MINI CLINICAL EXAMINATION

“Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1)”

Dosen Pembimbing:
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun oleh :
M. Nauval Hanafi G4A016081

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

MINI CLINICAL EXAMINATION

“Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1)”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan diujikan

pada tanggal: 11 Juli 2018

Disusun oleh:
M. Nauval Hanafi G4A016081

Purwokerto, 11 Juli 2018

Dosen Pembimbing

dr. Basiran, Sp.KJ

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat,
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Kasus Mini Clinical Examination
dengan judul Gangguan psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia ini
dapat diselesaikan.
Mini Clinical Examination ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena
itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa
yang akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Basiran, Sp.KJ
selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa RSUD Banyumas, orang tua serta keluarga penulis atas doa, dan dukungan
yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan co-assisten
Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak.

Purwokerto, 11 Juli 2018

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MA
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pamotan RT 03/03, Kalipucang
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMK
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Berobat : 03 Juli 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018 di
Bangsal Ardjuna RSUD Banyumas.
Identitas narasumber 1 (Alloanamnesis) :
Nama : Ny. Humyati
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Alamat : Pamotan RT 03/03, Kalipucang
Hubungan : Ibu Kandung

1. Keluhan Utama
Bicara melantur tidak jelas
2. Keluhan Tambahan
Sulit tidur, sulit makan, sering mendengar bisikan seorang perempuan,
sering melihat benda-benda di sekitar dapat berbicara, mondar-mandir,
tidak dapat mengenal kelurga, menangis sendiri, ketawa sendiri tanpa
sebab.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alloanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 3 Juli 2018
dengan keluhan bicara melantur tidak jelas sekitar 2 minggu yang lalu.
Keluhan dirasakan muncul setelah pasien sering menangis sendiri di
kamarnya dan mengurung diri. Keluhan tersebut muncul setelah pasien
selalu di olok-olok oleh teman-temannya di sekolah bahwa laporan
PKL pasien dibuatkan oleh kakaknya. Sejak saat itu pasien selalu
memikirkan hal tersebut dan selalu merasa bahwa pasien dibicarakan
oleh orang-rang disekitarnya. Kepribadian pasien juga cenderung
berubah-ubah tak menentu, pasien jadi lebih cerewet, hiperaktif, mudah
marah dan kadang sebaliknya. Setelah itu pasien mulai mendengar
bisikan-bisikan seorang perempuan dan melihat benda-benda di sekitar
pasien dapat berbicara. Keluhan tersebut dirasakan setiap hari dan
semakin memberat.
Keluhan ini pertama kali dialami oleh pasien semasa hidupnya.
Awalnya pasien merasa dijauhi dan dikucilkan oleh teman-teman
dikelasnya karena pasien memang sulit bergaul, pasien juga sering
dipalak oleh teman sekelasnya hampir setiap hari. Pasien juga merasa
teman-temannya iri terhadapnya dan selalu menjelek-jelekan pasien di
depan semua orang. Sejak saat itu pasien menjadi pribadi yang tertutup,
pendiam dan pemurung. Pasien juga sering merasa gembira dan senang
tanpa sebab yang jelas. Sebelumnya pasien memiliki riwayat sakit yang
cukup lama dan kambuh- kambuhan sejak 5 tahun yang lalu, pasien
juga sempat mengalami kejang. Akhirnya pasien dibawa berobat ke
RSUD Banyumas.
b. Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 3 Juli 2018
dengan keluhan bicara meracau. Keluhan dirasakan muncul sekitar 2
minggu yang lalu dengan latar belakang masalah pertemanan. Pasien
juga mengeluhkan mendengar bisikan-bisikan dan melihat benda
 disekitar pasien dapat berbicara. Karena bisikan tersebut pasien jadi
susah tidur. Pasien menjadi mondar-mandir tak jelas, berbicara sendiri
dan tidak mengenali keluarganya sendiri. Pasien mengatakan penyebab
awal dari penyakitnya ini adalah karena pasien selalu di olok-olok dan
di palak oleh teman-temannya karena pasien merupakan anak yang sulit
bergaul dengan teman sekitarnya, sehingga pasien hanya memiliki satu
orang teman. Pasien merasa teman-temannya sangat jahat terhadap
pasien dan iri terhadapnya. Pasien terus menerus memikirkan hal
tersebut hingga muncul bisikan-bisikan yang mengajak bicara dengann
pasien tentang kenakalan teman-temannya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Psikiatri
Skizofrenia (-), Depresi (-), Cemas (-)
b. Medis Umum
Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Alergi/Asma (-), Kejang
dan kejang demam (+), Trauma Kepala (-).
c. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Opname : tidak ada
- Riwayat penggunaan obat : tidak ada
- Riwayat trauma kepala : tidak ada
- Riwayat penyakit neurologis : tidak ada
e. Kesimpulan Riwayat Dahulu
Yang mendahului penyakit
- Faktor organik : Tidak didapatkan (-)
- Faktor psikososial : Dikucilkan dan dijauhi oleh teman-
temannya
- Faktor predisposisi : Masalah hubungan pertemanan
- Kepribadian : Tipe kepribadian skizoid
 5. Riwayat Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa dengan
gejala yang ditampakan oleh pasien.

