Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU


JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

TANDA TERIMA

Telah terima berkas permohonan ijin :


 Nama Perusahaan :-
 Jenis Usaha : Pemotongan Hewan / Jagal
 Alamat :
 Persyaratan Terdiri :

1. Surat Permohonan ijin usaha Peternakan…….………….………….…………..( ada/belum )


2. Surat Pengantar dari Desa / Kalurahan………………………………………….( ada/belum )
3. Kartu Tanda Penduduk………………………………………………………….( ada/belum )
4. Rekomendasi Dari Dinas Peternakan dan perikanan……………………………( ada/belum )
5. Photo Copy Surat Ijin Tempat usaha ( HO )……………………………………( ada/belum )
6. Pas Photo ukuran 4 X 6 = 3 lembar…………………………………………….( ada/belum )
7. …………………………………………………………………………………. ( ada/belum )
8. ………………………………………………………………………………….( ada/belum )

 Terima /hari :
 Cek lapangan :
 Selesai proses :

Sragen,

Petugas

ANDINA WIDYA. H
NIP 19830104 200903 2 004

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin tanggal Sembilanbelas bulan Desember tahun Duaribu Sebelas yang
bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen, telah
melakukan pemeriksaan lokasi terhadap permohonan ijin Peternakan dari :

1. Nama : H. MULYANTO
2. Alamat : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen
3. Ijin yang dimohon : Ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal
4. Nama Perusahaan :-
5. Lokasi : Pasar Gondang
6…………………… :
7…………………… :

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Usaha Peternakan


 Jenis usaha : PETERNAKAN SAPI
 Di tepi jalan : Kabupaten
 Jumlah Ternak : Anak 75 , Muda 115, Dewasa 125 Ekor Sapi
 Jenis Produksi : SUSU dan PUPUK ORGANIK
 Kapasitas Prod : -
 Pengunaan obat :-
 Modal : Rp. 1.100.000.000,-
 Luas tempat usaha: 2.971,5 M2
 Pengunaan mesin :-
 Penanganan limbah: Dijadikan Pupuk Organik
 Jumlah tenaga : 15 Orang
 Syarat Teknis :-

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pemeriksa :

Nama Tanda tangan

1. SLAMET RAHMADI, S.Pt. 1……………

2. AGUS SETYADI 2…………………

Pemilik/Penanggung jawab
Yang diperiksa

( Ir. SUHARTO. MS )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin tanggal Sembilanbelas bulan Desember tahun Duaribu Sebelas yang
bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen, telah
melakukan pemeriksaan lokasi terhadap permohonan ijinUsaha Pemotongan Hewan dari :

1. Nama : H. MULYANTO
2. Alamat : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen
3. Ijin yang dimohon : Ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal
4. Nama Perusahaan :-
5. Lokasi Usaha : Pasar Gondang

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal :

 Tempat Pemotongan : Rumah Pemotongan Hewan ( RPH ) Sendiri


 Usaha Pemotongan Ternak : Sapi
 Jenis Produksi : Daging
 Kapasitas Produksi : 1- 2 Ekor / Hari
 Modal : -
 Pengunaan alat/mesin : Pisau, Mesin Penggantung Daging, Alat Pendingan Daging.
 Penanganan limbah : Sapti Tank ( Limbah Cair ), Pembakaran Limbah Padat.
 Jumlah tenaga : 5 ( Lima ) Orang.
 Syarat Teknis :
1. Sapi harus diistirahatkan Sekurang-kurangnya 12 jam sebelum Kambing di potong.
2. Ternak dalam keadaan sehat dan tidak diglonggong dengan air.
3. Dilarang memotong ternak Sapi betina produktif kecuali ada rekomendasi dari Dokter
hewan.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pemeriksa :

Nama Tanda tangan

1. SLAMET ROCHMADI, S.Pt. 1……………


2. AGUS SETYADI 2…………………
3……………………. 3……………

Pemilik/Penanggung jawab
Yang diperiksa

( H. MULYANTO )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

REKOMENDASI PERIJINAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Tim Pemeriksaan Lapangan Perijinan Kabupaten Sragen
dan Berita Acara, tanggal: 19 Desember 2011

Nama Pemohon : H. MULYANTO


Alamat Pemohon : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen
Jenis Usaha : Pemotongan Hewan / Jagal.
Lokasi : Pasar Gondang
Dengan ini kami :

No Nama/NIP Dinas/Instansi Rekomendasi Tanda


Tangan

1. SLAMET ROCHMADI.S.Pt Kasi. Dinas Peternakan Setuju/Tidak setuju

2. AGUS SETYADI Ka.Sub.Bid. BPT Setuju/Tidak setuju

3.

4.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sekretaris Tim/Pemeriksa

( AGUS SETYADI )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN