REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
CLÍNICA QUIRÚRGICA I

INFECCIÓN QUIRÚRGICA

DR. LUIS A. ARANGUREN F.

Cirugía General – Laparoscopia Avanzada
Cirugía Bariátrica
 Historia

 Muerte por infección. (causa finales siglo XIX)

 Long (1842) y Morton (1846). Anestesia – Hemorragias Vs.
Infección.
 Josep Lister (1827 – 1912). Antisepsia ????
 Bergmann (1882)…... “nos lavamos las manos”…
 William Stewar Halsted (1852 – 1922) – Guantes.
 Alexander Fleming (1928) – ATB.
 Infección Quirúrgica

 Toda aquella que amerita un tratamiento

quirúrgico.

 Toda aquella que resulta de una cirugía.

Fisiopatología de las infecciones en el
paciente quirúrgico.

 Microorganismo (grado de contaminación,

virulencia del patógeno)

 Paciente (estado inmunológico, DM)

 Cirugía (introducción de material extraño,

cantidad de daño al tejido
Infect Dis Clin N Am 25
(2011)135-153
Fisiopatología de las
infecciones en el
paciente quirúrgico.
 Contaminación:
 Endógena
 Periodo de riesgo: herida abierta

 Exógena:

Infect Dis Clin N Am 25

(2011)135-153
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA
INFECCIÓN:

B.- FACTORES EXOGENOS

1. Duración de la Operación
2. Perforación en los guantes
3. Procedimientos de urgencia
4. Contaminación por el aire
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN:
A.- FACTORES ENDÓGENOS
1. Edad
2. Enfermedad pre-existente
3. Diabetes sacarina
4. Obesidad
5. Duración de la hospitalización
6. Operación abdominales
7. Lesiones malignas
8. Infecciones en sitios remotos
9. Desnutrición
10. Tabaquismo
 INFECCIONES EN CIRUGIA
DEFINICION HERIDA OPERATORIA

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee

Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la
probabilidad de infecciones de las heridas.
Limpia: Herida planeada, cerrada de
manera Primaria, sin
rompimiento de la técnica
Estéril. Tasa 1.5%.
Limpia Contaminadas: Caso no planeado rotura mínima
de técnica estéril. Tasa 7.7%.
 DEFINICION

Contaminada: Se encuentra inflamación pero no

existe pus agudo. Traumatismos
penetrantes menos de 4 horas.
Tasa 15.2%.

Sucia : Se encuentra pus o abscesos,

perforaciones preoperatorios.
Tasa 40%
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

FACTORES DE RIESGO Medidas Pre-operatorias

AMBIENTALES
1. Preparación intestinal
1. Higiene pobre
2. Limpieza de la piel
2. Catástrofe, guerra
3. Rasurado (debe hacerse en la
3. Humedad y calor sala de operaciones, no antes)

4. Arquitectura de Sala de 4. Desinfección de la piel

Operaciones
5. Cubierta aséptica del campo
5. Aire acondicionando operatorio
Infección de Herida Operatoria (ISO –ISQ)

DEL PACIENTE

1. Enfermedades pre-existentes o concomitantes: cáncer, insuficiencia renal,

cirrosis,

shock, trastornos de la coagulación, diabetes, fumadores, etc.

2. Terapias previas y concomitantes, cáncer, insuficiencia renal, cirrosis, shock,

trastornos de la coagulación, diabetes, fumadores, etc.

3. Infecciones previas: locales o a distancia.

4. Condición presente del paciente: senilidad, incapacidad de los mecanismos

de defensa, estado catabólico y desnutrición, obesidad mórbida.
 Tratamiento

 Incisional superficial / antibiótico oral

 Incisional profunda y órgano/espacio

 fiebre taquicardia requieren antibióticos y abrir

línea de suturas

Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135-253

Surg Clin N Am 89 (2009) 539-554
INFECCION SITIO OPERATORIO

Cirugía
1. Hora de la operación

2. Plan quirúrgico del día

3. Uno, dos o más procedimientos al paciente

4. Método de la operación

5. Puerta de entrada

6. Procedimientos adicionales (rayos x, endoscopía)

 Organismos del tracto gastrointestinal que son posible
causa de infeccion de herida
Lugar Aerobios Anaerobios
Boca y esófago Estreptococo Bacteroides,
peptoestreptococo,
fusobacteria.
Estómago Bacilos entéricos Gram (-)
estreptococo.
Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) Clostridium
enterococo.
Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis,
peptoestreptococo,
Clostridium
 GERMENES MAS FRECUENTES POR TIPO
CIRUGIA

