PELAKSANAAN

 JAMINAN  
KESEHATAN  NASIONAL  
OLEH  BPJS  KESEHATAN  

dr.  Indrina  Darmayan@  

Kepala  Departemen  Manajemen  Pelayanan  Kesehatan  
Divisi  Regional  Jawa  Timur  

Minggu,  10  Januari  2015  

 OUTLINE

I.  PROFIL DIVRE JATIM

II.  PELAKSANAAN JKN
III.  PELAYANAN GAWAT
DARURAT
 WILAYAH KERJA
BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL JAWA TIMUR

KC  BOJONEGORO  
KCU   KC  PAMEKASAN  
SURABAYA  

KC  MADIUN   Gresik   jo  
Sidoar
KCU  KEDIRI  
AN  
KC  PASURU
KC  
KEDIRI MOJOKERTO   KC  JEMBER  

KC  BANYUWANGI  

KC  MALANG  
KC  
TULUNGAGUNG  

Jumlah Kantor Cabang : 13 Kantor Cabang

www.bpjs-­‐kesehatan.go.id  
 Pentahapan  Kepesertaan    
Jaminan  Kesehatan  
PerPres  RI  Nomor  :  111  Tahun  2013  pasal  6  :  
Kepesertaan  Jaminan  Kesehatan  bersifat  
WAJIB  dan  mencakup  SELURUH  penduduk  
Indonesia  
2019   1  Januari  2019  
2016   Universal  Coverage  

Paling  lambat  1  Januari  2016  

2015  
Usaha  mikro  
Paling  lambat  1  Januari  2015  
1.  BUMN  
2.  Usaha  besar  
3.  Usaha  menengah  
2014   4.  Usaha  kecil    
Mulai  1  Januari  2014  
1.  PBI    
2.  TNI/POLRI  
3.  Eks  Askes  
4.  Eks  Jamsostek  
5.  Lain-­‐lain  
 DATA KEPESERTAAN
Jenis/Segmen  Peserta DIVRE  VII  -­‐  SURABAYA
PESERTA  PBI PBI  APBN PBI  ( APBN)                                                    14.295.854
PBI  APBD PBI  ( APBD)                                                                568.334
PESERTA  NON  PBI PEKERJA  PENERIMA  UPAH PNS  Pusat                                                                222.777
PNS  Pusat  Diperbantukan                                                                                  230
PNS  Daerah                                                          1.158.641
PNS  Daerah  Diperbantukan                                                                                      87
TNI  AD                                                                135.128
PNS  TNI  AD                                                                          2.871
TNI  AL                                                                      98.112
PNS  TNI  AL                                                                          8.425
TNI  AU                                                                      17.832
PNS  TNI  AU                                                                          1.517
POLRI                                                                114.699
PNS  POLRI                                                                          8.436
Pejabat  Negara                                                                                  432
Dokter  PTT                                                                                  333
Bidan  PTT                                                                          3.785
PPNPN  APBD                                                                      31.449
PPNPN  APBN                                                                          2.416
PEGAWAI  BUMN                                                                      77.881
PEGAWAI  BUMD                                                                      13.261
PEGAWAI  SWASTA                                                          1.267.948
PEGAWAI  SWASTA  ( Eks.  Jamsostek)                                                          1.234.152
MABES                                                                                  253
KEMHAN                                                                                  978
PEKERJA  BUKAN  PENERIMA  UPEKERJA  
PAH SEKTOR  INFORMAL  INDIVIDU                                                          1.636.972
BUKAN  PEKERJA PP  PNS  PUSAT                                                                355.128
PP  PNS  DAERAH                                                                168.246
PP  TNI                                                                177.282
PP  PNS  TNI                                                                      35.960
PP  POLRI                                                                          2.493
PP  PNS  POLRI                                                                                      82
PP  Pejabat  Negara                                                                          1.881
PERINTIS  KEMERDEKAAN                                                                                  486
VETERAN  TUVET                                                                      48.014
VETERAN  NON  TUVET                                                                      10.780
INVESTOR                                                                                            -­‐
PEMBERI  KERJA                                                                                  218
PENERIMA  PENSIUN  SWASTA                                                                      30.983
PEKERJA  BUKAN  PENERIMA  UWNA  
PAH Pekerja  >=    6  Bulan                                                                                      56
PEKERJA  PENERIMA  UPAH WNA  Pekerja/Investor  >=    6  Bulan                                                                                  627
Jumlah        :                                                        21.735.039 5  
www.bpjs-­‐kesehatan.go.id  
 Distribusi  FKTP  

Klinik   Dokter   Klinik   Klinik  

Nama  KC DPP Puskesmas Total
Pratama Gigi Polri TNI
Surabaya                    67                11            31                  6            32                              62          209
Bojonegoro                    12                12            45                  2                  2                              69          142
Madiun                    11                22            58                  5                  6                          109          211
Kediri                    25                31        118                  5                  3                              93          275
Mojokerto                    44                    8            23                  4                  4                              66          149
Malang                    33                23            50                  3            16                              61          186
Pasuruan                    34                    9            37                  5                  4                              80          169
Jember                    22                22            46                  2                  6                              74          172
Banyuwangi                    17                16            55                  3                  5                              87          183
Pamekasan                          2                15            53                  4                  5                              93          172
Tulungagung                    11                11            40                  3                  3                              77          145
Sidoarjo                    64                13            22                  2                  8                              26          135
Gresik                    42                    6            20                  2                  3                              65          138
Grand  Total                384          199        598            46            97                          962  2.286

Divisi  Regional  Jawa  Timur   www.bpjs-­‐kesehatan.go.id  

 Distribusi  FKTL  

Divisi  Regional  Jawa  Timur   www.bpjs-­‐kesehatan.go.id  

 OUTLINE

I.  PROFIL DIVRE JATIM

II.  PELAKSANAAN JKN
III.  PELAYANAN GAWAT
DARURAT
 UU  SJSN  dan  UU  BPJS  

”1  JANUARI  2014,  PT  ASKES  (PERSERO)  MENJADI  BPJS  

KESEHATAN”  
www.bpjs-­‐kesehatan.go.id  
 Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  

 3  Azas   5  Program   9  Prinsip  

Jaminan   Kegotong-­‐royongan  
 Kemanusiaan  
Kesehatan   Nirlaba  
Manfaat   Keterbukaan  
Jaminan   Keha<-­‐ha<an  
Keadilan  sosial   Kecelakaan  Kerja   Akuntabilitas  
bagi  seluruh  
Jaminan  Hari   Portabilitas  
rakyat   Tua   Kepesertaan  wajib  
Indonesia   Dana  amanat  
Jaminan  Pensiun  
Hasil  pengelolaan  dana  
Jaminan   digunakan  seluruhnya      
Kema<an   untuk  pengembangan  
program  dan  sebesar-­‐
besarnya  untuk  
kepen<ngan  peserta  
 PELAKSANAAN  JKN  
BPJS Kesehatan Peran  &  Fungsi  
Kementerian  Kesehatan  

Regulasi  Sistem  Pelayanan  

Mekanisme      Kontrol  -­‐  Monitor  

Kesehatan  (rujukan,  dll)  

Kendali  kualitas  Yankes  

Regulasi  (stdrisasi)  Kualitas  
REGULATOR Yankes,  Obat,  Alkes  
Regulasi  Tarif  Pelayanan  
Kesehatan,  dan  Co-­‐sharing  
Memberi Pelayanan
Fasilitas Penanganan  Program  
Peserta JK Public  Health  &  Goods      
Mencari Pelayanan Kesehatan
Penanganan  Kes  DTPK,  dll  
Sistem Rujukan
11  
 Kedudukan Jaminan Kesehatan Nasional
Sub sistem Sistem Kesehatan Nasional

Sebelum  2014  
q  Sistem Asuransi: Sosial
Pembiayaan (Askes) & Komersial
Upaya
Kesehatan q  Out Of Pocket
q  Tax Based

Farmasi, Alkes,
SDM
Makanan 2014 dst….
BPJS Kesehatan /Asuransi
Kesehatan Sosial
1.  Gotong royong/Subsidi
Manajamen, Pemberdayaan Silang
Informasi Masyarakat
2.  Kepesertaan wajib
3.  Pengelolaan nirlaba
4.  Iuran sesuai prosentase
penghasilan
 Fungsi Pokok BPJS Kesehatan
Efisien

❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)

Memastikan tersedianya sumber dana untuk
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN

v  Fungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan,

Keuangan , Investasi
❷Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)
Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta Universal
secara efisien dan efektif Coverage
v  Fungsi terkait : Manajemen Manfaat,
Manajemen Provider, Manajemen Utilisasi

❸Pembayaran Provider (Purchasing)

Memastikan tersedianya pola dan besaran
pembayaran bagi provider
v  Fungsi terkait : Manajemen Manfaat

Efektif
 Indonesia →  Equity + Efisiensi…?
q  Populasi → Seluruh penduduk indonesia Korelasi manfaat dengan biaya
q  Cakupan manfaat → Komprehensif
q  Proteksi finansial → Cost sharing ?

Perlu dana yang cukup…!

14  
021  –  500  400   www.bpjs-­‐kesehatan.go.id  
 Alur  Pelayanan  Kesehatan  

Peserta  
Rujuk  /  Rujuk  Balik  
Faskes  Tk.  I  

Emergenc
y
Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office
 Manfaat  Jaminan  Kesehatan  
Perpres  12/2013  pasal  20  

Bersifat  pelayanan  kesehatan  perorangan,  mencakup  pelayanan  promo<f,  

preven<f,  kura<f,  rehabilita<f,  pelayanan  obat,  bahan  medis  habis  pakai  
 
sesuai  dengan  indikasi  medis  yang  diperlukan  

Manfaat  Jaminan  Kesehatan  terdiri  atas  Manfaat  medis  dan  non  medis  

Manfaat  medis  <dak  terikat  dengan  besaran  iuran  yang  dibayarkan  

Manfaat  non  medis  melipu<  Manfaat  akomodasi  dan  ambulans  

Manfaat  akomodasi  ditentukan  berdasarkan  skala  besaran  iuran  yang  

dibayarkan  

Ambulans  diberikan  untuk  pasien  rujukan  dari  fasilitas  kesehatan  dengan  

kondisi  tertentu  yang  ditetapkan  oleh  BPJS  Kesehatan  
 Pelayanan  Kesehatan  Yang  Dijamin  

•  1.  Administrasi  pelayanan;  
•  2.  Pelayanan  promo`f  dan  preven`f;  
•  3.  Pemeriksaan,  pengobatan,  dan  konsultasi  
Pelayanan   medis;  
kesehatan  <ngkat   •  4.  Tindakan  medis  non  spesialis`k,  baik  
pertama,  melipu@   opera`f  maupun  non  opera`f;  
•  5.  Pelayanan  obat  dan  bahan  medis  habis  
pelayanan   pakai;  
kesehatan  non   •  6.  Transfusi  darah  sesuai  dengan  kebutuhan  
spesialis@k  yang   medis;  
mencakup:   •  7.  Pemeriksaan  penunjang  diagnos`k  
laboratorium  `ngkat  pratama;  dan  
•  8.  Rawat  inap  `ngkat  pertama  sesuai  dengan  
indikasi  
 Pelayanan  Kesehatan  Yang  Dijamin  
Pelayanan   kesehatan   rujukan   <ngkat   lanjutan,   melipu@   pelayanan   kesehatan   yang  
mencakup:  
 
2.  Rawat  Inap  yang  Melipu@:  
a)  Perawatan  inap  non  intensif;  dan  
1.  Rawat  Jalan  yang  Melipu@:   b)  Perawatan  inap  di  ruang  intensif.  
a)  Administrasi  pelayanan;  
b)  Pemeriksaan,  pengobatan  dan  konsultasi  
spesialis`k  oleh  dokter  spesialis  dan  subspesialis;  
c)  Tindakan  medis  spesialis`k  sesuai  dengan  
indikasi  medis;  
d)  Pelayanan  obat  dan  bahan  medis  habis  pakai;  
e)  Pelayanan  alat  kesehatan  implan;  
f)  Pelayanan  penunjang  diagnos`k  lanjutan  
sesuai  dengan  indikasi  medis;  
g)  Rehabilitasi  medis;  
h)  Pelayanan  darah;  
i)  Pelayanan  kedokteran  forensik;  dan  
+  Pelayanan  Kesehatan  Lain  yang  
j)  Pelayanan  jenazah  di  Fasilitas  Kesehatan.  
ditetapkan  oleh  Menteri  
 PERUBAHAN  POLA  PEMBIAYAAN    
PELAYANAN  KESEHATAN  

PRA  JKN   JKN  

SISTEM  RUJUKAN  KURANG  
TERSTRUKTUR  

penanganan  
subspesialis`k  
FEE  FOR  
SERVICE  
penanganan  
subspesialis`k  

Semua  keluhan  
kesehatan,  promo`f,  
preven`f,  survailans  
FEE  FOR  SERVICE/
KAPITASI  
 SISTEM  PEMBIAYAAN    
 ERA  JKN  
PERPRES  NO  12  TAHUN  2013  PASAL  39  (3)  

(3)   BPJS   Kesehatan   melakukan   pembayaran   kepada   Fasilitas  

Kesehatan   rujukan   `ngkat   lanjutan   berdasarkan   cara  
Indonesian  Case  Based  Groups  (INA  CBGs)  

TUJUAN  

Rumah  Sakit  Melaksanakan  Pelayanan  Kesehatan  Yang:  

q  Efek`f  
q  Efisien  
q  Sesuai  Kompetensi  RS  
 OUTLINE

I.  PROFIL DIVRE JATIM

II.  PELAKSANAAN JKN
III.  PELAYANAN GAWAT
DARURAT
 PELAYANAN  GAWAT  
DARURAT    

Permenkes
Nomor 28  
Tahun 2014

MANFAAT  PELAYANAN  JKN  

 PELAYANAN  GAWAT  
DARURAT    

 
DEFINISI    
(PMK  No.  71  Th  2013  ig  Pelayanan  
Kesehatan  Pada  JKN)  
 PELAYANAN  GAWAT  
DARURAT    

KETENTUAN  :   Permenkes
Nomor 28
 
Tahun 2014
 PELAYANAN  GAWAT  DARURAT    
(Peraturan  Direktur  Pelayanan  BPJS  Kesehatan  No.  1  Tahun  2015  Tentang  Pedoman  Pelayanan  Kesehatan  Rujukan)  

 
Dalam  keadaan  gawat  darurat,  maka  :  
1.  Peserta   dapat   dilayani   di   FKRTL   yang   bekerjasama  
maupun  yang  `dak  bekerjasama  dengan  BPJS  Kesehatan.  
2.  Pelayanan  harus  segera  diberikan  tanpa  diperlukan  surat  
rujukan.  
3.  Peserta   yang   mendapatkan   pelayanan   di   Fasilitas   yang  
`dak   bekerjasama   dengan   BPJS   Kesehatan   harus   segera  
dirujuk   ke   Fasilitas   Kesehatan  yang  bekerjasama   dengan  
BPJS   Kesehatan   setelah   keadaan   gawat   daruratnya  
teratasi  dan  pasien  dalam  kondisi  dapat  dipindahkan.  
4.  Pengecekan   validitas   peserta   maupun   diagnosa   penyakit  
yang   termasuk   dalam   kriteria   gawat   darurat   menjadi  
tanggung  jawab  fasilitas  kesehatan.  
 PELAYANAN  GAWAT  
DARURAT    

Permenkes
Nomor 28  
PEMBIAYAAN    :   Tahun 2014
 KEBIJAKAN  TERKAIT    
DIAGNOSA  EMERGENCY  
 
1.  PERMENKES  NO.416  TAHUN  2011  
2.  PENETAPAN  TRIASE  UGD  oleh  Dokter  UGD    
 KEBIJAKAN  TERKAIT    
DIAGNOSA  EMERGENCY  
 
RUANG  LINGKUP  PELAYANAN  GAWAT  DARURAT  
–  Diagnosa   Gawat   Darurat   mengacu   kepada   Permenkes   no.  
416/Menkes/Per/11/2011.  
–  Iden`fikasi  kasus  IGD  melalui  TRIASE.  
–  Pengelompokan  TRIASE  :  
a)  Prioritas  Nol  (Hitam)  à  pasien  meninggal;  DOA  
b)  Prioritas  Pertama  (Merah)   PENJAMINAN
BPJS KES
c)  Prioritas  Kedua  (Kuning)  
d)  Prioritas  Ke`ga  (Hijau)  
–  Tag   label   TRIASE   dan   diagnosa   harus   dicantumkan   oleh  
DPJP  IGD.  
PELAYANAN  GAWAT  DARURAT  –  PERMENKES  NO.416  TH  
2011    
 
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Kalau Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS BPJS Kesehatan

Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan