Tinjauan Pustaka

Suspek Hepatitis B pada Neonatal

Gabriel Susilo

Kelompok B3, 10.2012.016

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email: gabriel.susilo@civitas.ukrida.ac.id

Pendahuluan

Hepatitis virus akut merupakan penyakit infeksi yang penyebarannya luas dalam tubuh
walaupun efek yang terutama terjadi pada hepar. Telah ditemukan 5 kategori virus yang menjadi
agen penyebab yaitu Virus Hepatitis A (HAV), Virus Hepatitis B (HBV), Virus Hepatitis C
(HVC), Virus Hepatitis D (HDV), Virus Hepatitis E (HEV).1

Hepatitis B adalah infeksi yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B
(HBV). Penyakit ini bisa menjadi akut atau kronis dan dapat pula menyebabkan radang, gagal
ginjal, sirosis hati, dan kematian. Penyakit hepatitis adalah peradangan hati yang akut kerana
suatu infeksi atau keracunan.1

Isi dan Pembahasan

Anamnesis

Dalam proses anamnesis, tanyakan keluhan apa yang mendorong pasien datang berobat,
apakah mual, nyeri perut, kembung, mata kuning, perut bengkak, dan sebagainya. Infeksi virus
hepatitis B memiliki keluhan yang mirip dengan penyakit lambung. Untuk membedakannya

1
dokter perlu mempertanyakan bagaimana warna air kencingnya. Pada hepatitis B biasanya air
kencing berwarna seperti air teh. Saat anamnesis perlu juga melihat sekilas warna mata pasien
apakah menguning atau tidak.2

Pada penyakit hepatitis B, mata kuning dijumpai pada sepertiga kasus. Untuk lebih
mengarah pada diagnosis hepatitis B perlu digali mengenai riwayat transfusi darah,
hemodialysis, apakah ibu dari anak pernah menderita hepatitis B, dan juga menanyakan
kebiasaan-kebiasaan seperti hubungan seks bebas dan pemakaian narkoba suntik sebelumnya.2

Pemeriksaan fisik
Gejala non spesifik (prodromal) yaitu anoreksia, mual, muntah dan demam. Dalam
beberapa hari-minggu timbul ikterus, tinja pucat dan urin yang berwarna gelap. Saat ini, gejala
prodromal berkurang. Perlu ditanyakan riwayat kontak dengan penderita hepatitis sebelumnya
dan riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik.2
Sedangkan pada pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan pembesaran hati dan nyeri
tekan pada hati. Selain itu juga bisa didapatkan adanya splenomegali ringan dan limfadenopati
pada 15-20% pasien.2

Pemeriksaan penunjang3

1. Darah tepi : dapat ditemukan pansitopenia: infeksi virus, eosinofilia : infestasi cacing,
leukositosis : infeksi bakteri.

2. Urin : bilirubin urin

3. Biokimia

Tes biokimia hati adalah pemeriksaan sejumlah parameter zat-zat kimia maupun enzim
yang dihasilkan jaringan hati. Dari tes biokimia hati inilah dapat diketahui derajat
keparahan atau kerusakan sel dan selanjutnya fungsi organ hati dapat dinilai.
Pemeriksaan ini terdiri dari:3

a. Serum bilirubin direk dan indirek

2
 Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan hemoglobin (Hb) di
dalam hati. Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang melalui feses.Bilirubin
dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek.
Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan
bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin. Bilirubin total
merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.3

Adanya peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit pada hati
atau saluran empedu. Sedangkan peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada
penyakit hati. Nilai serum total bilirubin naik kepuncak 2,5 mg/dL dan berlangsung
ketat dengan tanda-tanda klinik penyakit kuning, bila diatas 200 mg/ml prognosis
buruk, mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler. Tingkatan nilai
bilirubin juga terdapat pada urin.3

b. ALT (SGPT) dan AST (SGOT)

Ada dua parameter berupa enzim yang dapat dijadikan sebagai indikator terhadap
adanya kerusakan sel hati (liver). Keduanya sangat membantu dalam mengenali
adanya penyakit pada hati (liver). Enzim-enzim tersebut adalah aspartat
aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT).
Peningkatan kadar enzim-enzim tersebut mencerminkan adanya kerusakan sel-sel hati
(liver). Namun demikian derajat ALT lebih dipercaya dalam menentukan adanya
kerusakan sel hati (liver) dibanding AST. Awalnya meningkat, dapat meningkat 1-2
minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun.3

ALT ditemukan terutama di hati (liver), sedangkan AST selain dapat ditemukan di
hati (liver) juga dapat ditemukan di otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak,
paru, sel darah putih dan sel darah merah. Jika terjadi peningkatan kadar AST bisa
jadi yang mengalami kerusakan adalah sel-sel organ lain yang mengandung AST.3

Pada penyakit hati akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama dengan kadar AST.
Tingkatan alanine aminotransferase atau ALT bernilai lebih dari 1000 mU/mL dan

3
 mungkin lebih tinggi sampai 4000 mU/mL dalam beberapa kasus virus Hepatitis nilai
aspartat aminotransferase atau AST antara 1000 – 2000 mU/mL.3

c. Albumin, globulin

Ada beberapa serum protein yang dihasilkan oleh hati. Serum-serum tersebut
antara lain albumin, globulin dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan serum-serum
protein tersebut dilakukan untuk mengetahui fungsi biosistesis hati.Adanya gangguan
fungsi sintesis hati ditunjukkan dengan menurunnya kadar albumin. Namun karena
usia albumin cukup panjang (15-20 hari), serum protein ini kurang sensitif untuk
digunakan sebagai indikator kerusakan hati.3

Globulin adalah protein yang membentuk gammaglobulin. Kadar gammaglobulin

meningkat pada pasien penyakit hati kronis ataupun sirosis. Gammaglobulin
mempunyai beberapa tipe, yaitu Ig G, Ig M dan Ig A. Masing-masing tipe sangat
membantu pendeteksian penyakit hati kronis tertentu.3

4. Petanda serologis :

Tes serologi adalah pemeriksaan kadar antigen maupun antibodi terhadap virus penyebab
hepatitis. Tes ini bertujuan untuk mengetahui jenis virus penyebab hepatitis.3

5. USG hati dan saluran empedu : Apakah terdapat kista duktus koledokus, batu saluran
empedu, kolesistitis; parenkim hati, besar limpa.3

Working Diagnosis

 Hepatitis B akut

Merujuk kepada pasien yang baru terinfeksi. Individu yang terinfeksi kebiasaannya menyadari
gejala-gejala penyakit selepas 1 hingga 4 bulan terpapar kepada virus. Pada kebanyakkan
individu yang terinfeksi hepatitis B akut, gejala akan berkurang selepas 1 minggu hingga
sebulan. Walau bagaimanapun, terdapat sebilangan kecil pasien yang terinfeksi akan
berkembang menjadi hepatitis B kronis.4

4
  Hepatitis B kronis

Infeksi hepatitis B yang berlangsung selama lebih daripada 6 bulan. Hepatitis B merupakan virus
DNA, memiliki famili yang hampir sama pada virus binatang yaitu hepadnavirus. Virus hepatitis
ini memiliki protein permukaan yang dikenal sebagai hepatitis B surface antigen (HbsAg).
Konsentrasi HbsAg ini dapat mencapai 500 µg/mL darah, 109 partikel per milimeter persegi. Dari
HbsAg ini dapat dibedakan menjadi beberapa jenis bergantung kepada jenis gen didalamnya, dan
di setiap geografis memiliki dominasi gen yang berbeda-beda. Asia di dominasi oleh genotip B
dan C. Kemampuan infeksi, produksi, perusakan hati bergantung pada jenis genotip ini. 4

Genotip B berhubungan dengan progresifitas yang hebat dari kerusakan hati, dengan gejala yang
timbul sering terlambat, dan berhubungan dengan timbulnya kanker hati. Dari pemeriksaan lain
ditemukan bahwa hepatitis B memiliki antibodi HbeAg di dalam inti selnya, sehingga apabila
pasien dengan HbsAg positif disertai dengan HbeAg positif memiliki kemampuan infeksi dan
menularkan melalui darah (tranfusi darah, ibu-bayi yang dikandung) lebih dari 90%.4

Differential Diagnosis

Hepatitis C

Hepatitis C sering dijumpai. Salah satu penyebab utama penyakit hati kronis dan
transplantasi di Negara maju. Virus HCV RNA ditransmisikan secara parenteral. Replikasinya
mengandalkan reverse transcriptase, yang memiliki tingkat kesalahan sangat tinggi sehingga
tingkat mutasi virus tinggi. Hal ini menyebabkan virus dapat melewati respons imun dan
akibatnya terjadi viremia kronis.5

Pada hepatitis akut hanya terjadi pada sejumlah kecil pasien. Karier asimptomatik pada
sebagian besar kasus terdapat resipien yang jelas terbukti bahwa mereka tertular virus, namun
90% diantara mereka yang terpapar akan mengalami viremia kronis. Pada 20% kasus viremia
kronis akhirnya terjadi fibrosis hati dan penyakit hati kronis secara klinis. Tingkat progresi
bervariasi namun perjalanan klinis dipercepat bila disertai konsumsi alkohol berlebihan.5

Hepatitis Autoimun

5
 Hepatitis autoimun jarang ditemukan. Peradangan autoimun akut yang terpusat terutama
pada lobulus hati menyebabkan berbagai derajat manifestasi klinis, mulai dari gagal hati
fulminant sampai penyakit hati kronis dan sirosis. Gambaran khas akut pada wanita muda
dengan ikterus, kelelahan, atralgia, dan keadaan autoimun yang berkaitan.5

Infeksi Cytomegalovirus

Merupakan herpes virus terbesar, mengandung DNA helai ganda. Prevalensi bertambah
menurut umur, lebih tinggi di negara berkembang dan pada strata sosioekonomi yang lebih
rendah dari bangsa yang lebih maju. Sumber dapat dari air liur, susu, sekresi serviks dan vagina,
urin, semen, tinja dan darah. Penyebarannya memerlukan kontak yang amat erat atau intim
karena CMV amat labil. Penularan perinatal adalah lazim mencapai 10-60% pada umur 6 bulan.
Sumber virus yang paling penting adalah sekresi saluran genital pada persalinan dan ASI.
Sesudah 1 tahun prevalensi tergantung pda praktek perawatan anak.6

Infeksi dari ibu dan kontak-kontak lain hampir selalu tidak bergejala dan tidak
menimbulkan sekuele. Jika terinfeksi bayi serologi negative dengan berat badan 1,5kg atau
kurang memiliki resiko 40% mengalami hepatosplenomegali, pneumonitis, pucat abu-abu,
ikterus, petekie, trombositopenia, limfositosis atopic dan anemia hemolitik. Perjalanan
mononucleosis CMV biasanya ringan, berakhir 2-3 minggu.6

Etiologi

Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus yang bercangkang ganda yang memiliki
ukuran 42 nm. Ditularkan melalui parenteral atau lewat dengan karier atau penderita infeksi akut,
kontak seksual, penularan perinatal dari ibu kepada bayinya.2
Masa inkubasi 26 – 160 hari dengan rata- rata 70 – 80 hari. Faktor resiko bagi para dokter
bedah, pekerja laboratorium, dokter gigi, perawat dan terapis respiratorik, staf dan pasien dalam
unit hemodialisis, berhubungan seksual dengan penderita dan para pemaki obat-obat IV juga
beresiko. Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut.
Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus, 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan
viremia persisten.2

6
Epidemiologi

Pada orang-orang yang mendapatkan infeksi VHB pada usia dewasa, 90-95% akan
mengalami kesembuhan dan 5-10% infeksi VHB berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Sementara
pada bayi atau anak-anak, lebih dari 90% berpeluang menjadi hepatitis kronis dan hanya 5-10%
pasien yang mengalami kesembuhan ditandai dengan hilangna HBsAg dalam tubuh.2

Hepatitis kronis (HBsAg positif lebih dari 6 bulan) dapat berupa hepatitis B carrier
inaktif dengan peluang sembuh sekitar 2%/tahun, sedangkan hepatitis B kronis aktif tanpa
pengobatan yang optimal akan berpeluang besar menjadi sirosis hati atau kanker hati.2

Patofisiologi

Gambar 1. Jalannya infeksi virus hepatitis B.2

Respon akut hati terhadap HBV adalah sama seperti respon akut untuk semua virus
hepatitis. Perubahan histologis yang menetap pada penderita hepatitis B, C dan D menunjukkan

7
perkembangan penyakit kronis. Hepatitis B tidak seperti hepatitis virus yang lainnya,
merupakkan virus nonsitopatis yang mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang
diperantai imun. Yang paling penting dari antigen virus ini adalah antigen nukleokapsid, HBcAg
dan HBeAg. Antigen-antigen ini akan bersama protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas
1, membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel T sitotoksis.6

Untuk memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core atau protein MHC kelas 1
tidak dapat dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan atau beberapa mekanisme lain
yang belum diketahui dapat mengganggu penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari sel ke sel
berlanjut, beberapa hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan hidup.6

Mekanisme yang diperantai imun juga dilibatkan pada keadaan-keadaan ekstrahepatis

yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV. Kompleks imun yang sedang bersirkulasi yang
mengandung HBsAg dapat terjadi pada penderita yang mengalami poliartritis, glumerulonefritis,
polimialgia reumatika, krioglobulinemia dan sindrom Guillan Barre yang terkait. Mutasi HBV
lebih sering daripada untuk virus DNA biasa dan sederetan strain mutan telah dikenali. Yang
paling penting adalah mutan yang menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBeAg dan telat
dihubungkan dengan perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis
yang lebih berat.6

Manifestasi Klinis

Banyak kasus infeksi HBV tidak bergejala, sebagian dibuktikan dengan angka petanda
serum yang tinggi pada orang yang tidak mempunyai riwayat hepatitis akut. Episode bergejala
akut yang biasa, serupa dengan infeksi HAV dan HCV tetapi mungkin lebih berat dan lebih
mungkin mencakup keterlibatan kulit dan sendi. Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah
kenaikan ALT, yang mulai naik tepat sebelum perkembangan kelesuan, anoreksia dan malaise,
sekitar 6-7 minggu sesudah pemajanan.6

Penyakitnya mungkin didahului pada beberapa anak dengan prodrom seperi penyakit
serum termasuk atralgia, urtikaria, makulopapular. Keadaan0keadaan ekstrahepatik lainnya yang
disertai dengan infeksi HBV termasuk poliartritis, glomerulonephritis dan anemia aplastik.
Ikterus yang ada pada sekitar 25% individu terinfeksi, biasanya mulai sekitar 8 minggu sesudah

8
pemajanan dan berakhir selama sekitar 4 minggu. Pada perjalanan penyembuhan infeksi HBV
yang biasa, gejala-gejala muncul selama 6-8 minggu.6

Pada pemeriksaan, kulit dan membrane mukosa ada ikterik, terutama sclera dan mukosa
dibawah lidah. Hati biasanya membesar dan nyeri pada palpasi.6

Pencegahan

Pencegahan dengan memberikan vaksin pada orang-orang beresiko. Karier virus yang
diketahui harus memahami resikonya bagi orang lain bila terpapar cairan tubuh dan harus
menggunakan kontrasepsi penghalang.5

Terapi antivirus tidak ada yang dapat membantu selama infeksi akut, walaupun lamivudin
bisa membantu pada gagal hati kronis. Orang imunokompeten dengan infeksi >6bulan dan kadar
transaminase tinggi merupakan indikassi pemberian interferon. Transplantasi hati merupakan
indikasi pada sirosis dekompensata dan hepatoma unifokal kecil. Rekurensi infeksi virus pasca
transplantasi dikurangi dengan terapi antivirus (lamivudin).5

Penatalaksanaan Medika Mentosa

1. Pegylated interferon (PEG IFN)

Obat ini sudah pernah digunakan untuk pengobatan hepatitis C dan terbukti efektif.
Setelah itu, PEG IFN dicoba pada pengobatan hepatitis B kronis. Percobaan dengan
pemberian PEG IFN satu kali per minggu lebih efektif berbanding pemberian yang sering
(standar IFN).4

Berdasarkan beberapa eksperimen yang dilakukan, beberapa pihak menyimpulkan

bahawa monoterapi PEG IFN harus menjadi lini pilihan pertama pengobatan pada pasien
hepatitis B HBeAg-reaktif yang kronis.4

2. Interferon

Obat ini biasanya digunakan pada pasien imunokompeten dewasa, dengan status hepatitis
B kronis (HBeAg reaktif, biasanya jumlah HBV-DNA tinggi yaitu >105 – 106 virion/mL)
serta terbukti menderita hepatitis B kronis melalui biopsi hati.4

9
 Pengobatan menggunakan IFN-α selama 16 minggu. IFN-α dapat diberikan melalui dua
cara yaitu:

- Diberikan secara subkutan, dosis diberikan 5 juta unit per hari.

- Diberikan sebanyak 3 kali selama satu minggu dengan dosis 10 juta unit.

Hasil yang diharapkan dari pengobatan ini adalah hilangnya HbeAg dan hilangnya
hybridization-detectable HBV DNA (reduksi sehingga HBV DNA kurang dari 105 – 106
virion/mL). Hasil ini didapatkan pada 30% serta terdapat perbaikkan pada struktur
histologist hati. Pasien yang menggunakan obat ini, 20% terjadi serokonversi daripada
HBeAg kepada anti-HBeAg dan pada percobaan awal, kira-kira 8% pasien hilang
HBsAg.4

Komplikasi yang biasanya didapatkan pada pasien dengan pengobatan menggunakan

interferon adalah ‘flu-like’ symptoms, supresi sumsum tulang, emosi yang labil seperti
depresi, reaksi autoimun; tiroiditis autoimun, alopesia, gatal dan diare. Semua efek
samping adalah bersifat reversibel dengan mengurangkan dosis obat atau menghentikan
terapi kecuali pada kasus tiroiditis autoimun.4

3. Lamivudin (Dideoxynucleoside lamivudine)

Obat ini merupakan sejenis analog nucleoside. Diberikan per oral. Mekanisme kerja obat
ini adalah dengan menginhibisi aktifitas reverse transcriptase virus HIV dan HBV.
Lamivudin adalah agen yang poten untuk pasien dengan hepatitis B kronis.4

Pada pasien yang tidak memberikan respon pada terapi lamivudin, tindakan standar
adalah meneruskan terapi sehinggalah terjadinya respon HBeAg yaitu terjadinya
penurunan. Walau bagaimanapun, hal ini mungkin memerlukan terapi jangka panjang
yang lama untuk memastikan terjadinya supresi replikasi dan dalam pada masa yang
sama meminimalkan kerusakkan pada hati. Lamivudin tersedia dalam bentuk tablet dan
cairan dan dipakai secara oral. Lamivudin (Epivir) biasanya diminum setiap 12 jam yaitu
2 kali dalam satu hari.4

4. Entecavir

10
 Entecavir (Baraclude) adalag analog cyclopentyl guanosine yang digunakan secara oral.
Obat ini digunakan untuk terapi virus hepatitis B kronis dengan replikasi virus yang aktif
atau enzim aminotransferase yang meningkat secara persisten atau secara histologi aktif.
Entacavir efektif pada pasien yang resisten dengan obat lamividin.4

Contoh Entecavir adalah Baraclude, tersedia dalam bentuk tablet (sama ada 0,5 mg atau 1
mg) atau dalam bentuk cairan oranye. Dosis standar entecavir adalah 0,5 mg per hari
selama satu tahun. Dianjurkan untuk diambil dengan perut yang kosong yaitu dua jam
sebelum atau selepas makan. Kemungkinan efek samping pada penggunaan obat ini
adalah keletihan, sukar tidur, gatal-gatal, muntah dan diare.4

Komplikasi

Hepatitis fulminant akut lebih sering terjadi pada HBV daripada pada virus hepatitis lain,
dan resiko hepatitis fulminant lebih lanjut naik bila ada infeksi bersama atau superinfeksi dengan
HDV. Infeksi HBV juga dapat menyebabkan hepatitis kronis yang dapat menyebabkan sirosis
atau karsinoma hepatoseluler primer.6

Faktor Resiko

Faktor resiko yang paling sering untuk mendapatkan infeksi hepatitis B adalah
pemajanan perinatal terhadap ibu positif HBsAg. Resiko penularan paling besar adalah jika ibu
positif HBeAg. 70-90% dari bayinya menjadi terinfeksi secara kronis jika tidak diobati. Pada
banyak kasus antigenemia lebih lambat, memberi kesan bahwa penularan terjadi pada saat
persalinan; virus yang ada dalam cairan amnion atau dalam tinja atau darah ibu dapat merupakan
sumberna. Walaupun kebanyakan bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi menjadi
antigenemik dari usia 2-5 bulan, beberapa bayi dari ibu positif HBsAg tidak terkena sampai usia
tua.6

Faktor resiko lainnya adalah pemberian obat-obat atau produk-produk darah secara
intravena, kontak seksual, perawatan insitusi dan kontak dengan pengidap.6

11
Prognosis

Prognosis dari hepatitis B akut jika ditangani dengan benar dapat membaik, namun jika
tidak ditangani dengan benar dapat terjadi perburukan hepatitis kronik yang berakibat fatal.

Kesimpulan

Dari hasil pembahasan diatas, penulis menyimpulkan bahwa bayi tersebut dapat terkena
virus hepatitis B dari ibu yang menderita virus hepatitis B.

Daftar Pustaka

1. Sanityoso. Hepatitis Virus Akut. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi Keempat. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2007.h.427-42.
2. Cahyono SB. Hepatitis B. Yogyakarta : Kanisius; 2010.h.38-51.
3. Murray, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR. Acute Hepatitis, Oxford
Handbook Of Clinical Medicine. Oxford University Press; 2011.p.406-8.
4. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s: Principles Of
Internal Medicine. Volum II. Ed 17th. McGraw-Hill Professional; 2008.p.1923-9.
5. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga; 2006.h.220-5.
6. Wahab AS. Ilmu kesehatan anak nelson. Volum II. Jakarta : EGC; 2006.h.1100-22.

12