LAPORAN PENDAHULUAN

ILEUS OBSTRUKTIF

KONSEP MEDIS

A. Definisi Ileus Obstruktif

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran
normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial
atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan
perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus
halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis
dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
Ada dua tipe obstruksi yaitu :
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus
obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma
yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis,
obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.
2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan
peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus,
atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson.
Beberapa pengertian obstruksi usus dan ileus obstruksi menurut para ahli, yaitu:
 Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya
obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan (Indrayani,
2013)
 Ileus atau obstruksi usus adalah suatu gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal
isi usus sepanjang saluran isis usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial
atau total. Intestinal obstruction terjadi ketika isi usus tidak dapat melewati saluran
gastrointestinal (Nurarif & Kusuma, 2015)
 Obstruksi usus mekanis adalah suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat
diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata
atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi, tumor polipoid
 dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan
abses (Nurarif & Kusuma, 2015)
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa obstruksi usus adalah sumbatan total atau
parsial yang menghalangi aliran normal melalui saluran pencernaan atau gangguan usus
disepanjang usus. Sedangkan Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi
usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik.
B. Klasifikasi
Menurut sifat sumbatannya
Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :
a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen
usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma
b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi
pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus
(Pasaribu, 2012).
Menurut letak sumbatannya
Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :
a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus
b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (Pasaribu, 2012).
Menurut etiologinya
Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3:
a) Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative),
hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses
intraabdominal.
b) Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan
kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma,
traumatik, dan intususepsi.
c) Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus,
misalnya benda asing, batu empedu (Pasaribu, 2012).
Menurut stadiumnya
Ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antaralain :
a) Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga
makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.
b) Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi / sumbatan yang tidak disertai
terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).
 c) Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan
terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan
nekrosis atau gangren (Indrayani, 2013).
C. Etiologi
1. Adhesia (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif,
sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi
intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang
disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi
abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus
obstruktif di dalam masa anak-anak.
2. Herniaainkarserataaeksternala(inguinal,afemoral,aumbilikal,ainsisional, atau parast
omal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan
merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi
abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia
foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.
3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,
sedangkan tumor metastase atau tumor intra abdominal dapat menyebabkan
obstruksi melalui kompresi eksternal.
4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus
yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus
mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.
5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut
selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.
6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital,
seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus
besar.
7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu
menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang
menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang
besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup
ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.
8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi
radiasi, atau trauma operasi.
 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan
cairan.
10. Benda asing, seperti bezoar
11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia
Littre.
12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan
kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium
D. Patofisiologi
Peristiwa patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obstruksi usus tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau
fungsional. Perbedaan utamanya adalah obstruksi paralitik, paralitik dihambat dari
permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat kemudian
intermiten akhirnya hilang. Lumen usus yang tersumbat profesif akan terenggang oleh
cairan dan gas. Akumulasi gas dan cairan didalam lumen usus sebelah proksimal dari
letak obstruksi mengakibatkan distensi dan kehilangan H2O dan elektrolit dengan
peningkatan distensi maka tekanan intralumen meningkat, menyebabkan penurunan
tekanan vena dan kapiler arteri sehingga terjadi iskemia dinding usus dan kehilangan
cairan menuju ruang peritonium akibatnya terjadi pelepasan bakteri dan toksin dari usus,
bakteri yang berlangsung cepat menimbulkan peritonitis septik ketika terjadi kehilangan
cairan yang akut maka kemungkinan terjadi syok hipovolemik. Keterlambatan dalam
melakukan pembedahan atau jika terjadi stranggulasi akan menyebabkan kematian. (Pice
and Wilson, hal 404).
Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena
adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga
menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase
lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan
cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran
dinding usus (distensi).
Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi
kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang
menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat
mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan
gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga
 terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan
muntah-muntah.

E. Manifestasi Klinik
1. Mekanik sederhana – usus halus atas
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah,
peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen.
2. Mekanik sederhana – usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, bising usus meningkat, nyeri
tekan abdomen.
3. Mekanik sederhana – kolon
Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian
terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen.
4. Obstruksi mekanik parsial
Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram
nyeri abdomen, distensi ringan.
5. Strangulasi
6. Gejala berkembang dengan cepat: nyeri hebat, terus menerus dan terlokalisir,
distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus menurun dan nyeri tekan
terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau
mengandung darah samar.
F. Komplikasi
1. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi
peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.
2. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra
abdomen.
3. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.
4. Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.
G. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan antara lain:
 Pemeriksaan sinar x: Untuk menunjukan kuantitas abnormal dari gas atau cairan
dalam usus.
  Pemeriksaan laboratorium (misalnya pemeriksaan elektrolit dan jumlah darah
lengkap) akan menunjukan gambaran dehidrasi dan kehilangan volume plasma dan
kemungkinan infeksi.
 Pemeriksaan radiogram abdomen sangat penting untuk menegakkan diagnosa
obstruksi usus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh udara dalam usus halus,
tetapi tidak ada gas dalam usus. Bila foto fokus tidak memberi kesimpulan,
dilakukan radiogram barium untuk mengetahui tempat obstruksi.
H. Penatalaksanaan Bedah dan Medis
Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan intubasi dan kompresi, memperbaiki
peritonitis dan syok bila ada, serta menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki
kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
 Obstruksi Usus Halus
 Dekompresi pada usus melalui selang usus halus atau nasogastrik bermamfaat
dalam mayoritas kasus obstruksi usus halus.Apabila usus tersumbat secara
lengkap, maka strangulasi yang terjadi memerlukan tindakan pembedahan,
sebelum pembedahan, terapi intra vena diperlukan untuk mengganti kehilangan
cairan dan elektrolit (natrium, klorida dan kalium).
 Tindakan pembedahan terhadap obstruksi usus halus tergantung penyebab
obstruksi. Penyebab paling umum dari obstruksi seperti hernia dan perlengketan.
Tindakan pembedahannya adalah herniotomi.
 Obstruksi Usus Besar
 Apabila obstruksi relatif tinggi dalam kolon, kolonoskopi dapat dilakukan untuk
membuka lilitan dan dekompresi usus. Sekostomi, pembukaan secara bedah yang
dibuat pasa sekum, dapat dilakukan pada pasien yang berisiko buruk terhadap
pembedahan dan sangat memerlukan pengangkatan obstruksi. Tindakan lain yang
biasa dilakukan adalah reseksi bedah utntuk mengangkat lesi penyebab obstruksi.
Kolostomi sementara dan permanen mungkin diperlukan.
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan upaya untuk
pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas
dan evaluasi status kesehatan klien.
1. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan
gaya hidup.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama .
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada
umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya
terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan kaku.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji
dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus-
menerus.
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric
1 s/d 10.
T :aKapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,
riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.
3. Pemeriksan fisik
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda : Kesulitan ambulasi
 b. Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)
c. Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus
Tanda : Perubahan warna urine dan feces
d. Makanan/cairan
Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda :amuntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-
pecah. Kulit buruk.
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan
f. Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda : Napas pendek dan dangkal
g. Diagnostik Test
 Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari gas dan
cairan dalam usus.
 Pemeriksaan simtologi
 Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
 Leukosit: normal atau sedikit meningkat
 Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah
 Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
 Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu,
volvulus, hernia)
 Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan, resiko perubahan pola hidup) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi pasti untuk
menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah.
 Diagnosa keperawatan merupakan respon klien terhadap adanya masalah kesehatan.
Oleh karena itu diagnosa keperawatan berorientasi pada kebutuhan dasar manusia
berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham Maslow.
Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan ileus
obstruksi adalah sebagai berikut :
1. Mual (00134, domain 12 kenyamanan, kelas 1 kenyamanan fisik)
2. Konstipasi (00011, domain: 3 eliminasi dan pertukaran, kelas: 2 fungsi
gastrointestinal)
3. Resiko syok (hipovolemia) (00205, Domain: 11 keamanan/perlindungan, Kelas: 2
cedera fisik)
4. Nyeri akut(00132, Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan Fisik)
5. Ansietas (00146, domain 9 koping atau toleransi terhadap stress, kelas 2 respon
koping)
6. Hipertermi (00007, domain 11 keamanan atau perlindungan, kelas 5 proses
defensive)
7. Ganguan pola tidur (00095, domain 4 aktivitas/istirahat, kelas 1 tidur/istirahat)
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi
atau mengoreksi. Beberapa komponen yang perlu diperhatikan untuk mengevaluasi
tindakan keperawatan meliputi menentukan prioritas, menentukan kriteria hasil,
menentukan rencana tindakan dan dokumentasi. Adapun renana tindakan dari diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien dengan obstruksi usus antara lain:
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-2014.

EGC: Jakarta

Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2. Media Action :
Yogjakarta.

Chahayaningrum,Tenti. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan LaparatomiPada Ileus

Obstruksi Di Instalasi Bedah SentralRsud Dr Moewardi Surakarta.Universitas
Muhammadiyah Surakarta : Surakarta (jurnal).

Indrayani, M Novi. 2013. Diagnosis Dan Tata Laksana Ileus Obstruktif. Universitas Udayana
: Denpasar (jurnal)

Pasaribu,Nelly. 2012. Karakteristik Penderita Ileus Obstruktif Yang Dirawat Inap Di Rsud Dr.
Pirngadi Medan Tahun 2007-2010.Universitas Sumatera Utara : Sumatera Utara (jurnal)

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34591/3/Chapter%20II.pdf.

Diakses pada tanggal 20 Oktober 2017

No. Dx keperawatan NOC NIC Rasional
1. Mual (00134) NOC : NIC Observasi
Domain: 12 (kenyamanan) - Selera makan Observasi - Untuk mengetahui gejala
Kelas: 1 (kenyamanan fisik) - Status gizi  Pantau gejala subjektif mual yang dirasakan
- Tingkat kenyamanan mual pada pasien oleh pasien
Definisi: perasaan subjektif , - Pengendalian mual dan  Kaji penyebab mual - Untuk mengetahui
seperti gelombang yang muntah apakah mual dirasakan
tidak menyenangkan di Mandiri akibat efek penyakit atau
belakang tenggorokan, Kriteria hasil :  Manajemen efek samping obat
epigastrium, atau abdomen Setelah dilakukan tindakan cairan/elektrolit Mandiri
yang mendorong keinginan Keperawatan ... X 24 jam Berat  Manajemen mual - Mengatur dan mencegah
untuk muntah. badan stabil dan nutrisi teratasi  Manajemen muntah komplikasi akibat
dengan perubahan kadar cairan
Batasan karakteristik: - Tidak ada tanda-tanda mal HE dan elektrolit
- Menghindari nutrisi.  Jelaskan penyebab mual - Mencegah dan
makanan - Berat badan stabil meredakan mual
 Beritahu pasien seberapa
- Sensasi ingin muntah - Pasien tidak mengalami lama kemungkinan mual - Mencergah dan
- Peningkatan produksi mual muntah.
akan terjadi
meredakan muntah
saliva - Melaporkan terbebas dari
 Ajarkan pasien menelan
- Melaporkan “mual” mual HE
untuk secara sadar atau
atau “eneg” nafas dalam
 - Rasa asam di dalam - Mengidentifikasi dan Kolaborasi - Menginformasikan
mulut melakukan tindakan yang  Berikan obat antiemetic penyebab-penyebab
dapat menurunkan mual sesuai anjuran yang dapat menimbulkan
Faktor yang berhubungan:  Manajemen cairan: berikan mual
- Iritasi lambung (mis. terapi IV, sesuai anjuran - Agar klien dapat
Akibat agen menangani mual saat
farmakologis (seperti mual itu dirasakan.
aspirin, obat anti - Untuk mengurangi stress
inflamasi nonsteroid, dan mengalihkan
steroid, antibiotic), perhatian dari mual,
alcohol, zat besi, dan sehingga dapat
darah. membantu pasien untuk
- Distensi lambung makan dan minum.
(mis. Akibat Selain itu untuk mekenan
pengosongan reflex muntah
lambung yang Kolaborasi
lambat; obstruksi - Untuk mengurangi mual
pylorus usus; distensi dan memungkinkan
genitourinarius dan pasien untuk makan
biliaris; stasis usus
bagian atas; kompresi
 eksternal pada - Untuk memenuhi cairan
lambung, hati limpa yang hilang akibat mual
atau organ lain; dan muntah
pembesaran yang
memperlambat fungsi
lambung; kelebihan
asupan makanan)
- Agen farmakologis
(mis. Analgesic, anti
virus untuk HIV,
aspirin, opioid) dan
agen kemoterapeutik
- Toksin

2. Konstipasi (00011) NOC : NIC : Observasi

domain: 3 eliminasi dan  Defekasi Observasi - untuk mengetahui tanda
pertukaran Kriteria Hasil :  Monitor tanda dan gejala dan gejala sulit BAB
kelas: 2 fungsi Setelah dilakukan tindakan konstipasi - sebagai acuan rencana
gastrointestinal keperawatan selama …x24  Kaji dan dokumentasikan: penanganan yang efektif
(warna dan konsisensi feses
Definisi : Penurunan jam, masalah konstipasi pertama pascaoperasi; - melihat apakah
frekuensi normal defekasi pasien teratasi dengan frekuensi, warna dan konstipasi dapat
yang disertai pengeluaran  Konstipasi menurun konsistensi feses; keluarnya menyebabkan
feses yang sulit atau tidak dibuktikan oleh indikator flatus; adanya impaksi; ada komplikasi peritonitis
lampias atau pengeluaran defekasi sebagai berikut: atau tidak ada bisisng usus - melihat faktor yang
feses yang sangat keras dan - Tidak mengalami dan distensi abdomen pada berkontribusi pada
kering gangguan pola eliminasi keempat kuadran abdomen konstipasi
(dalam rentang yang  Pantau tanda dan gejala Mandiri
Batasan Karakteristik : diharapkan) ruptur usus atau peritonitis - membentuk dan
 Nyeri abdomen - Tidak ada gangguan feses  Identifikasi faktor mempertahankan pola
 Nyeri tekan pada lunak dan membentuk (misalnya pengobatan, tirah eliminasi defekasi yang
abdomen dengan atau - Tidak mengalami baring, dan diet) yang dapat teratur
tanpa resistensi otot gangguan mengeluarkan menyebabkan atau - mencegah dan mengatasi
yang dapat dipalpasi. feses tanpa bantuan berkontribusi terhadap konstipasi
 Anoreksia - Tidak ada darah dalam konstipasi HE
 Perasaan penu atau feses - untuk memfasilitasi

tekanan pada rektum - Tidak nyeri saat defekasi Mandiri pengeluaran feses tanpa

 Peningkatan tekanan - manajemen defekasi nyeri

abdomen - manajemen konstipasi - agar pasien dapat

 Indigesti menghindari obat yang

 Mual HE
 Nyeri saat defekasi  Anjurkan pasien untuk dapat mengakibatkan
 Tampilan atipikal meminta obat nyeri sebelum konstipasi
pada lansia defekasi - untuk menghindari
(misalnya,perubahan  Informasikan kepada pasien pasien mengonsumsi
status kemungkinan konstipasi makanan yang tidak
mental,inkontinensia akibat obat diperbolehkan/ rendah
urine, jatu tanpa  Ajarkan kepada pasien serat
sebab jelas,dan tentang efek diet (misalnya, - untuk mencegah
peningkatan suhu cairan dan serat) pada perubahan pada tanda
tubuh. eliminasi vital, perdarahan
 Darah merah segar  Tekankan pentingnya kolaborasi
menyertai menghindari mengejan - meningkatkan makanan
pengeluaran feses selama defekasi yang berserat agar

 Perubahan pada suara Kolaborasi mempermudah dalam

abdomen  Konsultasi dengan ahli BAB

(borborigmi) gizi untuk meningkatkan - untuk mengetahui

 Perubahan pada pola serat dan ciran dalam diet tercapainya intervensi

defekasi  Konsultasi dengan dokter yang diberikan dengan

 Penurunan frekuensi tentang penurunan atau mendengar apakah

bising usus normal atau
 Penurunan volume peningkatan frekuensi
bising usus tidak
feses
 Distensi abdomen
 Feses yang
kering,keras,dan
padat
 Bising usus hipoaktif
atau hiperaktif
 Pengeluaran feses
cair
 Massa abdomen
dapat dipalpasi
 Massa rectal dapat
dipalpasi
 Bunyi pekak pada
perkusi abdomen
 Adanya feses seperti
pasta direktum
 Flatus berat
 Mengejan saat
defekasi
 Tidak mampu
mengeluarkan feses
  Muntah.
Faktor yang Berhubungan
:
 Fungsional
Kelemahan otot
abdomen
Kebiasan defekasi
yang tidak teratur
Perubahan
lingkungan saat ini
 Psikologis
Depresi
Stress emosi
Konfusi mental
 Farmakologi
Antasida yang
mengandung
aluminium
Kalsium karbonat
 Mekanis
 Ketidakseimbangan
elektrolit
Obesitas
Hemoroid
 Fisiologis
Dehidrasi
Pola makan yang buruk.
3. Resiko syok (hipovolemik) NOC NIC Observasi
(00205) - pencegahan syok Observasi: - melihat jumlah cairan
Domain: 11 - manajemen syok - monitor input dan output yang masuk dan keluar
keamanan/perlindungan - monitor tanda awal syok dari dalam tubuh
Kelas: 2 cedera fisik Criteria hasil: - monitor status cairan - untuk mengetahui tanda-
Setelah dilakukan tindakan Mandiri: tanda syok yang terjadi
Definisi: rentan mengalami keperawatan selama … x24 - tempatkan pasien pada pada klien
ketidakcukupan aliran darah jam, masalah pasien teratasi posisi supinasi, kaki elevasi - mengetahui
ke jaringan tubuh, yang dapat dengan - berikan cairan intravena ketidakseimbangan
mengakibatkan disfungsi - nadi dalam batas yang dan oral dengan tepat cairan pada klien
seluler yang mengancam diharapkan HE: Mandiri
jiwa, yang dapat - irama pernafasan dalam - ajarkan keluarga dan pasien - untuk peningkatan
mengganggu kesehatan. batas yang diharapkan tentang tanda dan gejala preload dengan tepat
datangnya syok
 Faktor resiko: - serum-serum elektrolit - ajarkan keluarga dan pasien - untuk mengganti cairan
- Hipovolemia dalam batas normal tentang langkah untuk yang hilang
- Hipoksemia mengatasi gejala syok -
- Hipoksia Kolaborasi: - HE
- Infeksi - Menambah informasi
- sepsis pada klien dan keluarga
mengenai syok
- Agar klien dan keluarga
dapat mengatasi syok
secara mandiri
Kolaborasi : -
4. Nyeri akut (00132) Domain NOC : NIC : Observasi
12 : Kenyamanan Kelas 1 :  Pengendalian nyeri Observasi - Untuk mengetahui
Kenyamanan Fisik)  Tingkat nyeri  Lakukan pengkajian nyeri nyeri secara
secara komprehensif keseluruhan meliputi
Definisi : Pengalaman Kriteria Hasil : termasuk lokasi, lokasi nyeri,
sensori dan emosi yang tidak Setelah dilakukan tindakan karakteristik, durasi, karakteristik nyer,
menyenangkan akibat adanya keperawatan selama … x24 frekuensi, kualitas dan durasi nyeri,
kerusakan jaringan yang jam, masalah nyeri akut faktor presipitasi frekuensi nyeri,
actual atau potensial, atau pasien teratasi dengan  Observasi reaksi nonverbal kualitas dan faktor
digambarkan dengan istilah dari ketidaknyamanan
seperti (International  Memperlihatkan  Evaluasi pengalaman nyeri presipitasi nyeri yang
Association forbthe study of pengendalian nyeri yang masa lampau dirasakan
pain) ; awitan yang tiba-tiba dibuktikan oleh indikator - Untuk mengetahui
atau perlahan dengan sebagai berikut: Mandiri reaksi nonverbal dari
intensitas ringan sampai berat - Sering mengalami  Ajarkan tentang teknik non ketidaknyamanan
dengan akhir yang dapat awitan nyeri farmakologi (distraksi, yang dirasakan klien
diantisipasi atau dapat - Sering menggunakan tehnik relaksasi, imajinasi - Untuk mengetahui
diantisipasi atau dapat tindakan pencegahan terbimbing, dll) pengalaman nyeri
diramalkan dan durasinya - Sering melaporkan nyeri klien dimasa lampau
kurang dari 6 bulan. dapat dikendalikan HE
 Menunjukkan tingkat nyeri  Informasikan kepada pasien Mandiri
Batasan Karakteristik : yang dibuktikan dengan tenang prosedur yang dapat - Untuk mengurangi
 Mengucapkan secara indikator sebagai berikut: meningkatkan nyeri dan nyeri yang dirasakan
verbal atau - Tidak ada ekspresi nyeri tawarkan strategi koping
melaporkan nyeri pada wajah yang disarankan HE
dengan isyarat - Tidak ada gelisah atau  Intstruksikan pasien untuk - Agar klien dapat
 Posisi untuk ketegangan otot menginformasikan kepada mencegah
mengindari nyeri - Tidak ada durasi episode perawat jika peredaan nyeri meningkatnya nyeri
 Perubahan tonus otot nyeri tida dapat dicapai dengan
(dengan rentang dari - Tidak merintih dan menggunakan
lemas tidak menangis Kolaborasi strategi koping
 bertenaga rentang - Tidak gelisah  Tentukan pilihan analgesik - Untuk mengetahui
dari lemas tidak tergantung tipe dan tercapainya terapi
bertenaga sampai beratnya nyeri tindakan
kaku)  Tentukan analgesik pilihan, keperawatan
 Respon autonomic rute pemberian, dan dosis
(misalnya,diaphoresi optimal Kolaborasi
s,perubahan tekanan  Berikan analgesik tepat - Agar analgesik (obat
dara,pernapasan atau waktu terutama saat nyeri penahan sakit) dapat
nadi ; dilatasi pupil). hebat diberikan sesuai tipe
 Perubahan selera dan beratnya nyeri
makan sehingga nyeri dapat
 Perilaku distraksi teratasi.
(misalnya,mondar- - Agar analgesik (obat
mandir,mencari penahan sakit) dapat
orang dan/atau diberikan sesuai rute
aktivitas pemberian dan dosis
lain,aktivitas sehingga nyeri dapat
berulang). teratasi.

 Perilaku ekspresif - Agar analgesik (obat

(misalnya penahan sakit) dapat

gelisah,merintih,men diberikan sesuai rute

 angis, kewaspadaan pemberian dan dosis
berlebian,peka sehingga nyeri dapat
terhadap teratasi.
rangsang,dan - Agar analgesik (obat
menghela napas penahan sakit) dapat
panjang). diberikan saat nyeri
 Wajah topeng (nyeri) hebat sehingga nyeri
 Bukti nyeri yang dapat berkurang
dapat diamati
 Gangguan tidur
(mata terlihat
kuyu,gerakan tidak
teratur atau tidk
menentu,dan
menyeringai).

Faktor yang Berhubungan

:
Agens-agens penyebab
cedera (misalnya, biologis,
kimia, fisik, dan psikologis)
5. Ansietas (00146) NOC NIC Observasi
Domain: 9 koping atau - Tingkat ansietas Observasi: - Untuk mengetahui
toleransi terhadap stress - Pengendalian diri terhadap - Kaji dan dokumentasi kecemasan yang
Kelas: 2 respon koping ansietas tingkat kecemasan pasien diukur dengan
- Konsentrasi termasuk reaksi fisik HARS (Hamilton
Definisi: perasaan tidak - Koping - Gali bersama pasien Anxiety Rating
nyaman atau kekhawatiran tentang tehnik yang Scale)
yang sangat disertai respons Criteria hasil: berhasil dan tidak berhasil - Agar perawat dapat
autonom (sumber sering kali Setelah dilakukan tindakan menurunkan ansietas melanjutkan
tidak spesifik atau tidak keperawatan selama … x24 tindakan
diketahui oleh individu), jam, masalah nyeri akut Mandiri: keperawatan
perasaan takut yang pasien teratasi dengan - Bimbingan antisipasi selanjutnya
disebabkan oleh antisipasi - Ansietas berkurang - Penurunan ansietas
terhadap bahaya - Menunjukkan pengendalian - Tehnik menenangkan diri
diri terhadap ansietas - Peningkatan koping Mandiri
- Dukungan emosi - Agar klien dapat
Batasan karakteristik: mempersiapkan diri
- Gelisah HE: sebelum terjadi
- resah - Informasikan tentang gejala sesuatu
- Peningkatan ketegangan ansietas - Untuk mengurangi
ansietas klien
- Kesedihan yang - Ajarkan anggota keluarga - Untuk menenangkan
mendalam bagaimana membedakan diri terdahap ansietas
- Nyeri mendalam antara serangan panic dan - Untuk mengurangi
gejala penyakit fisik rasa ansietas pada
Faktor yang berhubungan: klien
- Stress Kolaborasi: - Untuk mendukung
- Kebutuhan yang tidak - Berikan obat untuk klien mengurangi
terpenuhi menurunkan ansietas jika ansietas yang
- Terpajan toksin perlu. dirasakan
- Beri dorongan kepada
pasien untuk HE
mengungkapkan secara - Agar klien /
verbal pikiran dan perasaan keluarga klien dapat
mengetahui gejala
nyeri
- Agar keluarga klien
dapat membedakan
serangan panik dan
gejala penyakit fisik

Kolaborasi
 - untuk mengurangi
ansietas yang
dirasakan klien
- agar perawat dapat
mengetahui
tercapainya tindakan
keperawatan yang
dilakukan agar dapat
melakukan tindakan
keperawatan
selanjutnya
6. Hipertermi (00007) NOC NIC Observasi
Domain: 11 keamanan atau - Termoregulasi Observasi: - untuk mengetahui
perlindungan - Tanda-tanda vital - Pantau hidrasi pengeluaran cairan
Kelas: 5 proses defensive - Pantau tekanan darah, saat terjadi
Kriteria Hasil: denyut nadi, dan frekuensi hipertermi
Definisi: peningkatan suhu Setelah dilakukan tindakan pernafasan - untuk mengetahui
tubuh diatas rentang normal keperawatan selama … x24 ketidaknormalan
jam, masalah nyeri akut Mandiri: tekanan darah,
Batasan karakteristik: pasien teratasi dengan - Terapi demam : Kompres denyut nadi dan
dengan air hangat frekuensi pernapasan
- Suhu tubuh meningkat - Suhu tetap normal - Regulasi suhu saat terjadi
diatas rentang normal - Keseimbangan cairan tetap - Gunakan mandi air hangat hipertermi
- Teraba hangat stabil
- Komplikasi seperti kejang HE: Mandiri
Faktor yang berhubungan: dapat dihindari - Ajarkan pasien atau - untuk mengurangi
- Dehidrasi keluarga dalam mengukur hipertermi klien
- Penyakit atau trauma suhu untuk mencegah dan - agar klien dapat
- Peningkatan laju mengenali secara dini mempertahankan
metabolisme hipertermia suhu klien pada batas
- Ajarkan indikasi keletihan normal
akibat panas dan tindak - untuk mengurangi
kedaruratan yang gangguan suhu tubuh
diperlukan klien
HE
Kolaborasi: - agar klien dapat
- Berikan obat antipiretik jika mencegah dan
perlu mengenali
hipertermia secara
komprehensif
- agar tidak terjadi
keletihan akibat
 panas dan tindakan
kedaruratan saat
terjadi hipertermia

Kolaborasi
- untuk mengurangi
suhu tubuh klien
7. Ganguan pola tidur (00095) NOC NIC Observasi:
Domain: 4 aktivitas/istirahat - reduksi ansietas Observasi: - Untuk mengoptimalkan
Kelas: 1 tidur/istirahat - tingkat kenyamanan - monitor waktu makan dan kebutuhan tidur pasien
- tingkat nyeri minum dengan waktu tidur sesuai kebetuhan
Definisi: gangguan kualitas - istirahat: tingkat dan pola - monitor atau catat - Untuk mengetahui berapa
dan kuantitas waktu tidur - tidur: tingkat dan pola kebutuhan tidur pasien lama kebutuhan tidur pasien
akibat faktor eksternal setiap hari dan jam setiap harinya
criteria hasil: Mandiri:
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan tindakan - determinasi efek-efek Mandiri:
- Perubahan pola tidur keperawatan selama … x24 medikasi terhadap pola - Untuk mencegah
normal jam, masalah nyeri akut tidur terjadinya gangguan pola
- Ketidak puasan tidur pasien teratasi dengan - fasilitasi untuk tidur karena efek
- menyatakan tidak merasa mempertahankan aktivitas medikasi.
cukup istirahat sebelum tidur
 - jumlah jam tidur dalam HE: - Untuk merangsang
faktor yang berhubungan: batas normal 6 sampai 8 - Jelaskan pentingnya tidur timbulnya keletihan
- gangguan jam perhari yang adekuat sehingga pasien lebih
- kurang control tidur - pola tidur, kualitas dalam - Instruksikan untuk monitor mudah dalam istirahat.
batas normal tidur pasien HE:
- perasaan segar sesudah Kolaborasi: - Agar pasien memahami
tidur atau istirahat - Kolaborasi pemberian obat pentingnya kebutuhan
tidur tidur.
- Diskusikan dengan pasien - Agar pola tidur pasien
dan keluarga tentang tehnik terjaga dan teratur.
tidur pasien
Kolaborasi:
- Untuk membantu pasien
mencapai kebutuhan
tidurnya.
- Untuk membantu pasien
menemukan cara mudah
untuk tidur.
-
8. Resiko infeksi (00004) NOC NIC Observasi
- Status imun Observasi:
Domain: 11 - Keperahan infeksi - Pantau tanda dan gejala -Untuk mencegah terjadinya
keamanan/perlindungan criteria hasil: infeksi infeksi
Kelas: 1 infeksi Setelah dilakukan tindakan - Kaji faktor yang dapat -Untuk mengetahui faktor
Definisi: beresiko terhadap keperawatan selama … x24 meningkatkan kerentanan yang dapat memicu
invasi organisme patogen jam, masalah nyeri akut terhadap infeksi terjadinya infeksi dan
pasien teratasi dengan - Pantau hasil laboratorium mencegah terjadinya infeksi
Faktor resiko: - Faktor resiko infeksi akan Mandiri: -Untuk mengetahui
- Penekanan sistem imun hilang - Perawatan sirkulasi: penyebab terjadinya infeksi
- Penngkatan pemajanan - Terbebas dari tanda dan insufisiensi arteri Mandiri :
lingkungan tehadap gejala infeksi - Skrining kesehatan -Untuk mengembalikan
patogen - Mengindikasikan status - Pengendalian infeksi sirkulasi pembuluh darah
- Kerusakan jaringan gastrointestinal, HE: arteri dapat menutup dan
pernafasan, genitourinari, - instruksikan untuk menjaga membuka dengan normal.
dan imun dalam batas higiene personal untuk - Untuk mengetahui keadaan
normal. melindungi tubuh terhadap normal atau abnormal organ
infeksi tubuh maupun fungsinya
- bantu pasien/keluarga -Untuk menyembuhkan
untuk mengidentifikasi infeksi
faktor lingkungan gaya
hidup atau praktek HE :
 kesehatan yang - untuk melindungi tubuh
meingkatkan resiko infeksi terhadap infeksi
- pengendalian infeksi: - Agar pasien dan keluarga
ajarkan pasien dengan mengetahui faktor-faktor
keluarga mengenai tanda yang dapat
dan gejala infeksi serta mempengaruhi resiko
kapan harus melakukannya infeksi.
kepenyedia layanan - Agar pasien mengetahui
kesehatan tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi: Kolaborasi:
- Berikan terapi antibiotik - Untuk mengurangi dan
bila diperlukan membunuh bakteri atau
- Melakukan tindakan virus penyebab infeksi.
operasi apabila diperlukan - Untuk mencegah
terjadinya penyebaran
infeksi pada pasien.