6. Anamnesis Sistem
Jantung : Berdebar-debar (-)
Susunan Saraf Pusat : Pusing (-), kejang (-), kesemutan (-)
Respirasi : Batuk (-), sesak nafas (-)
Digesti : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
Uropoetika : Nyeri pinggang, sering BAK
Integumentum : Gatal (-), berkeringat dingin (-)
Muskuloskeletal : Kaku pada leher bagian belakang (-)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di rumah dengan pertolongan dukun bayi, lahir secara spontan
atau normal. Kehamilan ibu pasien merupakan kehamilan yang
dikehendaki. Kesehatan fisik ibu di saat mengandung dalam keadaan yang
baik dan ibu merasa senang menghadapi kehamilan. Persalinan saat umur
kehamilan kurang lebih 9 bulan.

B. Masa Kanak Awal (Sampai Usia 3 Tahun)

Pasien dibesarkan oleh orang tua kandung. Tidak terdapat keterlambatan
yang signifikan dalam perkembangannya.

C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk sekolah dasar saat usia 7 tahun. Pasien memiliki banyak
teman, pasien mudah bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Saat memasuki remaja, pasien seperti layaknya anak seusianya, pasien
memiliki banyak teman bergaul dan rajin membantu kedua orangtuanya.
Setelah memasuki SMK dan banyak teman yang tidak suka dengannya
pasien menjaadi orang yang pendiam dan tertutup.
1. Riwayat Pendidikan
Pasien adalah pelajar SMK dan termasuk dalam siswi yang dapat
mengikuti proses pembelajaran.
2. Riwayat Keagamaan
Beragama islam, pasien taat beribadah.
3. Riwayat Asmara
Pasien belum pernah menjalin hubungan dengan lawan jenis.
4. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah memiliki riwayat militer.
5. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah terlibat masalah hukum.
6. Aktivitas Sosial
Sebelumnya pasien berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar dan
memiliki banyak teman, namun semua itu berubah ketika pasien
memasuki masa SMK, pasien menjadi lebih pendiam dan tertutup
akibat kenakalan dari teman-teman sekolahnya yang mengucilkan
pasien hingga memalak pasien hampir setiap hari.
7. Status Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi menengah ke bawah
namun cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari pasien.
8. Kebiasaan
Kebiasaan pasien adalah bermain dengan teman-temannya dan belajar
sesuai waktunya
9. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien melakukan sulit untuk melanjutkan aktivitas seperti
biasanya, pasien kadang tak dapat mengenali anggota keluarganya
sendiri. Sehingga pasien masih sangat memerlukan perawatan dari
keluarganya.
10. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat pelecehan seksual di masa lampau.
IV. KESIMPULAN AUTOANAMNESA
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 3 Juli 2018 dengan
keluhan bicara meracau. Keluhan dirasakan muncul sekitar 2 minggu yang lalu
dengan latar belakang masalah pertemanan. Pasien juga mengeluhkan
mendengar bisikan-bisikan dan melihat benda disekitar pasien dapat berbicara.
Karena bisikan tersebut pasien jadi susah tidur. Pasien menjadi mondar-mandir
tak jelas, berbicara sendiri dan tidak mengenali keluarganya sendiri. Pasien
mengatakan penyebab awal dari penyakitnya ini adalah karena pasien selalu di
olok-olok dan dipalak oleh teman-temannya karena pasien merupakan anak
yang sulit bergaul dengan teman sekitarnya, sehingga pasien hanya memiliki
satu orang teman. Pasien merasa teman-temannya sangat jahat terhadap pasien
dan iri terhadapnya. Pasien terus menerus memikirkan hal tersebut hingga
muncul bisikan-bisikan yang mengajak bicara dengann pasien tentang
kenakalan teman-temannya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 80 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,7ºC
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/- sklerai ikterik -/- , pupil
bulat isokor 3/3 mm
c. Hidung : Nafas cuping hidung -/-
d. Mulut : Sianosis -/-
e. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
f. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
g. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba
h. Ekstremitas : Edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5
i. Pemeriksaan N.Cranialis : III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a. Penampilan : Tampak sakit jiwa
b. Pandangan mata : Hidup
2. Kesadaran : Kompos mentis, berubah
3. Sikap : Nonkooperatif
4. Tingkah Laku : Hiperaktif
5. Orientasi
a. Tempat : Buruk
b. Orang : Baik
c. Waktu : Buruk
d. Suasana : Buruk
 6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Non Realistik
b. Isi pikir : Thought of echo
c. Progresi pikir : Flight of ideas, blocking, remming
7. Roman muka : Hipermimik
8. Mood : Elasi
9. Afek : Inappropriate
10. Gangguan persepsi : Halusinasi auditori, halusinasi visual
11. Hubungan jiwa : Sukar
12. Perhatian : Sulit ditarik sulit dicantum
13. Gangguan memori : sdn
14. Gangguan inteligensia : sdn
15. Insight/Tilikan : Derajat 1

VI. Sindrom-Sindrom
A. Sindrom psikotik
1. Thought of echo
2. Halusinasi auditorik dan visual
3. Afek inappropiate
B. Sindrom depresi
1. Remming
2. Blocking
C. Sindrom manik
1. Flight of idea
2. Hipermimik
3. Elasi

VII. Diagnosis Banding

1. Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1)
2. Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
3. Mania dengan Gejala Psikotik (F30.2)

VIII. Diagnosis Multiaxial

 1. Axis I : Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan Gejala Skizofrenia
(F23.1)
2. Axis II : Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1)
3. Axis III : Tidak didapatkan
4. Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
5. Axis V : GAF 50-41 (Gejala berat/seriously, disabilitas berat)

IX. Penatalaksanaan
A. Terapi Biologis (Farmakoterapi)
- Tablet Trihexyphenidyl 5 mg (2x1)
- Tablet Risperidone 25 mg (2x1)
B. Terapi Psikososial
- Berupa terapi psikosisial dengan memberikan dukungan dan motivasi
supaya pasien dapat mengurangi beban pikiran pasien dengan cara
menceritakan masalah pribadinya dengan orang terdekat dan tidak terus
menerus memikirkan masalah pribadi secara berlebihan
- Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih.
C. Edukasi
- Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga untuk
mengurangi beban pikirannya.

X. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Bonam
Pola Asuh Keluarga Baik Bonam
Kepribadian Premorbid Kepribadian Dubia
tertutu
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Tidak ada Bonam
Riwayat penyakit yang sama Tidak Bonam
2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Remaja Dubia
Jenis penyakit Psikotik Dubia
Perjalanan penyakit Akut Bonam
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam

Kesimpulan prognosis : Dubia ad Bonam

 KESIMPULAN

1. Seorang Perempuan, berusia 17 tahun, beragama Islam, suku Sunda, pendidikan

terakhir SMP, belum menikah dan merupakan seorang pelajar SMK.
2. Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 03 Juli 2018 dengan
keluhan bicara meracau.
3. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
4. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I : Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan Gejala
Skizofrenia (F23.1)
b. Axis II : Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1)
c. Axis III : Tidak didapatkan
d. Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
e. Axis V : GAF 50-41 (Gejala berat/seriously, disabilitas berat)
5. Terapi
a. Terapi farmakologis
- Tablet Diazepam 5 mg (2x1)
- Tablet Trihexyphenidyl 5 mg (2x1)
- Tablet Chlorpromazine 25 mg (2x1)
b. Terapi non-farmakologis
Berupa terapi psikosisial dengan memberikan dukungan dan motivasi
supaya pasien dapat mengurangi beban pikiran pasien dan tidak terus
menerus memikirkan masalah pribadi secara berlebihan. Selain itu, juga
perlu memberikan edukasi untuk menjalani komunikasi yang baik dengan
keluarga terutama untuk menceritakan masalah pribadi supaya tidak
menjadi beban dalam pikirannya.
6. Prognosis Dubia ad Bonam