CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 02 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas

S O A P I E

- Klien - RR: 21 x/menit Masalah Lanjutkan 1. Mengukur Vital Sign (TD, S:

- Klien mengatakan sudah tidak
mengatakan - Tidak terdapat Teratasi Intervensi nadi, RR, suhu)
merasa sesak lagi
sedikit sesak retraksi dinding Sebagian 2. Menyarankan untuk istirahat
- dada yang cukup
O:
- Tidak terdapat alat
bantu terapi oksigen - TD: 120/80 mmHg, nadi 95 x/mnt, RR
20x/mnt, Suhu : 36
A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 02 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

Dx. Keperawatan : Nyeri Akut

S O A P I E

- Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Lanjutkan 3. Mengukur Vital Sign (TD, S:
- Klien mengatakan nyeri agak
nyeri agak meringis saat Teratasi Intervensi nadi, RR, suhu)
berkurang menjadi skala 5
berkurang menjadi bergerak Sebagian (1,2,3,4,5) 4. Mengkaji tanda-tanda infeksi
5. Menanyakan ulang nyeri - Klien mengatakan nyeri
skala 6 - Ekspresi wajah
secara komprehensif berkurang setelah melakukan teknik
- Klien mengatakan - TD: 120/80 mmHg,
6. Mengevaluasi tindakan napas dalam yang telah diajarkan
nyeri berkurang nadi 98 x/mnt, RR
mengontrol nyeri - Klien mengatakan dapat istirahat
setelah melakukan 22x/mnt, Suhu : 36,8
7. Memberikan istirahat yang setelah nyeri hilang
teknik napas dalam - Terdapat balutan
yang telah diajarkan adekuat untuk mengurangi - P: Klien mengalami luka bakar
pada abdomen
nyeri grade II AB 35% karena ledakan LPG
- Klien mengatakan bagian bawah,
8. Memberikan Antrain 1x1 gr setelah klien menyalakan kompor
dapat istirahat kedua tangan dan
via IV untuk memanaskan kolak
setelah nyeri hilang kaki
- Q: Klien mengatakan nyeri terasa
- P: Klien mengalami
cenut-cenut seperti tertusuk jarum
luka bakar grade II
AB 35% karena - R: Klien mengalami luka bakar di

ledakan LPG wajah, abdomen bagian bawah

setelah klien (suprapubik), dan kedua ekstremitas

 menyalakan kompor - S: Skala nyeri: 5
untuk memanaskan - T: Klien mengatakan nyeri
kolak bertambah ketika yang sakit di
- Q: Klien gerakkan
mengatakan nyeri
terasa cenut-cenut O:
seperti tertusuk
- Klien tampak meringis saat bergerak
jarum
- Ekspresi wajah
- R: Klien mengalami
- TD: 120/80 mmHg, nadi 95 x/mnt, RR
luka bakar di wajah,
20x/mnt, Suhu : 36
abdomen bagian
bawah (suprapubik),
dan kedua A: Masalah teratasi sebagian
ekstremitas
P: Intervensi dilanjutkan dan
- S: Skala nyeri: 6
didelegasikan
- T: Klien mengatakan
NIC: Pain Management (No. 1,2, 3, 4, 5)
nyeri bertambah
ketika yang sakit di
gerakkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 02 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit

S O A P I E

Klien  Terdapat bekas luka Masalah Lanjutkan 1. Memantau karakteristik luka, termasuk S:
bakar yang mengering di Teratasi  Klien mengatakan
mengatakan Intervensi drainase, warna, ukuran dan bau
hidung. 2. Memberikan posisi untuk menghindari kesakitan ketika balutan
luka bakar  Terdapat luka bakar yang Sebagian no.1,2,3,4,5,
ketegangan/kekakuan pada luka dibuka dan dilakukan rawat
terjadi mengering di bibir 6,7
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada
karena  terdapat luka bakar dan luka
terpasang balutan di luka (Bengkak, nyeri, kemerahan, O:
ledakan
sebagian wajah, kedua peningkatan suhu pada luka, serta  Balutan di wajah sudah
LPG setelah ekstremitas, wajah, dan dibuka dan tampak luka
perubahan fungsi)
klien abdomen bagian bawah 4. Mengobservasi TTV epitel
(suprapubik) 5. Melakukan rawat luka  Terdapat balutan pada
menyalakan
 Balutan luka tampak 6. Mencuci tangan sebelum masuk dan
kompor sedikit berwarna kuning daerah abdomen bagian
setelah dari ruangan klien
untuk kecoklatan dan terdapat 7. Mengobservasi balance cairan klien bawah dan kedua
sedikit rembesan 8. Menganjurkan klien minum air putih ekstremitas atas dan
memanaska
(waktunya perawatan
yang banyak bawah
n kolak luka) 9. Memberikan nutrisi TKTP  Klien menghabiskan ¾
 Leukosit 4,50 106/uL (28
Maret 2018) porsi makanannya
 Albumin 2,78 g/dL
 Balutan tidak rapi  TD: 120/80 mmHg, nadi 95
 Tampak bau busuk
x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu :
 Rembesan pada luka
 tampak hanya sedikit 36
yang keluar  Urin output klien 1000 cc/7
 Klien mengatakan
jam
menghabiskan ¾ porsi
 Balutan rapi dan bersih
makanannya
 Bau sudah berkurang
 TD: 120/80 mmHg, nadi
98 x/mnt, RR 20x/mnt,
A: Masalah teratasi sebagian
Suhu : 36,8
 Urin output klien 1200 P: Intervensi dilanjutkan dan
cc/7 jam didelegasikan
NIC:
Wound Care: Burn (1-9)
Infection Control (1-10)
Electrolyte Monitoring (1-3)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 02 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

 Dx. Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

S O A P I E

- Klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi kembali tingkat S:

mengeluh sangat lemah kemampuan mobilisasi klien Klien mengeluh nyeri ketika bagian tubuh
Teratasi Intervensi
nyeri dan - Tampak kedua 2. Memberikan edukasi klien untuk yang terluka digerakkan
Sebagian (1,2,3,4,5,6, mempertahankan kekuatan saat
kaku pada tangan dan kaki O:
daerah terbalut kassa 7) dibantu gerak
yang terjadi 3. Membantu klien untuk memenuhi - Bed side rail terpasang
- Terdapat bekas
luka bakar ADL
luka bakar yang - ADL dibantu perawat
- Klien 4. memasang pengaman disekitar
mengering di
tempat tidur klien
mengataka hidung. 5. melatih klien untuk bergerak
- ada luka bakar A: Masalah teratasi sebagian
n nyeri dengan pelan-pelan
yang mengering
bertambah di bibir P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
ketika di - terdapat luka
bakar dan NIC: Excercise Therapy Muscle Control
gerakkan
terpasang (1,3,4,5,6,7)
balutan di kedua
ekstremitas, dan
abdomen bagian
bawah
(suprapubik)

- Kekuatan tonus
otot
5 5

2 2

- Semua aktivitas
 dilakukan diatas
tempat tidur dan
dibantu oleh
perawat atau istri
klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 03 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

Dx. Keperawatan : Nyeri Akut

S O A P I E
- Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1. Mengukur Vital Sign (TD, S:
- Klien mengatakan nyeri agak
nyeri agak meringis saat Teratasi Intervensi nadi, RR, suhu)
berkurang menjadi skala 4
berkurang menjadi bergerak Sebagian (1,2,3,4,5) 2. Mengkaji tanda-tanda
infeksi - Klien mengatakan nyeri
skala 5 - Ekspresi wajah
3. Menanyakan ulang nyeri berkurang setelah melakukan teknik
- Klien mengatakan - TD: 120/80 mmHg,
secara komprehensif napas dalam yang telah diajarkan
nyeri berkurang nadi 98 x/mnt, RR
4. Mengevaluasi tindakan - Klien mengatakan dapat istirahat
setelah melakukan 22x/mnt, Suhu : 36,8
mengontrol nyeri setelah nyeri hilang
teknik napas dalam - Terdapat balutan
yang telah diajarkan 5. Memberikan istirahat yang - P: Klien mengalami luka bakar
pada abdomen
adekuat untuk mengurangi grade II AB 35% karena ledakan LPG
- Klien mengatakan bagian bawah,
nyeri setelah klien menyalakan kompor
dapat istirahat kedua tangan dan
6. Memberikan Antrain 1x1 untuk memanaskan kolak
setelah nyeri hilang kaki
gr via IV - Q: Klien mengatakan nyeri terasa
- P: Klien mengalami
cenut-cenut seperti tertusuk jarum
luka bakar grade II
AB 35% karena - R: Klien mengalami luka bakar di

ledakan LPG wajah, abdomen bagian bawah

setelah klien (suprapubik), dan kedua ekstremitas

menyalakan kompor - S: Skala nyeri: 5

untuk memanaskan - T: Klien mengatakan nyeri

kolak bertambah ketika yang sakit di

- Q: Klien gerakkan

mengatakan nyeri
terasa cenut-cenut O:

seperti tertusuk - Klien tampak meringis saat bergerak

 jarum - Ekspresi wajah
- R: Klien mengalami - TD: 120/80 mmHg, nadi 95 x/mnt, RR
luka bakar di wajah, 20x/mnt, Suhu : 36
abdomen bagian
bawah (suprapubik),
A: Masalah teratasi sebagian
dan kedua
ekstremitas P: Intervensi dilanjutkan dan
- S: Skala nyeri: 5 didelegasikan
- T: Klien mengatakan NIC: Pain Management (No. 1,2, 3, 4, 5)
nyeri bertambah
ketika yang sakit di
gerakkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 03 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit

S O A P I E

Klien  Terdapat bekas luka Masalah Lanjutkan 1. Memantau karakteristik luka, termasuk S:
bakar yang mengering di Teratasi  Klien mengatakan mau
mengatakan Intervensi drainase, warna, ukuran dan bau
hidung. 2. Memberikan posisi untuk menghindari minum air putih yang
luka bakar  Terdapat luka bakar yang Sebagian no.1,2,3,4,5,
ketegangan/kekakuan pada luka banyak
terjadi mengering di bibir 6,7
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada O:
karena  terdapat luka bakar dan
luka (Bengkak, nyeri, kemerahan,  Balutan di wajah sudah
terpasang balutan di
ledakan dibuka dan tampak luka
sebagian wajah, kedua peningkatan suhu pada luka, serta
LPG setelah ekstremitas, wajah, dan epitel
perubahan fungsi)
klien abdomen bagian bawah 4. Mengobservasi TTV  Terdapat balutan pada
(suprapubik) 5. Mencuci tangan sebelum masuk dan daerah abdomen bagian
menyalakan
 Balutan luka tampak
setelah dari ruangan klien bawah dan kedua
kompor sedikit berwarna kuning 6. Mengobservasi balance cairan klien
untuk kecoklatan dan terdapat 7. Menganjurkan klien minum air putih yang ekstremitas atas dan
sedikit rembesan bawah
memanaska banyak
(waktunya perawatan  Klien menghabiskan 1
8. Memberikan nutrisi TKTP
n kolak luka)
porsi makanannya
 Leukosit 4,50 106/uL (28
Maret 2018)
 Albumin 2,78 g/dL  TD: 120/80 mmHg, nadi 95
 Balutan tidak rapi x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu :
 Tampak bau busuk
36
 Rembesan pada luka
 tampak hanya sedikit  Urin output klien 1200 cc/7
yang keluar jam
 Klien mengatakan
 Balutan rapi dan bersih
menghabiskan ¾ porsi
 Bau sudah berkurang
makanannya
 TD: 120/80 mmHg, nadi
A: Masalah teratasi sebagian
98 x/mnt, RR 20x/mnt,
Suhu : 36,8 P: Intervensi dilanjutkan dan
 Urin output klien 1200 didelegasikan
cc/7 jam NIC:
Wound Care: Burn (1-9)
Infection Control (1-10)
Electrolyte Monitoring (1-3)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 03 April 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16

 Dx. Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

S O A P I E

- Klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi kembali tingkat S:

mengeluh sangat lemah kemampuan mobilisasi klien Klien mengeluh nyeri ketika bagian tubuh
Teratasi Intervensi
nyeri dan - Tampak kedua 2. Memberikan edukasi klien untuk yang terluka digerakkan
Sebagian (1,2,3,4,5,6, mempertahankan kekuatan saat
kaku pada tangan dan kaki O:
daerah terbalut kassa 7) dibantu gerak
yang terjadi 3. Membantu klien untuk memenuhi - Bed side rail terpasang
- Terdapat bekas
luka bakar ADL
luka bakar yang - ADL dibantu perawat
- Klien 4. memasang pengaman disekitar
mengering di
tempat tidur klien
mengataka hidung. 5. melatih klien untuk bergerak
- ada luka bakar A: Masalah teratasi sebagian
n nyeri dengan pelan-pelan
yang mengering
bertambah di bibir P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
ketika di - terdapat luka
bakar dan NIC: Excercise Therapy Muscle Control
gerakkan
terpasang (1,3,4,5,6,7)
balutan di kedua
ekstremitas, dan
abdomen bagian
bawah
(suprapubik)

- Kekuatan tonus
otot
5 5

2 2

- Semua aktivitas
dilakukan diatas
tempat tidur dan
dibantu oleh
perawat atau istri
klien