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Sezione III

DIAGNOSI E PIANIFICAZIONE
DEL TRATTAMENTO

L
a procedura di diagnosi ortodontica e di pianificazione del trattamento coinci-
de con quello che attualmente viene definito “approccio clinico guidato”. La
diagnosi in ortodonzia, come in ogni altra disciplina odontoiatrica e medica, ri-
chiede la raccolta di una serie di dati e di informazioni di base da cui estrapolare una li-
sta dei problemi del paziente che sia completa e chiaramente formulata. Nella formu-
lazione della lista dei problemi è necessario considerare sia le richieste del paziente che
le osservazioni dello specialista. Nel piano di trattamento è necessario sintetizzare le
possibili soluzioni a questi problemi specifici (spesso esistono diverse soluzioni allo
stesso problema) in una strategia di trattamento che sia la migliore per il paziente.
È importante ricordare che la diagnosi e la pianificazione del trattamento, sebbene
parti dello stesso processo, sono due procedure distinte, con scopi sostanzialmente dif-
ferenti. Nella fase di rilevazione dei dati diagnostici e della stesura della lista di pro-
blemi, lo scopo è evidenziare la realtà, obiettivo proprio dell’indagine scientifica. In
questa fase non c’è spazio per le opinioni o i giudizi, occorre cioè fare una valutazione
oggettiva e completa di una situazione reale. D’altro canto, lo scopo della pianificazio-
ne del trattamento non è l’individuazione di una realtà oggettiva, ma il raggiungimen-
to di un giudizio, il piano che un clinico saggio e prudente deve seguire per ottenere il
massimo dei benefici per il paziente. Per questo motivo la pianificazione del tratta-
mento è inevitabilmente una forma d’arte. La diagnosi deve essere formulata in modo
scientifico; la pianificazione del trattamento, per le sue implicazioni di carattere prati-
co, non può essere solo “scienza”. Il giudizio del clinico viene richiesto nel momento
in cui si deve stabilire un grado di priorità dei problemi e vengono valutate le diverse
possibilità di trattamento. La scelta più opportuna di trattamento è ovviamente facili-
tata se in precedenza non sono stati trascurati elementi importanti e se il paziente par-
tecipa attivamente alle decisioni da prendere.
Così la diagnosi e il piano di trattamento vengono elaborati secondo una serie lo-
gica e ordinata di fasi successive; le prime due costituiscono la diagnosi vera e pro-
pria.
1. Raccolta di una serie di dati diagnostici adeguati.
2. Formulazione di una lista dei problemi ortodontici, rilevata dai dati diagnostici.
Talvolta possono coesistere problemi patologici e di sviluppo; in tal caso nel piano
di trattamento i problemi patologici dovrebbero essere distinti e trattati per primi,
non tanto perché sono più importanti quanto perché devono essere risolti prima di
iniziare a trattare i problemi di sviluppo. Tale processo diagnostico viene descritto
in dettaglio nel Capitolo 6.
Dopo aver identificato i problemi ortodontici dei pazienti e le loro priorità, biso-
gna tenere presente quattro considerazioni importanti, al fine di ottenere un piano di
trattamento ideale: (1) i tempi di trattamento, (2) la complessità del trattamento ri-
chiesto, (3) la predicibilità di successo seguendo l’approccio terapeutico ipotizzato e
(4) gli obiettivi e le aspettative del paziente (e dei genitori). Consideriamo brevemente
ogni aspetto.
152 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Il trattamento ortodontico può essere intrapreso in La terza considerazione riguarda il risultato del tratta-
qualsiasi momento della vita di un paziente e può mirare mento ottenuto con qualsiasi metodo. Qualora siano pos-
alla risoluzione di un problema specifico o globale. In ge- sibili diverse soluzioni terapeutiche – come accade di so-
nere tende ad essere risolutivo di tutti problemi (infatti lito – quale opzione conviene scegliere? In maniera gra-
ha come obiettivo quello di ottenere un’occlusione, un’e- duale sono stati raccolti dei dati che permettono di sce-
stetica facciale e una stabilità ideali) e solitamente viene gliere sulla base di risultati tangibili, piuttosto che di
intrapreso nel periodo prepuberale, quando erompono aneddoti riferiti o di voci derivate da casi isolati. Il Capi-
gli ultimi denti permanenti. Ci sono buone ragioni per tolo 8 riporta i dati esistenti circa i risultati dei tratta-
questa scelta. A questa età, infatti, nella maggior parte dei menti, che sono utilizzati normalmente per decidere il
pazienti persiste una crescita residua sufficiente che per- piano di trattamento migliore.
mette di migliorare i rapporti tra le basi ossee e di porta- In definitiva, il piano di trattamento dovrebbe essere il
re in posizione accettabile tutti i denti permanenti, com- risultato di un processo di programmazione interattivo. Il
presi i secondi molari. Da un punto di vista psicosociale, i medico non potrà più decidere, in modo paternalistico,
pazienti in questa fascia d’età raggiungono in genere una che cosa sia meglio per il paziente: infatti sia per conside-
motivazione interna al trattamento che si esprime in una razioni etiche che pratiche, è il paziente stesso che deve
fattiva cooperazione a portare le apparecchiature e a essere coinvolto nel processo decisionale. Dal punto di
mantenere un buon livello di igiene orale durante tutto il vista etico, i pazienti hanno il diritto di controllare ciò
periodo dei controlli. Sembra più ragionevole, dal punto che accadrà loro durante il trattamento; il trattamento è
di vista della collaborazione del paziente e della sua fami- fatto per loro, non su di loro. Dal punto di vista pratico,
glia, concentrare il trattamento in un breve periodo all’i- la collaborazione del paziente è un aspetto importante nel
nizio dell’adolescenza, piuttosto che suddividerlo in due successo o nel fallimento di un trattamento; non c’è mo-
fasi: una precoce e una tardiva. Anche se non tutti i pa- tivo di optare per un determinato trattamento che il pa-
zienti rispondono bene al trattamento ortodontico du- ziente non porterà avanti. Il consenso informato, nella
rante l’adolescenza, il trattamento condotto in questo pe- sua forma attuale, richiede il coinvolgimento del paziente
riodo resta “uno standard aureo”, rispetto al quale ogni nella programmazione terapeutica; ciò viene ripetuto nel
altro approccio terapeutico dovrebbe misurarsi. Che van- Capitolo 7, nella procedura di presentazione al paziente e
taggio si ha nell’iniziare precocemente un trattamento nelle raccomandazioni riguardanti il trattamento orto-
ortodontico in un bambino che presenta una evidente e dontico.
grave malocclusione? Ovviamente la decisione dipenderà La sequenza logica per un piano di trattamento, che
dai problemi specifici del paziente; valutazioni approfon- tiene conto delle considerazioni appena citate, è la se-
dite concernenti i tempi di trattamento sono riviste in guente.
dettaglio nel Capitolo 8.
La complessità del trattamento richiesto influenza il 1. Identificazione del grado di importanza dei problemi
piano di trattamento, specialmente da parte di chi deve evidenziati, al fine di orientare le priorità del tratta-
eseguirlo. In ortodonzia, come in qualsiasi altra branca mento verso i problemi più gravi.
dell’odontoiatria, è normale che i casi meno complessi 2. Considerazioni sulle possibili soluzioni ai diversi pro-
siano trattati da dentisti generici, mentre i casi più com- blemi esistenti, come se fossero presenti singolarmen-
plessi siano affidati agli specialisti. L’unica differenza in te.
ortodonzia sta nel fatto che i medici di famiglia tendono 3. Valutazione delle interazioni tra le possibili soluzioni
a riferire un numero sempre maggiore di casi ortodonti- di ciascun problema.
ci: infatti un fattore importante nella pratica quotidiana 4. Sintesi di un piano di trattamento elaborato al fine di
consiste nel valutare in modo razionale come i pazienti ottimizzare i benefici per il paziente e di minimizzare
vengano selezionati o riferiti per il trattamento. Il Capi- i rischi, il costo e la complessità degli interventi.
tolo 7 comprende una parte in cui sono distinti i pazienti 5. Determinazione del piano di trattamento finale, te-
che possono essere trattati da dentisti generici rispetto a nendo presenti le richieste del paziente e dei genitori,
quelli che richiedono un trattamento specialistico com- e programmazione della sequenza terapeutica specifi-
plesso. ca (disegno dell’apparecchiatura, biomeccanica).
SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento 153

Questionario,
colloquio
Anamnesi
Motivo della visita

Esame clinico
Esame dei tessuti Classificazione
Funzionalità mandibolare Dati, Lista
Proporzioni facciali informazioni dei problemi =
di base Diagnosi

Analisi dei dati


diagnostici
Allineamento Controllo della salute
protrusione/estetica dentale (carie, patolo-
trasverso gie parodontali) prima
antero-posteriore del trattamento orto-
verticale dontico

Soluzioni Consultazione
Problemi di compro- paziente-
Soluzioni
ortodontici messo genitori Consenso Efficacia Dettagli (o
possibili Principi
(di sviluppo) precisazioni)
ai del piano di
in ordine Interazione Piani di tratta- informato Efficienza del piano di
singoli trattamento
di Compromesso menti alternativi trattamento
problemi
priorità ecc. ecc. Costi/Benefici Opinione del
paziente
Altri fattori

Questo processo termina nella presentazione del pia- elaborare la lista dei problemi. Il Capitolo 7 prende in
no di trattamento ai pazienti o ai genitori, in modo da ot- esame considerazioni riguardanti i tempi di intervento e
tenere il loro consenso informato. la complessità del trattamento ortodontico, riesamina i
In molti casi, l’ortodonzia resta un trattamento eletti- principi di pianificazione e le possibilità terapeutiche in
vo e non indispensabile. È raro che si verifichi un effetti- età preadolescenziale, adolescenziale e adulta. I Capitoli
vo problema di salute derivato da un mancato trattamen- 6 e 7 forniscono una revisione della diagnosi ortodontica
to, per cui i vantaggi funzionali ed estetici devono essere e del piano di trattamento necessaria per ogni dentista. Il
sempre confrontati con i rischi e i costi. Il dialogo con il Capitolo 8 esamina dettagliatamente le decisioni riserva-
paziente è necessario proprio per elaborare un piano di te ad un’attività specialistica. In esso si esaminano i prin-
trattamento in virtù di tali considerazioni. cipi su cui si basano le decisioni cliniche, si discutono le
La sequenza di tale diagnosi e piano di trattamento ipotesi contrastanti sul piano di trattamento intrapreso,
viene illustrata in maniera schematica nella figura qui so- con l’obiettivo di fornire un giudizio concorde sull’argo-
pra. I capitoli di questa sezione trattano sia di queste con- mento dove sia possibile, e si descrive infine il percorso
siderazioni importanti, sia delle procedure per raggiun- terapeutico consigliato per quei pazienti che presentano
gere la diagnosi ortodontica e il piano di trattamento. Il problemi particolari legati ad incidenti o a patologie con-
Capitolo 6 descrive come raccogliere i dati diagnostici ed genite come le labiopalatoschisi.
C A P I T O L O
6
Diagnosi ortodontica:
elaborazione della lista dei problemi

Approccio clinico ai problemi ortodontici occlusali senza preoccuparsi di altri problemi eventual-
mente presenti, quali discrepanza tra le basi ossee, proble-
Questionario/colloquio
mi legati allo sviluppo, alterazioni parodontali o malattie
Problema principale sistemiche. La tendenza tipica di uno specialista (e ciò vale
Anamnesi medica e odontostomatologica per tutti i tipi di specializzazione medica) è quella di analiz-
Valutazione dello sviluppo fisico zare i problemi nell’ambito del proprio campo di interesse
Valutazione sociocomportamentale specifico. È necessario riconoscere i limiti di questa ten-
Esame clinico denza e cercare di superarli. In altre parole, la diagnosi de-
ve essere il risultato di una valutazione complessiva, poiché
Valutazione delle condizioni di salute orale
un singolo problema è solo uno dei numerosi aspetti di una
Valutazione della funzionalità dei mascellari e occlusale
situazione complessa. La formulazione di una diagnosi or-
Valutazione delle proporzioni facciali todontica richiede un’ampia valutazione della situazione
Esami diagnostici necessari generale del paziente.
Analisi dei dati diagnostici Un approccio clinico, nella diagnosi e nella pianifica-
Analisi dei modelli: simmetria e spazio zione del trattamento, è stato da molti invocato sia in me-
Analisi cefalometrica dicina che in odontoiatria come un modo per superare la
tendenza a prestare attenzione solo a una parte dei proble-
Classificazione ortodontica
mi del paziente. Un corretto approccio al problema medi-
Elaborazione di un sistema di classificazione co si basa essenzialmente su una serie di dati generali otte-
Classificazione basata sulle caratteristiche delle malocclu- nuti con informazioni adeguate, tali da non trascurare nes-
sioni sun aspetto del problema. Da questi dati generali viene
Elaborazione della lista dei problemi elaborata una lista di problemi che, in definitiva, rappre-
senta la diagnosi.
I dati generali necessari per una diagnosi ortodontica
derivano essenzialmente da tre fonti: (1) le domande al pa-
ziente, (2) l’esame clinico, (3) la valutazione dei dati dia-
gnostici, che includono i modelli in gesso, le radiografie e
le fotografie. Dal momento che non si possono richiedere
APPROCCIO CLINICO a ogni paziente tutti gli elementi diagnostici possibili, uno
degli scopi dell’esame clinico è quello di individuare quali
AI PROBLEMI ORTODONTICI altre informazioni siano necessarie. Di seguito sono de-
scritte in sequenza le modalità di acquisizione dei dati ne-
Quando si formula una diagnosi ortodontica, odon- cessari a formulare una diagnosi. Durante le varie fasi di
toiatrica e più in generale di carattere medico, non si deve valutazione diagnostica, uno specialista può ricercare
focalizzare l’attenzione su un solo aspetto della condizio- informazioni più approfondite rispetto a un dentista gene-
ne del paziente, poiché si corre il rischio di sottovalutare rico e ciò rappresenta una delle ragioni principali per indi-
altri problemi importanti eventualmente presenti. In una rizzare un paziente a uno specialista. È probabile infatti
valutazione clinica generale, quando un paziente presenta che uno specialista sia in grado di ottenere elementi dia-
un’infezione acuta è necessario accertarsi che, per esem- gnostici più approfonditi, per esempio nel caso dell’orto-
pio, non sia affetto anche da diabete. donzia, dall’analisi cefalometrica. L’approccio clinico di
Analogamente, in una valutazione ortodontica la dia- base è comunque lo stesso. Un dentista generico compe-
gnosi risulta inadeguata quando si valutano le alterazioni tente seguirà le medesime procedure nella valutazione di
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 155

un paziente o nella pianificazione del trattamento, qualora


sia egli stesso a provvedere a questi aspetti terapeutici. Nei QUESTIONARIO/COLLOQUIO
paragrafi successivi sono indicati gli esami indispensabili
che ogni dentista generico dovrebbe utilizzare per l’analisi La prima fase della stesura dell’anamnesi deve stabilire
di un paziente con problemi ortodontici; in seguito vengo- quale sia il problema principale per il paziente, attraverso
no discusse le informazioni supplementari generalmente domande dirette al paziente stesso o ai suoi genitori. Nel-
richieste dagli specialisti. la pratica specialistica ortodontica, può essere utile usare
Da quando l’informatizzazione ha preso il sopravven- un questionario per rilevare il motivo che ha indotto il pa-
to, il tradizionale modulo di anamnesi consegnato in pri- ziente alla consultazione, ed in particolare modo serve per
ma visita sta venendo sempre più sostituito da immagini capire se l’aspetto facciale può costituire parte del suo
su schermo (che possono anche essere stampate). problema (Fig. 6.1).

Nome del paziente: _________________________________________________________ Data: __________________________

È interessato a: (per piacere indicare qui di seguito)


■ Informazione
■ Trattamento attuale
■ Chiarificazione delle informazioni contrastanti precedentemente ricevute

Se i denti di suo figlio potessero essere spostati, come li cambierebbe?


■ Denti superiori Avanti/Indietro
■ Denti inferiori Avanti/Indietro
■ Denti superiori più in alto perché si vedono troppo le gengive
■ Chiusura degli spazi Superiori/Inferiori
■ Allineamento dei denti affollati Superiori/inferiori
■ Migliorare l’aspetto dei denti scheggiati/fratturati/macchiati/scuriti/alterati

Si rende conto che la crescita influenza molto il successo del trattamento ortodontico?
■ Sì ■ No

Pensa che suo figlio/a avrà una maturazione precoce o tardiva?


■ Precoce ■ Tardiva

Quanto ritiene potrà essere alto suo figlio/a quando la sua crescita si sarà esaurita?
cm

È consapevole che il trattamento ortodontico modificherà in qualche modo l’aspetto facciale?


■ Sì ■ No

Se qualsiasi componente della faccia potesse essere alterata, che cosa vorreste ottenere?
■ Labbra superiori Avanti/Indietro
■ Labbra inferiori Avanti/Indietro
■ Maxilla superiore Avanti/Indietro
■ Mandibola inferiore Avanti/Indietro
■ Mento Più prominente/più piccolo
■ Naso Più prominente/più piccolo/forma diversa

Preferisce che le considerazioni sull’aspetto facciale non siano discusse davanti a suo figlio/a?
■ Sì ■ No

Esiste qualche problema significativo nell’anamnesi familiare concernente le basi ossee mascellari o
gli elementi dentali?

Vi interessa migliorare l’aspetto dentale già adesso anche se servirà un ulteriore trattamento successivo?
■ Sì ■ No

Firma Rapporto di parentela col paziente

FIGURA 6.1 «Perché sei venuto qui?» e «perché sei qui adesso?» sono domande importanti da porre all’inizio della
prima visita ortodontica. Un modulo di questo tipo, che il paziente o i genitori devono compilare prima, è molto utile per
capire che cosa desiderano dal trattamento. (Adattata dal Dr. Alan Bloore.)
156 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Le altre informazioni vanno ricercate in tre direzioni denti. Sebbene vecchie fratture mandibolari abbiano
principali: (1) l’anamnesi medica e odontostomatologica, un’importanza particolare, anche eventi traumatici a cari-
(2) lo stato dello sviluppo fisico e (3) la motivazione al co dei denti possono incidere sullo sviluppo dell’occlusio-
trattamento, le aspettative e altri aspetti di natura socio- ne e pertanto non dovrebbero essere sottovalutati.
comportamentale. Il secondo aspetto importante consiste nel verificare se
il paziente sia stato sottoposto a un trattamento medico
Problema principale prolungato, di qualunque tipo e, in tal caso, occorre cono-
scerne il motivo. In questo modo è possibile venire a co-
Le ragioni principali per cui un paziente sente l’esigenza noscenza di malattie sistemiche o disturbi metabolici che
di un trattamento ortodontico sono due: un aspetto esteti- il paziente non riferisce in altro modo. Malattie di caratte-
co dentofacciale inadeguato, con possibili ripercussioni re cronico, nell’adulto o nel bambino, non rappresentano
sul piano psicologico, e la presenza di alterazioni funzio- di per sé una controindicazione al trattamento ortodonti-
nali. È fondamentale per il dentista stabilire l’importanza co, se il problema medico è sotto controllo, ma potrebbe-
relativa che questi due fattori rivestono per il paziente. Il ro rendere necessaria l’adozione di particolari precauzioni
dentista infatti non dovrebbe considerare solo il problema durante il trattamento stesso. Per esempio, in un paziente
estetico della malocclusione, nonostante questo risulti il con diabete controllato terapeuticamente il trattamento
disturbo principale per il paziente, né dovrebbe occuparsi ortodontico è comunque possibile, ma richiede un attento
solo dell’aspetto funzionale, per esempio di un crossbite monitoraggio, dal momento che l’eventuale danno paro-
con una deviazione laterale, quando in realtà il paziente dontale a cui questi individui sono soggetti potrebbe veni-
sembra essere più preoccupato da un comune diastema in- re accentuato dall’applicazione di forze ortodontiche (v.
terincisivo. Per verificare che cosa sia più importante per Cap. 8). Negli adulti che sono in trattamento per artrite o
il paziente, può essere utile domandare a lui direttamente osteoporosi, alte dosi di inibitori delle prostaglandine o
che cosa ritenga inadeguato nella sua dentatura. Il denti- fattori che inibiscono il riassorbimento possono ostacola-
sta può o meno condividere l’opinione del paziente, ma re i movimenti ortodontici dei denti (v. Cap. 10).
tale valutazione va rimandata a un momento successivo.
In questa fase infatti è di primaria importanza conoscere
Valutazione dello sviluppo fisico
la motivazione di base del paziente.
Un altro importante argomento da affrontare con il pa-
Anamnesi medica e odontostomatologica ziente o con i suoi genitori attraverso una serie di doman-
de è quello che riguarda lo sviluppo fisico. Questo fattore
I problemi di natura ortodontica rappresentano quasi è importante per vari motivi e tra questi ricordiamo lo svi-
sempre il risultato di un problema di sviluppo, piuttosto luppo facciale discusso nei Capitoli 2, 3 e 4. Un rapido svi-
che di un processo patologico. Si è già detto nel Capitolo 5 luppo durante la fase di crescita adolescenziale facilita i
che spesso è difficile accertare l’eziologia della maloc- movimenti dentali, mentre in un bambino che ha superato
clusione, ma quando è possibile è utile stabilire la causa o il picco puberale della crescita è improbabile che si verifi-
le probabili cause. Un’accurata anamnesi medica e odon- chino significative modificazioni dello sviluppo.
tostomatologica è necessaria sia per avere informazioni in
grado di facilitare la comprensione dello stato generale del Curve di crescita. Esaminando un giovane normale che
paziente sia per valutare problemi di natura prettamente si avvicina alla pubertà, è opportuno indagare su quanto
ortodontica. Un esempio di questionario anamnestico rapidamente è cresciuto di recente, se ha cambiato la ta-
medico e odontostomatologico è illustrato nella Figura glia degli abiti o se ha segni di maturazione sessuale; inol-
6.2. Sono riportate anche annotazioni su alcune domande tre, sapere quando sia avvenuta la maturazione sessuale
di particolare interesse per la diagnosi ortodontica. nei fratelli o nelle sorelle più grandi spesso fornisce infor-
Due aspetti richiedono un’attenzione particolare. Il mazioni utili a identificare la fase di sviluppo in cui si tro-
primo consiste nel ricordare che, nonostante la maggior va il paziente. Anche l’esame clinico può fornire informa-
parte dei bambini con fratture condilari guarisca sponta- zioni importanti, in particolare con l’osservazione dei ca-
neamente e senza problemi apparenti, nella valutazione di ratteri sessuali secondari (v. oltre). In molti casi si posso-
un bambino affetto da asimmetria facciale si dovrebbe no richiedere al pediatra i dati relativi all’altezza e al peso
considerare l’eventualità di un deficit di sviluppo in segui- e la situazione del bambino rispetto alle normali curve di
to a una frattura condilare pregressa (Fig. 6.3). Si è evi- crescita (v. Figg. 2.4 e 2.5). Se un bambino è stato manda-
denziato, negli ultimi anni, che le fratture precoci a livello to al momento giusto ad un ortodontista, o è stato invia-
del collo del condilo avvengono più frequentemente di to dallo stesso ortodontista per avere una conferma del li-
quanto non si pensasse in passato (v. Cap. 5). Occorre te- vello di crescita prima di iniziare il trattamento, il rileva-
nere presente che, spesso, in un bambino che ha subìto un mento dei cambiamenti dell’altezza e del peso già in uno
incidente, una frattura condilare può passare inosservata, studio dentistico fornisce un dato importante nel definire
soprattutto in caso di conseguenze traumatiche più evi- lo stadio della crescita. Talvolta può essere necessario fa-
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 157

ANAMNESI
(Bambino/Adolescente)

Nome del paziente: Data:


Data di nascita:
Nome del medico del bambino: Tel.:
Indirizzo del medico del bambino: Data dell’ultima visita:

1. Il bambino gode di buona salute? Sì ■ No ■ Non so ■


2. Il bambino ha problemi di salute? Sì ■ No ■ Non so ■
Se sì spieghi:
3. Il bambino è mai stato ricoverato in ospedale o pronto soccorso? È mai stato sottoposto ad anestesia gene-
rale? Sì ■ No ■ Non so ■
Se sì spieghi:
4. Il bambino è stato vaccinato regolarmente: Sì ■ No ■ Non so ■
5. Allergie (elencare):
6. Farmaci assunti in passato:
7. Farmaci attualmente assunti:
8. Il bambino è mai stato trattato per le seguenti patologie:

Sì No ? Sì No ?
a. Problemi neonatali p. Tumore
b. Soffi cardiaci q. Paralisi cerebrale
c. Problemi cardiaci r. Convulsioni
d. Febbre reumatica s. Asma
e. Anemia t. Labio/palatoschisi
f. Anemia falciforme u. Problemi fonetici o uditivi
g. Sanguinamenti/emofilia v. Problemi agli occhi/lenti a contatto
h. Trasfusioni w. Problemi dermatologici
i. Epatite x. Problemi alle tonsille/adenoidi
j. AIDS o sieropositività HIV y. Difficoltà a dormire
k. Tubercolosi z. Problemi e motivi/comportamentali
l. Malattie del fegato aa. Terapia radiante
m. Malattie renali bb. Problemi di crescita
n. Diabete cc. Deficit dell’attenzione
o. Artrite

9. Il bambino ha evidenziato una crescita più rapida? Se sì quanto?


10. Genitori: (padre) altezza: peso: (madre) altezza: peso:
11. Fratelli e sorelle maggiori: (1) altezza: peso: (2) altezza: peso: (3) altezza: peso:
12. Ragazze: sono iniziate le mestruazioni? Se sì, quando? In gravidanza?
13. Se ha risposto sì a qualche problema di cui sopra, lo spieghi o spieghi altri problemi eventuali:

14. Classe frequentata Scuola:


15. Definirebbe le capacità di apprendimento del bambino: Elevate ■ Normali ■ Modeste ■

FIGURA 6.2 Modulo di anamnesi medico-dentale per pazienti ortodontici giovani. Per i pazienti adulti è necessario un
modulo simile, ma specifico. Alcuni commenti sono riportati in forma di annotazione alla fine del modulo, numerati con il
numero della domanda cui si riferiscono, e spiegano il motivo di alcune delle domande del questionario. (Segue)
158 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

ANAMNESI DENTALE

16. Qual è la sua principale preoccupazione sulla situazione dentale del suo bambino?

17. Il bambino è già stato visitato da un dentista? No ■ Sì ■ Se sì, data dell’ultima visita:
Nome del dentista:
19. Risponda se il bambino:

Sì No ?
a. Ha mai fatto radiografie dentali? Data dell’ultima radiografia
b. Offrirà collaborazione? Se no, spieghi:
c. Ha sperimentato complicazioni durante quanche cura dentale? Se sì spieghi:

d. Ha carie e/o mal di denti?


e. Ha denti sensibili al caldo, al freddo o a certi cibi?
f. Ha mai ricevuto istruzioni per l’igiene orale?
g. Ha gengive che sanguinano quando lava i denti?
h. Assume fluoro: collutori, gocce, pastiglie?
i. Ha avuto “click” (o schiocchi) o dolori all’articolazione temporomandibolare? Se sì, spieghi:

j. Ha ereditato qualche caratteristica facciale o dentale? Se sì spieghi:

k. Ha mai subìto traumi ai denti?


l. Ha mai subìto traumi alla faccia o alla mandibola?
m. Ha usato il succhiotto?
n. Ha succhiato il pollice o un altro dito?

20. Ha altri problemi dentali che noi dovremmo conoscere? Spieghi:


21. Chi dobbiamo ringraziare per avervi consigliato il nostro studio?
22. FIRMA DELLA PERSONA CHE HA COMPILATO QUESTO MODULO:
Rapporto di parentela col paziente:

NOTE SU ALCUNE DOMANDE

2. Serve a stabilire lo stato sociale ed emotivo del paziente.


3. Serve a verificare i traumi pregressi.
4. In caso di trauma facciale-orale la vaccinazione antitetanica è critica. Le apparecchiature ortodontiche aumentano la
possibilità di riportare ferite ai tessuti molli;
8b, c, d, f. Questi pazienti richiedono profilassi antibiotica durante le procedure di applicazione e rimozione delle bande.
8g, h, i, j, k. Con le attuali possibilità di controllo delle infezioni si possono trattare anche questi pazienti, con alcune mo-
difiche al trattamento.
9-12. Queste domande servono a stabilire lo stato dello sviluppo.
16. Il problema principale è critico per determinare il motivo per cui il paziente richiede un trattamento ortodontico. Ciò de-
ve essere tenuto in particolare considerazione per la pianificazione del trattamento.
19a. È importante evitare al paziente irradiazioni inutili. Molti clinici richiedono lastre del paziente tra gli elementi necessa-
ri alla diagnosi. I pazienti che richiedono un secondo parere spesso hanno già lastre recenti.
19g. Il trattamento ortodontico in presenza di patologie parodontali, acute o croniche, è controindicato fino al momento in
cui la patologia è sotto controllo o risolta.
19i. Una storia pregressa di problemi o trattamenti dell’articolazione temporomandibolare merita un esame prima del trat-
tamento ortodontico.
19j. Alcuni modelli di sviluppo scheletrico hanno una componente familiare, come le agenesie dentali.
19k. I traumi dentali pregressi assumono importanza durante il movimento dei denti, perché aumentano la possibilità di
riassorbimento delle radici.
19m, n. Alcune abitudini possono spiegare alcuni aspetti della malocclusione.
22. Serve a determinare l’attendibilità delle informazioni raccolte.

FIGURA 6.2 (Seguito)


CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 159

co volto a modificare la crescita, qualora ciò sia ancora


possibile (cioè se il bambino non ha ancora raggiunto il
picco di crescita adolescenziale). Se la lastra evidenzia uno
sviluppo scheletrico ritardato, il picco di crescita ado-
lescenziale deve ancora probabilmente manifestarsi; se in-
vece l’età scheletrica indica una maturità avanzata, la cre-
scita adolescenziale delle ossa mascellari è già avvenuta.
Sfortunatamente, le radiografie della mano e del polso
non forniscono informazioni che a volte si rivelano estre-
mamente importanti, come per esempio la posizione del
paziente sulla curva di crescita prima e dopo la pubertà,
oppure se la crescita mandibolare è ormai stabilizzata ai li-
velli dell’adulto in un ragazzo affetto da prognatismo man-
dibolare.
La sovrapposizione di radiografie cefalometriche se-
riate, cioè eseguite in tempi successivi, rappresenta il me-
todo più accurato per stabilire se la crescita si sia arrestata
o stia continuando.

Valutazione sociocomportamentale

FIGURA 6.3 In questo ragazzo l’asimmetria facciale si è sviluppata


La valutazione sociocomportamentale dovrebbe indagare
in seguito a una frattura del condilo di sinistra riportata all’età di 5 an- su tre elementi principali: la motivazione del paziente che
ni, poiché la cicatrizzazione post-traumatica dei tessuti della zona di si sottopone al trattamento, il tipo di risultati che egli si
frattura ha impedito il normale accrescimento del ramo mandibolare
dal lato leso (v. Cap. 2). I traumi sono una causa frequente di asim-
aspetta e il grado di collaborazione che si presume potrà
metrie di questo tipo. offrire.
La motivazione per sottoporsi a un trattamento può
essere distinta in interna ed esterna. Quella esterna è in-
dotta dall’insistenza di un altro individuo, come accade
re accertamenti più approfonditi sull’eventuale raggiun-
per esempio per un bambino riluttante che sia stato spinto
gimento del picco di crescita da parte del bambino e a tal
al trattamento ortodontico da una mamma determinata,
riguardo può essere utile una radiografia della mano e del
oppure per un paziente più adulto che ricerca l’alli-
polso per verificare il grado di maturazione ossea.
neamento dei denti frontali soltanto perché la sua fidan-
Radiografia della mano e del polso. Per lungo tempo zata, o il suo fidanzato, desidera che i suoi denti abbiano
si è fatto ricorso a questo tipo di radiografia, al fine di va- un aspetto migliore. La motivazione interna, invece, pro-
lutare l’età scheletrica (v. Fig. 3.46). Il grado di ossifica- viene dall’individuo stesso ed è basata sulla presa di co-
zione e di sviluppo delle ossa carpali del polso, di quelle scienza del problema e sul desiderio di intraprendere il
metacarpali della mano e delle falangi delle dita segue un trattamento. Vi sono bambini, anche piuttosto piccoli,
modello cronologico che permette di identificare la fase che possono trovare difficoltà nelle relazioni sociali a cau-
dello sviluppo scheletrico. Si ottiene una corretta radio- sa del loro aspetto dentofacciale;3 ciò genera un forte desi-
grafia della mano e del polso utilizzando una comune cas- derio di sottoporsi al trattamento; ve ne sono altri che, in-
setta cefalometrica e il tubo radiologico impiegato nor- vece, pur presentando malocclusioni analoghe, non le
malmente per le radiografie del cranio o dentali. Con- percepiscono come un problema e perciò sono meno mo-
frontando l’immagine della lastra con gli standard di rife- tivati internamente.4 I pazienti più adulti sono maggior-
rimento contenuti in un atlante,1 è possibile risalire al- mente consapevoli delle conseguenze funzionali e psico-
l’età scheletrica del paziente. Inoltre è possibile identifi- sociali connesse alla loro malocclusione, per cui presenta-
care il periodo del picco di crescita adolescenziale,2 valu- no normalmente una maggiore motivazione interna.5, 6
tando la presenza e il grado di sviluppo di alcuni segni È difficile individuare una motivazione interna nei
specifici, quali, per esempio, il sesamoide ulnare o l’unci- bambini, i cui comportamenti sono spesso indotti da un
nato. adulto dominante. L’automotivazione al trattamento
La prescrizione di una radiografia della mano e del pol- spesso si sviluppa con l’adolescenza. Ciò nonostante, è
so è assai utile, per esempio, per quei bambini con proble- utile che anche un bambino abbia una certa componente
mi scheletrici di II Classe, in cui l’età anagrafica indica il di motivazione interna affinché possa diventare un buon
raggiungimento della fase adolescenziale, ma che presen- paziente. La collaborazione infatti risulta maggiore se il
tano un evidente grado di immaturità sessuale; tali pazien- bambino desidera il trattamento perché consapevole dei
ti possono ancora beneficiare di un trattamento ortodonti- possibili vantaggi, piuttosto che per compiacere un geni-
160 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

noscere che il trattamento è qualcosa che gli porta un be-


neficio piuttosto che qualcosa a cui debba semplicemente
sottostare; (2) il grado di controllo dei genitori. Un adole-
scente risentito e ribelle con genitori inaffidabili rappre-
YouDal colloquio
need to knowbisogna
from therilevare:
interview:
senta spesso un paziente difficile. È importante dedicare il
tempo necessario a capire come il paziente affronti il pro-
Qual è lathings
How did situazione
get todibesalute generale?
the way they are? prio problema e, se necessario, aiutarlo a comprendere
Anamnesi medica/dentale, quale sia la situazione reale (v. il paragrafo alla fine del
medical and/or dentaleziologia
history, etiology
Cap. 2).
C’è
Whatla ifpossibilità
anything ische si modifichi
likely to changequalcosa nell’imminente
in the near future? fu- Gli aspetti fondamentali su cui focalizzare l’attenzione
turo?
medical condition, growth status durante la prima visita di un paziente potenzialmente or-
Condizioni mediche, grado di crescita
todontico sono riassunti nella Figura 6.4.
Why is this patient seeking treatment, and why now?
Perché il paziente sta ricercando il trattamento ortodontico e
perchéchief complaint,
proprio ora? motivation
Problema
What doesprincipale
he or shedel paziente,
expect motivazione
to happen as a result of treatment?
ESAME CLINICO
internal/external motivation, expectation
Che cosa si aspetta dal risultato del trattamento?
Motivazione interna/esterna, aspettative L’esame clinico-ortodontico ha due principali obiettivi:
(1) valutare e documentare lo stato di salute dentale, le ca-
ratteristiche facciali estetiche e funzionali del paziente;
(2) decidere quali sono gli esami diagnostici necessari.
FIGURA 6.4 Punti chiave per l’anamnesi durante il colloquio nella
prima visita.
Valutazione delle condizioni di salute orale
La salute orale dei tessuti duri e molli deve essere atten-
tore. Il bambino, o l’adulto, che percepisce il trattamento tamente valutata in un potenziale paziente ortodontico
ortodontico come eseguito “per lui” sarà un paziente mol- come in ogni altro. La regola fondamentale da seguire
to più cooperante di uno che consideri il trattamento ese- è che prima di cominciare il trattamento ortodontico
guito “su di lui”. Spesso per stabilire quale sia la reale mo- qualunque stato di malattia o sofferenza deve essere risol-
tivazione del paziente è necessario inserire nel questiona- to e ciò include i problemi di natura medica, ma anche le-
rio domande dirette, come per esempio: «Perché desideri sioni cariose o patologie pulpari oppure malattie paro-
un trattamento ortodontico?» e «Quali risultati ti aspetti dontali.
dal trattamento?». Per attuare questo tipo di approccio è Sembra superfluo ricordare che il dentista deve con-
importante ricordarsi quanto detto a proposito degli stadi trollare che siano presenti tutti i denti; eppure, non è raro
dello sviluppo psicosociale descritti nel Capitolo 2. Per trovare alcuni dentisti che si concentrano principalmente
stabilire, infatti, la motivazione di un bambino in età prea- sui dettagli piuttosto che sulla situazione generale, non
dolescenziale, di un adolescente o di un adulto sono ri- accorgendosi che mancano degli elementi dentali. È facile
chiesti stili di comunicazione differenti. non accorgersi dell’agenesia o della presenza di un incisi-
Quello che il paziente si aspetta dal trattamento è vo inferiore sovrannumerario. Durante l’esame clinico il
strettamente connesso alla sua motivazione di fondo e de- dentista dovrebbe contare i denti presenti, per essere sicu-
ve essere tenuto in particolare considerazione negli adul- ro che ci siano tutti.
ti, specialmente in quelli con problemi estetici. Se per Nella valutazione parodontale ci sono due aspetti di
esempio un paziente presenta incisivi irregolari e si sco- maggior interesse: da un lato i segni della malattia paro-
pre che risolvendo questo difetto egli si aspetta di ri- dontale attiva e dall’altro i problemi mucogengivali pre-
solvere anche le sue difficoltà in termini di relazioni so- senti o potenziali. Qualsiasi esame ortodontico dovrebbe
ciali, è chiaro che il trattamento di questo paziente può comprendere un delicato sondaggio nel solco gengivale,
risultare rischioso. Una cosa è correggere un diastema in- non tanto per stabilire la profondità delle tasche parodon-
terincisivo, migliorare l’aspetto estetico del paziente e la tali, quanto per evidenziare le zone dove si verifica il san-
sua funzionalità dentale, ben altra è accrescere l’autosti- guinamento. Il sanguinamento al sondaggio identifica la
ma del paziente. Se, come è probabile, i problemi sociali presenza di una patologia attiva, che deve essere tenuta
di questo individuo permangono dopo il termine del trat- sotto controllo prima di iniziare il trattamento ortodonti-
tamento, lo stesso trattamento ortodontico diverrà moti- co. Un’alterazione dell’attacco gengivale attorno alla co-
vo di risentimento. rona degli incisivi indica la possibilità che, allineando tali
La cooperazione si rivela un problema più frequente denti, si possano sviluppare fenomeni di deiscenza, spe-
nel bambino che non nell’adulto. Essa è influenzata da cialmente nelle terapie non estrattive che richiedono
due fattori: (1) il grado di coscienza del bambino nel rico- un’espansione d’arcata (Fig. 6.5). I rapporti tra trattamen-
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 161

problemi affermano di aver notato un miglioramento del-


la funzione masticatoria dopo il trattamento ortodontico.
Purtroppo, non esiste alcun esame diagnostico obiettivo
per valutare la funzionalità orale, così è difficile quantifi-
care la limitazione funzionale e dimostrare il migliora-
mento funzionale. La deglutizione in genere non viene
interessata dalla malocclusione. È stato ipotizzato che una
certa debolezza muscolare di labbra e lingua possa essere
indicativa di alterazioni della normale deglutizione, ma
non ci sono dati che dimostrino tale asserzione (v. Cap. 5).
La misurazione della forza delle labbra o della forza che il
FIGURA 6.5 Deiscenza del tessuto molle attorno a un incisivo dopo paziente può esercitare con la lingua aggiunge poco o nul-
allineamento mediante trattamento ortodontico. La deiscenza si mani- la alla valutazione diagnostica.
festa con frequenza in assenza di una quantità adeguata di gengiva
aderente prima del trattamento ortodontico; è più facile evitare questo Per quanto le alterazioni nel linguaggio possano essere
inconveniente intervenendo prima del trattamento con un innesto gen- legate alla malocclusione, si può assistere ad un eloquio
givale o altra terapia parodontale, piuttosto che correggere tale difetto normale anche in presenza di una grave deformità anato-
successivamente.
mica. Perciò i problemi di fonazione di un bambino diffi-
cilmente saranno risolti da un trattamento ortodontico.
to ortodontico e salute parodontale, sia nei bambini che Queste relazioni specifiche sono evidenziate nella Tabella
negli adulti, sono illustrati nel Capitolo 8. 6.1. Se un bambino presenta un’alterazione del linguaggio
correlata al tipo di malocclusione, servirà una terapia
combinata di logopedia e ortodonzia. Se i problemi di fo-
Valutazione della funzionalità dei mascellari nazione non sono correlati con la malocclusione, sarà uti-
e occlusale le un trattamento esclusivamente ortodontico, che però
Tre aspetti funzionali richiedono un’attenta valutazione: non avrà alcun effetto sul linguaggio. 7
la masticazione (che comprende anche, ma non solo, la I disturbi del sonno possono essere legati ad un grave
deglutizione), il linguaggio e la presenza o assenza di pro- iposviluppo mandibolare, e talvolta questo problema fun-
blemi dell’articolazione temporomandibolare (ATM). È zionale è il motivo che induce a ricercare una consultazio-
importante osservare fin dall’inizio se il paziente possiede ne ortodontica. Tale rapporto viene spiegato brevemente
una normale coordinazione dei movimenti articolari. In nel Capitolo 5. Sia la diagnosi che la terapia dei disturbi
caso contrario, come per esempio in pazienti affetti da pa- del sonno richiedono un intervento multidisciplinare ed
ralisi cerebrale o da altri evidenti fenomeni di incoordina- essi non dovrebbero essere trattati esclusivamente nello
zione, durante il trattamento ortodontico si potrebbe ve- studio dentistico.8
rificare un ostacolo al normale adattamento ai cambia- La funzionalità dei mascellari va al di là della sola fun-
menti di posizione dei denti e gli effetti sull’equilibrio oc- zione dell’ATM, tuttavia la valutazione dell’ATM rappre-
clusale descritti nel Capitolo 5 potrebbero condurre a una senta un aspetto importante dell’esame diagnostico. Nel
recidiva post-trattamento. Box 6.1 è illustrato un metodo per registrare le valutazioni
I pazienti con una malocclusione spesso presentano cliniche che vengono effettuate di routine sull’ATM. In li-
problemi di funzionalità masticatoria. In molti casi, questi nea generale, se la mandibola si muove normalmente, la
pazienti hanno imparato ad evitare quei cibi che si rivela- sua funzione non può essere molto alterata, mentre, al
no particolarmente duri da addentare e da masticare. Du- contrario, limitazioni ai movimenti della mandibola indi-
rante la masticazione si possono verificare morsi alle cano di solito un problema di natura funzionale.9 Per que-
guance e alle labbra, quindi serve uno sforzo maggiore per sta ragione l’indice principale della funzionalità articolare
masticare efficacemente. I pazienti che riferiscono questi è rappresentato dall’entità della massima apertura. La pal-

TABELLA 6.1 Difficoltà di linguaggio correlate alla malocclusione.

Fonemi Problemi Malocclusioni correlate

/s/, /z/ (sibilanti) Blesità Morso aperto anteriore,


ampio spazio interincisivo
/t/, /d/ (occlusive apicodentali) Difficoltà di pronuncia Incisivi irregolari,
linguoversione degli incisivi superiori
/f/, /v/ (fricative labiodentali) Distorsione III Classe scheletrica
/ʃ/ (fricativa dorsopalatale, per es.: scena) Distorsione Morso aperto anteriore
162 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Box 6.1 ESAME PRELIMINARE PER VALUTARE LA mente, molti bambini o adulti con rapporti scheletrici e
FUNZIONE ARTICOLARE (ATM) dentali di II Classe posizionano la mandibola in avanti,
Vi sono problemi attuali della funzione mandibolare/articolare?
dando origine a quello che viene definito “Sunday bite”,
■ No ■ Sì
rendendo meno evidente l’entità della loro malocclusio-
ne. Altre volte un apparente rapporto scheletrico di III
Se sì, specificare:
Classe deriva da una deviazione in avanti della mandibola,
Dolore: ■ No ■ Sì durata: volta a evitare un’interferenza a livello degli incisivi, che
Suoni: ■ No ■ Sì durata: in realtà presentano un rapporto di testa a testa (Fig. 6.6).
Tensione dell’articolazione Questi pazienti manifestano quella che si definisce una
alla palpazione: ■ No ■ Sì ■ Destra ■ Sinistra pseudo-III Classe.
Tensione muscolare alla palpazione ■ No ■ Sì Benché sia importante registrare l’eventuale presenza
Se sì, dove? di interferenze occlusali durante le escursioni mandibo-
Mobilità: lari, ciò assume un’importanza minore nel momento in
Apertura massima mm cui si prevede di intraprendere un trattamento ortodonti-
Lateralità destra mm co. Assumono invece una maggior importanza l’eventuale
Lateralità sinistra mm presenza di interferenze bilancianti, di una guida canina
Protrusiva mm adeguata nei movimenti di lateralità o di altri fattori simi-
li, qualora i cambiamenti occlusali determinati dal tratta-
mento siano stati quasi completati.

pazione dei muscoli masticatori e dell’ATM dovrebbe rap-


presentare una fase routinaria della visita odontosto- Valutazione delle proporzioni facciali
matologica; tale valutazione permette di rilevare eventuali
Il primo passo nella valutazione delle proporzioni facciali
segni di alterazione dell’ATM, quali dolore, rumori arti-
consiste nell’osservare il paziente, esaminandolo nelle sue
colari o limitazioni dell’apertura della bocca.
caratteristiche di sviluppo scheletrico e nel suo aspetto
Dal punto di vista ortodontico, riveste particolare in-
generale. Guardare troppo velocemente i dettagli del viso
teresse la presenza di deviazioni laterali o anteriori della
o limitarsi ad un organo specifico ha in sé il rischio di per-
mandibola durante la chiusura. Dal momento che nei
dere di vista la visione d’insieme.
bambini l’eminenza articolare non risulta completamente
sviluppata, la ricerca della posizione di “relazione centri- Valutazione dell’età scheletrica. Quando si esamina il
ca” può rivelarsi più difficoltosa rispetto agli adulti. Pur viso di un paziente che si trova nella fase puberale di svi-
tuttavia, anche in un bambino è importante evidenziare luppo, periodo in cui ha inizio la maggior parte dei trat-
eventuali deviazioni laterali o anteriori della mandibola tamenti ortodontici, è necessario stabilire quale sia l’età
durante il movimento di chiusura. Generalmente in un scheletrica del paziente. Generalmente, ciascuno di noi è
bambino la presenza in chiusura di un crossbite monola- in grado di stabilire più o meno precisamente l’età di una
terale è da attribuirsi a una ristrettezza bilaterale della persona semplicemente osservandone il viso. Talvolta pe-
maxilla, associata alla deviazione laterale della mandibola, rò è facile sbagliare, per esempio quando affermiamo che
con un conseguente crossbite monolaterale apparente. È un dodicenne sembra un quindicenne, o viceversa. Negli
molto importante verificare questo fenomeno durante l’e- adolescenti il grado di maturazione fisica rappresenta
same clinico del paziente ed eventualmente distinguerlo un’informazione importante ai fini del trattamento orto-
da un crossbite monolaterale vero e proprio. Analoga- dontico, dal momento che la valutazione dello stadio di

A B

FIGURA 6.6 Il crossbite anteriore in questo bambino di 10 anni (A) risulta prevalentemente da una de-
viazione anteriore della mandibola in seguito a un’interferenza incisale (B). Questa deviazione in un
crossbite anteriore è spesso definita relazione di pseudo-III Classe, perché molto spesso non è ricondu-
cibile a un rapporto vero di III Classe scheletrica.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 163

TABELLA 6.2 Gli stadi della crescita rispetto alle caratteristi- anagrafica. In queste situazioni, per stabilire con maggior
che sessuali secondarie. precisione l’età scheletrica di un bambino è particolar-
Ragazze mente utile una radiografia della mano e del polso.
Durata totale della crescita adolescenziale: 3,5 anni
Stadio 1 Estetica facciale rispetto alle proporzioni facciali.
Inizio della crescita adolescenziale Compaiono gli abbozzi mammari Nell’esame clinico assume molta importanza la com-
e l’inizio della peluria pubica ponente estetica, poiché una delle motivazioni più fre-
Stadio 2
(durata circa 12 mesi) quenti di chi richiede il trattamento è l’aspirazione a
Picco di crescita in altezza Si nota lo sviluppo del seno, della superare le difficoltà psicosociali connesse all’aspetto
peluria del cavo mascellare, estetico del viso o dei denti. La valutazione estetica, sfor-
si infittisce e scurisce la
peluria pubica tunatamente, rappresenta un giudizio molto soggettivo.
Stadio 3 Per questo motivo, nell’ambito dell’esame clinico, occor-
(durata circa 12-18 mesi) re eseguire una valutazione delle proporzioni facciali
Termina il picco di crescita Menarca, ampliamento delle
anche, distribuzione dell’adipe più che dell’estetica in senso assoluto. La disarmonia
come nell’adulto, sviluppo nelle proporzioni, infatti, genera inestetismo, o, più
completo del seno correttamente, le sproporzioni e le asimmetrie dei li-
Ragazzi
neamenti del viso sono tra le principali cause di ineste-
Durata totale della crescita adolescenziale: 5 anni tismo facciale; invece lineamenti ben proporzionati sono
Stadio 1 sempre accettabili, pur non essendo necessariamente bel-
Inizio della crescita adolescenziale “Picco adiposo”: guadagno di li. Lo scopo principale della valutazione estetica in un
peso, distribuzione femminile esame clinico è pertanto evidenziare eventuali spropor-
dell’adipe
Stadio 2 zioni.
(durata circa 12 mesi)
Inizio del picco di crescita in altezza Ridistribuzione/relativo Esame frontale. Il primo passo nell’analisi delle pro-
decremento del tessuto adiposo, porzioni facciali consiste nell’osservare il viso sul piano
compare la peluria pubica e frontale, per valutare la relazione esistente tra le distanze
inizia la crescita del pene.
Stadio 3 occhi-naso-bocca (Fig. 6.7) e la simmetria bilaterale della
(durata circa 8-12 mesi) faccia (Fig. 6.8). Ogni individuo presenta normalmente
Picco di aumento in altezza Compare la peluria facciale solo un certo grado di asimmetria facciale e ciò può essere fa-
al di sopra del labbro superiore,
la peluria ascellare e la crescita cilmente evidenziato confrontando la fotografia di una
muscolare con una forma faccia reale con quelle derivate dall’assemblaggio ri-
angolare più dura e angolosa spettivamente dei due lati sinistri e dei due lati destri del-
Stadio 4
(durata 15-24 mesi) lo stesso individuo (Fig. 6.9). Questa “normale asimme-
Termina il picco di crescita La peluria facciale si distribuisce tria”, derivante da piccole differenze tra i due lati del vi-
anche sul mento e sulle labbra, so, deve però essere nettamente distinta dalle asimmetrie
il colore della peluria pubica
e ascellare assume le dovute, per esempio, a un mento o un naso che deviano
caratteristiche dell’adulto marcatamente verso un lato e che possono determinare
gravi sproporzioni e problemi estetici (v. Fig. 6.3). Allo

sviluppo ci permette di presumere quale sarà la crescita


residua delle ossa mascellari. Infatti, prima dello sviluppo
sessuale ci si può attendere una crescita scheletrica conti-
nua, mentre successivamente la crescita si riduce drastica-
mente. Si è già descritto nel Capitolo 4, e riassunto nella
Tabella 6.2, come riconoscere l’acquisizione dei caratteri
sessuali secondari nei ragazzi e nelle ragazze e come cor-
relare lo stato di maturità sessuale con la crescita delle
strutture facciali.
Per determinare l’entità della crescita residua, il grado
di sviluppo scheletrico è un indice molto più importante
dell’età anagrafica.
In alcuni bambini è facile riscontrare una discrepanza
tra l’età anagrafica e quella scheletrica, mentre più difficile
è valutare in quale fase della curva di crescita essi si collo-
chino. Si ricordi che non sempre l’età dentale coincide con FIGURA 6.7 Da una prospettiva frontale, per avere proporzioni ideali
del viso l’ampiezza della base del naso dovrebbe essere uguale alla di-
le altre età dello sviluppo e così può accadere che la fase di stanza intercantale (linea continua), mentre l’ampiezza della bocca do-
sviluppo dentale non sia in sincronia con l’età scheletrica e vrebbe essere uguale circa alla distanza tra le iridi (linea tratteggiata).
164 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

quindi preferibile eseguire misurazioni cliniche sul pa-


ziente piuttosto che sulla radiografia, dal momento che la
valutazione dei tessuti molli assume la stessa importanza
di quella dei tessuti duri. Ciò che definisce il tipo facciale
di un individuo è la proporzione tra altezza e larghezza del
viso (indice facciale) e non il loro valore assoluto. Per
esempio, un paziente con un morso aperto anteriore e una
considerevole altezza facciale inferiore può risultare più o
meno sproporzionato nel terzo inferiore del viso a secon-
da della larghezza di questo. Nella Tabella 6.4 sono ripor-
tati i valori normali dell’indice facciale e altre misurazioni
che possono essere utili nell’esame clinico. Naturalmente
in queste valutazioni occorre tenere conto dei differenti
FIGURA 6.8 Simmetria facciale sul piano frontale. tipi facciali e costituzionali; inoltre, può succedere che
variazioni rispetto ai valori medi possano essere comun-
que compatibili con una buona estetica facciale. Lo scopo
stesso modo, spesso si rilevano deviazioni modeste delle fondamentale dell’analisi estetica è quello di evitare i
proporzioni verticali, che sono però ben diverse dalle trattamenti che modifichino le proporzioni facciali in una
sproporzioni evidenti nell’altezza del terzo medio e infe- direzione sbagliata (per esempio l’impiego di elastici
riore del viso. intermascellari che facilitano la postrotazione mandibola-
Prima dell’introduzione della cefalometria, per valuta- re in pazienti che presentano una faccia già sproporziona-
re le proporzioni facciali i dentisti e gli ortodontisti ricor- tamente lunga rispetto alla larghezza).
revano spesso a misurazioni antropometriche (cioè misu- Un altro aspetto da valutare nell’esame facciale è la re-
razioni rilevate direttamente durante l’esame clinico). lazione tra la linea mediana dei denti delle due arcate e la
Questo metodo può tornare utile ancora oggi, pur essen- corrispondente linea mediana scheletrica (vale a dire con-
do stato largamente sostituito dall’analisi cefalometrica; siderare la linea mediana degli incisivi inferiori rispetto
recentemente questo metodo (Fig. 6.10) ha registrato una alla linea mediana mandibolare e quella degli incisivi su-
nuova diffusione, grazie agli studi di Farkas condotti sui periori rispetto a quella maxillare). I modelli in gesso delle
canadesi di origine nordeuropea,10 i cui dati sono riporta- arcate, dal momento che sono tagliati per riprodurre la
ti nelle Tabelle 6.3 e 6.4. sola occlusione, permettono di evidenziare i rapporti tra
Si osservi che alcune delle misurazioni riportate nella le due linee mediane dentali, ma non offrono alcuna
Tabella 6.3 possono essere eseguite anche su una telera- informazione circa i rapporti tra le linee mediane dentali e
diografia, mentre molte altre no. Quando esistono dubbi quelle scheletriche, che devono pertanto essere valutati
circa la presenza o meno di proporzioni corrette, è sempre durante l’esame clinico.

FIGURA 6.9 Questa sequenza di fotografie illustra la presenza di una normale asimmetria del volto. La fotografia reale è quella
al centro. La foto di destra è la composizione dei due lati destri del viso, la foto di sinistra è la composizione dei due lati sinistri del
viso. Questa tecnica illustra in modo molto evidente la differenza normalmente presente tra i due lati di un volto.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 165

A B

C D E

FIGURA 6.10 Le misurazioni delle dimensioni facciali secondo l’analisi antropometrica sono eseguite sia con calibri ad arco (A) che lineari (B).
(C-E) Misurazioni facciali frequentemente usate nell’analisi antropometrica (i valori sono riportati nella Tab. 6.3).

Analisi del profilo. Un attento esame del profilo del pa- L’analisi del profilo permette di raggiungere tre obiet-
ziente fornisce informazioni simili, seppur meno detta- tivi di tipo diagnostico, che vengono perseguiti attraverso
gliate, a quelle che si possono ottenere dall’analisi cefalo- le seguenti tre fasi distinte.
metrica su una teleradiografia laterolaterale. Per scopi 1. Stabilire se i mascellari sono posizionati in direzione
diagnostici talora è sufficiente un’attenta valutazione cli- anteroposteriore in modo equilibrato. Ciò richiede che il
nica delle proporzioni facciali, in particolare per distin- paziente sia osservato in “posizione verticale naturale”, in
guere i pazienti con problemi gravi da quelli che presen- piedi o seduto purché non reclinato sulla poltrona, men-
tano un’armonia facciale accettabile. Questa è la ragione tre fissa un oggetto a distanza. Con la testa in questa posi-
per cui l’analisi del profilo è stata talvolta definita come zione, si osserva il rapporto tra due linee, la prima traccia-
l’“analisi cefalometrica dei poveri”. Si tratta di una tecni- ta dalla glabella al margine del labbro superiore, l’altra a
ca estremamente utile a tutti i dentisti e dovrebbe essere partire da questo punto fino al mento (Fig. 6.11). I seg-
adottata non solo dagli ortodontisti, ma da tutti coloro menti di queste due linee dovrebbero formare una linea
che osservano per la prima volta un paziente che richiede pressoché rettilinea; se tali segmenti formano un angolo,
una qualunque cura odontoiatrica. indicano la presenza di un profilo convesso (mascellare
166 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.3 Misure facciali antropometriche (giovani adulti). TABELLA 6.4 Indici facciali (giovani adulti).

Parametro Maschio Femmina Indice Misurazioni Maschio Femmina

1. Ampiezza interzigomatica Facciale n-go/zy-zy 88,5 (5,1) 86,2 (4,6)


(zy-zy) (mm) 137 (4,3) 130 (5,3) Larghezza mandibola-
2. Ampiezza intergoniaca (go-go) 97 (5,8) 91 (5,9) faccia go-go/zy-zy 70,8 (3,8) 70,1 (4,2)
3. Distanza intercantale 33 (2,7) 32 (2,4) Faccia superiore n-sto-/zy-zy 54,0 (3,1) 52,4 (3,1)
4. Distanza pupilla-piano mediano 33 (2,0) 31 (1,8) Largh. mand./altezza
5. Ampiezza della base del naso 35 (2,6) 31 (1,9) facciale go-go/n-gn 80,3 (6,8) 81,7 (6,0)
6. Ampiezza della bocca 53 (3,3) 50 (3,2) Mandibolare sto-gn/go-go 51,8 (6,2) 49,8 (4,8)
7. Altezza della faccia (N-gn) 121 (6,8) 112 (5,2) Larghezza bocca-faccia ch-ch X 100/zy-zy 38,9 (2,5) 38,4 (2,5)
8. Altezza facciale inferiore Altezza facciale inferiore -
(subnasale-gn) 72 (6,0) 66 (4,5) facciale totale sn-gn/n-gn 59,2 (2,7) 58,6 (2,9)
9. Vermilion del labbro superiore 8,9 (1,5) 8,4 (1,3) Altezza mandibola-faccia sto-gn/n-gn 41,2 (2,3) 40,4 (2,1)
10. Vermilion dei labbro inferiore 10,4 (1,9) 9,7 (1,6) Altezza mandibola-faccia
11. Angolo nasolabiale (gradi) 99 (8,0) 99 (8,7) superiore sto-ng/n-sto 67,7 (5,3) 66,5 (4,5)
12. Angolo nasofrontale (gradi) 131 (8,1) 134 (1,8) Altezza mandibola-
faccia inferiore sto-ng/sn-gn 69,6 (2,7) 69,1 (2,8)
Dati ricavati da Farkas LG: Anthropometry of the head and face in medicine. New Altezza mento-faccia sl-gn x 100/sn-gn 25,0 (2,4) 25,4 (1,9)
York. 1981, Elsevier Science Publishing Co.
Le misurazioni sono illustrate nella Figura 6.10.
Da Farkas LG, Munro JR: Anthropometric facial proportions in medicine. Springfield.
La deviazione standard è indicata tra parentesi.
III, 1987, Charles C. Thomas.
La deviazione standard è indicata tra parentesi.

superiore prominente rispetto al mento) o un profilo con- con divergenza anteriore, mentre i bianchi di discendenza
cavo (mascellare superiore arretrato rispetto al mento). nordeuropea presentano prevalentemente un profilo con
Un profilo convesso indica un rapporto scheletrico di II divergenza posteriore. Un profilo rettilineo, a prescinde-
Classe, mentre un profilo concavo indica un rapporto re se il viso presenti o meno una leggera divergenza, in
scheletrico di III Classe. genere rappresenta una situazione normale, mentre la
Se il profilo si presenta approssimativamente rettili- concavità e la convessità sono segno di presenza di qual-
neo, non è così importante valutare se vi sia una leggera che problema.
inclinazione in avanti (divergenza anteriore) o indietro 2. Valutare la postura labiale e la prominenza incisale.
(divergenza posteriore) (Fig. 6.12). La divergenza del Osservare la prominenza (relativamente comune) o la re-
profilo (il termine fu coniato da Milo Hellman,11 eminen- trusione incisale (meno comune della prima) è importante
te ortodontista e antropologo) è influenzata dall’origine a causa delle conseguenze che queste situazioni determi-
razziale ed etnica del paziente. Gli indiani d’America, per nano a carico dello spazio sulle arcate dentali. Se gli incisi-
esempio, e gli orientali tendono a presentare un profilo vi sono protrusi, si allineano su una linea d’arcata tanto

A B C

Convesso Diritto Concavo

FIGURA 6.11 La convessità o concavità del profilo deriva dalla presenza di dimensioni sproporzionate dei mascellari, ma di per sé non indica qua-
le dei due mascellari è inadeguato. Un profilo convesso (A) indica una relazione di II Classe, che può derivare sia da una maxilla troppo avanzata
che da una mandibola troppo arretrata. Un profilo concavo (C) indica la presenza di una relazione di III Classe, che può derivare sia da una maxilla
troppo retrusa che da una mandibola troppo protrusa.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 167

Diritto Divergente
Divergente
(ortognatico) anteriore
A posteriore B C

FIGURA 6.12 La divergenza facciale è definita dall’inclinazione anteriore o posteriore della parte inferiore del viso rispetto alla fronte. La divergen-
za di un profilo lineare non indica la presenza di sproporzioni dentofacciali; in una certa misura essa rappresenta una caratteristica etnica o razzia-
le e deve essere distinta dalla presenza di concavità o convessità del profilo, che indica invece una mancanza di proporzione tra le basi ossee.
(A) Ragazza di origine nordeuropea con una divergenza posteriore del profilo. Essa ha solo un leggero overjet e non presenta problemi di caratte-
re estetico. (B) Donna dell’Europa dell’Est, che presenta un profilo estremamente rettilineo, caratterizzato da un mento abbastanza accentuato, ma
con un’occlusione normale e un’estetica facciale accettabile. (C) Donna di origine africana con un profilo divergente in senso anteriore (molto co-
mune tra le popolazioni di colore e quelle orientali); presenta un’occlusione normale e un’estetica facciale accettabile. (B e C, tratte da Proffit WR,
White RP: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

più lunga quanto più sporgono in avanti; al contrario, se più semplice ma improprio, dal momento che sono i denti
gli incisivi appaiono eccessivamente diritti, o addirittura e non i mascellari a essere protrusi. (Gli antropologi defi-
retrusi, ne risulta una quantità inferiore di spazio a dispo- niscono affetti da protrusione bimascellare quei profili
sizione in arcata (Fig. 6.13). Nel caso estremo, la protru- che hanno entrambi i mascellari protrusi rispetto al cra-
sione degli incisivi potrebbe rappresentare la situazione nio. Questo tipo di fisionomia presenta un profilo diver-
che consegue all’allineamento di un’arcata molto affolla- gente anteriormente se le dimensioni delle basi ossee ma-
ta, dove l’allineamento sia stato ottenuto a spese delle lab- scellari sono proporzionate.)
bra, la cui postura, sostenuta da elementi dentali protrusi, Può risultare difficile determinare quale sia l’entità
risulta alterata. Questa condizione viene definita “protru- della prominenza incisale, ma tale valutazione è più sem-
sione bimascellare dentoalveolare” e sta a indicare che i plice qualora si osservi il rapporto tra postura delle labbra
denti di entrambe le arcate presentano una posizione pro- e posizione degli incisivi. Si può affermare che i denti so-
trusa (Fig. 6.14). Questa condizione spesso viene definita no eccessivamente protrusi solo se ricorrono due condi-
semplicemente “protrusione bimascellare”; tale termine è zioni: (1) le labbra sono prominenti ed everse e (2) in
168 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.13 Se gli incisivi si spostano in avanti, possono allinearsi


su un arco di circonferenza più ampio, che mette a disposizione uno
spazio maggiore per l’allineamento dentale e riduce l’affollamento.
All’opposto, se gli incisivi si inclinano lingualmente, lo spazio si riduce
e l’affollamento si accentua. Per questo motivo la protrusione e l’affol-
lamento sono da considerarsi due aspetti della stessa situazione: il
grado di affollamento e disallineamento degli incisivi riflette sia l’entità
dello spazio disponibile che la posizione degli incisivi rispetto alla ba-
se ossea di supporto.

FIGURA 6.14 La prominenza del labbro viene valutata osservando


la distanza di ciascun labbro da una linea verticale reale che passa al-
condizioni di riposo sono separate da uno spazio supe- la base della concavità nasolabiale e del mento (punti A e B dei tessu-
ti molli) (vale a dire che si utilizza una linea di riferimento per ciascun
riore a 3 o 4 mm (tale condizione viene anche detta “in- labbro, come qui illustrato). Una prominenza labiale superiore a 2 o 3
competenza labiale”). In altre parole, l’eccessiva promi- mm, in presenza di incompetenza labiale (eccessiva separazione del-
nenza incisale è rivelata dalla presenza di labbra promi- le labbra a riposo), come in questa ragazza, indica una protrusione
dentoalveolare.
nenti e incompetenti a riposo, in maniera tale che il pa-
ziente è costretto a contrarre i muscoli labiali per ottene-
re un sigillo (Fig. 6.15). In un paziente di questo tipo,
l’arretramento degli incisivi determina sia un migliora-
mento della funzione labiale che un miglioramento del- La posizione delle labbra e la prominenza incisale do-
l’estetica del viso. All’opposto, se le labbra risultano pro- vrebbero essere valutate osservando il profilo del paziente
minenti, ma competenti a riposo, la postura labiale risul- a labbra rilassate, rapportando il labbro superiore con una
ta essere decisamente indipendente dalla posizione dei linea perfettamente verticale che passi attraverso il punto
denti. In un paziente di questo tipo la retrusione degli in- di massima concavità della base del labbro superiore (pun-
cisivi determina un effetto modesto sulla funzione delle to A dei tessuti molli) e il labbro inferiore con una linea
labbra e produce una variazione minima, o addirittura dello stesso tipo, passante per il punto di massima conca-
nulla, della loro prominenza. vità tra il labbro e il mento (punto B dei tessuti molli) (v.
Come la divergenza del profilo, anche la prominenza Fig. 6.14). Se il labbro è significativamente sporgente ri-
delle labbra è fortemente influenzata dall’origine razziale spetto a questa linea, allora lo si può ritenere prominente;
ed etnica: i bianchi di origine nordeuropea, per esempio, se il labbro invece cade dietro questa linea, deve essere
presentano spesso labbra piuttosto sottili con una scarsa considerato retruso. Se, infine, le labbra si presentano sia
prominenza sia delle labbra che degli incisivi. I bianchi di prominenti che incompetenti (cioè separate da uno spazio
origine sudeuropea e i mediorientali, invece, presentano superiore a 3 o 4 mm), allora i denti incisivi sono da consi-
labbra più spesse e una maggiore prominenza incisale. Un derarsi eccessivamente protrusi.
grado ancora superiore di prominenza delle labbra e degli Si noti che questo dato importante non può essere ot-
incisivi si manifesta nei neri e negli orientali. Ciò sta a si- tenuto dalle misurazioni sulle radiografie cefalometriche,
gnificare che un grado di prominenza labiale e incisale perché non dipende dal rapporto dei denti rispetto al loro
considerato normale per molti bianchi potrebbe essere vi- supporto osseo, ma dalla relazione dei tessuti molli che
sto come una condizione di retrusione per molti orientali deve essere valutata clinicamente.
e per i neri, mentre, al contrario, una posizione delle lab- 3. Valutare le proporzioni facciali verticali e l’angolo
bra e dei denti ritenuta normale per i neri sarebbe consi- del piano mandibolare. Le proporzioni verticali della fac-
derata eccessivamente protrusa per la maggior parte dei cia si possono valutare durante l’esame clinico, ma talvolta
bianchi. sono più facilmente esaminabili con un accurato studio del
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 169

A B C

FIGURA 6.15 La biprotrusione dentoalveolare si evidenzia nell’aspetto facciale in tre modi: (A) eccessiva separazione delle labbra a riposo (in-
competenza labiale; di regola, la separazione non dovrebbe essere superiore a 4 mm); (B) eccessivo sforzo per tenere le labbra serrate (tensione
delle labbra); (C) prominenza delle labbra nel profilo. Si ricordi che per fare una diagnosi di protrusione dentale devono essere presenti tutte e tre le
caratteristiche (molte persone hanno diversi gradi di prominenza labiale, indipendentemente dalla posizione dentale).

profilo del paziente. Una faccia ben proporzionata può es- e a una malocclusione con deep bite. L’inclinazione del
sere suddivisa, come mostrato nella Figura 6.16, in tre ter- piano mandibolare può essere facilmente evidenziata posi-
zi verticali. Durante l’esame clinico deve essere valutata zionando un dito, il manico di uno specchietto o una mati-
l’inclinazione del piano mandibolare rispetto a quello ta lungo il bordo inferiore della mandibola (Fig. 6.17).
orizzontale. Ciò è importante, dal momento che un piano L’analisi della forma del viso sopra descritta richiede
mandibolare fortemente inclinato è generalmente corre- solo un paio di minuti e fornisce informazioni che non so-
lato ad un aumento della dimensione verticale anteriore e no ricavabili da radiografie dentali o dai modelli in gesso.
ad una malocclusione con open bite; al contrario, una mo- Una valutazione eseguita in questo modo da un dentista di
desta angolazione del piano mandibolare è solitamente base rappresenta un aspetto importante nella diagnosi di
correlata a una riduzione dell’altezza anteriore della faccia un potenziale paziente ortodontico.

A B

1/3 1/3

1/3 1/3

1/3 1/3

1/3 1/3
2/3
2/3

FIGURA 6.16 (A) Proporzioni facciali verticali dalla prospettiva frontale: l’altezza verticale del terzo medio della faccia, dai margini sopraorbitali al-
la base del naso, dovrebbe essere uguale al terzo inferiore del viso. (B) Prospettiva di profilo. Nell’ambito del terzo inferiore del viso, la bocca do-
vrebbe trovarsi a un terzo della distanza tra la base del naso e il mento.
170 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

degli incisivi inferiori), è necessaria una fotografia sup-


plementare di quella zona.
Nei pazienti di ogni età è importante una ortopanto-
mografia delle arcate dentali. L’ortopantomografia pre-
senta due vantaggi significativi rispetto alla serie di radio-
grafie endorali: essa offre una visione d’insieme che può
evidenziare eventuali lesioni patologiche o la presenza di
denti sovrannumerari o inclusi; in secondo luogo, sotto-
pone il paziente a una dose di radiazioni molto inferiore.
Inoltre, fornisce una visione dei condili mandibolari che è
utile per una loro prima valutazione e per determinare la
necessità di indagini radiografiche dell’ATM più appro-
fondite. L’ortopantomografia deve essere integrata con
radiografie endorali periapicali o bitewing, nel caso in cui
siano necessari maggiori dettagli. Le più recenti indica-
zioni sull’utilizzo delle radiografie dentali in caso di pato-
logia sono elencate nella Tabella 6.5. Nei bambini o negli
adolescenti possono essere necessarie radiografie periapi-
cali a livello incisale per evidenziare eventuali riassorbi-
menti radicolari. Le radiografie endorali sono richieste
per integrare l’ortopantomografia solo se vi è una precisa
indicazione alla loro esecuzione; pertanto non sono sem-
FIGURA 6.17 L’angolo del piano mandibolare può essere evi- pre necessarie in ogni paziente che si vuole sottoporre a
denziato disponendo lungo il bordo inferiore della mandibola il manico un trattamento ortodontico.
di uno specchietto o un altro oggetto rettilineo. Il piano mandibolare di
questa paziente ha una normale inclinazione, poiché non è inclinato Le radiografie dell’ATM dovrebbero essere riservate
né troppo verticalmente né troppo orizzontalmente. ai pazienti che presentano sintomi di disfunzione articola-
re o che potrebbero avere una patologia intra-articolare.
In tal caso, le scansioni con tomografia computerizzata
(TC) o risonanza magnetica (RMN) risultano più utili ri-
Esami diagnostici necessari spetto alle radiografie transcraniali o alle stratigrafie delle
articolazioni temporomandibolari. Comunque, nei pa-
I dati diagnostici ortodontici vengono rilevati con due fi-
zienti ortodontici non sussiste l’indicazione ad effettuare
nalità principali: per documentare il momento iniziale del
routinariamente delle radiografie alle articolazioni tem-
trattamento (infatti se non si sa da dove si deve iniziare è
poromandibolari. Da una recente revisione12 si possono
difficile capire dove si arriverà) e per completare le infor-
rilevare in dettaglio immagini delle articolazioni tempo-
mazioni rilevate dall’esame clinico.
romandibolari e consigli per la pratica ortodontica.
Tali esami diagnostici si dividono in tre categorie prin-
cipali: (1) esami per valutare i denti e le strutture del cavo Esami per valutare l’occlusione. La valutazione del-
orale; (2) esami per valutare l’occlusione; (3) esami per va- l’occlusione richiede impronte per costruire modelli in
lutare le proporzioni facciali e dei mascellari. L’indicazio- gesso e una cera di registrazione dell’occlusione che per-
ne, piuttosto rara, ad effettuare una radiografia della ma-
no e del polso per valutare l’età scheletrica è stata discussa TABELLA 6.5 Linee guida da parte del Servizio della Salute
precedentemente. Pubblica degli Stati Uniti: esami radiografici dentali in base al
tipo di patologia.
Esami per valutare i denti e le strutture del cavo ora-
le. Le fotografie intraorali, che dovrebbero essere prese Condizione presente Radiografie raccomandate
routinariamente in un paziente che si appresta a ricevere
Cura dentale normale Solo radiografia panoramica
un trattamento ortodontico complesso, servono princi- Nessun precedente di carie
palmente a documentare lo stato iniziale dei tessuti molli Nessuna patologia accertata
e duri del cavo orale. Generalmente è consigliabile pren- Fluorazione nella anamnesi
dere 5 fotografie intraorali standard: due inquadrature la- Carie precedenti Aggiungere bitewing
terali destra e sinistra e una frontale con i denti in occlu- Carie accertata
sione, più due inquadrature occlusali, superiore e inferio-
Carie profonda Aggiungere radiografie periapicali,
re (v. Fig. 6.58). Per effettuare queste fotografie è neces- Problemi parodontali solo nell’area interessata
sario allontanare al massimo le guance e le labbra. Nel ca-
Da: The selection of patients for x-ray examination: dental radiographic examination,
so vi sia un problema particolare a livello dei tessuti mol- HHS Pub FDA 88-8273, Rockville, Md, 1987, U.S. Food and Drug Administration,
li (per esempio l’assenza di gengiva aderente nel settore Center for Devices and Radiologic Health.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 171

metta di articolare correttamente i modelli. Per la


diagnosi ortodontica è desiderabile un allontanamento
massimo dei tessuti molli, che si viene a creare attraverso
un’estensione massima dell’impronta. È importante
riprodurre non solo la posizione delle corone dei denti,
ma anche la loro inclinazione. Se l’impronta non risulta
abbastanza estesa si corre il rischio di perdere importanti
dettagli utili ai fini diagnostici.
Inoltre è necessario ottenere almeno una cera di ma-
sticazione o un’impronta in polisilossano con i denti in
massima intercuspidazione (occlusione centrica) e si deve
controllare che questa posizione non si discosti troppo da
quella di retrusione della mandibola. Una deviazione an-
teriore della mandibola di 1-2 mm dalla sua posizione più
retrusa non presenta conseguenze significative, mentre
un’eventuale deviazione laterale o anteriore di maggiore
entità deve essere considerata con attenzione; in questi
pazienti è consigliabile eseguire una cera di registrazione
nella posizione di relazione centrica presunta. Dopo che i
modelli sono stati colati, si utilizza la cera di masticazione
per squadrarli in modo tale che, appoggiandoli sul bordo Arrotondamento
posteriore della zoccolatura, sia possibile osservare i denti FIGURA 6.18 I modelli dentali usati in ortodonzia vengono tradizio-
correttamente in occlusione. nalmente tagliati in modo che le basi siano simmetriche. I lati poste-
I modelli ortodontici vengono squadrati in modo tale riori sono tagliati in modo perpendicolare alla linea mediosagittale, che
è identificabile, nella maggior parte dei pazienti, con il rafe mediopala-
che le rispettive basi risultino simmetriche (Fig. 6.18) e tino. Gli angoli proposti per i modelli presentano dei valori indicativi,
successivamente vengono lucidati. Ciò risponde a due esi- poiché la simmetria è molto più importante di un’angolazione precisa.
genze: (1) se i modelli vengono rifiniti in modo che le loro
basi risultino orientate simmetricamente rispetto alla li-
nea mediana del palato, risulta molto più semplice evi-
denziare eventuali asimmetrie delle arcate dentali. In altre bri la più appropriata a rispondere ai requisiti diagnostici
parole, l’osservazione delle arcate appoggiate su una base ortodontici. Attualmente è generalmente accettato che in
simmetrica rende più semplice analizzare la forma delle individui normali la posizione di occlusione centrica sia
arcate stesse; (2) i modelli correttamente rifiniti e lucidati anteriore rispetto alla posizione condilare più retrusa che
risultano più idonei a essere presentati al paziente durante il paziente può raggiungere.13 Uno scivolamento anterio-
ogni consulto circa il trattamento ortodontico. re di maggiore entità oppure scivolamenti laterali in gene-
È oggetto di continuo dibattito se sia necessario o an- re non costituiscono una situazione normale e dovrebbero
che solo consigliabile montare i modelli in articolatore venire correttamente registrati. Un modo, ma non l’uni-
nella fase di valutazione diagnostica. Due sono le ragioni co, per registrare queste anomalie è il montaggio dei mo-
che portano a montare i modelli in articolatore per scopi delli in articolatore.
diagnostici ortodontici: la prima è quella di registrare e In odontoiatria conservativa è molto importante la re-
documentare ogni discrepanza tra il rapporto occlusale al gistrazione dei tragitti escursivi della mandibola mediante
primo contatto dei denti (posizione di relazione centrica) il montaggio dei modelli in articolatore, dal momento che
e la relazione in occlusione abituale del paziente (posi- i profili delle ricostruzioni o delle protesi dentali devono
zione di occlusione centrica); la seconda è quella di regi- seguire i tragitti dei movimenti mandibolari. Ciò risulta
strare le traiettorie laterali ed escursive della mandibola, meno importante, invece, nei pazienti in cui la posizione
rendendo più accessibile lo studio dei rapporti dentali du- dei denti e della mandibola presenta una maggiore proba-
rante i movimenti mandibolari. La conoscenza dei rap- bilità di modificarsi durante il trattamento.
porti occlusali in relazione centrica, cioè quando i condili L’opinione più comune è quella secondo cui è poco si-
risultano correttamente posizionati, è importante nella gnificativo il montaggio dei modelli in articolatore per i
diagnosi ortodontica se vi è una differenza significativa tra pazienti preadolescenti o nella prima adolescenza (cioè
la posizione di occlusione centrica e quella di relazione quelli che non hanno ancora completato la fase di crescita
centrica. Sfortunatamente, non esiste attualmente un ac- adolescenziale). In questi pazienti il contorno dell’ATM
cordo su quale sia la corretta posizione di relazione cen- non è completamente sviluppato, cosicché le guide condi-
trica, nonostante la posizione guidata dalla componente lari risultano meno prominenti di quanto non lo siano ne-
muscolare (la posizione più alta in cui un paziente riesce a gli adulti. La forma della fossa condilare, in un adulto, ri-
portare la mandibola utilizzando la sua muscolatura) sem- flette la funzione durante lo sviluppo. Pertanto, non ci si
172 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

deve attendere il completo sviluppo dell’eminenza artico- sono: i modelli in gesso zoccolati che riproducono i rap-
lare e del contorno mediale dell’articolazione fintanto che porti occlusali, un’ortopantomografia integrata da radio-
non si è definita la guida canina permanente e non vi è sta- grafie endorali specifiche e l’insieme dei dati relativi all’a-
to il passaggio da un modello di masticazione infantile a nalisi del viso. Una radiografia cefalometrica laterale è
quello tipico di un adulto (v. Cap. 3). Inoltre, il rapporto necessaria per tutti i pazienti, ad eccezione di quelli che
tra dentatura e articolazione, che viene registrato in arti- richiedono trattamenti ortodontici minori o complemen-
colatore, si modifica velocemente durante lo sviluppo e tari.
tende ad assumere solamente un interesse storico dopo il
trattamento.
La situazione è differente per i pazienti in cui la fase di
crescita sia ultimata o sia a uno stadio pressoché comple- ANALISI DEI DATI DIAGNOSTICI
to. Negli adulti il montaggio dei modelli in articolatore
dovrebbe essere effettuato quando sono presenti sintomi Nel precedente paragrafo riguardante la valutazione cli-
di disfunzione articolare (rumori, limitazione dei movi- nica si è discusso dell’interpretazione delle radiografie in-
menti, dolore) o quando si vogliono documentare even- traorali e dei dati intraorali e facciali raccolti con l’indagi-
tuali discrepanze significative tra occlusione centrica e re- ne fotografica. In questo paragrafo l’attenzione viene ri-
lazione centrica (ogni deviazione laterale, di qualunque volta principalmente alla valutazione dello spazio e della
entità essa sia, dovrebbe essere considerata significativa). simmetria delle arcate dentali attraverso l’analisi dei mo-
Prima del montaggio in articolatore, per i pazienti con di- delli, e ai rapporti dentofacciali attraverso l’analisi cefalo-
sfunzioni articolari può essere necessaria una terapia pre- metrica.
liminare per ridurre eventuali condizioni di spasmo o di
tensione muscolare. Un montaggio dei modelli in arti-
colatore può rivelarsi utile per la pianificazione di alcuni Analisi dei modelli: simmetria e spazio
trattamenti ortodontico-chirurgici (v. Cap. 22).
Simmetria. Una posizione asimmetrica dell’intera arcata
può essere evidenziata durante l’esame del viso. Gene-
Esami per valutare le proporzioni facciali. In ogni pa-
ralmente questa asimmetria di posizione si accompagna a
ziente ortodontico si devono valutare non solo i rapporti
un’asimmetria della forma d’arcata, ma a volte quest’ul-
occlusali, ma anche le proporzioni del viso e dei ma-
tima si manifesta in un viso che clinicamente appare nor-
scellari. Ciò si ottiene mediante un’attenta valutazione
male. Per evidenziare in modo più agevole eventuali alte-
clinica del viso dei pazienti con conseguente annotazione
razioni della forma d’arcata può essere utile sovrapporre
di rilievi significativi, oppure, quando ne esiste l’indica-
una carta millimetrata trasparente al modello in gesso
zione, mediante una valutazione cefalometrica su una te-
dell’arcata superiore, centrandola sul rafe palatino me-
leradiografia. L’esame clinico descritto in precedenza
diano (Fig. 6.19).
permette una valutazione delle proporzioni facciali di
L’asimmetria delle arcate dentali, con simmetria della
fronte e di profilo e le fotografie del viso sono in grado di
forma d’arcata, si presenta sia nel caso di uno spostamento
documentare questi aspetti.
laterale degli incisivi che nel caso di uno spostamento
Come ogni esame radiografico, le teleradiografie del
unilaterale dei denti posteriori. La griglia millimetrata
cranio devono essere prescritte solo se realmente neces-
può anche evidenziare in quale direzione sia avvenuto lo
sarie. Un trattamento ortodontico complessivo, tuttavia,
spostamento dei denti. Uno spostamento laterale degli in-
richiede quasi sempre una teleradiografia laterolaterale,
cisivi si verifica frequentemente nei pazienti con grave
dal momento che raramente, nel corso del trattamento,
affollamento, in particolare se viene perso precocemente
non vengono modificate le posizioni dei mascellari e de-
il canino deciduo dal lato in cui avviene la deviazione. Ciò
gli incisivi. È irresponsabile iniziare un trattamento che
spesso produce un quadro clinico in cui un canino perma-
modifica la crescita di un bambino senza avere a disposi-
nente viene bloccato al di fuori dell’arcata, mentre l’altro
zione una lastra cefalometrica iniziale. Al contrario, que-
canino si trova in una posizione quasi normale, e tutti gli
sta non è generalmente indicata nel caso in cui si prevede
incisivi risultano deviati lateralmente. Lo spostamento
di effettuare in un bambino un trattamento ortodontico
monolaterale di un dente posteriore è solitamente causato
minore o in un adulto un trattamento ortodontico com-
dalla perdita precoce di un molare deciduo, ma talvolta si
plementare; in questi casi infatti i rapporti intermascella-
osserva anche quando i molari decidui vengono perduti in
ri e la posizione degli incisivi non vengono significativa-
modo del tutto fisiologico.
mente modificati.
È indicato prescrivere una teleradiografia frontale Allineamento (affollamento): analisi dello spazio. È
(posteroanteriore e non anteroposteriore) nel caso in cui importante quantificare l’entità dell’affollamento presen-
sia presente un’asimmetria facciale; le radiografie poste- te nelle arcate, dato che la terapia varia in base alla gravità
roanteriori non vengono richieste normalmente. Gli esa- dell’affollamento stesso. A tale scopo viene utilizzata l’a-
mi diagnostici indispensabili per un paziente ortodontico nalisi dello spazio usando i modelli dentali.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 173

FIGURA 6.19 Posizionando un foglio di carta millimetrata trasparente sui modelli dentali, in modo da far coincidere l’asse verticale della carta con
la linea mediana, è più facile evidenziare l’eventuale presenza di asimmetrie nelle arcate (in questo caso l’arcata è più ampia dal lato sinistro rispet-
to a quello destro) e nella posizione dei denti (i molari sono deviati verso l’esterno, a destra).

Principi di analisi dello spazio. Dal momento che il di- l’altro, passando per il punto di contatto dei denti poste-
sallineamento e l’affollamento dentale risultano princi- riori e per il margine incisale di quelli anteriori.
palmente da un deficit di spazio in arcata, questo tipo di Per eseguire questa misurazione esistono due metodi:
analisi valuta primariamente lo spazio disponibile in arcata. (1) si suddivide l’arcata dentale in segmenti tali che possa-
L’analisi dello spazio prevede un confronto tra lo spazio no essere misurati come tratti pressoché rettilinei d’arcata
realmente disponibile in arcata e lo spazio richiesto affin- (Fig. 6.21), oppure (2) si modella un filo sulla linea occlu-
ché l’allineamento dentale sia corretto (Fig. 6.20). sale (o sulla linea curva dello schermo del computer) e lo si
L’analisi può essere effettuata direttamente sui mo- misura dopo averlo raddrizzato. Il primo metodo è quello
delli in gesso oppure attraverso un metodo computeriz- richiesto per una valutazione manuale, data la sua mag-
zato, dopo un’appropriata digitalizzazione dei dati rela- gior precisione, ma si possono utilizzare anche altri meto-
tivi alle dimensioni dei singoli denti e delle arcate. di con un adeguato programma computerizzato.
L’analisi effettuata direttamente sui modelli in gesso ri- La seconda fase è rappresentata dal calcolo dello spa-
sulta bidimensionale e, nel caso in cui si preferisca il me- zio necessario per il corretto allineamento dei denti. Ciò
todo computerizzato, è più semplice e più pratico utiliz- si ottiene misurando il diametro mesiodistale di ogni den-
zare una fotocopiatrice per ottenere un’immagine bidi- te rilevato tra i due punti di contatto e sommando
mensionale della visione occlusale dei modelli dentali e successivamente la larghezza dei singoli denti (Fig. 6.22).
successivamente digitalizzare questa immagine. L’imma- Se la somma dei diametri mesiodistali dei denti perma-
gine che si ottiene semplicemente posizionando i model- nenti è superiore allo spazio disponibile in arcata, esiste
li nel centro della macchina fotocopiatrice risulta sor- un deficit perimetrale dell’arcata con conseguente affolla-
prendentemente accurata e chiara, fatta eccezione per il mento dentale. Se lo spazio disponibile risulta essere inve-
bordo dell’area d’immagine, dove spesso si determinano ce superiore a quello necessario (eccesso di spazio), c’è da
distorsioni. aspettarsi che siano presenti dei diastemi tra alcuni denti.
Nell’analisi dello spazio, sia manuale che mediante L’analisi dello spazio svolta in questo modo si basa su
computer, la prima fase è rappresentata dal calcolo dello due assunti importanti: (1) la posizione anteroposteriore
spazio disponibile in arcata, che si ottiene misurando il degli incisivi è corretta (cioè gli incisivi non sono né ec-
perimetro dell’arcata da un primo molare permanente al- cessivamente protrusi né eccessivamente retrusi) e (2) lo
174 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

spazio presente in arcata non si modificherà nel corso del-


Spazio Spazio la crescita. Nessuna delle due affermazioni, tuttavia, può
disponibile richiesto
essere data per certa.
In merito alla prima, occorre ricordare che la protru-
sione degli incisivi rappresenta una condizione abbastanza
comune, ma può manifestarsi anche la retrusione, sebbene
più raramente. Vi è una stretta relazione tra affollamento
Confronto
dentale e protrusione o retrusione degli incisivi: se gli inci-
sivi sono posizionati lingualmente (retrusi), ciò determina
un’accentuazione dell’affollamento; ma se gli incisivi pro-
trudono, il potenziale affollamento risulta almeno parzial-
mente ridotto (v. Fig. 6.13). In realtà l’affollamento e la
Eccesso Deficit
di spazio OK di spazio
protrusione sono due aspetti differenti di uno stesso feno-
meno; in altre parole, se non vi è sufficiente spazio per alli-
FIGURA 6.20 Mettendo a confronto lo spazio disponibile con lo spa-
zio richiesto è possibile stabilire se esiste un deficit di spazio che por-
neare tutti i denti, si può avere un affollamento, una
terà ad affollamento dentale, oppure se esiste spazio sufficiente per protrusione oppure (come più spesso avviene) una combi-
allineare tutti i denti, oppure ancora se esiste un eccesso di spazio che nazione di entrambi. Pertanto, per valutare il risultato
determinerà spaziature tra i denti.
dell’analisi dello spazio devono essere prima disponibili i
dati circa la protrusione degli incisivi, desunti dall’esame
clinico. Questa informazione viene fornita dall’esame del
viso (o dall’analisi cefalometrica, quando disponibile).
La seconda affermazione, secondo la quale lo spazio
presente in arcata non si modificherà durante la crescita, è
valida per un adulto, mentre potrebbe non esserlo per un
bambino. In un bambino con una buona proporzione fac-
ciale si manifesta una tendenza minima, se non nulla, allo
spostamento dentale durante la crescita dei mascellari; ma
in un bambino con una discrepanza basale, i denti spesso
scivolano anteriormente o posteriormente. Per questa ra-
gione l’analisi dello spazio risulta meno precisa e meno
utile nei bambini con problemi scheletrici (rapporti sche-
letrici di II Classe o di III Classe, faccia lunga oppure fac-
FIGURA 6.21 Lo spazio disponibile può essere più facilmente misu-
rato suddividendo l’arcata dentale in quattro segmenti di retta come cia corta) rispetto a quelli che presentano buone propor-
qui illustrato. Ogni segmento viene misurato singolarmente con uno zioni facciali. Questo importante argomento è analizzato
strumento di misurazione appuntito (il compasso a punte fisse, come in dettaglio nel Capitolo 4 (v. Figg. 4.16-4.22 per l’il-
quello usato nelle progettazioni in architettura, è il più idoneo; si può
anche usare un calibro di Boley appuntito). lustrazione del rapporto tra modello di crescita dei ma-
scellari e relazione dei denti con i mascellari stessi).
Anche nei bambini con una buona proporzione faccia-
le la posizione dei molari permanenti si modifica nel mo-
mento in cui i molari decidui vengono rimpiazzati dai pre-
molari permanenti (v. Cap. 3 per i dettagli). Se l’analisi
dello spazio viene effettuata in fase di dentizione mista
sarà necessario adattare la misurazione dello spazio dispo-
nibile considerando il prevedibile spostamento del molare
permanente.

Analisi dello spazio in dentizione mista: stima della


grandezza dei denti permanenti non ancora erotti.
Per effettuare l’analisi dello spazio in dentizione mista è
necessario anche stimare la grandezza dei denti perma-
nenti non ancora in arcata, per calcolare lo spazio necessa-
rio al loro corretto allineamento. Vi sono tre metodi per
effettuare questa stima.
1. Misurazione dei denti sulla radiografia: questa me-
FIGURA 6.22 Lo spazio richiesto è dato dalla somma dei diametri
mesiodistali di ciascun dente, misurato a livello dei due punti di con- todica richiede immagini radiografiche prive di distor-
tatto. sione, che si ottengono più facilmente con singole lastrine
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 175

endorali piuttosto che con un’ortopantomografia. Tutta-


via, anche utilizzando singole lastrine endorali, è difficile
ottenere un’immagine non distorta del canino non ancora
erotto e questo inevitabilmente riduce la precisione del
calcolo. Inoltre, per ogni tipo di radiografia bisogna con-
siderare l’ingrandimento dell’immagine radiografica ri-
spetto all’oggetto esaminato. Per valutare con esattezza
questo fattore si misura un oggetto presente sia sulla lastra
che sui modelli, generalmente un molare deciduo (Fig.
6.23). Si esegue quindi una semplice proporzione:
Larghezza reale del molare deciduo
=
Larghezza apparente del molare deciduo
Larghezza reale del premolare non erotto
=
Larghezza apparente del premolare non erotto

La precisione dipende chiaramente dalla qualità delle


radiografie e dal loro posizionamento sulle arcate. Questa
tecnica può essere utilizzata sia per l’arcata superiore che
per quella inferiore e per gli individui di tutte le razze.
2. Stima attraverso le tavole di proporzionalità: esiste
una correlazione attendibile tra la grandezza degli incisivi
erotti e quella dei canini e dei premolari non ancora in ar-
cata. Questi valori derivano dalle misurazioni effettuate
su bambini americani di razza bianca da Moyers (Tab.
6.6). Per utilizzare le tavole di previsione di Moyers, oc-
corre misurare la larghezza mesiodistale degli incisivi in-
feriori e ricavare sulla tavola il valore corrispondente della
larghezza dei premolari e dei canini non ancora erotti, sia
inferiori che superiori. La dimensione degli incisivi inferio-
ri si correla con maggiore attendibilità alla dimensione del
canino e dei premolari superiori piuttosto che a quella de-
gli incisivi superiori e ciò perché l’incisivo laterale supe-
riore è un dente estremamente variabile. La precisione di
questo metodo è elevata per i bambini di razza bianca di FIGURA 6.23 Per introdurre la correzione dovuta al fattore di magni-
ficazione delle radiografie, lo stesso oggetto è misurato sul modello e
origine nordeuropea, poiché sui loro valori è stata costrui- sulla lastra: dal rapporto tra le due misure si ricava il fattore di magni-
ta la tavola, nonostante esista una certa tendenza alla so- ficazione. Questo fattore viene utilizzato per misurare con esattezza le
vrastima della grandezza dei denti non ancora in arcata. dimensioni dei denti non erotti.
Tale metodo infine non richiede alcuna radiografia e può
essere utilizzato sia per l’arcata superiore che per quella
inferiore. non erotti sulla radiografia, per poter stimare la grandezza
Tanaka e Johnston hanno messo a punto un altro me- del canino non ancora erotto. Il grafico elaborato da Sta-
todo che utilizza la larghezza degli incisivi inferiori per ley e Kerber dai dati sulla crescita in Iowa (Fig. 6.24) per-
stimare la grandezza dei premolari e dei canini non ancora mette di ricavare la grandezza del canino direttamente
erotti (Box 6.2). Questo metodo è dotato di una buona dalla somma degli incisivi e dei premolari. Questo meto-
precisione, malgrado presenti anch’esso una lieve tenden- do può essere utilizzato solamente nell’arcata inferiore e
za a sovrastimare la grandezza dei denti non ancora erotti. naturalmente richiede esami radiografici endorali. Quan-
Questo metodo, una volta memorizzato, non richiede né do viene utilizzata sui bambini di razza bianca, tale meto-
radiografie né tavole di proporzionalità e ciò lo rende par- dica risulta essere molto precisa.
ticolarmente pratico. Il grado di precisione di ciascuno di questi metodi su
3. Combinazione di misurazioni radiografiche e im- un dato paziente dipenderà dalle circostanze. Le tavole di
piego delle tavole di proporzionalità. Dal momento che il previsione si rivelano sorprendentemente attendibili se
problema maggiore, utilizzando le immagini radiogra- applicate ai gruppi razziali da cui sono state desunte. I
fiche, è rappresentato dalla valutazione dei canini, sembra metodi di previsione di Moyers, Tanaka-Johnston e
ragionevole misurare la grandezza degli incisivi perma- Staley-Kerber sono basati su misurazioni effettuate su
nenti sui modelli in gesso e la grandezza dei premolari una popolazione di razza bianca di discendenza nord-
176 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.6 Valori predittivi (in mm) di Moyers (livello del 75%).

Ampiezza totale degli incisivi inferiori 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0

Ampiezza prevista Maxilla 20,6 20,9 21,2 21,3 21,8 22,0 22,3 22,6
per il canino e i premolari Mandibola 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2

Da Moyers RE: Handbook of orthodontics, ed 3, Chicago, 1973, Mosby.

Grafico di previsione di Hixon e Oldfather


Box 6.2 VALORI PREDITTIVI DI TANAKA E JOHNSTON (revisione di Staley e Kerber)

Metà + 10,5 mm = Valore atteso per l’ampiezza


dell’ampiezza del canino e dei premolari
mesiodistale inferiori di un quadrante

o somma dei denti nn. 20, 21, 22


Somma dei denti nn. 27, 28, 29
dei quattro + 11,0 mm = Valore atteso per l’ampiezza
incisivi inferiori del canino e dei premolari
superiori di un quadrante

Da Tanaka MM, Johnston LE: J Am Dent Assoc 88:798, 1974.

europea. Se il paziente è riconducibile a questo gruppo


etnico il metodo di Staley-Kerber offrirà la previsione più
attendibile, seguito da quelli di Tanaka-Johnston e da
quello di Moyers. Questi metodi offrono risultati su-
periori rispetto a quelli che si ottengono dalle misura- (mm)
zioni radiografiche. D’altro canto, il metodo di Tanaka- Somma dei denti nn. 25, 26, X28, X29
Johnston è quello di più facile applicazione, dal momento o somma dei denti nn. 23, 24, X20, X21
che non richiede radiografie e il semplice calcolo può es- Errore standard di valutazione = 0,44 mm
sere direttamente riportato sulla scheda dell’analisi dello FIGURA 6.24 Questo grafico illustra la relazione tra la dimensione
spazio senza dover consultare alcuna tavola di proporzio- degli incisivi inferiori misurata dai modelli più il primo e il secondo pre-
nalità. molare inferiori misurati dalle radiografie (asse x ) e la dimensione del
canino più i premolari (asse y ). (Ridisegnata da Staley RN, Kerber
All’opposto, se il paziente non è riconducibile a quel RE: Am J Orthod 78:296-302, 1980.)
determinato gruppo etnico (per esempio un orientale o un
nero), la misurazione diretta sulle radiografie endorali si
rivela il metodo migliore. Inoltre, se dalle radiografie si
osservano anomalie della grandezza o della forma dei den-
ti, il metodo delle correlazioni proporzionali (che si basa
Nonostante i denti naturali si armonizzino correttamen-
sui rapporti tra le grandezze di denti normali) non è più
te nella maggior parte degli individui, circa il 5% della
applicabile.
popolazione presenta un certo grado di sproporzione di
Uno schema attualmente adottato di analisi dello spa-
grandezza tra i singoli denti. Questa condizione viene de-
zio in dentizione mista è mostrato nella Figura 6.25. Si
finita come “discrepanza di dimensione dei denti”. La
noti che: (1) è prevista una correzione per lo spostamento
causa più comune è rappresentata da un’anomalia di
mesiale del molare inferiore che si verifica durante la per-
grandezza dell’incisivo laterale superiore, anche se pos-
muta; (2) viene utilizzato il metodo di Tanaka-Johnston
sono essere presenti alterazioni a carico dei premolari o
per prevedere la grandezza dei canini e dei premolari non
di altri elementi dentali. Occasionalmente, tutti i denti
ancora erotti; (3) sono necessari i dati derivati dall’analisi
dell’arcata superiore si presentano troppo grandi o trop-
facciale per controllare l’attendibilità dell’intero metodo
po piccoli per articolarsi correttamente con quelli del-
e interpretarne i risultati. Il modulo può essere facilmente
l’arcata inferiore.
completato al computer dopo un’adeguata digitalizzazio-
L’analisi della grandezza dei denti, a volte definita co-
ne dei dati riguardanti le misurazioni effettuate sulle arca-
me “analisi di Bolton” dal nome del suo Autore,14 si effet-
te e sui denti.
tua misurando i diametri mesiodistali di ogni dente per-
Analisi della grandezza dei denti. Per avere una buo- manente. Su una tabella di valori standard (Tab. 6.7) si
na occlusione, i denti devono avere dimensioni pro- confronta la somma dei diametri mesiodistali dei denti
porzionate. Se denti superiori di grosse dimensioni si ar- anteriori superiori con quella dei denti anteriori inferiori
ticolano con denti piccoli dell’arcata inferiore, non vi è e la somma di tutti i denti superiori con quella di tutti i
alcun modo di raggiungere un’occlusione normale. denti inferiori (escludendo secondi e terzi molari). Uno
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 177

23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0

22,9 23,1 23,4 23,7 24,0 24,2 24,5 24,8 25,0 25,3 25,6 25,9
22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,7

UNIVERSITY OF NORTH CAROLINA – CHAPEL HILL


Scuola di Odontoiatria
Modulo di analisi dello spazio
Nome del paziente: Data:
SEZIONE 1 SEZIONE 5
SPAZIO DISPONIBILE NELL’ARCATA INFERIORE ANALISI DELLO SPAZIO MANDIBOLARE
a. SPAZIO TOTALE DISPONIBILE
destra sinistra Lunghezza dei (dalla Sezione 1)
segmenti di arcata b. SOMMA DELLA LARGHEZZA DEGLI INCISIVI
INFERIORI (dalla Sezione 2)
a: mm c. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
DI SINISTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
b: mm
inferiori)
c: mm d. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
DI DESTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
d: mm inferiori)
e. SPAZIO TOTALE RICHIESTO (b + c + d)
TOTALE: mm
f. DISCREPANZA (a – e)

SEZIONE 6
SEZIONE 2 ANALISI DELLO SPAZIO MAXILLARE
LARGHEZZA DEGLI INCISIVI INFERIORI
a. SPAZIO TOTALE DISPONIBILE
n. 23: mm (dalla Sezione 3)
b. SOMMA DELLA LARGHEZZA DEGLI INCISIVI
n. 24: mm SUPERIORI (dalla Sezione 4)
c. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
n. 25: mm
DI DESTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
n. 26: mm inferiori)
d. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
TOTALE: mm DI SINISTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
inferiori)
e. SPAZIO TOTALE RICHIESTO (b + c + d)
SEZIONE 3 f. DISCREPANZA (a – e)
SPAZIO DISPONIBILE NELL’ARCATA SUPERIORE
SEZIONE 7
Lunghezza dei RAPPORTO SCHELETRICO DEI MASCELLARI
segmenti di arcata (dall’analisi del profilo)
■ I Classe; ■ II Classe; ■ III Classe
e: mm
SEZIONE 8
f: mm OCCLUSIONE DEI PRIMI MOLARI PERMANENTI
LATO DESTRO ■ I CLASSE DI ANGLE ■ LATO SINISTRO
g: mm ■ TESTA-TESTA ■
■ II CLASSE DI ANGLE ■
h: mm
■ III CLASSE DI ANGLE ■
destra sinistra
TOTALE: mm SEZIONE 9
SPOSTAMENTO DEL MOLARE (da testa a testa
SEZIONE 4 a I Classe)
LARGHEZZA DEGLI INCISIVI INFERIORI LATO DESTRO + LATO SINISTRO = SPOSTAMENTO TOTALE
mm + mm = mm TOTALI
n. 7: mm
SEZIONE 10
n. 8: mm POSIZIONE DELLE LABBRA (dall’analisi del profilo facciale)
■ ACCETTABILE ■ PROTRUSA ■ RETRUSA
n. 9: mm
POSIZIONE DEGLI INCISIVI INFERIORI
n. 10: mm (dall’analisi del profilo facciale e dai modelli)
■ ACCETTABILE ■ PROTRUSA ■ RETRUSA
TOTALE: mm

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI NUMERICI (basata sull’osservazione delle Sezioni da 7 a 10)

Per valutare la dimensione del canino e dei premolari non ancora erotti in ogni quadrante
(metodo di Tanaka e Johnston, J Am Dent Assoc 88:798, 1974):

Quadrante mandibolare: metà della somma delle ampiezze


degli incisivi inferiori più 10,5 mm (Si completino i punti 5c e 5d precedenti)

Quadrante mascellare: metà della somma delle ampiezze


degli incisivi inferiori più 11 mm
(Si completino i punti 6c e 6d precedenti)

FIGURA 6.25 Modulo di analisi dello spazio.


178 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.7 Rapporti tra le dimensioni dei denti. Analisi cefalometrica


Somma dei denti Somma dei denti Somma totale Somma totale L’introduzione della radiografia cefalometrica, avvenuta
3-3 superiori 3-3 inferiori dei denti 6-6 dei denti 6-6
anteriori anteriori superiori inferiori nel 1934 da parte di Hofrath in Germania e di Broadbent
negli Stati Uniti, fornì uno strumento clinico e di ricerca
40 30,9 86 78,5
41 31,7 88 80,3 per lo studio delle malocclusioni e delle disarmonie sche-
42 32,4 90 82,1 letriche loro connesse (Fig. 6.26). In origine, lo scopo del-
43 33,2 92 84,0 l’indagine cefalometrica era la ricerca di un modello di
44 34,0 94 85,8
45 34,7 96 87,6 crescita del sistema craniofacciale. I concetti relativi allo
46 35,5 98 89,5 sviluppo, descritti nei Capitoli 2 e 3, sono stati in massima
47 36,3 100 91,3 parte desunti da questi studi cefalometrici.
48 37,1 102 93,1
49 37,8 104 95,0 Fu ben presto evidente, tuttavia, che le radiografie po-
50 38,6 106 96,8 tevano essere utilizzate per analizzare le proporzioni den-
51 39,4 108 98,6 tofacciali e chiarire le basi anatomiche delle maloc-
52 40,1 110 100,4
53 40,9 clusioni. Per l’ortodontista è necessario conoscere le re-
54 41,7 lazioni reciproche delle più importanti unità funzionali
55 42,5 della faccia (base cranica, mascellari, denti) (Fig. 6.27).
Ogni malocclusione rappresenta il risultato dell’inte-
razione reciproca tra la posizione dei mascellari e la posi-
zione che i denti assumono quando erompono (v. Cap. 4
dei vantaggi della digitalizzazione delle dimensioni dei per la discussione sui compensi e sugli adattamenti den-
denti per l’analisi dello spazio è rappresentato dal fatto tali). Pertanto, può accadere che due malocclusioni appa-
che un computer può effettuare rapidamente l’analisi del- rentemente simili, se osservate sui modelli in gesso, pos-
le dimensioni dei vari denti dell’arcata. sano risultare piuttosto differenti dopo un esame più ac-
Un metodo rapido per rilevare una discrepanza di curato di tipo cefalometrico, il quale può evidenziare dif-
grandezza dei denti anteriori consiste nel confrontare le ferenze nelle proporzioni dentofacciali.
dimensioni degli incisivi laterali superiori con quelle degli La radiografia cefalometrica si rivela clinicamente utile
inferiori. Se l’incisivo laterale superiore non è più grande anche nel riconoscere e valutare le modificazioni indotte
del corrispondente inferiore, è quasi sicura la presenza di dal trattamento ortodontico. Una serie di radiografie cefa-
una discrepanza. Una discrepanza di dimensione dentale lometriche seriate, eseguite prima, durante e al termine del
inferiore a 1,5 mm non risulta significativa, mentre una trattamento, permette, mediante la loro sovrapposizione,
discrepanza marcata determina problemi in fase di tratta- di studiare le modificazioni della posizione dei denti e dei
mento e dovrà essere inclusa nella lista dei problemi orto- mascellari (Fig. 6.28). Le modificazioni che si osservano
dontici. sono il risultato combinato degli effetti indotti dalla cresci-

150

Piano della Piano della lastra


sorgente radiogena

Lastra
della cassetta
Piano medio-
sagittale
Sorgente radiogena Paziente posizionato
col craniostato

FIGURA 6.26 Rappresentazione schematica della disposizione standard americana per la radiografia cefalometrica. Per con-
venzione, la distanza dalla sorgente radiogena al piano mediosagittale del paziente è 152 cm (5 piedi). La distanza del piano me-
diosagittale dalla cassetta varia a seconda degli strumenti, ma deve essere la stessa ogni volta per ogni paziente.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 179

ta e dal trattamento (a eccezione dei pazienti a fine cresci-


ta). È impossibile sapere come sia avvenuta la crescita del
paziente durante il trattamento senza esaminare le sovrap-
posizioni cefalometriche; questo è il motivo per cui tali ra-
diografie vengono prescritte in tutti i trattamenti ortodon-
tici complessivi nei bambini e negli adolescenti.
Le radiografie cefalometriche non sono prescritte per
individuare eventuali patologie, tuttavia la possibilità di
evidenziarne qualcuna non dovrebbe essere sottovalutata.
Occasionalmente, si possono rilevare modificazioni dege-
nerative o anomalie del rachide, non ancora diagnosticate
(Fig. 6.29, v. anche Cap. 22), così come, seppure raramen-
te, si possono osservare alterazioni patologiche a carico
del cranio, dei mascellari o della base cranica stessa.15
Il maggiore utilizzo in ambito diagnostico della radio-
grafia cefalometrica è la descrizione dei rapporti schele-
trici e dentali del paziente. In questo paragrafo ci soffer-
meremo sull’uso dell’analisi cefalometrica per confronta-
FIGURA 6.27 Le componenti funzionali della faccia, schematizzate re un paziente con i propri simili, utilizzando degli stan-
per sovrapposizione al disegno anatomico del cranio. Il cranio e la base dard ricavati da una popolazione campione. L’impiego
cranica (1), la maxilla scheletrica e il complesso nasomaxillare (2) e la
mandibola scheletrica (3) sono parti della faccia che esistono indipen- della cefalometria per prevedere e stimare gli effetti del
dentemente dalla presenza della dentatura. I denti superiori e i loro pro- trattamento ortodontico e chirurgico saranno discussi nel
cessi alveolari (4) e i denti inferiori e i loro processi alveolari (5) sono Capitolo 8.
unità funzionalmente indipendenti, che si possono disporre all’interno
delle loro basi ossee di supporto, la maxilla e la mandibola rispettiva-
mente. Lo scopo dell’analisi cefalometrica è stabilire il rapporto di que- Sviluppo dell’analisi cefalometrica. L’analisi cefa-
ste unità funzionali nei piani anteroposteriore e verticale dello spazio. lometrica generalmente non si effettua direttamente sul-

A C
FIGURA 6.28 Le tre sovrapposizioni cefalometriche più importanti mostrano i tracciati di uno stesso individuo all’inizio
del trattamento (linea nera) e in una fase successiva (linea rossa). (A) Sovrapposizione sulla base anteriore del cranio,
lungo la linea SN. Questa sovrapposizione mostra il modello complessivo dei cambiamenti avvenuti nel viso, risultanti da
un trattamento combinato ortopedico-ortodontico in un bambino in trattamento. Si noti che in questo paziente la mandi-
bola è cresciuta in avanti e in basso, mentre la maxilla si è abbassata. Questo tipo di crescita ha favorito la correzione del-
la malocclusione di II Classe del paziente. (B) Sovrapposizione in corrispondenza della maxilla. Questa immagine evi-
denzia i cambiamenti di posizione dei denti superiori rispetto alla maxilla. In questo caso si sono verificati minimi cambia-
menti, il più evidente dei quali è la mesializzazione del primo molare permanente dopo la perdita del secondo molare de-
ciduo. (C) Sovrapposizione in corrispondenza della mandibola, in particolare sulla superficie interna della sinfisi mandi-
bolare, sul contorno del canale mandibolare e sulle cripte del terzo molare non ancora erotto. Questa sovrapposizione
mostra i cambiamenti sia della mandibola che dei denti rispetto alla mandibola stessa. Si noti che la mandibola è cresciuta
in lunghezza posteriormente, mentre il condilo è cresciuto verso l’alto e indietro. Come era prevedibile, i molari inferiori si
sono mesializzati durante la permuta della dentizione.
180 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Fin dall’inizio la maggiore difficoltà fu quella di defi-


nire il campione di soggetti normali da utilizzare come
standard di riferimento. È evidente che un paziente con
gravi sproporzioni scheletriche dovrebbe essere escluso
da un campione di soggetti normali. Ma dal momento
che un’occlusione normale non rappresenta una condi-
zione abituale in una popolazione selezionata a caso, per
definire il gruppo di riferimento si dovette scegliere tra
due opzioni: escludere soltanto individui con malforma-
zioni evidenti includendo invece la presenza di maloc-
clusioni, oppure escludere tutti coloro che presentavano
una malocclusione, ottenendo un campione ideale.
Inizialmente fu adottato quest’ultimo approccio.
Vennero presi in esame solamente pazienti con occlusio-
ne e proporzioni facciali eccellenti, come nel caso dei 25
FIGURA 6.29 Radiografia cefalometrica di una donna con artrite reu- individui selezionati per gli standard di Downs.
matoide, che presenta alterazioni degenerative in entrambi i processi L’esempio più estremo di selettività nella raccolta del
condilari della mandibola e nella colonna cervicale. Si noti il collasso
delle vertebre cervicali superiori. Le radiografie del cranio andrebbero
campione di riferimento è quello offerto da Steiner, il cui
sempre esaminate per valutare i processi patologici del collo e della ideale originale si basava su misurazioni effettuate su una
testa. stella di Hollywood. Nonostante la storia sia apocrifa,

le lastre, ma su un tracciato che mette in evidenza i rap-


porti tra i punti selezionati. In pratica, si disegna un trac-
ciato delle strutture che interessano per ridurre a un li-
vello più comprensibile il grande numero di informazio-
ni contenute nella lastra.
I punti e le linee di riferimento di un tracciato per una
normale analisi cefalometrica sono illustrati nelle Figure
6.30 e 6.31.
I punti cefalometrici possono essere individuati da
coordinate specifiche, in modo che i dati cefalometrici
possano essere inseriti in un computer con un programma
adeguato. Attualmente si sta diffondendo l’utilizzo del SNP
SNA
computer come ausilio per l’analisi cefalometrica. L’au-
mento delle potenzialità e la riduzione dei costi dei picco-
li sistemi computerizzati suggeriscono che l’analisi com-
puterizzata potrà ben presto essere effettuata di routine.
Per utilizzare il computer nell’analisi cefalometrica è ri-
chiesto un adeguato modulo digitale che sia in grado di
specificare la posizione di un minimo di 50 a un massimo
di 100 punti di riferimento (Fig. 6.32).
Il principio dell’analisi cefalometrica non varia qualo- FIGURA 6.30 Definizione dei riferimenti cefalometrici (come si ve-
ra si utilizzi un sistema computerizzato. Lo scopo, infatti, drebbero in un cranio sezionato). Punto A: il punto più interno sul con-
torno della maxilla compreso tra la spina nasale anteriore e l’incisivo.
rimane sempre quello di confrontare un paziente con una SNA (spina nasale anteriore): la punta della spina nasale anteriore
popolazione normale di controllo, in modo da rilevare (talvolta modificata nel punto più basso o quello più alto del suo con-
differenze tra i rapporti dentofacciali del paziente e quelli torno, dove essa è spessa 3 mm: v. l’analisi di Harvold); punto B: il
punto più interno sul contorno della mandibola compreso tra l’incisivo
dei soggetti della sua razza o del suo gruppo etnico. Que- e l’osso del mento; Ba (basion): il punto più basso sul margine ante-
sto tipo di analisi cefalometrica venne inizialmente intro- riore del forame magno, alla base del clivus; Gn (gnathion): il centro
dotto dopo la seconda guerra mondiale col nome di anali- del contorno inferiore del mento; Go (gonion), il centro del contorno in-
feriore dell’angolo mandibolare; Me (mentone): il punto più inferiore
si di Downs; esso fu sviluppato nell’Università dell’Illinois della sinfisi mandibolare (vale a dire il punto più basso del mento); Na
ed è basato sulle proporzioni scheletriche e facciali di un (nasion): il punto di intersezione anteriore tra l’osso frontale e quello
gruppo di controllo costituito da 25 soggetti adolescenti nasale; SNP (spina nasale posteriore): la punta della spina posteriore
dell’osso palatino, in corrispondenza della giunzione tra palato molle e
di razza bianca non trattati ortodonticamente, selezionati palato duro; Pog (pogonion): il punto più anteriore sul contorno del
perché dotati di un’occlusione ideale.16 mento.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 181

FIGURA 6.31 Definizione dei riferimenti cefalometrici (così come appaiono su un tracciato cefalometrico latera-
le). 1. Bo (punto di Bolton): il punto più alto sulla curvatura verso l’alto della fossa retrocondilare dell’osso occipi-
tale; 2. Ba (basion): il punto più basso sul margine anteriore del forame magno, alla base del clivus; 3. Ar (articu-
lare): il punto di intersezione tra l’ombra dell’arco zigomatico e il margine posteriore del ramo mandibolare: 4. Po
(porion): il punto mediano del contorno superiore del meato acustico esterno, oppure il punto mediano del con-
torno superiore dell’indicatore metallico del meato acustico del craniostato (machine porion = porion del cranio-
stato); 5. SO (sincondrosi sfeno-occipitale): la giunzione tra l’osso occipitale e la base dello sfenoide (se ampia, si
considera il margine superiore); 6. S (sella): il punto mediano della cavità della sella turcica; 7. Ptm (fessura pte-
rigomaxillare): il punto alla base della fessura dove si incontrano le pareti anteriore e posteriore; 8. Or (orbitale): il
punto più basso del margine orbitale; 9. SNA (spina nasale anteriore): la punta della spina nasale anteriore (tal-
volta modificata nel punto sul contorno inferiore o superiore della spina dove questa è spessa 3 mm; v. l’analisi di
Harvold); 10. punto A: il punto più interno sul contorno della premaxilla compreso tra l’incisivo e la spina nasale
anteriore; 11. punto B: il punto più interno sul contorno della mandibola compreso tra l’incisivo e l’osso del mento;
12. Pog (pogonion): il punto più anteriore sul contorno del mento; 13. Me (mentone): il punto più inferiore della sin-
fisi mandibolare (cioè il punto più basso del mento); 14. Go (gonion): il punto di mezzo del contorno che connette
il ramo con il corpo mandibolare.

FIGURA 6.32 I modelli digitalizzati standard laterale e frontale utilizzati correntemente per l’analisi cefalometri-
ca computerizzata e la previsione dei risultati del trattamento (Dentofacial Planner, DFP). Come tutti i moderni
programmi, il DFP permette una personalizzazione del modello di digitalizzazione. Esso fornisce fino a 180 pun-
ti, più di quanto sia necessario per avere analisi o sovrapposizioni accurate.
182 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

qualora rispondesse al vero, il Dr. Steiner aveva di certo mania, si tenne un congresso internazionale di anatomi-
un gran colpo d’occhio, dal momento che la revisione dei sti e antropologi, durante il quale uno dei temi principa-
valori da lui originariamente proposti, effettuata su un li fu proprio quello di stabilire un piano orizzontale di
campione molto più esteso, produsse solo piccoli cambia- riferimento per orientare il cranio. Alla conferenza si de-
menti. finì e si adottò il piano di Francoforte, tracciato dal mar-
I valori standard illustrati da Downs sono ancora utili, gine superiore del meato acustico esterno (porion) al
anche se recentemente sono stati largamente sostituiti da contorno inferiore dell’orbita (punto orbitale), come mi-
valori derivati da gruppi di controllo selezionati meno ri- gliore rappresentazione del normale orientamento del
gidamente. Attualmente, uno dei maggiori studi di riferi- cranio (Fig. 6.33). Questo piano fu utilizzato per orienta-
mento per le analisi è rappresentato dallo studio sulla cre- re il cranio dei pazienti fin dai primi anni in cui si comin-
scita del Michigan, sviluppato ad Ann Arbor e condotto su ciò a utilizzare la cefalometria ed è tuttora largamente
un gruppo tipico di bambini comprendente anche quelli utilizzato.
con malocclusioni lievi o moderate.17 Altre fonti impor- Nella sua applicazione cefalometrica, tuttavia, il piano
tanti sono rappresentate dallo studio sulla crescita di Bur- di Francoforte presenta due difficoltà. La prima è rappre-
lington (Ontario),18 da quello di Bolton a Cleveland19 e da sentata dal fatto che entrambi i punti di repere che carat-
numerosi altri studi sulla crescita, oltre a numerosi cam- terizzano il piano, sia il punto orbitale, ma soprattutto il
pioni specifici raccolti in studi universitari relativi a parti- porion, possono essere difficilmente localizzabili sulla la-
colari gruppi razziali ed etnici.20 stra. Una barretta metallica radiopaca può essere inserita
Può essere utile immaginare il fine dell’analisi cefalo- nel condotto uditivo esterno come parte integrante delle
metrica come la valutazione dei rapporti, sia orizzontali olive del craniostato e questo marker, definito porion del
che verticali, delle cinque componenti più importanti del- craniostato (machine porion), viene spesso utilizzato per
la faccia (v. Fig. 6.27): il cranio e la base cranica, la maxilla tracciare il piano di Francoforte. L’ombra del condotto
scheletrica (descritta come la parte della maxilla che reste- uditivo si può identificare sulla lastra in una posizione che
rebbe in assenza dei processi alveolari e dei denti), la man- si trova leggermente al di sopra e posteriormente rispetto
dibola scheletrica (descritta in modo analogo), la dentatu- al machine porion. Il margine superiore di questo condotto
ra maxillare con i rispettivi processi alveolari e la dentatu- viene utilizzato per tracciare il piano di Francoforte, il
ra mandibolare con i rispettivi processi alveolari. In que- quale risulta in tal caso leggermente diverso (di rado risul-
sta prospettiva ogni analisi cefalometrica rappresenta una ta significativamente diverso) (Fig. 6.34).
procedura volta a produrre una descrizione dei rapporti Una linea di repere alternativa, che si individua sulla
esistenti tra queste unità funzionali. lastra facilmente e in modo attendibile, è la linea che va
Vi sono due modi per avvicinarsi a questo risultato. Il dalla sella turcica (S) alla sutura frontonasale (N). Media-
primo è quello scelto inizialmente nell’analisi di Downs e mente il piano SN forma un angolo di 6-7° col piano di
seguito dalla maggior parte di coloro che operavano nel
settore in quel periodo. Esso consiste nella misurazione di
linee e angoli selezionati per eseguire le comparazioni ri-
chieste. Il secondo consiste nell’esprimere i dati standard
con un grafico piuttosto che con una serie di misure e con-
frontare direttamente la forma dentofacciale del paziente
con il grafico di riferimento (di solito definito “tem-
plate”). In tal modo è possibile rilevare qualunque diffe-
renza senza effettuare alcuna misurazione.
Entrambi i sistemi vengono comunemente utilizzati
nelle attuali analisi cefalometriche. Nel paragrafo suc-
cessivo verranno dapprima discussi i metodi basati sulle
misurazioni e in un secondo tempo l’analisi cefalometrica
effettuata attraverso il confronto diretto con modelli
(template) di riferimento.

Analisi basate sulle misurazioni


Scelta della linea orizzontale di riferimento. Per ogni
tecnica di analisi cefalometrica è necessario stabilire una
linea o un piano di riferimento. Lo stesso problema si
presentò nei primi studi antropometrici e craniometrici
del XIX secolo. Alla fine dell’800 furono ritrovati in luo- FIGURA 6.33 Piano di Francoforte, come è stato descritto in origine
per l’orientamento dei crani. Questo piano si estende anteriormente
ghi diversi e furono studiati a fondo numerosi resti sche- dal margine superiore del meato acustico esterno (A) (porion) fino al
letrici di esseri umani. Nel 1882 a Francoforte, in Ger- bordo superiore del margine inferiore della rima orbitale (orbitale) (B).
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 183

Francoforte. Un altro metodo per individuare il piano di l’indicatore anatomico migliore del piano orizzontale rea-
Francoforte può essere, pertanto, quello di tracciarlo le e fisiologico. Ognuno di noi, in realtà, orienta la pro-
semplicemente con una certa inclinazione, normalmente pria testa secondo una posizione caratteristica, che è sta-
di 6°, rispetto al piano SN. Tuttavia, sebbene questo me- bilita fisiologicamente e non anatomicamente. Come de-
todo ne aumenti la precisione e la riproducibilità, ne dussero gli anatomisti del secolo scorso, la posizione oriz-
diminuisce l’attendibilità. zontale reale della testa coincide approssimativamente
Il secondo problema che comporta l’utilizzo del piano nella maggior parte dei pazienti con il piano di Francofor-
di Francoforte è più sostanziale. Tale piano fu scelto come te. Tuttavia esistono individui in cui si osservano dif-
ferenze significative, che raggiungono i 10°.
Gli anatomisti, studiando dei crani secchi, non aveva-
no altra scelta nell’adottare un indicatore anatomico oriz-
zontale. Ma nei pazienti è invece possibile utilizzare un
piano orizzontale reale, stabilito fisiologicamente piutto-
sto che anatomicamente, come piano di riferimento.
Questo approccio richiede che le lastre siano effettuate
con la testa del paziente in posizione naturale (cioè con la
testa orientata secondo un meccanismo fisiologico). Que-
sta posizione si ottiene quando il paziente, rilassato, guar-
da un oggetto a distanza oppure quando fissa i propri oc-
chi di fronte a uno specchio. Questa posizione naturale
della testa è ripetibile con una variabilità di 1-2°.21
Attualmente le radiografie cefalometriche dovrebbero
essere eseguite in posizione naturale verticale (NHP, Na-
tural Head Position), in modo da definire di conseguenza il
FIGURA 6.34 Utilizzando il “porion del craniostato”, la superficie su- piano orizzontale reale fisiologico (Fig. 6.35). Sebbene la
periore dell’indicatore metallico del meato acustico esterno dell’appa-
recchio può dare un piano di Francoforte diverso da quello calcolato riproducibilità dell’orientamento della testa in NHP sia
usando il “porion anatomico”, cioè la superficie superiore del contorno minore rispetto al piano di Francoforte, tuttavia l’errore
del meato acustico esterno. Sia il porion che l’orbitale, i riferimenti per potenziale dovuto a una minore riproducibilità è inferiore
il piano di Francoforte, non sono facilmente localizzabili con precisio-
ne sulle radiografie e rendono pertanto il piano di Francoforte un riferi- a quello dovuto a un orientamento scorretto della testa.22
mento poco attendibile per l’analisi cefalometrica. L’inclinazione del piano SN rispetto al piano orizzontale

FIGURA 6.35 Se la radiografia cefalometrica viene eseguita col paziente in posizio-


ne naturale (NHP), la linea perpendicolare alla verticale reale (evidenziata dall’imma-
gine di una catenella libera sospesa a lato della lastra) rappresenta la linea orizzonta-
le reale (fisiologica). La posizione NHP nelle moderne cefalometrie viene preferita al-
la posizione anatomica della testa.
184 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

reale (o rispetto al piano di Francoforte se quello orizzon- golo ANB) indica l’entità della discrepanza scheletrica tra
tale reale non è noto) dovrebbe essere sempre misurata e, i mascellari e rappresentava per Steiner un valore di gran-
nel caso in cui essa superi significativamente i 6°, ogni da- de interesse diagnostico. Si può osservare che sapere qua-
to ottenuto con misurazioni rispetto a tale piano SN do- le dei due mascellari sia in posizione alterata riveste un in-
vrebbe essere corretto della differenza rilevata. teresse prettamente teorico, mentre è più importante co-
Analisi di Steiner. L’analisi di Steiner, sviluppata e diffu- noscere l’entità della discrepanza scheletrica che deve es-
sa da Cecil Steiner nel 1950,23 può essere considerata la sere corretta col trattamento; ciò è appunto indicato dal
prima moderna analisi cefalometrica per due motivi: essa valore dell’angolo ANB.
considerava le misurazioni non solo in termini di valori L’ampiezza dell’angolo ANB risulta tuttavia influen-
assoluti, ma anche in termini di rapporti reciproci all’in- zata, oltre che dal rapporto anteroposteriore dei mascella-
terno di un modello; inoltre, fornì orientamenti specifici ri, da altri due fattori. Il primo è rappresentato dall’altezza
per utilizzare le misurazioni cefalometriche ai fini del verticale della faccia: infatti, aumentando la distanza tra il
piano di trattamento. Alcuni elementi di quest’analisi so- nasion e i punti A e B, l’angolo ANB si riduce. Il secondo è
no rimasti ancora oggi in uso. rappresentato dal fatto che se la posizione anteroposterio-
Nell’analisi di Steiner, la prima misurazione riguarda re del nasion è anomala, anche l’ampiezza di ANB risulta
l’angolo SNA, che viene tracciato per valutare la posizio- alterata (Fig. 6.37). La fondatezza di queste osservazioni
ne anteroposteriore della maxilla rispetto alla base ante- ha portato a utilizzare altri indicatori della discrepanza tra
riore del cranio (Fig. 6.36). Il valore normale dell’angolo i mascellari nelle metodiche di analisi cefalometriche che
SNA è di 82 ± 2°. Pertanto, se un paziente presenta uno saranno descritte successivamente. La fase successiva del-
SNA maggiore di 84°, questo dato può essere interpretato l’analisi di Steiner è rappresentata dalla valutazione della
come un indicatore di una protrusione maxillare, mentre posizione degli incisivi superiori rispetto al piano NA e
un angolo SNA inferiore a 80° può essere interpretato co- dalla posizione degli incisivi inferiori e del mento rispetto
me un indicatore di una retrusione maxillare. Analoga- al piano NB, in modo da stabilire la protrusione dentale
mente l’angolo SNB viene utilizzato per valutare la posi- relativa (Fig. 6.38). Tweed, in precedenza, aveva suggerito
zione anteroposteriore della mandibola, e il suo valore che gli incisivi inferiori dovessero essere posizionati a 65°
normale è 78 ± 2°. Questa interpretazione è valida sola- rispetto al piano di Francoforte, compensando con la posi-
mente se il piano SN risulta normalmente orientato zione incisale l’inclinazione del piano mandibolare.24 Nel-
rispetto al piano orizzontale reale (o se tale valore viene l’analisi di Steiner vengono misurati, rispetto ai piani ver-
corretto come descritto in precedenza) e la posizione di N ticali citati, sia l’angolo di inclinazione di ogni incisivo che
è normale. La differenza tra gli angoli SNA e SNB (l’an- la distanza in millimetri in corrispondenza del suo margine

FIGURA 6.36 Nell’analisi di Steiner, gli angoli SNA e SNB sono uti- FIGURA 6.37 L’angolo ANB può indurre in errore qualora il nasion ri-
lizzati per stabilire i rapporti della maxilla e della mandibola rispetto al- sulti posizionato anteriormente, come in questo individuo. Si noti che
la base cranica, mentre l’angolo SN-MP (piano mandibolare) viene uti- l’angolo ANB è di soli 7°, ma la differenza tra le proiezioni di A e B sul-
lizzato per stabilire la posizione verticale della mandibola. la linea orizzontale reale è 14 mm. L’ANB, nella migliore delle ipotesi,
è una misurazione indiretta della differenza A-B e deve essere utiliz-
zato nella consapevolezza dei suoi limiti.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 185

incisale. La distanza in millimetri definisce la prominenza Le varie misurazioni contenute nell’analisi di Steiner
incisale rispetto all’osso di supporto, mentre l’inclinazione furono, fin dall’inizio, rappresentate graficamente come
indica se gli incisivi sono inclinati o se hanno subìto un Steiner sticks (proporzioni di Steiner), una comoda tabella
movimento corporeo. La prominenza del mento (pogo- che riportava le misurazioni. Steiner calcolò quale modi-
nion) confrontata con la prominenza degli incisivi inferio- ficazione nella posizione incisale fosse necessaria per ot-
ri valuta il loro equilibrio reciproco: quanto maggiore è la tenere un’occlusione normale nei casi in cui l’angolo ANB
prominenza del mento, tanto maggiore può essere la non fosse ottimale. Questo fatto rappresentò un passo im-
prominenza incisale e viceversa. Questo importante rap- portante nell’applicazione della cefalometria alla pianifi-
porto viene spesso definito come proporzione di Holdaway. cazione di un trattamento ortodontico. Le modificazioni
Infine, l’analisi di Steiner prevede la misurazione dell’in- della posizione incisale proposte da Steiner e il metodo
clinazione del piano mandibolare rispetto al piano SN e per calcolarle in ogni paziente sono illustrati nella Figura
questa misura rappresenta l’unico indicatore della propor- 6.39. Queste figure possono aiutare a stabilire l’entità del
zione verticale della faccia (v. Fig. 6.36). I valori standard, movimento dentale necessario a correggere qualunque ti-
derivati da studi su soggetti appartenenti a cinque gruppi po di malocclusione. Tuttavia non bisogna trascurare il
etnici differenti sono riportati nella Tabella 6.8. fatto che affidarsi al solo movimento dentale per correg-
gere una malocclusione scheletrica, soprattutto se marca-
ta, non rappresenta necessariamente l’approccio migliore
angolo di
inclinazione a un trattamento ortodontico. Infatti, generalmente è me-
glio correggere le discrepanze scheletriche che sono all’o-
rigine della malocclusione, piuttosto che tentare di rag-
giungere semplicemente un compromesso o un compenso
distanza in mm dentale (v. il Cap. 8 per ulteriori chiarimenti su questo im-
portante argomento). D’altra parte, è giusto osservare che
i “compromessi dentali” di Steiner riflettono la tendenza

TABELLA 6.8 Valori cefalometrici per gruppi etnici specifici


(tutti i valori sono espressi in gradi eccetto quelli indicati).

distanza in mm Bianchi Neri Cinesi


americani americani Israeliani (Taiwan) Giapponesi
angolo di SNA 82 85 82 82 81
inclinazione
SNB 80 81 78 79 77
ANB 2 4 4 3 4
1-NA 4 mm 7 mm 5 mm 5 mm 6 mm
FIGURA 6.38 Nell’analisi di Steiner, il rapporto dell’incisivo superiore 22 23 24 24 24
con la linea NA viene utilizzato per stabilire la posizione della dentatu- ·-NB
1 4 mm 10 mm 6 mm 6 mm 8 mm
ra superiore rispetto alla maxilla. Vengono misurati la distanza in milli- 25 34 29 27 31
metri dalla superficie vestibolare dell’incisivo a tale linea e l’inclinazio- 1a1· 131 119 124 126 120
ne dell’asse lungo del dente rispetto alla linea stessa. La posizione GoGn-SN 32 32 35 32 34
dell’incisivo inferiore rispetto alla mandibola è valutata in modo analo- ·1-MnP1 93 100 93 93 96
go utilizzando la linea NB. Inoltre, viene valutata la prominenza del ·1-FH 62 51 57 57 57
mento misurando la distanza in millimetri della linea NB dal pogonion, asse Y 61 63 61 61 62
il punto più prominente del mento.

, , , , ,

FIGURA 6.39 Nell’analisi di Steiner, è previsto un rapporto ideale degli incisivi quando l’angolo ANB
è di 2°, come indicato dal terzo diagramma da sinistra. L’inclinazione (espressa in gradi) e la promi-
nenza (in millimetri) dell’incisivo superiore rispetto alla linea NA sono riportate nella seconda linea
(22° e 4 mm per un angolo ANB = 2°). L’inclinazione in gradi e la prominenza in millimetri dell’incisi-
vo inferiore rispetto alla linea NB sono riportate nella terza linea (25° e 4 mm per un angolo ANB =
2°). Se l’angolo ANB non è di 2°, la differente posizione prevista per gli incisivi, modificando la loro
inclinazione e la loro protrusione, produrrà un “compromesso dentale” e di conseguenza un’occlu-
sione corretta, nonostante la discrepanza tra le basi ossee. Il fatto che il compenso dentale alla di-
screpanza ossea possa essere determinato da un trattamento ortodontico non indica, naturalmente,
che questi compromessi siano sempre la soluzione migliore.
186 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

prevalente di quel tempo, in cui gli effetti di un trattamen- Se i piani si intersecano in un punto relativamente vicino
to ortodontico interessavano quasi esclusivamente i pro- alla faccia e divergono rapidamente passando anterior-
cessi alveolari. mente, le proporzioni facciali risultano essere lunghe an-
teriormente e corte posteriormente, predisponendo
Analisi di Sassouni. L’analisi di Sassouni fu la prima l’individuo a una malocclusione con open bite. Sassouni
analisi cefalometrica a evidenziare l’importanza dei rap- definì questa situazione open bite scheletrico. Se i piani, in-
porti verticali, oltre che di quelli orizzontali, e le relazio- vece, risultano pressoché paralleli, così da convergere
ni reciproche fra questi. 25 Sassouni osservò che in un lontano dietro la faccia e divergere in misura minima
individuo con buone proporzioni facciali i piani anatomi- anteriormente, vi è una predisposizione scheletrica a una
ci orizzontali, la base cranica anteriore, il piano di Fran- malocclusione con deep bite e tale condizione viene defi-
coforte, il piano bispinale, il piano occlusale e il piano nita deep bite scheletrico.
mandibolare tendono a convergere in un solo punto. Inoltre, si può facilmente identificare l’eventuale in-
L’inclinazione di ognuno di questi piani rispetto agli altri clinazione anomala di uno dei piani orizzontali per il fatto
riflette la proporzionalità verticale della faccia (Fig. 6.40). che l’intersezione del piano in questione si discosta dal

FIGURA 6.40 Secondo Sassouni23 in una faccia con buone propor-


zioni, se viene tracciata una serie di piani orizzontali dalla linea SN fi-
no al piano mandibolare, questi si proiettano posteriormente incon-
trandosi in uno stesso punto.

FIGURA 6.41 L’osservazione dei piani orizzontali per questo pazien-


te mette in evidenza che la maxilla è ruotata posteriormente in basso
e la mandibola è ruotata anteriormente in basso. Queste rotazioni
contribuiscono a determinare una tendenza verso un open bite, cosic-
ché il modello scheletrico qui riportato viene spesso definito di “open
bite scheletrico”.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 187

punto di convergenza comune. Per esempio, una rotazio- ATM


ne della maxilla posteriormente in basso e anteriormente
in alto può contribuire a un open bite scheletrico: in tal
caso si osserverà un’inclinazione alterata del piano bispi- superiore
nale (Fig. 6.41). L’analisi di Sassouni valuta inoltre la posi- SNA
zione in senso anteroposteriore della faccia e dei denti at-
inferiore
traverso l’osservazione del rapporto di diversi punti con
archi tracciati a partire dal punto di intersezione dei piani
orizzontali. In una faccia ben proporzionata, la spina na-
sale anteriore (che rappresenta l’estensione più anteriore
della maxilla), gli incisivi superiori e il mento dovrebbero
giacere sullo stesso arco. Così come per le proporzioni
verticali, si dovrebbe notare immediatamente se un punto Pogonion
cade in una posizione differente rispetto a quella attesa e Mentone
in quale direzione si trova. Sfortunatamente, quanto più FIGURA 6.42 Misurazioni utilizzate nell’analisi di Harvold. La lun-
una faccia risulta sproporzionata, tanto più difficile diven- ghezza maxillare è misurata da ATM, la porzione posteriore della fos-
sa glenoidea, fino all’SNA inferiore, definito come il punto inferiore sul
ta stabilire il centro dell’arco, e la valutazione dei rapporti contorno della spina nasale dove questa risulta spessa 3 mm. La lun-
anteroposteriori diventa sempre più arbitraria. ghezza mandibolare è misurata dall’ATM fino al prognathion (vicino al
Sebbene l’analisi descritta da Sassouni non venga a- pogonion), il punto sul contorno del mento che produce la massima
lunghezza dall’articolazione temporomandibolare, mentre la lunghez-
dottata di routine da molto tempo, l’analisi delle propor- za inferiore della faccia viene misurata dall’SNA superiore (l’analogo
zioni verticali della faccia secondo questo Autore è invece punto sul contorno della spina dove questa risulta spessa 3 mm) al
diventata parte integrante dell’analisi complessiva del pa- mentone.
ziente ortodontico. Oltre a tutte le altre misurazioni pos-
sibili, è utile analizzare in ogni paziente la divergenza dei
piani orizzontali e osservare se uno di essi sia manife-
stamente in disarmonia rispetto agli altri. l’entità di una discrepanza di III Classe, con la differenza
che la proiezione del punto A si trova dietro quella del
Analisi di Harvold, analisi di Wits. Sia l’analisi di Har- punto B. L’analisi di Wits, a differenza di quella di Har-
vold che quella di Wits mirano unicamente a descrivere vold, risulta influenzata dalla posizione dei denti, sia sul
l’entità e il grado di disarmonia dei mascellari. Harvold, piano orizzontale che su quello verticale: su quello oriz-
utilizzando i dati degli studi sulla crescita di Burlington, zontale perché la posizione dei punti A e B è influenzata in
determinò degli standard per la “lunghezza unitaria” del- parte dalla posizione dei denti; su quello verticale perché
la maxilla e della mandibola.26 La lunghezza unitaria ma- il piano occlusale è determinato dalla posizione dei denti
xillare viene misurata a partire dal margine posteriore del stessi. Per l’analisi di Wits è importante che si faccia rife-
condilo mandibolare fino alla spina nasale anteriore, rimento a un piano occlusale funzionale, tracciato attra-
mentre la lunghezza unitaria mandibolare viene misurata verso i punti di massima intercuspidazione dei denti po-
a partire dal medesimo margine condilare fino al punto steriori, piuttosto che a un piano occlusale influenzato
più sporgente del mento (Fig. 6.42). La differenza tra dalla posizione verticale degli incisivi. Anche in questo
questi due valori fornisce un’indicazione sulla discrepan- modo, tuttavia, questo metodo non è in grado di distin-
za fra i due mascellari. Nell’analizzare questo rapporto, guere le discrepanze scheletriche dai problemi dovuti a
non bisogna dimenticare che quanto più si riduce la di- spostamenti dentali e, qualora si impieghi tale analisi,
stanza verticale tra mandibola e maxilla, tanto più il men- questa limitazione non va dimenticata.
to risulta posizionato anteriormente a parità di differenza L’approccio cefalometrico sviluppato da Ricketts nel
tra le due unità considerate. La posizione dei denti non 1960 è stato utilizzato nel programma originale di cefalo-
influenza i valori di Harvold (Tab. 6.9). metria computerizzata, e si è ampiamente diffuso.
L’analisi di Wits27 fu concepita principalmente come Il suo maggior limite risiede nel fatto che i valori nor-
uno strumento per superare le limitazioni dell’angolo mali della maggior parte delle misurazioni sono desunti
ANB quale indicatore della discrepanza fra i mascellari. da campioni non meglio specificati raccolti dallo stesso
Essa consiste nel tracciare la proiezione dei punti A e B sul Autore. In 50 anni di utilizzo clinico della cefalometria so-
piano occlusale e nel misurare la loro distanza. Se la posi- no state pubblicate dozzine, se non addirittura centinaia,
zione anteroposteriore dei mascellari è normale, le proie- di altri metodi di misurazione considerati come analisi ce-
zioni dei punti A e B intersecano il piano occlusale presso- falometriche.20, 28
ché allo stesso livello. In presenza di una discrepanza di II In molte di queste analisi è evidente il senso di alcune
Classe, la proiezione del punto A si trova davanti a quella misurazioni e da dove derivano i valori normali utilizzati.
del punto B; l’entità della discrepanza è data dalla distanza In altre analisi misurazioni e norme assumono una dimen-
in millimetri di tali proiezioni; analogamente si calcola sione quasi “mistica”. Se non si sta molto attenti, è facile
188 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.9 Valori standard di Harvold (in mm).

Maschi Femmine

Valore Deviazione Valore Deviazione


Età medio standard medio standard

Lunghezza della maxilla (dal punto temporomandibolare 6 82 3,2 80 3,0


all’SNA) (v. Fig. 6.40) 9 87 3,4 85 3,4
12 92 3,7 90 4,1
14 96 4,5 92 3,7
16 100 4,2 93 3,5

Lunghezza della mandibola (dal punto temporomandibolare 6 99 3,9 97 3,6


al prognathion) 9 107 4,4 105 3,9
12 114 4,9 113 5,2
14 121 6,1 117 3,6
16 127 5,3 119 4,4

Altezza facciale inferiore (SNA-Me) 6 59 3,6 57 3,2


9 62 4,3 60 3,6
12 64 4,6 62 4,4
14 68 5,2 64 4,4
16 71 5,7 65 4,7

perdere di vista l’obiettivo dell’analisi cefalometrica, che al piano orizzontale reale, piuttosto che al piano di Fran-
consiste nel valutare in senso verticale ed orizzontale le coforte anatomico; la ragione principale per cui questo
relazioni reciproche delle ossa mascellari tra loro e rispet- non è stato previsto nell’analisi, è che i valori standard so-
to alla base cranica, e il rapporto degli elementi dentali ri- no stati desunti da radiografie non eseguite secondo una
spetto al proprio supporto osseo. NHP.) (2) I valori standard derivano da un campione ben
definito, quello di Bolton, che risulta anche disponibile in
Analisi di McNamara. L’analisi di McNamara, pub- template, cosicché le misurazioni di McNamara sono al-
blicata per la prima volta nel 1983,29 combina elementi di tamente compatibili con le analisi precedenti effettuate
analisi precedenti (Ricketts e Harvold) con una serie di sui template di Bolton.
misurazioni originali che mirano a una più precisa defini- Il problema principale per molte analisi cefalometri-
zione della posizione dei mascellari e dei denti. In questa che che si basano su delle misurazioni individuali risiede
analisi vengono utilizzati come piani di riferimento sia il nel fatto che qualsiasi misurazione è influenzata dalle altre
piano di Francoforte che il piano nasion-basion. La posi- all’interno dello stesso viso. Non solo le misurazioni di-
zione anteroposteriore della maxilla viene valutata in rap- pendono le une dalle altre, ma è anche possibile che una
porto alla sua posizione relativa alla “perpendicolare na- misurazione alterata possa essere compensata interamen-
sion”, una linea verticale tracciata verso il basso dal na- te o parzialmente dai cambiamenti delle altre. Ciò si veri-
sion e perpendicolare al piano di Francoforte (Fig. 6.43). fica sia nei rapporti scheletrici che in quelli dentali. I com-
La maxilla dovrebbe collocarsi su tale linea o leggermen- pensi dentali volti a far combaciare meglio i denti in pre-
te in avanti rispetto a essa. La seconda fase è rappresenta- senza di una discrepanza scheletrica sono ben conosciuti e
ta dal confronto delle lunghezze maxillari e mandibolari, rappresentano spesso l’obiettivo del trattamento orto-
utilizzando il metodo di Harvold. La mandibola è posi- dontico. I cambiamenti compensatori delle basi ossee del-
zionata nello spazio in base all’altezza facciale anteriore la faccia sono meno conosciuti, ma si verificano spesso, e
inferiore (SNA-mentone). Gli incisivi sono rapportati al- possono portare a errate valutazioni, quando non siano ri-
la maxilla mediante una linea perpendicolare al piano di conosciuti.
Francoforte passante per il punto A, in maniera simile ma Il principio basilare, concernente le relazioni dimen-
leggermente differente dal rapporto degli incisivi supe- sionali che generano un modello facciale bilanciato o sbi-
riori con la linea NA indicati da Steiner. Gli incisivi infe- lanciato, è stato ben espresso da Enlow nel 1960 nella sua
riori, invece, sono considerati esattamente come nell’ana- “analisi delle diverse parti”.30 Enlow con i suoi collabora-
lisi di Ricketts, utilizzando principalmente la linea A-po- tori ha focalizzato l’attenzione sulle dimensioni e sull’alli-
gonion (Fig. 6.44). neamento delle componenti craniofacciali che sono im-
L’analisi di McNamara presenta due grossi vantaggi: portanti nel determinare il modello facciale globale. Prima
(1) mette in rapporto i mascellari con una linea perpen- di tutto vengono prese in considerazione le dimensioni
dicolare passante per il nasion, proiettando praticamente (Fig. 6.45); se l’altezza facciale anteriore è lunga, qualora
la differenza nella posizione anteroposteriore dei ma- anche l’altezza facciale posteriore e la dimensione del ra-
scellari su una linea verticale pressoché reale. (Sarebbe mo mandibolare siano lunghe, le normali proporzioni fac-
meglio utilizzare una linea verticale reale perpendicolare ciali saranno mantenute. D’altro canto, un’altezza facciale
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 189

Protrusione
Lun maxill.
ghe
zza
max
ill.

Protrusione
Misurazioni Valore medio incisale
• Protrusione maxillare (distanza in mm 2 mm
tra la linea nasion-perpendicolare
e il punto A)

Lu
• Protrusione dell’incisivo superiore 4 mm

ng
(distanza in mm tra una linea parallela

h.
m
a quella nasion-perpendicolare

an
e la superficie labiale dell’incisivo)

di
• Lunghezza maxillare LFH

bo
• Lunghezza mandibolare Secondo l’analisi di Harvold

la
re
• Altezza facciale inferiore (LFH)

FIGURA 6.43 Misurazioni utilizzate nell’analisi di McNamara. Protrusione maxillare (distanza in


mm tra la linea nasion-perpendicolare e il punto A): la media è 2 mm; protrusione degli incisivi su-
periori (distanza in mm tra una linea parallela a quella nasion-perpendicolare e la superficie la-
biale dell’incisivo): la media è 4 mm; lunghezza maxillare, lunghezza mandibolare, altezza fac-
ciale inferiore (LFH) secondo l’analisi di Harvold.

Linea orizzontale
vera

FIGURA 6.44 Analisi di un ragazzo di 12 anni mediante il metodo di McNamara.


190 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.45 L’analisi delle parti contrapposte di Enlow evidenzia i cambiamenti proporzionali di una
parte della testa e della faccia che possono aumentare o compensare la discrepanza delle ossa mascel-
lari, così che queste sembrano corrette perfino in presenza di discrepanze scheletriche. Per esempio, se
la maxilla è lunga (misura 6), non ci sono problemi se la mandibola è anch’essa lunga (7), anzi si potreb-
be creare una malocclusione se la lunghezza del corpo mandibolare fosse normale. Situazione analoga
si manifesta per le dimensioni verticali anteriori rispetto a quelle posteriori (1-3). Non ci sono problemi
quando tali dimensioni si adattano le une alle altre, ma se ciò non si verifica, perché più corte o lunghe,
ne risulterà una malocclusione.

posteriore ridotta può portare ad un morso aperto schele- Norvegia31 e diffusosi ampiamente negli anni ’90,32 si basa
trico, perfino in presenza di una normale altezza facciale sull’impiego di norme per le misurazioni dette del “punto
anteriore, dal momento che le proporzioni facciali sono al- fluttuante”. L’idea è quella di utilizzare standard riferiti e
terate. La stessa cosa vale per le dimensioni anteroposte- particolari tipi facciali e non valori cefalometrici indivi-
riori. Se le dimensioni sagittali sia della maxilla che della duali da raffrontarsi con i valori normali riscontrati in una
mandibola sono normali ma la base cranica è lunga, la popolazione. Invece di basarsi sui valori individuali per di-
maxilla sarà posizionata in avanti rispetto alla mandibola e stinguere la normalità dall’anormalità, il parere clinico do-
ne risulterà una protrusione maxillare. La stessa conside- vrebbe fondarsi sul rapporto reciproco che tali valori han-
razione vale per una maxilla ridotta che può compensare no tra loro – in tal modo alcune combinazioni sarebbero
perfettamente una base cranica lunga. L’allineamento spa- considerate normali perfino in presenza di misurazioni in-
ziale delle varie componenti scheletriche può influenzare dividuali deviate dalla norma. Altre relazioni potrebbero
la loro posizione verticale e sagittale e può compensare o essere considerate indicative di un modello anomalo, per-
peggiorare le varie proporzioni facciali. Per esempio, se la fino in presenza di misurazioni individuali entro i valori
maxilla fosse ruotata in basso e indietro, un ramo lungo e norma. La valutazione dei rapporti scheletrici secondo
un angolo goniaco acuto creerebbero un compenso e per- questa metodologia risulta particolarmente utile per quei
metterebbero di raggiungere delle proporzioni facciali e pazienti che sono destinati a terapie che modificano la cre-
un’occlusione normale; ma in un tale caso un ramo lieve- scita o a trattamenti ortodontico-chirurgici.
mente ridotto potrebbe determinare una rotazione mandi-
bolare in basso e indietro e la tendenza all’aspetto dolico- Analisi dei template. Nei primi anni di applicazione
facciale con morso aperto. Un modo per mettere in pratica dell’analisi cefalometrica si riconobbe che rappresentare
queste valutazioni consiste nel confrontare le proporzioni la normalità graficamente poteva rendere più semplice ri-
facciali del paziente con quelle di un template “normale” conoscere un determinato modello di rapporti delle di-
(v. paragrafo seguente). Un altro metodo, sviluppato in mensioni facciali. Il “reticolo di Moorrees”, diffuso agli
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 191

inizi degli anni ’60, presentava le sproporzioni di un pa- vidui si possono riportare sul grafico i valori medi di cia-
ziente come distorsioni di un reticolo, ma questa metodi- scun punto di riferimento e poi unire tali punti. Il traccia-
ca non ebbe una diffusione significativa perché i valori to medio che si ottiene spesso viene trasferito in un mo-
normali dei rapporti non erano stabiliti con chiarezza. dello (template).
Resta comunque una metodica utilizzata ancora. 33, 34 Template di questo tipo sono stati preparati utilizzan-
Negli ultimi anni il confronto diretto dei pazienti con i do i valori dei più importanti studi sulla crescita,17-20 e ri-
template ottenuti dai vari studi sulla crescita è diventato portano le modificazioni della faccia e dei mascellari in
un utile metodo di analisi,20, 28 con notevoli vantaggi de- funzione dell’età. Attualmente ne esistono due forme, l’u-
rivanti dal fatto che le deviazioni dei compensi dentali e na definita schematica (Michigan, Burlington) e l’altra ana-
scheletrici di un individuo possono essere osservate diret- tomicamente completa (Broadbent-Bolton, Alabama). Il
tamente. template di tipo schematico mostra, in un unico template,
Uno degli obiettivi di ogni approccio analitico è quello i cambiamenti di posizione di determinati riferimenti ce-
di ridurre le innumerevoli misurazioni cefalometriche falometrici in funzione dell’età. I template anatomica-
possibili a un numero ristretto e significativo, che possa mente completi, ciascuno costruito per ogni età, sono
essere confrontato con valori standard e fornire utili particolarmente utili per visualizzare direttamente i rap-
informazioni diagnostiche. È auspicabile che le mi- porti facciali di un paziente e confrontarli con una
surazioni da confrontare con i valori standard rispondano popolazione di controllo della stessa età. I template più
a determinate caratteristiche, e in particolare: (1) le misu- largamente utilizzati, perché facilmente disponibili, sono
razioni devono aiutare a identificare clinicamente nel pa- quelli di Bolton (Dipartimento di Ortodonzia, Case-We-
ziente le caratteristiche dentali e scheletriche proprie di stern Reserve School of Dentistry, Cleveland; Ohio
una malocclusione; (2) le misurazioni non devono essere 44160).
alterate dalla costituzione del paziente (cioè le proporzio- La prima fase di un’analisi con un template prevede
ni devono essere valide sia in individui di piccola che di ovviamente la scelta del template corretto che riporti i da-
grossa taglia e ciò si traduce in un’enfatizzazione delle mi- ti di riferimento dell’età considerata. A tale riguardo sono
sure angolari rispetto a quelle lineari); (3) le misurazioni da tenere in considerazione due fattori: (1) la costituzione
non devono essere alterate, se non in minima misura, dal- fisica del paziente e (2) l’età di sviluppo. Il modo migliore
l’età del paziente. Se così non fosse, sarebbe necessario un per effettuare l’analisi è quello di selezionare inizialmente
diverso tabulato di valori standard per ogni età, che consi- il template di riferimento in maniera tale che l’ampiezza
deri gli effetti della crescita. della base cranica anteriore del paziente (rappresentata
Con il passare del tempo ci si rese conto che le mi- con buona approssimazione dalla distanza S-N) sia pres-
surazioni che soddisfacevano il primo criterio diagnostico soché uguale a quella del template, e successivamente va-
non erano in accordo con gli altri due. Le misure lineari lutare l’età di sviluppo, scegliendo i template successivi o
potrebbero essere usate in forma di proporzione per ren- precedenti per età, secondo che il paziente manifesti ri-
derle indipendenti dalle dimensioni del paziente, ma in spettivamente una crescita più o meno avanzata. È quasi
realtà col tempo nell’uso diagnostico è aumentato il nu- sempre possibile, correggendo la differenza tra età ana-
mero di misure lineari non usate in forma di proporzioni. grafica ed età di sviluppo, selezionare un template che
Si noti, per esempio, l’incremento percentuale delle presenti una lunghezza molto simile a quella della base
misure lineari che si è avuto nel passaggio dall’analisi di cranica anteriore del paziente in esame.
Steiner a quella di Ricketts e più tardi a quella di McNa- L’analisi con template consiste in una serie di so-
mara. Quando fu possibile estrapolare un campione ideale vrapposizioni del template stesso a un tracciato del pa-
di soggetti tra quelli che avevano partecipato agli studi di ziente che deve essere analizzato. La sequenza delle so-
crescita di cui si è detto, allo scopo di ottenere i parametri vrapposizioni è la seguente.
standard di riferimento, si osservò che molti dei valori che 1. Sovrapposizione in corrispondenza della base cra-
in precedenza si credeva rimanessero invariati con l’età in nica, che permette di valutare la posizione della mandi-
realtà si modificavano durante la crescita. Fu evidente che bola e della maxilla rispetto al cranio (Fig. 6.46). Gene-
non era appropriato confrontare i parametri cefalometrici ralmente, l’approccio migliore consiste nel sovrapporre il
standard per bambini di 9 anni con i valori di pazienti template sulla linea S-N, registrandolo sul nasion piut-
adulti e viceversa. Naturalmente, l’uso di valori standard tosto che sulla sella nel caso vi sia una differenza di lun-
specifici per ogni età offriva il vantaggio di poter include- ghezza della base cranica. Per effettuare una previsione di
re una serie di misurazioni lineari, oltre che angolari, cli- crescita con un template, invece, è importante che la regi-
nicamente utili. strazione avvenga sui punti di riferimento posteriori, co-
Ogni tracciato cefalometrico potrebbe essere descritto me descritto nel metodo di previsione. Per l’analisi, come
come una serie di punti su un diagramma di assi cartesiani già detto, è preferibile invece sovrapporre il template in
(x, y) (è esattamente quello che si fa quando si immette corrispondenza di S-N registrando su N.
l’immagine radiografica in un sistema computerizzato). Una volta registrata la base cranica è possibile osser-
Oppure, allo stesso modo, analizzando un gruppo di indi- vare e valutare la posizione anteroposteriore e verticale
192 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.47 Sovrapposizione del template di Bolton sulla maxilla


(prevalentemente il contorno palatale anteriore) dello stesso paziente
della Figura 6.46. Questa sovrapposizione evidenzia chiaramente la
protrusione degli incisivi superiori, mentre il rapporto dei denti supe-
riori rispetto alla maxilla è quasi ideale.

senso verticale; con le normali tecniche cefalometriche ri-


sulta invece difficile ottenere tale informazione.
3. La terza sovrapposizione si effettua a livello della
sinfisi mandibolare, lungo il bordo inferiore della man-
dibola, per valutare i rapporti dei denti inferiori rispetto
alla mandibola (Fig. 6.48). Se il template presenta l’im-
magine del canale mandibolare, una sovrapposizione a
questo livello, anziché a livello del bordo inferiore della
mandibola, consente un orientamento più accurato. In tal
modo si dovrebbero osservare le posizioni sia verticale che
FIGURA 6.46 Sovrapposizione a livello della base cranica del tem-
plate standard di Bolton per l’età di 14 anni (in rosso) sul tracciato di
in direzione anteroposteriore dei denti anteriori e poste-
un ragazzo di 13 anni. È stato scelto il template per i 14 anni, perché riori. Eseguita in questo modo, l’analisi con il template
la sua base cranica combaciava con quella del tracciato. Dal confron- presenta due vantaggi: permette una facile applicazione
to del template col tracciato del paziente si rileva chiaramente che
questo ragazzo presenta un aumento notevole dell’altezza facciale in-
degli standard in rapporto all’età e in secondo luogo for-
feriore e una rotazione verso il basso della mandibola. È altrettanto nisce un’immagine complessiva immediata dei rapporti
evidente che la mandibola appare ruotata anche posteriormente. Il reciproci delle strutture dentofacciali del paziente. A vol-
confronto di un tracciato del paziente con un template permette di de-
scrivere in modo immediato le relazioni delle unità funzionali dento-
te, la ragione principale per cui si effettuano delle misura-
facciali.

della maxilla e della mandibola. In questa fase è impor-


tante valutare non tanto la posizione dei denti, quanto
quella dei punti di repere che indicano la posizione degli
elementi scheletrici (la spina nasale anteriore e il punto A
per la parte anteriore della maxilla, la spina nasale poste-
riore per la parte posteriore della maxilla; il punto B, il po-
gonion e lo gnathion per la parte anteriore della mandibo-
la e infine il gonion per la parte posteriore della mandibo-
la). L’obiettivo di questa fase è valutare la posizione degli
elementi scheletrici. Il template viene utilizzato in questo
modo per evidenziare direttamente quanto la posizione
dei mascellari del paziente differisca dalla norma. Si pos-
sono osservare direttamente dei compensi all’interno del
modello scheletrico dell’individuo.
2. La seconda sovrapposizione si effettua sul contorno
principale della maxilla, al fine di valutare i rapporti dei
denti superiori rispetto alla maxilla stessa (Fig. 6.47). È FIGURA 6.48 Sovrapposizione del template di Bolton sulla mandibo-
importante osservare la posizione dei denti sia vertical- la dello stesso paziente della Figura 6.46. Questa sovrapposizione in-
dica che la mandibola del paziente è più lunga rispetto al valore idea-
mente che in direzione anteroposteriore. Il template ren- le, mentre il ramo è più corto e inclinato posteriormente. Tutti i denti in-
de più semplice osservare come i denti siano posizionati in feriori sono erotti in maniera eccessiva, soprattutto gli incisivi.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 193

zioni, cioè ottenere una comprensione generale dei rap- arcate dentali e i singoli mascellari. La sovrapposizione
porti dentofacciali del paziente, è spesso trascurata nell’in- con un template di Bolton (o altri) rappresenta uno dei
tento di ottenere le misurazioni stesse. Analizzare un pa- modi per raggiungere tale scopo. Le stesse informazioni
ziente con un template rappresenta un metodo eccellente possono essere ottenute anche utilizzando come linea di
per sfuggire a questo rischio e per essere sicuri di evitare di riferimento una verticale reale passante davanti al viso,
“non vedere la foresta mentre si osservano gli alberi”. come per l’analisi di McNamara, che rappresenta un me-
Spesso si pensa che l’analisi con un template sia in todo diretto per stabilire i rapporti scheletrici senza che le
qualche modo meno scientifica rispetto a un metodo ba- misurazioni vengano alterate dalla posizione dei denti.
sato su una serie di misurazioni, ma in realtà non è così. Si Spostando la linea verticale reale, facendola passare prima
ricordi infatti che il template contiene esattamente le stes- per il punto A e poi per il punto B, si rileva l’entità rispet-
se informazioni di un tabulato ottenuto dagli stessi dati di tivamente della protrusione o della retrusione dei denti
base (tali tabulati sono estremamente completi, nel caso superiori e inferiori.
dei template anatomici); le informazioni vengono sempli- Infine deve essere effettuata ogni altra misurazione
cemente espresse in un altro modo. La differenza sta nel che permetta di chiarire aspetti che meritano un’indagine
fatto che utilizzare un template permette al clinico di en- più approfondita. Spesso, pertanto, è necessario prendere
fatizzare le caratteristiche che sono anomale in un dato in considerazione l’altezza facciale, la lunghezza unitaria
paziente, ridimensionando l’importanza degli elementi della maxilla e della mandibola o effettuare altre misura-
troppo specifici. zioni previste nelle numerose analisi che sono state de-
L’utilizzo di un template si può facilmente adattare a scritte. Lo scopo della moderna cefalometria è quello di
un’analisi computerizzata. La tecnica si basa sull’im- valutare i rapporti tra le unità funzionali illustrate nella
missione dei template nella memoria di un computer e Figura 6.27 e di effettuare le operazioni necessarie per
successivamente sulla selezione, volta per volta, del tem- stabilire la loro posizione, sia sul piano orizzontale che su
plate adatto al confronto, utilizzando il computer per ef- quello verticale. Dato che ciò che viene richiesto si riferi-
fettuare le sovrapposizioni. Il clinico, guardando le so- sce all’analisi del biotipo, ben raramente si può usare una
vrapposizioni, dovrebbe essere indotto a valutare le inte- singola misurazione da sola, ma si deve sempre considera-
razioni fra le varie componenti della faccia, includendo re la relazione esistente tra le varie misurazioni e le rela-
l’analisi delle parti contrapposte e le misurazioni secondo zioni osservate. In un sistema di analisi delle misure si do-
il “punto fluttuante”. vrebbero sempre utilizzare regole appropriate.

Riassunto delle attuali metodologie cefalometriche.


Nei primi anni dopo la sua introduzione, l’analisi cefalo-
metrica veniva giustamente considerata come un sempli-
ce “gioco di numeri”, che indirizzava i trattamenti orto- CLASSIFICAZIONE ORTODONTICA
dontici al raggiungimento di determinati valori, i quali
non necessariamente rappresentavano il miglior risultato
di trattamento per ogni paziente. Per esempio, accettan- La classificazione ortodontica ha sempre rappresentato
do in toto le indicazioni di Steiner e finalizzando il tratta- uno strumento fondamentale per la diagnosi e la pianifi-
mento esclusivamente al raggiungimento di quei valori, cazione di un trattamento. Una classificazione ideale do-
l’analisi cefalometrica risultava certamente criticabile. vrebbe riassumere gli elementi diagnostici e indicare il
Attualmente, gli ortodontisti utilizzano con maggiore piano di trattamento.
competenza l’analisi cefalometrica per comprendere più a Nel nostro concetto di diagnosi, la classificazione deve
fondo le basi scheletriche delle malocclusioni. Per fare essere considerata come la traduzione degli elementi dia-
questo essi non valutano esclusivamente le singole misu- gnostici in una lista ordinata dei problemi del paziente
razioni confrontandole con i valori standard, bensì inse- (Fig. 6.49).
rendole in un sistema di rapporti. In altre parole, ogni
misurazione non deve essere considerata fine a se stessa.
Qualunque sia la metodica utilizzata (misurazione di- Elaborazione
retta oppure sovrapposizione con un template) la prima di un sistema di classificazione
fase di un’analisi cefalometrica consiste nel tracciare i pia-
ni orizzontali di Sassouni e valutarne i rapporti reciproci. La prima classificazione utile in ortodonzia, ancora oggi
Questa semplice operazione evidenzia un’eventuale rota- molto importante, è quella di Angle, che suddivide le ma-
zione dei mascellari (da non dimenticare che sia la maxilla locclusioni in I, II e III Classe (v. Cap. 1). La classi-
che la mandibola possono essere ruotate), nonché le pro- ficazione di Angle si basa sul rapporto molare e sull’alli-
porzioni delle dimensioni verticali. neamento o il disallineamento dei denti rispetto alla linea
A questo punto, l’analisi dovrebbe mirare a valutare i occlusale. Questa classificazione si compone così di quat-
rapporti anteroposteriori dei mascellari e i rapporti tra le tro gruppi:
194 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Questionario,
colloquio

Dati di Lista dei


Esame clinico Classificazione = Diagnosi
base problemi

Analisi dei
dati FIGURA 6.49 Concettualmente, la classificazione può essere considerata derivante da
diagnostici una sequenza di passaggi, che partono dai dati clinici raccolti e arrivano all’elaborazione
di una lista dei problemi del paziente.

Occlusione normale Rapporto molare normale (I Clas- stalmente rispetto alla maxilla; questa condizione si as-
se) e allineamento dei denti. sociava più frequentemente a un rapporto molare di II
Malocclusione Rapporto molare normale (I Clas- Classe, ma occasionalmente poteva essere concomitante a
di I Classe se) denti affollati, ruotati, ecc. un rapporto molare di I Classe. Analogamente, un tipo di
crescita di II Classe era caratterizzato da una crescita della
Malocclusione Molare inferiore in posizione di-
mandibola verso il basso e indietro, condizione che avreb-
di II Classe stale rispetto al superiore, rappor-
be favorito o mantenuto un rapporto molare e scheletrico
to degli altri denti con la linea oc-
di II Classe. Un modello di crescita di I o di III Classe, in-
clusale non specificato.
vece, si caratterizzava per un accrescimento rispettiva-
Malocclusione Molare inferiore in posizione me- mente equilibrato o con direzione esageratamente ante-
di III Classe siale rispetto al superiore, rappor- riore della mandibola.
to degli altri denti con la linea oc- Negli anni ’30, l’ortodontista tedesco Simon propose
clusale non specificato. un nuovo modello di classificazione, basato su una speci-
fica registrazione dell’orientamento verticale dei mascel-
Il sistema di Angle rappresentò un eccezionale passo lari rispetto al cranio, mediante quelli che lo stesso Simon
avanti, non solo perché forniva un metodo sistematico per definì i “modelli gnatostatici”. Inoltre, Simon introdusse
la classificazione delle malocclusioni, ma soprattutto per- un nuovo criterio di valutazione della posizione anteropo-
ché per primo definiva in modo semplice l’occlusione steriore degli incisivi, utilizzando come riferimento la po-
normale, vale a dire offriva un modo per distinguere una sizione dei canini rispetto all’orbita. Lo sviluppo della ra-
condizione di normalità da una malocclusione. diografia cefalometrica rese più facile valutare sia le pro-
Già poco tempo dopo, tuttavia, ci si rese conto che la porzioni scheletriche che la protrusione incisale; negli an-
classificazione di Angle risultava incompleta, dal momen- ni ’50 questa tecnica fu introdotta nella pratica ortodonti-
to che non includeva altri aspetti importanti della maloc- ca e i concetti di Simon vennero applicati di routine nella
clusione. Nel 1912 un comitato della British Orthodontic diagnosi ortodontica, anche se il suo metodo dei modelli
Society presieduta da Norman Bennett riconobbe che, gnatostatici cadde in disuso.
sebbene il sistema di Angle rappresentasse una clas- Negli anni ’60, Ackerman e Proffit elaborarono in
sificazione adeguata dei rapporti anteroposteriori, esso modo formale un sistema ampliato del metodo di Angle,
tuttavia non forniva informazioni relative al piano tra- attraverso l’identificazione di cinque caratteristiche delle
sverso e a quello verticale, e per questo doveva essere in malocclusioni che dovrebbero essere valutate e sistema-
qualche modo completato. ticamente descritte in una classificazione (Fig. 6.51).35
Dati i limiti descritti del sistema originale di Angle, L’esperienza ha dimostrato che per una valutazione dia-
molti Autori tentarono di aggiungere definizioni di com- gnostica esauriente occorre considerare un numero mini-
pletamento, in modo non sempre sistematico. Suddivi- mo di cinque caratteristiche. Sebbene gli elementi dello
sioni della I Classe furono per esempio proposte da Mar- schema di Ackerman-Proffit non sempre siano stati ap-
tin Dewey, inizialmente seguace di Angle e successiva- plicati in accordo col proposito originale, questa classifi-
mente suo rivale. Gradualmente, la classificazione di An- cazione viene oggi largamente utilizzata. Questo sistema
gle fu estesa in base a quattro caratteristiche correlate, an- supera le limitazioni della classificazione di Angle. Più in
che se distinte fra loro: (1) la classificazione delle ma- particolare, esso: (1) introduce una valutazione dell’af-
locclusioni, nella sua forma originale, (2) il rapporto mo- follamento e dell’asimmetria delle arcate dentali, oltre al-
lare, (3) il rapporto scheletrico dei mascellari, (4) il mo- la valutazione della protrusione incisale; (2) riconosce le
dello di crescita (Fig. 6.50). In questo modo un rapporto relazioni tra protrusione e affollamento; (3) introduce
di II Classe indicava che la mandibola era posizionata di- una valutazione non soltanto sul piano anteroposteriore,
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 195

I Classe II Classe III Classe


rapporto molare e scheletrico rapporto molare e scheletrico rapporto molare e scheletrico

Modello
di crescita

Malocclusione dentale Malocclusione scheletrica Malocclusione scheletrica


(affollamento, ecc.) e/o dentale e/o dentale

FIGURA 6.50 La classificazione di Angle permette di descrivere quattro caratteristiche: la


classificazione della malocclusione, la relazione molare, il rapporto tra i mascellari e il modello
di crescita, come viene qui illustrato schematicamente. Anche se il rapporto tra i mascellari e il
modello di crescita è in accordo con la relazione molare, le correlazioni possono non essere
perfette. Non è inusuale osservare una relazione di I Classe molare in un paziente con un rap-
porto di II Classe scheletrica, oppure trovare un paziente con I Classe molare e scheletrica ma
con un modello di crescita tipico della III Classe, che in ultima analisi produce una malocclu-
sione di III Classe.

DEVIAZIONE
DEVIAZIONE TRAVERSA SAGITTALE (ANT. POST.)
(LATERALE) – I CLASSE ANT. PROTR.
– VESTIBOLARE ANT.
– PALATALE – II CLASSE DIVISIONE 1
– UNILATERALE – II CLASSE DIVISIONE 2
– BILATERALE TRASVERSO- – III CLASSE
– Dentale SAGITTALE – Dentale
– Scheletrica – Scheletrica
TRASVERSO-
SAGITTO-
VERTICALE

VERTICO-
TRASVERSO SAGITTO-
VERTICALE

DIVERGENTE
ANTERIORE
DEVIAZIONE VERTICALE
PROFILO DIVERGENTE
– OPEN BITE ANTERIORE
POSTERIORE
– OPEN BITE POSTERIORE CONVESSO
– DEEP BITE ANTERIORE DIRITTO
– COLLASSO DENTALE, CONCAVO
POSTERIORE
– Dentale
– Scheletrica

– IDEALE
– AFFOLLAMENTO
ALLINEAMENTO IN ARCATA-SIMMETRIA – SPAZIATURE

FIGURA 6.51 Ackerman e Proffit hanno rappresentato le cinque principali caratteristiche di


una malocclusione attraverso un diagramma di Venn. La descrizione in sequenza delle carat-
teristiche principali (e non la loro rappresentazione grafica) è la chiave del sistema di
classificazione, ma si deve sempre tenere in considerazione l’interazione delle relazioni denta-
li e scheletriche con l’aspetto estetico.
196 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

ma anche su quello verticale e orizzontale; (4) introduce Ampiezza palatale


informazioni circa le proporzioni scheletriche dei ma-
scellari, attraverso la descrizione delle loro relazioni nei
tre piani dello spazio.
Per utilizzare questo metodo è necessario ottenere in-
formazioni sulla dentatura e sui rapporti occlusali e sche-
letrici dei mascellari; questi si deducono dall’esame di-
retto del paziente, da un’ortopantomografia e (se indica-
te) da radiografie endorali, e dalla valutazione clinica, fo-
tografica e cefalometrica delle proporzioni dentali e fac-
ciali.
Esaminare le cinque maggiori caratteristiche in se-
Ampiezza palatale
quenza rappresenta un metodo efficiente di organizza-
zione delle informazioni diagnostiche e ci assicura di non
sottovalutare alcun elemento importante.

Classificazione basata sulle caratteristiche


delle malocclusioni

Prima fase. Valutazione delle proporzioni e del-


l’estetica facciali. Questa fase riguarda la valutazione FIGURA 6.52 Un crossbite posteriore può essere sia dentale, come
clinica, durante la quale vengono analizzate le eventuali nel caso di un paziente con un’adeguata ampiezza palatale (vale a dire
che la distanza AB eguaglia approssimativamente la distanza CD), che
asimmetrie facciali, le proporzioni anteroposteriori e ver- scheletrico in seguito a un’ampiezza inadeguata del palato (vale a dire
ticali della faccia e la prominenza labiale in relazione alla che la distanza CD è considerevolmente maggiore della distanza AB ).
protrusione degli incisivi. I riscontri clinici possono esse-
re verificati osservando le fotografie della faccia e la cefa-
lometria eseguita sulla teleradiografia laterolaterale, che
dovrebbero fornire un’eventuale conferma.
stibolare indica che il molare inferiore ha assunto da un
Seconda fase. Valutazione dell’allineamento e della lato una posizione vestibolarizzata. Questa terminologia
simmetria delle arcate dentali. Questa fase si realizza indica quali elementi dentali (maxillari o mandibolari) ri-
osservando le arcate dentali da una prospettiva occlusale; sultano dislocati rispetto alla posizione normale.
si valuta, in primo luogo, la simmetria di ciascuna arcata Per stabilire la causa di un crossbite è altresì impor-
e, successivamente, l’entità di un eventuale affollamento tante valutare i rapporti scheletrici presenti, in modo da
o la presenza di spaziature; l’analisi dello spazio in arcata, poter individuare l’alterazione anatomica. Se per esempio
che fornisce informazioni circa la presenza di affollamen- è presente un crossbite bilaterale maxillare palatale, il
to o spaziature, va interpretata nell’ambito di una valuta- problema è dovuto a una ristrettezza della maxilla stessa
zione globale del paziente. Un aspetto fondamentale è (cosicché il crossbite si può definire di origine scheletri-
rappresentato dall’osservazione della presenza o meno di ca), oppure alla presenza di un’arcata stretta in concomi-
una protrusione incisale, che non può essere interpretata tanza con una base scheletrica normalmente ampia?
senza conoscere la distanza interlabiale a riposo. L’ampiezza della base scheletrica maxillare può essere
valutata osservando l’ampiezza della volta palatale sui
Terza fase. Valutazione dei rapporti scheletrici e modelli. Se la base della volta palatale si presenta ampia,
dentali sul piano trasverso. In questa fase i modelli in mentre i processi dentoalveolari sono rivolti internamen-
gesso vengono articolati per esaminare i rapporti occlusa- te, allora il crossbite è di natura dentale, nel senso che di-
li, iniziando l’analisi dal piano trasverso (per evidenziare, pende da un’alterazione dell’arcata dentale. Se, invece, la
per esempio, crossbite posteriori). Lo scopo è quello di volta palatale si presenta ristretta e il crossbite permane,
descrivere adeguatamente l’occlusione e distinguere tra la pur essendo gli elementi dentali superiori vestibolarizza-
natura scheletrica e quella dentale della malocclusione. ti, allora il problema è di natura scheletrica, poiché deri-
Un crossbite posteriore viene descritto in funzione va da una ridotta ampiezza della base maxillare.
della posizione dei molari superiori (Fig. 6.52). In tal mo- Così come esistono compensi di natura dentale ad al-
do la presenza di un crossbite bilaterale maxillare linguale terazioni scheletriche sia in direzione anteroposterio-
(o palatale) sta a indicare che i molari superiori sono da re che verticale, allo stesso modo gli elementi dentali pos-
entrambi i lati in posizione linguale rispetto a quella nor- sono compensare alterazioni scheletriche sul piano tra-
male, mentre un crossbite mandibolare monolaterale ve- sverso.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 197

TABELLA 6.10 Misurazioni dell’ampiezza dell’arcata.*

Età Maschi Femmine

Arcata superiore

Tra i primi Tra i primi Tra i primi Tra i primi


Tra i canini premolari molari Tra i canini premolari molari

6 27,5** 32,3** 41,9 26,9** 31,7** 41,3


8 29,7** 33,7** 43,1 29,1** 33,0** 42,4
10 30,5** 34,4** 44,5 29,8** 33,6** 43,5
12 32,5 35,7 45,3 31,5 35,1 44,6
14 32,5 36,0 45,9 31,3 34,9 44,3
16 32,3 36,6 46,6 31,4 35,2 45,0
18 32,3 36,7 46,7 31,2 34,6 43,9

Arcata inferiore

6 23,3** 28,7** 40,2 22,2** 28,4** 40,0


8 24,3** 29,7** 40,9 24,0** 29,5** 40,3
10 24,6** 30,2** 41,5 24,1** 29,7** 41,0
12 25,1 32,5 42,12 24,8 31,6 41,8
14 24,8 32,3 42,14 24,4 31,0 41,1
16 24,7 32,3 42,86 23,9 31,0 41,5
18 24,8 32,8 43,08 23,1 30,8 41,7

Dati tratti da Moyers RE, et al: Standards of human occlusal development. Monograph 5, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, 1976. University of Michigan, Center
for Human Growth and development.
* Distanza in mm tra i centri dei denti.
** Decidui precedenti.

Poiché un dislocamento dentale dei molari inferiori overjet eccessivo o negativo degli incisivi siano dovuti a
sul piano trasverso è piuttosto raro, sapere se l’arcata una discrepanza scheletrica dei mascellari, a una malposi-
mandibolare è troppo larga può essere utile per definire zione dentale in presenza di rapporti scheletrici normali
se l’alterazione alla base di un crossbite posteriore sia do- (con rapporti dentali di II o III Classe), oppure ancora, co-
vuta alla maxilla o alla mandibola. I dati relativi ai valori me più spesso avviene, a una combinazione dei due fattori.
normali delle distanze intercanine e intermolari sono il- Una discrepanza dei mascellari determina sempre una di-
lustrati nella Tabella 6.10. Se è presente un crossbite e le screpanza occlusale, ma se la causa è scheletrica tale con-
misurazioni delle arcate indicano un’eccessiva larghezza dizione deve essere definita come malocclusione schele-
mandibolare e una larghezza normale della maxilla, è trica di II o III Classe. Questa terminologia indica sempli-
probabile che esista una discrepanza scheletrica della cemente che il rapporto scheletrico esistente è la causa del
mandibola. rapporto dentale, per esempio, di II Classe. È importante
distinguere tra natura scheletrica e dentale del problema,
Quarta fase. Valutazione dei rapporti scheletrici e
dal momento che il trattamento di una malocclusione
dentali sul piano anteroposteriore. L’osservazione
scheletrica di II Classe in un bambino o in un adulto diffe-
dei modelli dentali in occlusione evidenzia eventuali
risce dal trattamento di una malocclusione di II Classe di
problemi in direzione anteroposteriore nei settori poste-
natura dentale.
riori o anteriori delle arcate. La classificazione di Angle,
L’analisi cefalometrica è necessaria per valutare la na-
nella sua forma più estesa, descrive bene questo concetto.
tura del problema, allo scopo di evidenziare le basi anato-
Talvolta si assiste ad una occlusione molare di II Classe da
miche delle malocclusioni (Fig. 6.53).
un lato e di I classe dall’altro. Angle descriveva questa si-
tuazione come un sottogruppo destro o sinistro di II Quinta fase. Valutazione dei rapporti scheletrici e
Classe, a seconda di quale lato era di II Classe. Nella at- dentali sul piano verticale. Con i modelli in occlusio-
tuale classificazione è divenuta di scarsa utilità il termine ne è possibile descrivere i problemi verticali di open bite
di sottogruppo – un rapporto molare asimmetrico riflette anteriore (mancanza di sovrapposizione degli incisivi),
un’asimmetria presente all’interno di una o di entrambe deep bite anteriore (eccessiva sovrapposizione degli inci-
le arcate dentali, o ancora un problema scheletrico sul sivi) e open bite posteriore (mancata occlusione dei denti
piano trasverso. Questi problemi dovrebbero essere tenu- posteriori, mono o bilateralmente). Come sempre, in
ti distinti e dovrebbero venire inclusi nella prima o terza una malocclusione è importante chiedersi quale sia la
fase appena descritte. causa di un open bite (o di un altro problema). Dal mo-
È importante domandarsi se un rapporto di testa a te- mento che i problemi verticali (e in particolare l’open bi-
sta, di II o III Classe dei settori posteriori, oppure un te anteriore) possono derivare da cause ambientali o da
198 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Piano vero
orizzontale

FIGURA 6.53 Analisi cefalometrica che combina elementi derivanti


dai metodi di misurazione descritti precedentemente. Volendo descri-
vere i problemi di questo paziente, si dovrebbe dire che la maxilla è
piuttosto iposviluppata rispetto alla mandibola e alla base cranica, ma
i denti superiori sono ragionevolmente ben correlati alla maxilla. La
mandibola è in buona posizione anteroposteriore rispetto alla base
cranica, ma i denti inferiori sono protrusi rispetto alla mandibola. Le
proporzioni verticali sono buone.

abitudini viziate, la domanda in questi casi si compone di


due aspetti fondamentali: in quale distretto anatomico è
localizzata l’alterazione e se sia possibile individuarne la
causa.
È ovvio che se i denti posteriori erompono normal-
mente, mentre quelli anteriori erompono in misura in-
feriore alla norma, si crea un open bite anteriore. Ciò è Piano vero
possibile, ma non rappresenta la causa più frequente di un
orizzontale
open bite anteriore. Al contrario, di solito in questi casi i
denti posteriori tendono ad erompere in modo eccessivo,
mentre i denti anteriori erompono in misura normale
creando le condizioni per un open bite. Un’eccessiva eru-
zione dei denti posteriori induce una rotazione compen-
satoria in basso e indietro della mandibola. Forse sarebbe
meglio dire che, se la mandibola ruota in basso e poste-
riormente, si crea uno spazio in cui i denti posteriori pos-
sono erompere in modo eccessivo.
Ciò implica un concetto importante, anche se appa-
rentemente complesso: un paziente con un open bite sche-
letrico presenta generalmente un’alterazione anteriore del
morso caratterizzata da una normale (o a volte eccessiva)
eruzione dei denti anteriori, accompagnata da una rota-
zione in basso e indietro della mandibola e da un’eccessiva
eruzione dei denti posteriori (Fig. 6.54). Questo modello FIGURA 6.54 Analisi cefalometrica di un paziente con gravi problemi
verticali. Si noti che le linee di Sassouni indicano chiaramente un mo-
facciale e dentale viene spesso definito come “sindrome dello di open bite scheletrico e che le misurazioni confermano sia
della faccia lunga” (long face syndrome). Si verifica il con- un’eccessiva lunghezza facciale anteriore che un grave iposviluppo
trario in una faccia corta, in cui si rilevano rapporti di mandibolare, correlato a una rotazione della mandibola verso il basso
e indietro. La misurazione della distanza della cuspide mesiale del pri-
deep bite scheletrico (Fig. 6.55). In questa circostanza si mo molare superiore dal piano palatale conferma che si è verificata
osserva di solito un’eruzione degli incisivi di entità nor- un’eccessiva eruzione dei molari superiori.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 199

no e piano mandibolare si riduce, vi è una tendenza al


deep bite scheletrico (cioè un rapporto scheletrico che
predispone al morso profondo indipendentemente dal
fatto che questo sia o meno presente). Analogamente, se
quest’angolo risulta ampio, esiste una tendenza scheletri-
ca all’open bite.
Piano vero
È importante ricordare che se i due piani risultano esse-
re pressoché paralleli oppure molto divergenti, la correzio-
orizzontale
ne del deep bite o dell’open bite derivante da queste condi-
zioni può richiedere una modificazione della posizione ver-
ticale dei denti posteriori, in modo che la mandibola possa
ruotare e assumere un’inclinazione più adeguata.
La valutazione di un paziente con problemi verticali di
natura scheletrica richiede un’analisi cefalometrica per
descrivere accuratamente i rapporti scheletrici e dentali.
Come evidenziato in questo capitolo, la maggior parte
delle analisi che sono state pubblicate è riuscita ad identifi-
care meglio i problemi in senso anteroposteriore rispetto a
quelli verticali. Un’analisi ideale dei pazienti dolico o bra-
chifacciali richiederebbe ulteriori misurazioni, per com-
prendere quanto serve al caso specifico; inoltre servireb-
FIGURA 6.55 Analisi cefalometrica di un paziente con dimensioni bero precise sovrapposizioni sui template e l’analisi dei
verticali anteriori corte. Le misurazioni indicano un’eccessiva eruzione rapporti reciproci.
dei molari inferiori rispetto a quelli superiori e documentano il posizio-
namento distale degli incisivi inferiori rispetto alla mandibola. Si noti
che i piani di Sassouni sono quasi paralleli e confermano la tendenza
al deep bite scheletrico.
ELABORAZIONE DELLA LISTA
DEI PROBLEMI
male accompagnata da una ridotta eruzione dei denti po-
steriori. La componente scheletrica si manifesta nella ro- Se i dati diagnostici vengono ricavati da una descrizione
tazione dei mascellari, che si riflette nell’inclinazione dei sistematica del paziente, vale a dire se si utilizza il metodo
piani palatino e mandibolare. Se l’angolo fra piano palati- fin qui descritto, automaticamente il risultato che ne deri-

Patologia
Pathology
Controllo della
(caries,
saluteperio,
dentaleetc.)
prima del trattamento
Control Before
ortodontico (carie
Questionario, Ortho Treatment
parodontiti, ecc.)
colloquio

Esame Dati di Classificazione Lista dei problemi


clinico base = Diagnosi

Analisi dei
dati diagnostici
Problemi
Developmental
di sviluppo
Problems
FIGURA 6.56 Come fase finale della diagnosi, i problemi del paziente correlati alla patologia dovrebbero esse-
re distinti da quelli correlati allo sviluppo, in modo tale da poter trattare prima la patologia.
200 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

va sarà una lista dei problemi del paziente. La procedura corretto allineamento degli incisivi e dovranno pertanto
di diagnosi è strutturata, passo per passo, in modo tale da essere ricondotti al problema generale dell’affollamento
assicurare la rilevazione degli elementi importanti e da incisale.
evitare il rischio di sottovalutarne qualcuno. Analogamente, un open bite anteriore, una rotazione
Spesso tale lista comprende in particolare due tipi di della parte posteriore della maxilla in basso e della man-
problemi: (1) malattie e processi patologici e (2) altera- dibola anteriormente in basso, associati a una grave in-
zioni dello sviluppo che hanno determinato una maloc- competenza labiale, sono tutti aspetti di un open bite
clusione (Fig. 6.56). scheletrico.
L’insieme delle alterazioni dello sviluppo connesse alla Quando possibile, i problemi dovrebbero essere indi-
malocclusione rappresenta la lista dei problemi ortodon- cati quantitativamente o perlomeno suddivisi in problemi
tici. di lieve, media e severa gravità (per esempio, 5 mm di
Un problema di sviluppo (per esempio un deficit di affollamento degli incisivi inferiori oppure grave deficit
crescita mandibolare) non va confuso con i dati diagnosti- mandibolare).
ci che ne indicano la presenza (in altre parole, la divergen- L’elaborazione di una lista di problemi in un paziente
za posteriore, l’aumento della convessità facciale o l’au- con problemi ortodontici abbastanza gravi è illustrata nel-
mento dell’angolo ANB sono tutti riscontri del nostro le Figure da 6.57 a 6.60, mentre sistemi simili di diagnosi
esame, non problemi). in pazienti con problemi maggiori sono descritti breve-
Per un’efficiente applicazione clinica di questo me- mente nei Capitoli 21 e 22.
todo è importante raggruppare i differenti aspetti dello Con la stesura della lista dei problemi, la fase della dia-
stesso problema in un’area comune riconducibile alla gnosi e della pianificazione del trattamento è completata e
classificazione di Ackerman-Proffit. Ciò significa che un iniziano le procedure specifiche di pianificazione del trat-
paziente può presentare non più di cinque problemi lega- tamento.
ti allo sviluppo e all’interno di una di queste categorie Attraverso la valutazione diagnostica tutti i problemi
può spesso presentare diversi problemi. dovrebbero essere stati identificati, senza tralasciare alcun
Per esempio, una posizione linguale dell’incisivo su- elemento di significato clinico.
periore, una posizione vestibolare del canino o una rota- Le fasi della pianificazione e i risultati del trattamento
zione dell’incisivo centrale sono certamente problemi di- per la paziente delle Figure 6.57-6.60 sono presentati nel
stinti, ma tutti derivano da una mancanza di spazio per il Capitolo 7.

FIGURA 6.57 Fotografie del viso della paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi, prima del trattamento.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 201

A B C

D E

FIGURA 6.58 Fotografie intraorali della paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi, prima del trattamento.

Box 6.3 PAZIENTE F.P. Box 6.4 PAZIENTE F.P.

DATI DELL’ANAMNESI RISULTATI DELL’ESAME CLINICO

Problema principale Salute dei tessuti duri e molli


«I miei denti davanti sono storti e il mio sorriso è brutto.» • Non ci sono carie né otturazioni.
• Irritazione tissutale attorno al secondo inferiore di destra e
Anamnesi dolore saltuario.
• Buono stato di salute dentale, regolare cura dei problemi di • Attacco gengivale minimo nell’area degli incisivi e dei denti
medicina generale e/o dentale, indossa lenti a contatto. anteriori inferiori.
• Post-menarca > 24 mesi.
• Trattamento ortodontico programmato precedentemente, Funzione articolare
posticipato per il trasferimento della famiglia. • Apertura massima attiva di 40 mm.
• Movimenti normali di lateralità e/o protrusione.
• Nessun suono particolare, né dolore alla palpazione.
Motivazione
• Motivazione interna, desidera molto il trattamento.
Proporzioni facciali
• Buona predisposizione, si sottopone a tali procedure tera-
• Tendenzialmente simmetriche ma lieve spostamento verso
peutiche perché gli amici sono già stati trattati.
sinistra del mento.
• Riduzioni in senso verticale del terzo inferiore.
Aspettative • Profilo: lieve iposviluppo mandibolare, naso e mento piutto-
• Miglioramento dell’aspetto facciale, minore ansia sociale sto prominenti, solco labiomentoniero profondo.
(nessuna richiesta sulla funzione), sembra avere un approc-
cio realistico. Dati diagnostici necessari
• Radiografia panoramica, nessun’altra lastra intraorale.
Altre informazioni utili • Teleradiografia laterolaterale (no posteroanteriore).
• Abita con entrambi i genitori, ha un buon rendimento scola- • Modelli dentali.
stico, non ci sono problemi sociali evidenti. • Fotografie intraorali e extraorali.
202 SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.59 Paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi, panoramica (A) e radiografia cefalo-
metrica (B) prima del trattamento.

FIGURA 6.60 Paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi. Tracciato cefalometrico prima del trat-
tamento. Si consiglia questo tipo di linee di riferimento orizzontali e verticali.
CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi 203

6. Kerouso H, Hausen H, Laine T, Shaw WC: The influence


Box 6.5 PAZIENTE F.P. of incisal malocclusion on the social attractiveness of young
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Vai a Capitolo 7