Cardiaca, S aureus, S epidermidis

Neurocirugia,
Mama, Vascular
Ojos S aureus, S epidermidis, estreptococos, bacilos G-
Traumatología S aureus, S epidermidis, bacilos G-
Torácica S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, bacilos G-
Apéndice, Biliar, Bacilos G-, anaerobios
Colorectal
Gastroduodenal Bacilos G-, estreptococos
Cabeza y cuello S aureus, estreptococos, anaerobios orofaríngeos
Urología Bacilos G-
 ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más
frecuentes
Antibiótico Dosis Vía

Aerobios Gram (+) y Cefazolina 1g IV

Gram (-)
Paciente alérgico o Vancomicina 1g IV
gérmen resistente
Combinación para Clindamicina o 600 mg IV
aerobios y anaerobios Metronidazol + 1g IV
Gram (-) Aminoglucósido 1,5 mg/kg. IV
( o su equivalente)
Agente único para Cefoxitina 1g IV
aerobios y anaerobios
Gram (-)
 SINTOMATOLOGIA

Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo

día
La fiebre primer signo
Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada
Abscesos localizados
 DIAGNOSTICO

1. Antecedentes : Enfermedad asociada, historia

cuidadosa del acto quirúrgico.
2. Cuadro Clínico : Examen físico, signos y sintomas
3. Exámenes de Laboratorio
4. Exámenes Radiológicos
5. Biopsia.
 TRATAMIENTO

Administración de antibióticos: En infecciones invasivas.

Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
Medidas higiénicas
Restitución de déficit proteicos y vitamínicos
Medicación antianémica
Terapéutica orientada y específica, según la localización
de la infección.
Tratamiento de shock si está presente
 MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIA

Identificar la infección en casos especiales como obesidad y

edad avanzada.
El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y
correcto drenaje de la herida infectada.
Si la infección es moderada o mínima quizá no sea
necesario la utilización de antibióticos.
Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectada.
Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la
posibilidad de infección.
HERIDAS LAPAROTOMICAS
Celulitis
Infección diseminada de la piel y el tejido subcutáneo.
Puede o no haber lesión en la piel.

Dolor e hipersensibilidad, bordes mal definidos, signos de

Celso (Rubor, Calor y dolor).

El tratamiento responde a ATB.

Múltiples Bacterias la causan, Streptococcus pyogenes,

Staphylococcus aureus.
 PREVENCION

1. Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento

de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y
sala de hospitalización.
2. Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos
3. Controlar la flora bacteriana de los órganos
4. Aislar los pacientes portadores de una infección
postoperatoria
5. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de
catéteres y sondas.
Absceso

Acumulación localizada de pus en una cavidad formada

por la desintegración de los tejidos circundantes,
produce fiebre e inflamación dolorosa local.
Mayormente causado por S. aureus
Flegmón
Inflamación purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con síntomas
generales graves y otros que recuerdan simultáneamente a la erisipela
profunda
Ántrax
Inicia como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en
una miríada de túneles conectados entre si.
Un ántrax en la cara posterior del cuello, es visto en
diabéticos.
Una fiebre y leve intoxicación.
Ántrax es un problema grave que requiere cirugía inmediata
Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos
epidurales y meningitis.
Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las
múltiples fístulas son extirpadas.
Hidradenitis
 Infección cutánea de axilas e íngles.
 Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.
 Padecimiento crónico e inválidamente.
 La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia
cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.
 La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da
manifestaciones generales.
 Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de
buena higiene.
Furúnculo
Absceso cutáneo más común
Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes
La forunculosis en adultos, jóvenes y con cambios hormonales
Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos.
Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo
 LINFANGITIS

Proceso infeccioso de vasos linfáticos

Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas

rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.

El streptococus es el organismo causante

Tratamiento antibiótico
 LINFADENITIS

La linfadenitis supurativa aguda sucede en lactantes y

niños con infecciones virales de la parte alta del aparato
respiratorio.

La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones

con estreptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y
puede evolucionar a un absceso profundo del cuello

Tratamiento: penicilina en altas dosis, clindamicina en

casos graves.
Profilaxis antibiótica
 Iniciar dentro de la primera hora antes de la incisión
quirúrgica o dentro de las 2 primera horas si el paciente
recibe vancomicina o fluoroquinolonas.
Evidencia grado A.

 Pacientes que son sometidos a cirugías limpias o limpias

contaminadas han disminuido su tasa de infección hasta el
0.6%.

El administrarlo mas de 2 horas antes de la cirugía aumenta el riesgo

2 veces mas de infectarse y el administrarlo 3 hora después de la
cirugía hasta 6 veces riesgo aumentado.

Am Fam
 Profilaxis antibiótica
 Se sugiere repetir la profilaxis si:

 La cirugía dura más de 4 horas

 El sangrado del paciente es mayor a 1500ml

“El antibiótico deberá ser administrado hasta 2 veces más la vida

media del mismo.”

 El paciente deberá recibir antibiótico profiláctico apropiado

para su procedimiento específico.
Evidencia grado C.

Am Fam
Profilaxis antibiótica
 Los antibióticos profilácticos deberían ser descontinuados
dentro de las primeras 24 hrs postquirúrgicas y dentro de las
primeras 48 horas si ha sido sometido a un procedimiento
cardiotorácico.

Evidencia grado C.

En pacientes que tienen drenajes “No hay evidencia que

demuestre beneficio al mantener antibiótico terapia hasta
que estos sean retirados.”

Am Fam
Profilaxis antibiótica
 Iniciar dentro de la primera hora antes de la incisión
quirúrgica o dentro de las 2 primera horas si el paciente
recibe vancomicina o fluoroquinolonas.
Evidencia grado A.

 Pacientes que son sometidos a cirugías limpias o limpias

contaminadas han disminuido su tasa de infección hasta el
0.6%.

El administrarlo mas de 2 horas antes de la cirugía aumenta el riesgo

2 veces mas de infectarse y el administrarlo 3 hora después de la
cirugía hasta 6 veces riesgo aumentado.

Am Fam
Fascitis Necrotizante
 Infección necrotizante o gangrenosa de etiología típicamente
polimicrobiana o mucormicotica, que en forma característica produce
necrosis masiva de la fascia subcutánea con erosión de los tejidos
subdérmicos, pero sin afectar la fascia muscular ni el músculo

1. TIPO I: “gangrena sinergística”, causada por flora mixta,

típicamente anaerobios y aerobios facultativos. Este es el tipo
más común.
2. TIPO II: La producida por estreptococo A, y por una
combinación de estreptococo A y estafilococo aureus.
 PREVENCION

Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.

Es valioso el tratamiento antibiótico temprano
Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin
limpieza quirúrgica adecuada
 TRATAMIENTO

a. Quirúrgico : Es esencial

b. Oxigenación hiperbárica: Es benéfica para

clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico.

c. Antibióticos: Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es

alérgico a la penicilina, administrar clindamicina o
metronidazol.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Solo el diagnóstico precoz salva la vida del paciente.

Aparece dolor intenso, signos tóxicos.
Eritema y edema local, crepitación (por el gas en el TCS),
vesiculas cutáneas.
Diseminación del área de infección 3 cm. por hora.
 FASCITIS NECROTIZANTE

“Signo del Estilete”: El estilete corre libremente en el TCSC.

Local: Tinción Graham de vesículas o zonas afectada, Biopsia
incisional por congelación.
Sistémicos: Hemocultivo seriado (2/día).
Radiología: en el 90% de casos es diagnóstica. