia una notevole dilatazione delle anche, una distribu-
in media circa due anni prima rispetto ai ragazzi (Fig. zione dell’adipe più tipica dell’adulto e uno sviluppo com-
4.3).2 Perché ciò avvenga non è noto, tuttavia il fenomeno pleto del seno.
ha un’importanza notevole nella scelta del tempo d’inter- Gli stadi di sviluppo sessuale nei ragazzi sono più diffi-
vento del trattamento ortodontico, che deve essere inizia- cili da definire in modo specifico che non nelle ragazze.
to più precocemente nelle ragazze, al fine di sfruttare il La pubertà inizia più tardi e si protrae per un periodo più
picco di crescita adolescenziale. Purtuttavia, date le consi- lungo (circa 5 anni) rispetto alle ragazze (3,5 anni) (v. Fig.
derevoli variazioni individuali, è possibile che un ragazzo 4.3). Nei ragazzi si possono distinguere, durante l’adole-
possa raggiungere la pubertà prima di una ragazza che ab- scenza, quattro stadi di sviluppo nella curva di crescita ge-
bia uno sviluppo lento e si deve ricordare che l’età crono- nerale del corpo.
logica non è molto indicativa per un individuo in via di Il segno iniziale di maturazione sessuale nei ragazzi è
sviluppo. Gli stadi di sviluppo dei caratteri sessuali secon- generalmente il “picco adiposo”. Il ragazzo aumenta di
dari forniscono un calendario fisiologico dell’adolescenza peso e diventa quasi paffuto, con una distribuzione dell’a-
che è correlato con lo stato di crescita fisica dell’indivi- dipe in un certo modo femminile. Ciò probabilmente ac-
duo. Naturalmente non tutti i caratteri sessuali secondari cade perché nei testicoli viene dapprima stimolata la pro-
sono visibili, ma la maggior parte di essi può essere facil- duzione di estrogeni da parte delle cellule di Leydig e in
mente rilevata con un semplice esame del paziente vestito, seguito viene prodotto in modo predominante il testoste-
eseguibile anche in uno studio dentistico. rone dalle numerosissime cellule del Sertoli. In questo
L’adolescenza nelle ragazze può essere divisa in tre sta- stadio i ragazzi possono apparire obesi e qualche volta fisi-
di a seconda del grado di sviluppo sessuale. Il primo sta- camente goffi. In questo periodo, inoltre, lo scroto inizia
ad aumentare di dimensione e può evidenziare aumenti o
cambiamenti della pigmentazione.
10 Nel secondo stadio, a circa un anno dal primo, il picco
di crescita puberale è appena cominciato, si verificano una
ridistribuzione e un relativo decremento del tessuto adi-
Altezza, cm di aumento per anno

8 Ragazze poso sottocutaneo, compare la peluria pubica e inizia la


crescita del pene.
Il terzo stadio inizia circa 8-12 mesi dopo il secondo e
6 Ragazzi
coincide con il picco di aumento dell’altezza. In quest’e-
poca compaiono la peluria ascellare e la peluria facciale
4
solo al di sopra del labbro superiore. Si evidenzia anche un
picco nella crescita muscolare, con un decremento conti-
nuo del tessuto adiposo sottocutaneo e la comparsa di una
2 forma corporea più dura e spigolosa. La peluria pubica si
distribuisce come nell’adulto, ma non si estende ancora
verso l’interno della coscia. Il pene e lo scroto sono vicini
alle dimensioni adulte.
6 8 10 12 14 16 18 Il quarto stadio inizia in un periodo che va da 15 a 24
Età, anni mesi dopo il terzo stadio ed è difficile da distinguere da
FIGURA 4.3 Le curve della velocità di crescita durante l’adolescenza quest’ultimo. In questo periodo termina il picco di cresci-
evidenziano la differenza nei tempi di sviluppo dei ragazzi e delle ra- ta in altezza, la peluria si distribuisce anche sul mento,
gazze. Sulle curve sono indicati anche gli stadi dello sviluppo sessua- mentre la distribuzione e il colore della peluria pubica e
le (v. testo). (Ridisegnata da Marshall W.A., Tanner J.M.: Puberty. In
Falkner F., Tanner J.M. (editors): Human growth, vol 2, ed 2, New ascellare assumono le caratteristiche dell’adulto e aumen-
York, 1986, Plenum Publishing.) ta ulteriormente la forza muscolare.
100 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

L’andamento temporale delle fasi puberali determina


un’importante differenza nelle dimensioni fisiche defini- 180 180
tive, in un modo che può sembrare in un primo momento
170 170
paradossale: più precoce è l’inizio della pubertà, minore è
la dimensione finale dell’adulto e viceversa. La crescita in 160 80
altezza dipende dalla crescita dell’osso encondrale a livel- Altezza
150 70
lo dei piatti epifisari delle ossa lunghe e l’effetto degli or-
moni sessuali sulla crescita dell’osso endocondrale è du- 140
60
plice. In un primo tempo gli ormoni stimolano la cartila- 130
gine a crescere più velocemente e questo determina il pic- 50
co di crescita adolescenziale. Gli ormoni causano d’altra 120
parte anche un aumento della velocità di maturazione 110
40
scheletrica, vale a dire, per le ossa lunghe, della velocità di Peso
100 30
ossificazione delle cartilagini. L’accelerazione impressa
dagli ormoni sessuali alla maturazione ossea è maggiore di
quella provocata sulla crescita, cosicché durante la rapida 20 20
crescita adolescenziale la cartilagine giunge a maturazio- 10 10
ne più rapidamente. Verso la fine dell’adolescenza la carti- 4 8 12 16 20
lagine rimanente viene trasformata in osso e le cartilagini Età (anni)
di accrescimento calcificano completamente. A questo FIGURA 4.4 La crescita può essere influenzata da fattori razziali, etni-
punto, naturalmente, non vi è più possibilità di crescita e ci, nazionali e di altra natura. Come illustra questo grafico, i ragazzi
l’aumento in altezza si arresta. olandesi di 10 anni (linee nere) sono mediamente più alti di circa 5 cm ri-
spetto ai loro coetanei americani (linee rosse). I risultati ricavabili da
Il precoce arresto della crescita che segue una precoce questo tipo di grafico sono molto utili quando si vuole confrontare un in-
maturazione sessuale è particolarmente evidente nelle ra- dividuo rispetto al suo gruppo di appartenenza. A causa dell’effetto livel-
gazze ed è in massima parte responsabile della differenza lante del calcolo delle medie, queste curve non rappresentano i cam-
biamenti di velocità di accrescimento che un individuo può presentare
di dimensione fisica che si manifesta tra uomini e donne in durante il picco di crescita adolescenziale (v. Fig. 2.7).
età adulta. Le ragazze mediamente maturano e terminano
la loro crescita molto prima. I ragazzi non sono più grandi
rispetto alle ragazze fino a che non si verifica il periodo
più lungo di crescita adolescenziale; la differenza insorge in estate piuttosto che in autunno e in inverno; i ragazzi di
perché la crescita per i maschi avviene in modo costante e città tendono a maturare più velocemente di quelli che vi-
lento prima del picco; quando tale picco si manifesta (e vono in campagna, specialmente nei paesi meno sviluppa-
generalmente ciò si verifica più tardi rispetto alle ragazze) ti. Tali effetti presumibilmente sono mediati dall’ipotala-
la maturazione successiva parte da un livello più elevato. I mo e indicano che la velocità di secrezione delle gonado-
piatti epifisari si chiudono più lentamente nei maschi ri- tropine ipotalamiche (releasing factors) può essere influen-
spetto alle femmine e pertanto l’arresto della crescita che zata da stimoli ambientali.
accompagna il raggiungimento della maturità sessuale ri- Gli stadi di sviluppo adolescenziale fin qui descritti sono
sulta più rapido e completo nelle ragazze. stati correlati con la crescita in altezza. Fortunatamente, la
Le fasi evolutive della pubertà sembrano essere in- crescita dei mascellari si correla agli eventi fisiologici della
fluenzate sia da fattori genetici che ambientali. Ci sono fa- pubertà approssimativamente come accade per la crescita
miglie, razze o gruppi etnici in cui la maturità si verifica in altezza (Fig. 4.5). Durante l’adolescenza, nella mandibo-
prima rispetto ad altri. Come mostra la Figura 4.4, i ragaz- la si verificano un picco di crescita in lunghezza, sebbene
zi olandesi a 10 anni sono circa 5 cm più alti dei loro coeta- non così drammatico come quello in altezza del corpo, e un
nei americani ed è probabile che l’ereditarietà e l’ambiente modesto ma apprezzabile aumento della crescita a livello
giochino entrambi un ruolo importante nel determinare delle suture della maxilla. Il gradiente di crescita cefalocau-
queste notevoli differenze. Nelle ragazze sembra che l’ini- dale, che è un indice tipico del modello di crescita, è parti-
zio del ciclo mestruale richieda l’accumulo di una certa colarmente evidente durante la pubertà. La maggior parte
quantità di adipe corporeo. In ragazze di corporatura snel- della crescita avviene negli arti inferiori piuttosto che in
la il menarca può essere ritardato fino al raggiungimento quelli superiori e, nell’ambito della faccia, la crescita mag-
di questo livello di adipe. Infatti atlete molto allenate che giore si manifesta nel mascellare inferiore, piuttosto che in
hanno un livello molto basso di grasso corporeo possono quello superiore. Ciò determina una crescita più veloce
presentare arresti del ciclo mestruale, apparentemente in della mandibola rispetto alla maxilla, che in ultima analisi è
seguito a un basso livello di adipe corporeo. responsabile della crescita differenziale riferita in prece-
Fattori stagionali e culturali possono influire sull’en- denza. Durante la crescita la faccia diventa meno convessa,
tità di crescita fisica. Per esempio, a parità di altre condi- poiché il mento e la mandibola divengono più prominenti
zioni, la crescita tende a essere più veloce in primavera e in seguito alla crescita differenziale della mandibola.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 101

Diagramma temporale Studi recenti hanno evidenziato che in realtà lo svilup-


della crescita nei ragazzi
po sessuale inizia molto prima di quanto si pensava in pas-
sato.4 Gli ormoni sessuali prodotti dalle ghiandole surrena-
10
li producono all’età di 6 anni in entrambi i sessi, inizialmen-
cm/mm per anno

te in forma di un debole androgeno (diidrossiepiandroste-


rone, DHEA). Questa attivazione della componente surre-
Altezza
nalica del sistema viene definita come adrenarca. Il DHEA
5 raggiunge un livello critico all’età di circa 10 anni e si corre-
Condili la con l’inizio dell’attrazione sessuale. È probabile che
un’accelerazione giovanile nella crescita sia legata all’in-
Suture tensità surrenalica e non sorprende che tale accelerazione
0 sia più rilevante nelle ragazze a causa della maggiore com-
8 10 12 14 16 18 20 22 ponente surrenalica del loro sviluppo sessuale precoce.
Età (anni) La tendenza all’accelerazione che la crescita mandibo-
lare presenta prima del picco adolescenziale, specie nelle
FIGURA 4.5 In media, il picco di crescita dei mascellari si verifica cir-
ca nella stessa epoca del picco di crescita in altezza, ma si deve ri- ragazze, rappresenta una delle ragioni principali per ac-
cordare che ci sono variazioni individuali considerevoli. (Ridisegnata certare l’età fisiologica di accrescimento ai fini della piani-
da Woodside D.G.: In Salzmann J.A.: Orthodontics in daily practice, ficazione del trattamento ortodontico. Se il trattamento
Philadelphia, 1974, J.B. Lippincott.)
viene rimandato per troppo tempo, si può perdere l’op-
portunità di sfruttare tale picco di crescita. Nelle ragazze
che maturano precocemente, il picco di crescita adole-
Sebbene la crescita mandibolare segua la curva di ac- scenziale spesso precede la transizione alla dentatura per-
crescimento generale del corpo, la correlazione non è manente, per cui nel periodo in cui compaiono i secondi
perfetta. Studi longitudinali sulla crescita craniofacciale premolari e i secondi molari la crescita fisica è quasi com-
indicano che un numero significativo di soggetti, special- pletata. Nelle ragazze quindi questa “accelerazione infan-
mente tra le ragazze, presenta un’“accelerazione infanti- tile” accentua la tendenza al precoce completamento della
le” nella crescita mandibolare che interviene 1-2 anni pri- crescita mandibolare già in fase di dentizione mista. Nella
ma del picco di crescita adolescenziale (Fig. 4.6).3 Questa maggior parte dei casi, il trattamento ortodontico nelle
accelerazione infantile può eguagliare o persino superare ragazze che stanno crescendo rapidamente dovrebbe ini-
la crescita mandibolare che si accompagna alla maturazio- ziare durante la dentizione mista, prima che siano erotti
ne dei caratteri sessuali secondari. Nei ragazzi, qualora si tutti i denti permanenti.
verifichi tale picco di crescita, questo risulta sempre meno Nei ragazzi che maturano lentamente, all’opposto, il
intenso di quello che si osserva durante la pubertà. trattamento ortodontico dovrebbe iniziare quando la
dentizione permanente è in gran parte completa, poiché
in tale periodo rimane disponibile una considerevole
quantità di crescita residua. Nella scelta del periodo di in-
Increments in Mandibular
Incrementi Length
di lunghezza in Millimeters
della mandibola Per Year
in mm/anno
As Obtainedricavati
From da45°
45 radiografie cefalometriche
Cephalometric Radiographs tervento ortodontico, i clinici tendono a trattare le ragaz-
Curva di Curve
Velocity velocità
of di
Onecrescita
Girl's mandibolare
Mandibular Growth
ze troppo tardi e i ragazzi troppo presto, trascurando la
7 di una ragazza
Female Population Velocity Curve (50th Percentile) considerevole differenza nella velocità di maturazione fi-
Curva di velocità della popolazione femminile
6
(50° percentile) siologica.
5
mm/anno
mm Yr.

4
3 MODELLI DI CRESCITA
2 DEL COMPLESSO DENTOFACCIALE
1
0
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Variazioni delle dimensioni
Età cronologica
Ageininanni
Chronological Years Crescita del complesso nasomaxillare. La crescita
FIGURA 4.6 I dati longitudinali di incremento in lunghezza della della zona nasomaxillare è determinata da due meccani-
mandibola in una ragazza, ricavati dallo studio di Burlington in smi: (1) spostamento passivo, creato dalla crescita della
Canada, dimostrano la presenza di un’accelerazione della crescita a
circa 8 anni (accelerazione infantile) di intensità uguale all’accelera- base cranica che spinge il mascellare in avanti; (2) cresci-
zione puberale tra gli 11 e i 14 anni. Le variazioni dei valori di crescita ta attiva delle strutture maxillari e nasali (Fig. 4.7).5
degli individui tendono a livellarsi quando si valutano i valori medi del Lo spostamento passivo della maxilla costituisce un
gruppo di appartenenza oppure si esaminano i dati trasversali. (Ri-
disegnata da Woodside D.G.: In Salzmann J.A.: Orthodontics in daily meccanismo di crescita importante durante il periodo del-
practice, Philadeiphia, 1974, JB Lippincott.) la dentizione decidua; con il completarsi dello sviluppo
102 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

TABELLA 4.1 Variazioni della lunghezza maxillare.


Movimento totale in avanti (mm) Spostamento in avanti (mm)
Aumento distanza basion-SNA Aumento distanza basion-SNP
Età Maschio Femmina Maschio Femmina
7 1,3 2,1 0,0 0,8
8 1,5 1,8 0,9 1,1
9 1,6 0,4 0,4 0,4
10 1,8 2,0 0,8 0,2
11 1,9 1,0 0,2 0,2
12 2,0 1,3 0,4 1,1
13 2,1 1,2 1,0 – 0,1
14 1,1 1,5 0,3 0,1
15 1,2 1,1 0,4 0,8
Dati tratti da Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor, 1974,
University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

La crescita nasale è prodotta in parte da un aumento delle


dimensioni della cartilagine del setto nasale. Inoltre, lo
FIGURA 4.7 Rappresentazione schematica del meccanismo di cre-
scita prevalente nella maxilla: le strutture del complesso nasomaxilla- sviluppo delle cartilagini laterali modifica la forma del na-
re si spostano in avanti man mano che la base cranica si allunga e i lo- so e contribuisce all’aumento delle dimensioni totali. La
bi frontali del cervello aumentano di dimensione. (Ridisegnata da crescita del naso è estremamente variabile, come si può
Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996,
WB Saunders.) notare esaminando anche rapidamente diversi gruppi di
persone. L’incremento medio delle dimensioni nasali nel-
la popolazione bianca americana è illustrato nella Tabella
4.2. Il confronto con la Tabella 4.1 evidenzia che la di-
encefalico, a circa 7 anni di età, la crescita a livello delle mensione nasale aumenta di circa il 25% in più rispetto al-
sincondrosi rallenta notevolmente e tale meccanismo di- la crescita maxillare.
viene progressivamente meno importante. Il movimento
totale in avanti della maxilla e l’entità risultante da tale
spostamento sono illustrati nella Tabella 4.1. Si noti che
durante tutto il periodo che va dai 7 ai 15 anni, circa un
terzo del movimento totale della maxilla è dovuto allo
spostamento passivo. La parte rimanente è il risultato del-
la crescita attiva delle suture maxillari in risposta a stimoli
provenienti dallo sviluppo dei tessuti molli (v. Cap. 2).
Quando si prende in esame la crescita attiva della
maxilla si deve anche considerare l’effetto del rimodella-
mento della sua superficie. L’apposizione o il riassorbi-
mento di osso superficiale comporta infatti variazioni che
si aggiungono o si sottraggono alla crescita in altre aree.
Infatti la maxilla cresce in basso e in avanti man mano che
si appone osso posteriormente a livello delle tuberosità e
delle suture superiori e posteriori, mentre la superficie
anteriore dell’osso subisce al contempo un riassorbimento
(Fig. 4.8). Per questa ragione, la distanza che il corpo
maxillare e i denti superiori percorrono in basso e in avan-
ti durante la crescita è di circa il 25% maggiore della di-
stanza percorsa in avanti dalla superficie anteriore della FIGURA 4.8 Quando la maxilla si sposta in basso e in avanti, si ap-
pone osso posteriormente in corrispondenza delle suture e delle tube-
maxilla stessa. Questo rimodellamento superficiale tende rosità, ma allo stesso tempo il rimodellamento superficiale rimuove os-
a mascherare lo spostamento dei mascellari e tale fenome- so dalla superficie anteriore (eccetto che per una piccola area a livel-
no risulta anche più evidente quando si prende in esame la lo della spina nasale anteriore). Per questo motivo, l’entità del movi-
mento in avanti della superficie anteriore è minore dell’entità dello
rotazione della maxilla durante la crescita (v. oltre). spostamento effettivo. A livello del palato, tuttavia, il rimodellamento
Le strutture nasali subiscono il medesimo spostamen- della superficie comporta un’apposizione ossea, mentre si verifica
to passivo della maxilla, tuttavia la crescita del naso si veri- riassorbimento osseo dal pavimento della cavità nasale. Il movimento
totale in basso della volta palatale, perciò, è maggiore dell’entità dello
fica a una velocità maggiore rispetto a quella del resto del- spostamento effettivo. (Ridisegnata da Enlow DH, Hans MG:
la faccia, specie durante il picco di crescita adolescenziale. Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, WB Saunders.)
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 103

TABELLA 4.2 Lunghezza e altezza del naso. TABELLA 4.3 Variazioni di lunghezza mandibolare.
Lunghezza del naso Altezza verticale del naso Aumento della lunghezza Aumento in altezza
(dal nasion all’estremità) del corpo (mm) del ramo (mm)
(gonion-pogonion) (punto condilare-gonion)
Età Maschio Femmina Maschio Femmina
Età Maschio Femmina Maschio Femmina
6 43,3 41,1 36,0 34,2
9 47,7 45,2 40,1 37,0 7 2,8 1,7 0,8 1,2
2 51,7 50,2 43,5 41,1 8 1,7 2,5 1,4 1,4
15 54,9 54,4 46,6 44,3 9 1,9 1,1 1,5 0,3
18 60,2 57,8 49,0 46,1 10 2,0 2,5 1,2 0,7
11 2,2 1,7 1,8 0,9
Dati ricavati da Subtelny JD: Am J Orthod 45:481. 1959. 12 1,3 0,8 1,4 2,2
13 2,0 1,8 2,2 0,5
14 2,5 1,1 2,2 1,7
Crescita mandibolare. La mandibola cresce con un rit- 15 1,6 1,1 1,1 2,3
mo relativamente costante prima della pubertà. In media, 16 2,3 1,0 3,4 1,6
come mostra la Tabella 4.3, l’altezza del ramo mandibola- Dati ricavati da Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor,
re aumenta di 1 o 2 mm per anno e la lunghezza del cor- 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

po mandibolare di 2 o 3 mm per anno. Questi valori me-


di tendono a livellare i picchi di crescita infantile e pube- della prominenza del mento con la maturità deriva dalla
rale, che pur si verificano nella crescita mandibolare (v. combinazione della traslazione in avanti del mento che
discussione precedente). segue la mandibola nel suo accrescimento, e dal riassorbi-
Una caratteristica della crescita mandibolare è rappre- mento nella zona sovrastante il mento, con modifica del
sentata dall’accentuarsi della prominenza del mento. profilo osseo.
In passato si riteneva erroneamente che ciò fosse do- Un importante fattore che influenza l’entità della cre-
vuto principalmente all’apposizione di osso nella regione scita in avanti del mento è rappresentato dal grado di cre-
mentoniera. Sebbene piccole quantità di osso vengano ef- scita che si verifica a livello della fossa glenoidea. Se l’area
fettivamente apposte in questa sede, la variazione del dell’osso temporale con cui la mandibola si articola si
contorno del mento interviene soprattutto perché l’area muove in avanti rispetto alla base cranica durante la cre-
appena sopra il mento, tra quest’ultimo e la base del pro- scita, si avrà un avanzamento della mandibola simile a
cesso alveolare, è un’area di riassorbimento. L’aumento quello che avviene per la maxilla quando la base cranica

A B

FIGURA 4.9 Tracciati cefalometrici di crescita in due pazienti durante la correzione ortodontica di una malocclusio-
ne di II Classe (sovrapposti sulla triade sfenoetmoidea della base cranica). (A) Variazioni da 11 anni e 10 mesi a 14
anni e 11 mesi. In questo paziente, circa 7 mm di crescita mandibolare si sono interamente espressi in un movimen-
to in avanti del mento, mentre l’area dell’articolazione temporomandibolare (ATM) rimane nella stessa posizione an-
teroposteriore rispetto alla base cranica. (B) Variazioni da 11 anni e 8 mesi a 15 anni e 0 mesi. Anche questo pazien-
te ha riportato circa 7 mm di crescita mandibolare, ma l’area dell’ATM si è spostata in basso e indietro rispetto alla ba-
se cranica, cosicché la maggior parte della crescita non si è espressa in un movimento del mento. (Per gentile con-
cessione del Dr. V Kokich.)
104 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

46
46 in lunghezza della mandibola durante il trattamento orto-
28
27 45
45 dontico nel periodo della pubertà. Nel primo paziente,
26 44
44 l’articolazione temporomandibolare (ATM) non si è ripo-
25 43
43 sizionata durante la crescita e il mento si è di conseguenza
24 42
42 trovato 7 mm più avanti. Nell’altro paziente, l’ATM si è
mm

23 41
41 portata posteriormente, determinando solamente una lie-
22 40
40 ve proiezione in avanti del mento, nonostante l’aumento
21 39
39 considerevole della lunghezza mandibolare.
20 38
38
Sequenza temporale della crescita in ampiezza, lun-
19 37
37
ghezza e altezza. Sia nella maxilla che nella mandibola,
2 4 6 8 10 11 12 16 18 esiste una sequenza definita di completamento della cre-
Età scita nei tre piani dello spazio (intendendo che la crescita
FIGURA 4.10 Variazioni medie delle ampiezze intercanina e inter-
è “completa” quando raggiunge i ritmi lenti caratteristici
molare nei due sessi durante la crescita. L’ampiezza intermolare è ri- dell’età adulta). Dapprima la crescita si completa in am-
portata in rosso, quella intercanina in nero. (Da Moyers RE et al.: piezza, poi in lunghezza e infine in altezza. La crescita in
Standards of human occlusal development, Ann Arbor, 1976,
University of Michigan Center for Human Growth and Development.)
ampiezza di entrambi i mascellari, includendo l’ampiezza
delle arcate dentali, tende a completarsi prima del picco di
crescita adolescenziale ed è scarsamente influenzata dalle
variazioni di crescita durante l’adolescenza (Fig. 4.10). La
cresce in avanti. Questo tipo di movimento si verifica co- distanza intercanina aumenta poco o nulla dopo i 12 anni,7
munque raramente. Più spesso, la zona di articolazione si anche se è opportuno ricordare che esiste un’eccezione
muove direttamente in basso o posteriormente, per cui la parziale a questa regola. I mascellari, crescendo in lun-
proiezione in avanti del mento di solito si riduce, piutto- ghezza posteriormente, allo stesso tempo aumentano in
sto che aumentare.6 In entrambi i pazienti della Figura ampiezza. Per la maxilla questo avviene principalmente a
4.9, per esempio, si sono verificati circa 7 mm d’aumento livello dei secondi molari e, se riescono a erompere, anche

Orizzontale (mm)

5 4 3 2 1
0

10,6 1

10,6

2
Verticale (mm)

12,5

12,5 3

15,6

20,5 Impianto anteriore


4
Impianto posteriore

20,5 15,6

FIGURA 4.11 Tracciati della crescita media degli impianti maxillari anteriori e posteriori rispetto alla base crani-
ca e alla sua perpendicolare, in un gruppo di ragazze danesi. Le due traiettorie sono mostrate con le loro origini
sovrapposte per facilitare il confronto. Notare che l’impianto posteriore si muove maggiormente in basso e avan-
ti rispetto a quello anteriore, con una crescita che continua nella tarda adolescenza in un rapporto lento. (Per gen-
tile concessione del Dr. B Solow.)
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 105

TABELLA 4.4 Terminologie usate per i diversi tipi di rotazione dei mascellari.
Tipo di rotazione Bjork Shudy

Crescita anteriore > crescita posteriore Rotazione in avanti Rotazione in senso orario
Crescita posteriore > crescita anteriore Rotazione all’indietro Rotazione in senso antiorario

Bjork Solow, Houston Proffit

Rotazione dell’interno della mandibola rispetto Rotazione totale Rotazione vera Rotazione interna
agli impianti sulla base del cranio
Rotazione del piano mandibolare rispetto alla Rotazione della matrice Rotazione apparente Rotazione totale
base cranica
Rotazione del piano mandibolare rispetto Rotazione intramatrice Rimodellamento angolare Rotazione esterna
all’interno della mandibola del bordo inferiore

Proffit: Rotazione totale = rotazione interna – rotazione esterna


Bjork: Rotazione della matrice = rotazione totale – rotazione intramatrice
Solow: Rotazione apparente = rotazione vera – rimodellamento angolare del bordo inferiore

a livello dei terzi molari in corrispondenza delle tubero- tata sul piano palatale e mandibolare, risulta da una com-
sità. Nella mandibola l’ampiezza intermolare e quella in- binazione di rotazione interna ed esterna.
tercondilare presentano solo lievi incrementi durante la La terminologia usata per descrivere questi movimenti
loro crescita in lunghezza. L’ampiezza anteriore della rotazionali non è molto chiara. I termini descrittivi qui
mandibola si stabilizza invece molto prima. usati nei tentativo di semplificare e chiarire una materia
La crescita in lunghezza e altezza dei due mascellari così complessa e difficile non sono quelli usati da Bjork
continua nel periodo della pubertà. Nelle ragazze la nel suo studio originale su questo argomento e neppure
maxilla cresce in basso e avanti fino in media ai 14-15 anni esattamente quelli suggeriti da alcuni studi recenti.9,10 Si
(più precisamente circa 2 o 3 anni dopo il menarca), poi faccia riferimento alla Tabella 4.4 per una comparazione
tende a crescere principalmente in avanti (Fig. 4.11)8. La dei termini.
crescita in altezza (verticale) della faccia prosegue più a È più facile visualizzare la rotazione interna ed esterna
lungo in entrambi i sessi rispetto a quella in lunghezza, e dei mascellari partendo dalla mandibola. Il centro della
termina più tardi, in particolare a livello mandibolare. mandibola si trova a livello dell’osso che circonda il nervo
Aumenti nella dimensione verticale della faccia, ac- alveolare inferiore. La parte restante della mandibola è
compagnati dalla concomitante eruzione dei denti, si pro- costituita dai suoi numerosi processi funzionali (Fig.
traggono per tutta la vita, ma il rallentamento fino al livel- 4.12). Questi sono il processo alveolare (l’osso che sostie-
lo tipico dell’adulto (che per la crescita verticale è sor- ne i denti provvedendo alla funzione masticatoria), i pro-
prendentemente lungo, come descritto nel paragrafo suc- cessi muscolari (l’osso sul quale si inseriscono i muscoli
cessivo) spesso non si verifica fino all’inizio dei vent’anni della masticazione) e i processi condilari, mediante i quali
nei ragazzi, e un po’ prima nelle ragazze. la mandibola si articola con il cranio. Se alcuni impianti
vengono posti in zone di osso stabile lontano dai processi
Rotazione delle ossa mascellari funzionali, si può osservare che nella maggior parte dei
durante la crescita soggetti il centro della mandibola ruota durante la cresci-
ta in modo tale da far diminuire l’angolo del piano mandi-
Studi implantari sulla rotazione dei mascellari. Il bolare (cioè anteriormente verso l’alto e posteriormente
grado di rotazione dei mascellari durante la crescita era verso il basso).
sconosciuto prima del 1960; in tale periodo infatti furono Bjork e Skieller11 hanno distinto due componenti nella
condotti da Bjork et al. a Copenhagen i primi studi longi- rotazione interna (che hanno definito rotazione totale)
tudinali sulla crescita dei mascellari utilizzando impianti della mandibola: (1) rotazione della matrice o rotazione
metallici.9 La difficoltà a comprendere tale fenomeno ri- attorno al condilo; (2) rotazione intramatrice o rotazione
siedeva nel fatto che la rotazione avviene nel centro di centrata all’interno del corpo mandibolare (Fig. 4.13). Per
ciascun mascellare (rotazione interna) e che essa tende a convenzione, la rotazione di ciascun mascellare è conside-
essere mascherata da rimodellamenti delle superfici ossee rata “in avanti” e assume segno negativo se la crescita è di-
e da variazioni di velocità nell’eruzione dentale. I rimo- retta più in senso posteriore che anteriore. La rotazione è
dellamenti superficiali determinano invece la rotazione invece “all’indietro” e assume segno positivo se aumenta-
esterna. Naturalmente, la variazione complessiva dell’o- no le dimensioni anteriori più di quelle posteriori, portan-
rientamento di ciascun mascellare, così come viene valu- do il mento verso il basso e indietro.
106 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Temporale

Processi
Massetere condilari
(articolazione)

Pterigoideo interno
Centro

Miloioideo
FIGURA 4.12 La mandibola può essere suddivisa in un centro costituito dalla zona di osso che circonda il fascio neurovascolare alveolare inferio-
re e in una serie di processi funzionali: il processo alveolare, per la funzione masticatoria; il processo muscolare, per l’inserzione muscolare; il pro-
cesso condilare, per l’articolazione della mandibola con il resto del cranio.

Base cranica Durante il periodo in cui il centro della mandibola


ruota in avanti in media di 15°, l’angolo del piano mandi-
bolare, che rappresenta l’orientamento della mandibola
quando la si osserva dall’esterno, diminuisce mediamente
di soli 2°-4°. La ragione per cui la rotazione interna non
trova una corrispondenza nell’orientamento mandibolare
A
consiste nel fatto che i rimodellamenti ossei superficiali
(rotazione esterna) tendono a compensarla. Questo signi-
fica che la parte posteroinferiore del bordo della mandi-
bola si comporta come un’area di riassorbimento, mentre
la zona anteroinferiore del bordo non cambia o subisce
B
una lieve apposizione. Studi sui rimodellamenti superfi-
ciali della mandibola rivelano che quanto appena descritto
costituisce il normale modello di apposizione e riassorbi-
mento (Fig. 4.14). In media si verifica una rotazione inter-
na in avanti di 15° e una rotazione esterna all’indietro di
11°-12°, che determinano nel complesso una diminuzione
FIGURA 4.13 La rotazione interna della mandibola (cioè la rotazione dell’angolo del piano mandibolare di circa 3°-4°, così co-
del centro della mandibola rispetto alla base cranica) è costituita da
due componenti: (A) rotazione attorno al condilo o rotazione della ma-
me è stato rilevato mediamente negli individui osservati
trice; (B) rotazione centrata internamente al corpo mandibolare o ro- tra l’infanzia e l’adolescenza.
tazione intramatrice. (Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod Nella maxilla è più difficile distinguere un centro os-
5:1-46, 1983.)
seo da una serie di processi funzionali. Il processo alveola-
re è certamente un processo funzionale in senso classico,
ma non vi sono aree di inserzione muscolare analoghe a
Una delle caratteristiche della rotazione interna della quelle mandibolari. Le componenti ossee che circondano
mandibola è la variabilità che esiste tra gli individui, es- le vie aeree contribuiscono alla funzione respiratoria, ma
sendo compresa tra 10° e 15°. Il modello di sviluppo verti- le relazioni tra la forma e la funzione non sono molto
cale facciale, discusso più dettagliatamente in seguito, è chiare. Tuttavia, se si posizionano impianti al di sopra dei
fortemente correlato alla rotazione di ambedue i mascel- processi alveolari maxillari, è possibile identificare un
lari. Tuttavia si è osservato che, mediamente, per un indi- centro virtuale della maxilla che subisce un certo grado di
viduo con proporzioni verticali facciali normali, dall’età di rotazione variabile, in avanti o indietro (Fig. 4.15).9, 12
4 anni fino all’età adulta si verifica una rotazione interna Questa rotazione interna è analoga alla rotazione intra-
di circa – 15°. Di questo valore, circa il 25% deriva dalla matrice della mandibola (la rotazione della matrice, come
rotazione della matrice e il 75% dalla rotazione intrama- è stata definita per la mandibola, non si può verificare a li-
trice. vello maxillare).
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 107

4 anni Spesso si verificano gradi diversi dei due tipi di rotazione,


10 anni
per cui varia il modo con cui la rotazione interna viene
20 anni
compensata dalla rotazione esterna. Il risultato è una va-
riazione modesta dell’orientamento maxillare, anche in
soggetti con proporzioni facciali normali. Inoltre, i mo-
delli rotazionali di crescita sono differenti a seconda del
tipo di sviluppo verticale della faccia13 (biotipi con faccia
corta e faccia lunga).
I soggetti del tipo short face (faccia corta), che sono ca-
ratterizzati da una scarsa altezza della parte anteroinferio-
re della faccia, presentano una rotazione eccessiva in
avanti della mandibola durante la crescita, derivante sia da
un grado maggiore di rotazione interna che da un grado
minore di compensazione esterna. Ne risultano un piano
palatale quasi orizzontale con una morfologia mandibola-
re di tipo “quadrato”, un angolo del piano mandibolare ri-
FIGURA 4.14 Le sovrapposizioni su impianti di due tracciati in un in-
dividuo con un normale modello di crescita illustrano le variazioni di dotto e un angolo goniaco quadrato (Fig. 4.16). Solita-
superficie della mandibola dall’età di 4 anni fino a 20 anni. Per questo mente questo tipo di rotazione si accompagna a una ma-
paziente si sono verificati – 19° di rotazione interna, ma solo – 3° di va- locclusione con morso profondo e affollamento anteriore
riazione dell’angolo del piano mandibolare. Si noti come il notevole ri-
modellamento (rotazione esterna) compensa e maschera l’entità del- (v. il paragrafo successivo).
la rotazione interna. (Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod In individui di tipo long face (faccia lunga), che hanno
5:1-46, 1983.) un eccesso di altezza anteroinferiore della faccia, il piano
palatale ruota in basso posteriormente, presentando spes-
so un’inclinazione negativa, anziché positiva, rispetto alla
linea orizzontale vera. La mandibola evidenzia un’oppo-
sta rotazione all’indietro, con aumento dell’angolo del
piano mandibolare (Fig. 4.17). Tale variazione mandibo-
lare deriva principalmente da una mancata rotazione in-
11 anni e 10 mesi
14 anni e 11 mesi
terna in avanti o addirittura da una rotazione interna al-
17 anni e 10 mesi l’indietro. La rotazione interna, a sua volta, è principal-
mente una rotazione della matrice (a livello condilare),
non una rotazione intramatrice. Questo tipo di rotazione
FIGURA 4.15 Le sovrapposizioni su impianti di due tracciati della è associato a una malocclusione di tipo open bite anteriore
maxilla rivelano che questo paziente ha avuto una lieve rotazione in-
terna all’indietro della maxilla (cioè in basso e in avanti). Il modello di
crescita più comune è una lieve rotazione in avanti, anche se la rota-
zione all’indietro avviene con una certa frequenza. (Ridisegnata da
Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:357, 1972.)

Contemporaneamente alla rotazione interna della


maxilla, si verificano anche vari gradi di riassorbimento
osseo sul versante nasale e di apposizione ossea sul lato pa-
latale, nelle zone anteriori e posteriore del palato. Si os-
servano, inoltre, differenze anche nel grado di eruzione
degli incisivi e dei molari. Queste variazioni, naturalmen-
te, producono una rotazione esterna della maxilla. Per la
maggior parte dei pazienti, la rotazione esterna avviene in
direzione opposta e in misura comparabile alla rotazione
interna, così che le due rotazioni si annullano e la varia- 9 anni e 10 mesi
zione netta di orientamento della maxilla (valutata dal pia- 12 anni e 11 mesi
no palatale) è pari a zero (v. Fig. 3.29). Gli studi implanta-
15 anni e 10 mesi
ri hanno consentito di evidenziare i fenomeni di rotazione
durante la normale crescita della maxilla, fino ad allora FIGURA 4.16 Le sovrapposizioni a livello della base cranica mostra-
sconosciuti. no il tipico modello di rotazione in avanti dei mascellari in un soggetto
del tipo short face. La rotazione in avanti appiattisce il piano mandibo-
Le rotazioni interna ed esterna si verificano in tutti gli lare e tende ad aumentare l’overbite anteriormente. (Ridisegnata da
individui, ma con frequenti variazioni rispetto alla media. Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:344, 1972.)
108 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

mente influenza il grado di eruzione dentale. Inoltre, es-


so può influenzare in modo notevole la direzione di eru-
zione e la posizione finale degli incisivi in senso antero-
posteriore.
La direzione d’eruzione dei denti superiori è verso il
basso e leggermente in avanti (v. Fig. 4.11). Durante la
normale crescita la maxilla può ruotare di alcuni gradi in
avanti o leggermente indietro. La rotazione in avanti ten-
de a favorire un’inclinazione vestibolare degli incisivi, au-
mentandone la prominenza; la rotazione indietro inclina
invece i denti anteriori più palatalmente rispetto alla posi-
zione in cui si troverebbero se non ci fosse rotazione, rad-
drizzandoli relativamente e diminuendo la loro promi-
nenza. Il movimento dentale rispetto alla base cranica po-
trebbe derivare dalla combinazione del fenomeno di tra-
slocazione quando il dente si muove insieme alla mandibola
con cui è connesso, e dalla reale eruzione, movimento del
dente all’interno dell’osso. Come mostra la Figura 4.18, la
traslocazione contribuisce per circa la metà del movimen-
to dentale maxillare totale durante la crescita adolescen-
9 anni e 6 mesi ziale.
12 anni e 6 mesi La direzione d’eruzione dei denti inferiori è verso l’al-
30 anni e 6 mesi to e leggermente in avanti. La normale rotazione interna
della mandibola induce un suo spostamento in alto ante-
FIGURA 4.17 Modello di rotazione dei mascellari in un soggetto con riormente. Questa rotazione altera il percorso eruttivo
modello di crescita long face (sovrapposizione a livello della base cra-
nica). Ruotando indietro la mandibola, aumenta l’altezza anteriore del- degli incisivi inferiori, tendendo a dirigerli più lingual-
la faccia, si verifica una tendenza all’open bite anteriore e gli incisivi mente (Fig. 4.19). Poiché la rotazione interna tende a
sono spinti in avanti rispetto alla mandibola. (Ridisegnata da Bjork A, mantenere diritti gli incisivi, i molari per contro migrano
Skieller V: Eur J Orthod 5:29, 1983.)
più mesialmente durante la crescita di quanto non faccia-
no gli incisivi stessi e questa migrazione si riflette nella di-
minuzione della lunghezza dell’arcata solitamente riscon-
e a un deficit mandibolare (perché il mento ruota indietro
trata in questi casi (Fig. 4.20). Dal momento che la rota-
e in basso). Come è facile aspettarsi, le variazioni in altez-
za della faccia si correlano meglio con le variazioni del-
l’angolo del piano mandibolare (che riflettono la rotazio-
ne totale), piuttosto che con le variazioni dell’asse del cor-
po mandibolare (che rispecchiano la rotazione interna). VELOCITÀ MEDIA DELLA CONTINUA ERUZIONE
E TRASLOCAZIONE DEGLI INCISIVI SUPERIORI
Questa osservazione è un’altra conferma del fatto che il mm/anno
risultato finale deriva dall’interazione tra rotazione inter- 3
na ed esterna.
La rotazione in senso posteriore della mandibola av- ± 2 SE
viene anche in pazienti con anomalie o alterazioni patolo- 2 s-is
giche che colpiscono l’articolazione temporomandibola-
re. In questi soggetti la crescita a livello del condilo subi- is tot.
sce delle limitazioni. Il risultato interessante di questo fe- 1
nomeno, documentato in tre casi da Bjork e Skieller,14 è
una rotazione intramatrice centrata nel corpo mandibola-
re, piuttosto che una rotazione all’indietro a livello del 0
condilo, che è invece tipica in individui che presentano un
8 10 12 14 16 18 20 22 24
modello di crescita long face. In entrambe queste situa-
Punti medi degli intervalli di età anno
zioni, tuttavia, l’orientamento della mandibola e il tipo di
malocclusione sono simili. FIGURA 4.18 Velocità media dell’eruzione continua (movimento de-
gli incisivi legato agli impianti nella maxilla) e traslocazione (movimen-
Interazione tra la rotazione dei mascellari e l’eruzio- to che allontana dalla base cranica) degli incisivi superiori nelle ragaz-
ne dentale. Come già discusso in precedenza, la cresci- ze danesi, rilevato da un campione longitudinale misto. (Ridisegnata
da Solow e Haluk. In Davidovitch S, Norton L (eds.): Biological me-
ta dei mascellari crea uno spazio in cui erompono i denti. chanism of tooth movement and craniofacial adaptation, Boston,
Il modello rotazionale della crescita dei mascellari ovvia- 1996, Harvard Society for Advancement of Orthodontics.)
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 109

zione interna in avanti della mandibola è maggiore di


quella maxillare, non sorprende che l’arcata inferiore pre-
senti una diminuzione di lunghezza abitualmente mag-
giore rispetto all’arcata superiore.
Si noti che questa spiegazione della diminuzione di
lunghezza dell’arcata, che normalmente avviene in en-
trambi i mascellari, si scosta dall’interpretazione tradizio-
nale, che aumenta la migrazione in avanti dei molari. L’in-
terpretazione più recente attribuisce un’importanza rela-
tivamente maggiore ai movimenti linguali degli incisivi e
un’importanza relativamente minore ai movimenti di me-
sializzazione dei molari. Infatti gli stessi studi implantari
che hanno rivelato la rotazione interna dei mascellari han-
no anche confermato che la variazione nella posizione an-
teroposteriore degli incisivi presenta una maggiore in-
fluenza sulla lunghezza delle arcate.
11 anni e 10 mesi
La relazione tra la rotazione dei mascellari e la posi-
14 anni e 11 mesi zione degli incisivi spiega perché la posizione verticale e
17 anni e 10 mesi anteroposteriore degli incisivi stessi risulta alterata negli
individui short face e long face.15 Quando c’è una rotazio-
FIGURA 4.19 La sovrapposizione di immagini di impianti mandibola- ne eccessiva, come negli individui che presentano un mo-
ri evidenzia la posizione lingualizzata degli incisivi inferiori rispetto al-
la mandibola, che spesso si accompagna alla rotazione in avanti du- dello di crescita short face, gli incisivi tendono a presenta-
rante la crescita. (Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Am J Orthod re una sovraocclusione, pur erompendo molto poco; da
62:357, 1972.) qui deriva la tendenza degli individui short face a svilup-
pare una malocclusione con morso profondo (Fig. 4.21).
La rotazione inoltre tende anche a lingualizzare progres-
sivamente gli incisivi, creando le condizioni per un affol-
lamento (Fig. 4.22). Nel modello di crescita long face, in-
vece, si sviluppa un morso aperto anteriore man mano che
l’altezza facciale anteriore aumenta, a meno che gli incisi-
vi non erompano in modo eccessivo. Inoltre, la rotazione
dei mascellari porta gli incisivi in avanti favorendo anche
una protrusione dentale.
4,5

6,5

11 anni e 7 mesi
14 anni e 7 mesi
17 anni e 7 mesi

FIGURA 4.21 Sovrapposizioni a livello della base cranica per un pa-


ziente con modello di crescita short face. Man mano che la mandibola
FIGURA 4.20 La sovrapposizione delle immagini della mandibola a ruota verso l’alto e in avanti, la sovrapposizione verticale dei denti au-
10 anni e 3 mesi (in nero) e 21 anni e 3 mesi (in rosso) di questo pa- menta, creando una malocclusione con deep bite. Inoltre, anche se sia
ziente con un grado relativamente piccolo di rotazione interna (– 7,5°) i denti superiori che quelli inferiori si muovono in avanti rispetto alla ba-
mostra che sia i denti posteriori che quelli anteriori si muovono in se cranica, lo spostamento degli incisivi in direzione linguale rispetto
avanti lungo la mandibola, ma i molari avanzano maggiormente. alla maxilla e alla mandibola aumenta la tendenza all’affollamento. (Ri-
(Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:15, 1983.) disegnata da Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355, 1972.)
110 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

11 anni e 7 mesi
MODIFICAZIONI DELL’APPARATO
14 anni e 7 mesi DENTALE IN SEGUITO ALLO SVILUPPO
17 anni e 7 mesi E ALL’INVECCHIAMENTO

Durante la maturazione si verificano cambiamenti nella


FIGURA 4.22 La sovrapposizione delle immagini della maxilla evi-
dentatura, nelle strutture di supporto e nell’occlusione
denzia il raddrizzamento degli incisivi superiori nel modello di crescita dentale stessa.
short face (stesso paziente della Fig. 4.21). Ciò diminuisce la lun-
ghezza dell’arcata e contribuisce a un progressivo affollamento.
(Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355, 1972.) Variazioni nei denti e nelle strutture
di supporto
L’interazione tra eruzione dentale e rotazione dei ma- Al momento dell’eruzione di un dente permanente, la ca-
scellari spiega una serie di aspetti apparentemente scon- mera pulpare è relativamente larga. Col passare del tem-
certanti del posizionamento dei denti in pazienti che han- po, la dentina secondaria si appone lentamente all’interno
no alterazioni delle proporzioni facciali verticali. Questo del dente restringendo gradualmente la camera pulpare,
argomento è discusso dal punto di vista eziologico nel Ca- che diviene pertanto sempre più piccola man mano che
pitolo 5 e rivisto dal punto di vista del piano di trattamen- aumenta l’età dell’individuo (Fig. 4.23). Questo processo
to nel Capitolo 8. continua in modo relativamente rapido fino al termine

FIGURA 4.23 Le dimensioni della camera pulpare dei denti permanenti dimi-
nuiscono durante l’adolescenza, poi continuano a diminuire in modo più lento
durante il resto della vita adulta. (A) Età: 16 anni. (B) Età: 26 anni.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 111

A B

FIGURA 4.24 In passato si pensava che l’aumentata esposizione dei denti permanenti durante l’adolescenza fosse il ri-
sultato di una migrazione in basso dell’attacco gengivale; ora è accertato che è invece prevalentemente il risultato della
crescita verticale. (A) Età: 10 anni. (B) Età: 16 anni.

dell’adolescenza; in tale periodo la camera pulpare di In passato si pensava che l’eruzione avvenisse “passiva-
un dente permanente ha dimensioni circa pari alla me- mente” ed era considerata come una reale migrazione del-
tà di quelle che aveva al momento dell’inizio dell’eru- l’attacco gengivale senza eruzione del dente. Attualmente
zione. si pensa che, se i tessuti gengivali rimangono sani, non si
Data la relativa larghezza della camera pulpare di un den- verifica alcuna migrazione verso il basso dell’attacco dei
te permanente appena erotto, negli adolescenti le proce- tessuti molli. Quella che si credeva fosse un’eruzione pas-
dure conservative più estese producono più facilmente siva durante l’adolescenza è in realtà un’eruzione attiva,
esposizioni meccaniche della polpa. La dentina viene con- che compensa la crescita verticale dei mascellari che sono
tinuamente apposta in piccole quantità all’interno del ancora in fase di sviluppo (Fig. 4.24).
dente per tutta la vita, tanto che in epoca senile la camera Spesso nei popoli primitivi che si alimentavano con ci-
pulpare di alcuni denti permanenti è quasi completamen- bi poco raffinati si evidenziava una notevole usura a livello
te obliterata. sia occlusale che interprossimale. L’eliminazione della
La maturazione provoca anche una maggiore esposi- maggior parte delle particelle grezze dalla dieta attuale ha
zione del dente al di fuori dei tessuti molli che lo circon- largamente eliminato questo tipo di abrasione. Con alcu-
dano. All’epoca d’eruzione di un primo molare perma- ne eccezioni (come l’abitudine a masticare tabacco), le
nente, l’attacco gengivale si presenta molto alto sulla co- faccette d’abrasione sui denti stanno attualmente a indica-
rona. Generalmente l’attacco gengivale è ben al di sopra re un’abitudine di bruxismo e non hanno alcuna relazione
della giunzione smaltocementizia quando il dente perma- col tipo di alimentazione.
nente giunge in completa occlusione e nel giro di qualche
anno la corona si espone progressivamente. Variazioni nell’allineamento e nell’occlusione
Questo movimento relativo in direzione apicale del-
l’attacco gengivale (in circostanze normali) è dovuto in Nelle società primitive gli individui soggetti ad abrasioni
gran parte alla crescita verticale dei mascellari e alla con- dentali perdevano sostanza dentale sia a livello interprossi-
comitante eruzione dei denti piuttosto che a una migra- male che occlusale. Durante una vigorosa masticazione l’os-
zione verso il basso dell’attacco gengivale stesso. so alveolare si flette, permettendo ai denti di muoversi leg-
Come si è detto precedentemente in questo capitolo, germente all’interno dell’alveolo (v. Cap. 9 per maggiori
la crescita verticale dei mascellari e l’aumento in altezza dettagli). Quando i denti si muovono l’uno contro l’altro
della faccia continuano anche dopo che è stata completata durante la masticazione, le particelle abrasive possono pro-
la crescita sul piano trasverso e anteroposteriore. Nel mo- vocare un’usura sia occlusale che interprossimale. Pertanto,
mento in cui i mascellari cessano di crescere verticalmen- in molti popoli primitivi, ne risultava una riduzione della
te, cioè al termine dell’adolescenza, l’attacco gengivale è lunghezza delle arcate di 10 mm o più dopo il completa-
solitamente prossimo alla giunzione smaltocementizia. In mento della dentatura permanente durante l’adolescenza.
assenza di infiammazione, abrasioni meccaniche o altera- Quando si verifica questo tipo di usura interprossima-
zioni patologiche, l’attacco gengivale dovrebbe rimanere le, non si aprono spaziature tra i denti posteriori, mentre
circa allo stesso livello pressoché a tempo indefinito. In possono svilupparsi spazi anteriormente. Solitamente, in-
realtà, la maggior parte degli individui è soggetta a pato- fatti, i molari permanenti migrano mesialmente, mante-
logie delle gengive o del parodonto durante l’invecchia- nendo stretti i contatti tra i denti, anche se i punti di con-
mento e pertanto diventa comune riscontrare qualche ul- tatto sono abrasi e l’ampiezza mesiodistale di ciascun den-
teriore recessione gengivale. te diminuisce.
112 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

C D

FIGURA 4.25 (A, B) Età: 28 anni; (C, D) Età: 38 anni, in una donna che in questo periodo ha presentato una rilevante crescita mandibolare (a cau-
sa dell’iperplasia condilare). Si noti il tipico cambiamento che accompagna la crescita mandibolare tardiva. Quest’ultima, dopo l’arresto della cresci-
ta maxillare in genere nella tarda adolescenza, risulta essere la principale causa di affollamento degli incisivi inferiori.

Nelle popolazioni moderne esiste una forte tendenza perdita di sostanza dentale durante gli stadi finali della
all’affollamento degli incisivi inferiori che si manifesta tra crescita. Raymond Begg,16 uno dei primi ortodontisti au-
i 10 e i 20 anni, indipendentemente dal fatto che i denti straliani, notò nei suoi studi che negli aborigeni australia-
siano o meno ben allineati inizialmente. Se i denti sono ni le malocclusioni erano poco frequenti, ma che si veri-
inizialmente ben allineati si crea un lieve affollamento, ficavano notevoli abrasioni interprossimali e occlusali
mentre un lieve affollamento iniziale tende a peggiorare (Fig. 4.26). Sulla base di questa osservazione egli suggerì
col passare degli anni (Fig. 4.25). Questi cambiamenti si il frequente ricorso all’estrazione dei premolari nelle po-
verificano abbastanza presto in alcuni individui (tra i 17 e i polazioni moderne, per ottenere l’effetto equivalente al-
18 anni) e più tardi in altri (20-25 anni). Sono state avan- l’abrasione che aveva riscontrato negli aborigeni. Sfortu-
zate tre teorie per giustificare la comparsa di questo affol- natamente per questa teoria, quando gli aborigeni austra-
lamento. liani negli ultimi tre decenni passarono a una dieta mo-
derna, le abrasioni occlusali e interprossimali scomparve-
1. Perdita della “normale abrasione” in seguito alla dieta ro quasi del tutto, ma non si è osservata, se non raramen-
moderna. Come già osservato nel Capitolo 1, le popola- te,17 la comparsa di un affollamento tardivo, mentre la
zioni primitive avevano una minore tendenza a sviluppa- malattia parodontale è diventata il problema prevalente.
re delle malocclusioni rispetto alle popolazioni contem- Si è osservato in altri gruppi di popolazioni che l’affolla-
poranee dei paesi civilizzati. Se la progressiva diminuzio- mento tardivo può svilupparsi anche dopo l’estrazione
ne in lunghezza dell’arcata e la migrazione mesiale dei dei premolari e in arcate la cui lunghezza è stata ridotta
molari permanenti sono un fenomeno normale, sembra dal trattamento ortodontico. Pertanto questa teoria, seb-
ragionevole supporre che l’affollamento in tali popola- bene suggestiva e semplice, non spiega l’affollamento tar-
zioni si sviluppasse meno frequentemente in seguito alla divo.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 113

FIGURA 4.27 Sembra logico pensare che un terzo molare impattato


provochi una pressione contro l’arcata dentale, ma è molto improbabi-
le che questo fattore da solo crei una pressione sufficiente a causare
l’affollamento degli incisivi inferiori che spesso si verifica nella tarda
adolescenza.

3. Crescita mandibolare tardiva. Come risultato del


gradiente di crescita cefalocaudale discusso nel Capitolo
2, la mandibola verso la fine dell’adolescenza può crescere
più di quanto non faccia la maxilla. Ci si è domandati per-
FIGURA 4.26 Mandibole di un aborigeno australiano adolescente (in tanto se, e in quale modo, questo fenomeno possa provo-
alto) e di un adulto (in basso), ritrovate tra i resti scheletrici preistorici. care in alcuni individui un affollamento tardivo inferiore.
Si noti l’abrasione dei denti dell’adulto, sia in sede occlusale che in se-
de interprossimale. La lunghezza dell’arcata in questa popolazione si
Bjork, grazie al suo studio implantare, ha fornito una spie-
è ridotta di 1 cm o più dall’adolescenza in poi, a causa dell’estesa gazione di come si verifica tale affollamento e di come es-
abrasione interprossimale. (Da Begg PR: Am J Orthod 40:298-312, so sia correlato al modello di crescita mandibolare.
1954.)
La posizione della dentatura relativamente alla maxilla
e alla mandibola è influenzata dal modello di crescita dei
mascellari, così come è già stato discusso in dettaglio nei
paragrafi precedenti. Quando la mandibola cresce in
avanti rispetto alla maxilla, come di solito avviene nella
2. Pressione del terzo molare. L’affollamento tardivo si tarda adolescenza o anche prima, gli incisivi inferiori ten-
presenta circa all’epoca in cui dovrebbe erompere il terzo dono a lingualizzarsi (v. Fig. 4.19), in particolare se la ro-
molare. Nella maggior parte dei soggetti questi denti so- tazione mandibolare risulta eccessiva.
no inclusi irrimediabilmente, poiché la lunghezza della In pazienti che hanno un’occlusione precisa dei settori
mandibola non aumenta a sufficienza, attraverso un rimo- anteriori prima che si verifichi la crescita differenziale tar-
dellamento del ramo tale da poterli accogliere (Fig. 4.27). diva della mandibola, il contatto tra gli incisivi superiori e
L’eruzione crea pressione ed è sembrato logico a molti quelli inferiori si modifica se la mandibola cresce ulterior-
dentisti che la pressione esercitata dal terzo molare che mente in avanti. In tale circostanza si verifica una delle tre
non riesce a erompere potesse essere la causa di un affolla- situazioni: (1) la mandibola si posiziona distalmente, con
mento tardivo incisale. È comunque difficile rilevare la un’alterazione funzionale dell’articolazione temporo-
presenza di tale forza, anche con la moderna strumenta- mandibolare e un dislocamento del suo disco articolare;
zione.18 In realtà, l’affollamento tardivo degli incisivi infe- (2) gli incisivi superiori si vestibolarizzano e si diastema-
riori si può verificare (e spesso si verifica) in individui che no; (3) gli incisivi inferiori si inclinano distalmente e si
hanno un’agenesia congenita degli ottavi. Esistono alcune affollano.
prove che l’affollamento può essere ridotto dalla precoce Sono stati osservati tutti e tre questi fenomeni. Il se-
estrazione dei secondi molari, che presumibilmente ridu- condo, la vestibolarizzazione e il diastemarsi degli incisivi
ce la pressione del terzo molare,19 ma la pressione eserci- superiori, è il meno comune. È possibile osservare un di-
tata da quest’ultimo non offre certo una completa spiega- slocamento posteriore della mandibola, accompagnato da
zione del fenomeno.20 disturbi dell’articolazione temporomandibolare; tale fe-
114 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

nomeno può essere occasionalmente accompagnato da di- che con radiografie cefalometriche seriate. Il fattore di
sfunzione e dolore miofasciale, ma è abbastanza raro. La magnificazione delle radiografie era noto esattamente,
dislocazione distale degli incisivi inferiori e il loro conco- cosicché fu possibile ottenere nuove radiografie dopo ol-
mitante affollamento costituiscono il risultato più proba- tre quarant’anni con fattori di magnificazione noti e rile-
bile. vare con precisione le dimensioni facciali.
Non è necessario che gli incisivi siano in contatto oc- Il risultato fu sorprendente e inequivocabile: la cresci-
clusale perché si sviluppi un affollamento tardivo, dal mo- ta facciale era continuata durante la vita adulta (Fig. 4.28).
mento che quest’ultimo si realizza comunemente anche in Si era verificato un aumento essenzialmente di tutte le di-
soggetti che hanno un open bite anteriore e una post- mensioni facciali, ma sia le dimensioni che la forma del
rotazione mandibolare, anziché una rotazione in avanti (v. complesso craniofacciale erano cambiate col tempo. Nella
Fig. 4.20). In questa situazione, la rotazione della mandi- vita adulta le variazioni delle dimensioni verticali erano
bola porta la dentatura in avanti e quest’ultima preme così state molto più evidenti di quelle in senso anteroposterio-
contro il labbro. In tal modo il labbro esercita una pressio- re, mentre le variazioni in ampiezza erano state minime,
ne leggera ma durevole, che tende a lingualizzare gli inci- cosicché i cambiamenti osservati nello scheletro facciale
sivi protrusi, favorendo una riduzione della lunghezza dell’adulto sembravano essere una continuazione del mo-
dell’arcata e la comparsa di un affollamento. dello di crescita descritto durante la maturazione. Da que-
L’opinione attuale è che l’affollamento tardivo si ma- sti studi risultava particolarmente interessante l’apparen-
nifesti man mano che gli incisivi inferiori (e forse l’intera te decelerazione della crescita nelle donne a fine adole-
dentatura inferiore) si muovono in senso distale relativa- scenza, seguita da una ripresa della crescita durante la se-
mente al corpo mandibolare, durante la fase di crescita conda decade di vita. Sembra che la prima gravidanza di
tardiva della mandibola. Questa ipotesi rimette in gioco il una donna determini spesso una certa crescita delle sue
ruolo del terzo molare come elemento che può contribui- ossa mascellari superiore e inferiore. Sebbene l’entità del-
re a determinare l’affollamento e la sua entità. Se c’è spa- la crescita adulta, stimata in 1 mm per anno, fosse abba-
zio disponibile all’estremità distale dell’arcata mandibola- stanza piccola, l’effetto cumulativo di tutte le decadi era
re, è probabile che tutti i denti inferiori riescano a scivola- sorprendentemente grande (Fig. 4.29).
re leggermente indietro, permettendo agli incisivi di assu- I dati rivelavano anche che la rotazione di entrambi i
mere una posizione più diritta senza affollarsi. Al contra- mascellari proseguiva nella vita adulta, in accordo con le
rio, la presenza dei terzi molari inclusi all’estremità del- variazioni in senso verticale e nell’eruzione dentale. Dal
l’arcata inferiore può impedire il movimento in senso di- momento che non erano stati usati impianti in questi pa-
stale dei denti posteriori e, se interviene una crescita man- zienti, non fu possibile distinguere adeguatamente tra ro-
dibolare differenziale, la loro presenza rende inevitabile tazione interna ed esterna, ma sembrò comunque verosi-
lo sviluppo di un affollamento. Secondo questa spiegazio- mile che sia la rotazione interna che le variazioni di super-
ne il terzo molare inferiore sarebbe “l’ultimo anello” di ficie continuassero anche nella vita adulta. In generale, i
una catena di eventi che determina l’affollamento degli maschi evidenziavano una netta rotazione dei mascellari
incisivi. Come detto in precedenza, comunque, l’affolla- in avanti, con una lieve riduzione dell’angolo del piano
mento tardivo si verifica anche in soggetti privi dei terzi mandibolare, mentre le femmine tendevano a evidenziare
molari, cosicché la presenza di questi denti sembra non sia una postrotazione, con aumento dell’angolo del piano
una variabile critica, mentre lo è l’entità della crescita mandibolare. In entrambi i gruppi si verificavano varia-
mandibolare tardiva. Tanto più la mandibola continua a zioni compensatorie nella dentatura, che mantenevano
crescere dopo che la rimanente crescita si è sostanzial- pressoché inalterate le relazioni occlusali.
mente esaurita, tanto maggiore è la possibilità che si veri- Sia un trattamento ortodontico che la perdita di più
fichi l’affollamento degli incisivi inferiori. denti avevano qualche influenza sulla morfologia facciale
in questi adulti e sui modelli di variazione. In un piccolo
Crescita facciale negli adulti gruppo di pazienti che avevano ricevuto un trattamento
ortodontico molti anni prima, Behrents notò che il mo-
Fino a poco tempo fa, nonostante alcuni antropologi negli dello di crescita associato alla malocclusione originale
anni ’30 avessero descritto piccoli aumenti della crescita continuava a esprimersi anche nella vita adulta. Questo
anche in età adulta, si riteneva che la crescita dello schele- dato è in accordo con le osservazioni fatte in precedenza
tro facciale terminasse alla fine dell’adolescenza o intorno sulla crescita durante l’adolescenza, ma sta a indicare an-
ai vent’anni. Agli inizi degli anni ’80, Behrents21 riuscì a che che in alcuni pazienti si può verificare un graduale
rintracciare più di 100 soggetti che non si erano sottoposti peggioramento delle relazioni occlusali, anche molto do-
ad alcun trattamento ortodontico in passato e che erano po la fine del trattamento ortodontico. La perdita di più
stati utilizzati nello studio di Bolton sulla crescita a Cleve- denti si accompagnava a significative modificazioni della
land tra il 1930 e il 1940, più di quarant’anni prima. Nel dimensione verticale.
corso dello studio, si valutò attentamente la crescita di Come ci si poteva aspettare, le variazioni nel profilo
questi soggetti e si registrarono i dati, sia con misurazioni dei tessuti molli erano maggiori delle variazioni dello
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 115

A B

FIGURA 4.28 Modificazioni per effetto della crescita negli adulti. (A) Cambiamento in un maschio dall’età di 37 anni (in nero) all’età di 77 anni (in
rosso). Si noti che sia la maxilla che la mandibola sono cresciute in avanti e anche il naso è cresciuto considerevolmente. (B) Variazioni per effetto
della crescita in una donna tra i 34 anni (in nero) e gli 83 anni (in rosso). Si noti che sia la maxilla che la mandibola sono cresciute in avanti e leg-
germente in basso e che anche le strutture nasali sono aumentate. (Ridisegnata da Behrents R.G.: A treatise on the continuum of growth in the aging
craniofacial skeleton, Ann Arbor, 1984, University of Michigan Center for Human Growth and Development.)

A B

FIGURA 4.29 Modificazioni per effetto della crescita negli adulti. (A) Principali variazioni dimensionali della mandibola dei maschi nella vita adulta.
È evidente che il modello di crescita infantile e adolescenziale continua a livelli bassi ma significativi. (B) Principali cambiamenti di posizione della
maxilla durante la vita adulta per entrambi i sessi. Si noti che la maxilla si muove in avanti e leggermente in basso, continuando il modello di cresci-
ta precedente. (Ridisegnata da Behrents R.G.: A treatise on the continuum of growth in the aging craniofacial skeleton, Ann Arbor, 1984, University
of Michigan Center for Human Growth and Development.)
116 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

scheletro facciale. A questo riguardo, le variazioni più im- 6. Agronin KJ, Kokich VG: Displacement of the glenoid fossa:
portanti comportavano un allungamento del naso (che a cephalometric evaluation of growth during treatment, Am J
spesso è significativamente più lungo durante la vita adul- Orthod Dentofacial Orthop 91:42-48, 1987.
ta), un appiattimento delle labbra e un aumento della pro- 7. Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, Nowak A: Arch width
changes from 6 weeks to 45 years of age, Am J Orthod
minenza del mento.
Dentofac Orthop 111:401-409, 1997.
Alla luce degli studi di Behrents, sembra chiaro che il
8. Solow B, Iseri H: Maxillary growth revisited: an update
concetto della crescita facciale che termina in adolescenza based on recent implant studies. In Davidovitch Z, Norton
o intorno ai vent’anni debba essere rivisto. È corretto, co- LA (editors): Biological mechanisms of tooth movement
munque, descrivere il processo di crescita come un pro- and craniofacial adaptation, Boston, 1996, Harvard Society
cesso che rallenta fino a raggiungere un livello di base do- for Advancement of Orthodontics.
po il raggiungimento della maturità sessuale ed è anche 9. Bjork A: The use of metallic implants in the study of facial
corretto differenziare la crescita nei tre piani dello spazio. growth in children: method and application, Am J Phys
La crescita in ampiezza non solo è la prima a diminuire, Anthropol 29:243-254, 1968.
raggiungendo il completamento essenziale all’inizio della 10. Solow B, Houston WJ: Mandibular rotations: concept and
pubertà, ma il livello basale o adulto osservato in seguito è terminology, Eur J Orthod 10:177-179, 1988.
11. Bjork A, Skieller V: Normal and abnormal growth of the
in genere assai modesto22. La crescita anteroposteriore
mandible: a synthesis of longitudinal cephalometric implant
continua a un ritmo apprezzabile per un periodo più lun-
studies over a period of 25 years, Eur J Orthod 5:1-46, 1983.
go, diminuendo fino al livello di base solo dopo la pu- 12. Bjork A, Skieller V: Postnatal growth and development of
bertà, con piccoli ma apprezzabili cambiamenti durante the maxillary complex. In McNamara JA (editor): Factors
tutta la vita. La crescita verticale, che, come si è visto, con- affecting growth of the midface, Ann Arbor, Mich., 1976,
tinua fin dopo la pubertà sia nei maschi che nelle femmi- University of Michigan Center for Human Growth and
ne, prosegue a un livello moderato durante la vita adulta. I Development.
dati a nostra disposizione non sono adeguati per rispon- 13. Houston WJ: Mandibular growth rotations—their mecha-
dere alla domanda se i rapporti di crescita scheletrica sia- nisms and importance, Eur J Orthod 10:369-373, 1988.
no maggiori all’inizio o alla fine della vita adulta, ma an- 14. Bjork A, Skieller V: Contrasting mandibular growth and fa-
che se lo fossero, con le conoscenze attuali, la crescita cial development in long face syndrome, juvenile rheumatoid
arthritis and mandibulofacial dysostosis, J Craniofac Genet
scheletrica assume sempre più le caratteristiche di un pro-
Dev Biol (suppl) 1:127-138, 1985.
cesso che continua per tutta la vita, rispetto a quanto si era
15. Nanda SK: Growth patterns in subjects with long and short
precedentemente ipotizzato. faces, Am J Orthod Dentofacial Orthop 98:247-258, 1990.
16. Begg PR: Stone age man’s dentition, Am J Orthod 40:298-
312, 373-383, 462-475, 517-531, 1954.
17. Corruccini RS: Australian aboriginal tooth succession, inter-
proximal attrition and Begg’s theory, Am J Orthod Dentofa-
cial Orthop 97:349-357, 1990.
Bibliografia
18. Southard TE, Southard KA, Weeda LW: Mesial force from
1. Veldhuis JD: Neuroendocrine mechanisms mediating awak- unerupted third molars, Am J Orthod Dentofacial Orthop
ening of the human gonadotrophic axis in puberty, Pediatric 99:220-225, 1991.
Nephrology 10:304-317, 1997. 19. Richardson M, Mills K: Late lower arch crowding: the effect
2. Marshall WA, Tanner JM: Puberty. In Falkner F, Tanner JM of second molar extraction, Am J Orthod Dentofacial Or-
(editors): Human growth, vol 2, ed 2, New York, 1986, thop 98:242-246, 1990.
Plenum Publishing. 20. Richardson ME: The etiology of late lower arch crowding al-
3. Anderson DL, Thompson GW, Popovich F: Interrelation- ternative to mesially directed forces: a review, Am J Orthod
ship of dental maturity, skeletal maturity, height and weight Dentofac Orthop 105:592-597, 1994.
from age 4 to 14 years, Growth 39:453-462, 1975. 21. Behrents RG: A treatise on the continuum of growth in the ag-
4. McClintock MK, Herdt G: Rethinking puberty: the devel- ing craniofacial skeleton, Ann Arbor, Mich., 1985, University
opment of sexual attraction, Current Directions Psychologi- of Michigan Center for Human Growth and Development.
cal Science 5:178-183, 1996. 22. Harris EF: A longitudinal study of arch size and form in
5. Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadel- untreated adults, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:419-
phia, 1996, Saunders. 427, 1997.
Vai a Capitolo 5