1.

Kenapa pasien batuk berdarah

Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung bercak darah dan berasal dari
saluran napas bawah.
Hemoptisis masif adalah batuk darah antara >100 sampai >600 mL dalam waktu 24 jam.

Penting bedakan bahwa darah berasal dari saluran napas dan bukan dari traktus gastrointestinal.
Darah yang berasal dari gastrointestinal berwana hitam kemerahan dan pH-nya asam, sebaliknya
pada hemoptisis darah merah terang dan ph-nya alkali.

Saluran napas dan paru2 terutama diperdarahi oleh sistem arteri-vena pulmonalis dan sistem arteri
bronkialis yang berasal dari aorta. Dari kedua sistem ini perdarahan pada sistem arteri bronkialis
lebih sering terjadi.

Penyebab hemoptisis secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu infeksi, neoplasma, kelainan
kardiovaskular dan hal lain-lain yang jarang kejadiannya. Infeksi adalah penyebab tersering
hemoptisis, tuberkulosis adalah infeksi yang menonjol.

Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh proses inflamasi
tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan perkijuan, dpat
terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptisis pula.

Penyebab batuk darah sangat beragam antara lain :

1. Infeksi : tuberkulosis, staphylococcus, klebsiella, legionella), jamur, virus

2. Kelainan paru seperti bronchitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis, emfisema

bulosa

3. Neoplasma : kanker paru, adenoma bronchial, tumor metastasis

4. Kelainan hematologi : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated

intravascular coagulation (DIC)

5. Kelainan jantung : mitral stenosis, endokarditis tricuspid

6. Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmoner, malformasi arterivena, aneurisma

aorta

7. Trauma : jejas toraks, rupture bronkus, emboli lemak

8. Iatrogenik : akibat tindakan bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi swan-ganz,

limfangiografi

9. Kelainan sistemik : sindrom goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis,

systemic lupus erytematosus, vaskulitis (granulomatosis wagener, purpura henoch

schoenlein, sindrom chrug-strauss)

10. Obat / toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain

11. Lain-lain : endometriosis, bronkiolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis

kriptogenik, amiloidosis

Penelitian yang dilakukan di RS persahabatan oleh Retno dkk : 323 pasien hemoptisis di IGD RS
Persahabatan didapatkan TB paru 64,43 %, bronkiektasis 16,71 % , karsinoma paru 3,4 % dan
Maria : 102 pasien hemoptisis rawat inap dan IGD RS Persahabatan didapatkan TB paru 75,6 %,
bekas TB paru 16,7 %, bronkiektasis 7,8 %

http://jurnalrespirologi.org/jurnal/April09/HEMOPTISIS%20editorial.pdf

Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh proses inflamasi
tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan
perkejuan, dpat terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang akan
mengakibatkan hemoptisis pula.

· Deskripsi hemoptisis
- blood-streaking dengan sputum mukopurulen atau purulen  bronkitis
- Produksi sputum kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum 
bronkitis kronik eksaserbasi akut.
- Demam dengan blood-streaked purulent sputum  pneumonia
- sputum yang berbau busuk  abses paru
- produksi sputum kronik dan banyak  bronkiektasis
- Pleuritic chest pain akut dan dispneu dengan hemoptisis  emboli paru.

Buku ajar penyakit dalam. Balai Penerbit FK UI

2. Kenapa pasien nafsu makan turun, berat badan turun dan berkeringat malam hari?
3. Kenapa dilakukan pemeriksaan dahak 3 kali?
3 sampel sputum unt diagnosis tuberkulosis ``on the spot``, ``early morning``, ``on the spot``

Sewaktu : pada saat pasien datang

Pagi hari : sebelum makan/ minum /melakukan aktivitas
Sewaktu ketiga`` dapat kapan saja , diutamakan minimal 2 hari (rekomendasi IUATLD )
Untuk Follow Up Terapi Sputum pagi (berakhirnya intensive phase``, selama ``continuation
phase``,dan setelah berakhirnya terapi)

lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

2 kali positif, 1 kali negatif → Mikroskopik positif
1 kali positif, 2 kali negatif → ulang BTA 3 kali , kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif → Mikroskopik positif
bila 3 kali negatf → Mikroskopik negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala bronkhorst atau IUATLD

4. Bagaimana patofisiologi dari skenario?

 5. Kenapa pada perkusi didapatkan suara redup dan ronki basah dibagian apex?

Apex : Tekanan O2 lebih tinggi dari bagian lain dan kuman TB itu aerob jadi lebih senang jaringan
yang tinggi kandungan O2.

Karena didaerah tersebut terjadi peradangan dan terdapat infiltrat peradangan, maka bila di perkusi
akan redup.

Sumber : Ilmu Penyakit Paru ( pulmonpologi), Dr. Pasiyan Rachmatullah

10. Bagaimana maifestasi klinis?
Demam biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang panas badan dapat
mencapai 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar,tetapi kemudian
dapat timbul lagi dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi
kuman tuberculosis yang masuk.
-Batuk/batuk berdarah. Terjadi karena adanya iritasi pada bronkusdimulai dari batuk
kering,kemudian ada peradangan jadi produktif(sputum),pembuluh darah pecah batuk
berdarah.
-sesak nafas. Pada penyakit yg sudah lanjut, yg infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian
paru-paru.
-nyeri dadatimbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan
pleuritis.
-malaise.ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan,badan makin kurus,sakit
kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll

IPD jilid III edisi V

11. Apa saja klasifikasi dari diagnosis?

Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,

tidak termasuk pleura.

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak/BTA

Tuberkulosis paru dibagi atas:

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

• Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil

BTA positif.

• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif

dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif

dan biakan positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-)

• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif,

gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis

aktif.

• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan

biakan M. tuberculosis positif.

2. Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.

Ada beberapa tipe pasien yaitu :

a. Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan obat

anti tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu

bulan.

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB

dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali

lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan

positif.

c. Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau

lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d. Kasus gagal

• Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali

menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir

pengobatan).

• Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif

menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.

e. Kasus kronik / persisten

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah

selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

f. Kasus Bekas TB:

• Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan

gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau

foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat

pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.

• Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah

mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak

ada perubahan gambaran radiologik (PDPI, 2006).

Tuberkulosis Ekstra-paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh

lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard,

tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain

(PDPI, 2006).

Tuberkulosis ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan

penyakitnya, yaitu:

a. TB ekstra-paru ringan

Misalnya : TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang

(kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

b. TB ekstra-paru berat

Misalnya : meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa

duplex, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC saluran kencing dan alat

kelamin (Depkes RI, 2003).

12. Apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang?

PF (pemeriksaan fisik) meliputi:

• inspeksi: kalau sudah parah paru-paru yang terkena akan terlihat tertinggal saat bernapas,
konjungtiva mata terlihat pucat, berat badan turun

• palpasi: demam, steam fremitus menguat

• perkusi: redup (infiltrat luas, schwarte), hipersonor (kavitas yang besar) , pekak (efusi
pleura).

• auskultasi: vesikuler melemah (schwarte),suara amforic (kavitas yang besar), nafas bronkial
(infiltrat yang luas), suara nafas lemah sampai hilang (efusi pleura), ronki basah halus

Sarana penunjang diagnostic :

Laboratorium

• Darah, analisis gas darah, kimia darah, urin, LCS, cairan pleura, tuberkulin

Uji Serologik

• PAP-TB

• TB-EIA

Pemeriksaan Histopatologik

• TB aktif
 • TB sembuh

• Pemeriksaan Mikrobiologik

• Px mikroskopik biasa

• Px mikroskopik fluororescensi

• Px biakan kuman

• Px dg cara BACTEC

• Px dg cara “Gen Probe”

• Px “Polymerase Chain Reaction”

• Masih banyak cara uji mikrobiologik yg lain

• Pemeriksaan Radiologik

• X-foto dada = PA, lateral, top lordotic

• Atas indikasi : lateral decubitus

• Tomografi, fluoroskopi

• Lain-Lain

• Bronkoskopi

• USG

• CT scanning dada

• Uji faal paru

13. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario?

• Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :
 • Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid.
Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir,
sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.

• Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan

Kanamisin.

• Meskipun demikian, pengobatan TBC paru-paru hampir selalu menggunakan tiga obat yaitu
INH, rifampisin dan pirazinamid pada bulan pertama selama tidak ada resistensi terhadap
satu atau lebih obat TBC primer ini.

“DOTS”

• Pengobatan TB paru memerlukan panduan antituberkulosis untuk memperoleh hasil terapi

yang baik dan mencegah/memperkecil kemungkinan timbulnya resistensi.

• - Antibiotik yang paling sering digunakan adalah : isoniazid, rifampisin, pirazinamid,

streptomisin; dan etambutol, isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dapat
digabungkan dalam 1 kapsul, sehingga mengurangi jumlah pil yang harus ditelan
oleh penderita.

• - Pemberian etambutol diawali dengan dosis yang relatif tinggi untuk membantu
mengurangi jumlah bakteri dengan segera. Setelah 2 bulan, dosisnya dikurangi
untuk menghindari efek samping yang berbahaya terhadap mata.

• - Streptomisin merupakan obat pertama yang efektif melawan tuberkulosis, tetapi

harus diberikan dalam bentuk suntikan. Jika diberikan dalam dosis tinggi atau
pemakaiannya berlanjut sampai lebih dari 3 bulan, streptomisin bisa menyebabkan
gangguan pendengaran dan keseimbangan.

• - Panduan obat untuk orang dewasa yang dianjurkan oleh Program P2M adalah sebagai
berikut :

• a. Panduan obat jangka panjang terdiri dari streptomisin, INH + B6, dan pirazinamida untuk
jangka pengobatan 12 bulan.

• Cara pemberian :

• § tahap intensif : pengobatan setiap hari kerja selama 4 minggu (24 kali pengobatan)
berupa : streptomisin 0,75 mg, INH 400 mg, Vit. B6 10 mg dan pirazinamida 1 gram
selama 8 minggu (48 kali pengobatan).

• § tahap berselang : pengobatan dilanjutkan 2 kali seminggu selama 48 minggu (96

kali pengobatan) dengan streptomisin 0,75 mg, INH 700 mg, ditambah Vit. B6 10 mg.

• b. Panduan obat jangka pendek terdiri dari rifampisin, etambutol, INH dan Vit. B6 untuk
jangka pengobatan 6 – 9 bulan.

• Cara pemberian :

• § tahap intensif :
pengobatan setiap hari kerja selama 4 minggu (24 kali pengobatan) berupa:
rifampisin 450 mg, etambutol 1 gram, INH 400 mg ditambah Vit. B6 10 mg.
 • § tahap
berselang : pengobatan dilanjutkan 2 kali seminggu selama 22 minggu (44 kali
pengobatan) berupa: rifampisin 600 mg, INH 700 mg ditambah Vit. B6 10 mg.

• § Wanita yang
dalam pengobatan jangka pendek sebaiknya tidak

• menggunakan
pil atau suntikan KB karena keampuhan pil dan suntikan KB dapat berkurang
sehingga dapat terjadi kehamilan.

• § Penderita
harus diberitahu bahwa rifampisin menyebabkan warna merah pada air liur, air
mata, dan air seni.

• § Pengobatan
jangka pendek ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan wanita yang sedang
menyusui.

• - Khusus pengobatan TB pada penderita anak diperlukan kerja sama yang baik dengan orang
tua pasien karena angka drop out cukup tinggi.

• Non farmakologis

• Diet tinggi kalori, tinggi protein

• Memelihara daya tahan tubuh dgn pola hidup sehat, makan yg baik, olahraga, dan cukup
istirahat.

• (At a Glance Medicine.Patrick Davey.Erlangga)

6. Bagaimana penegakan diagnosis dari skenario?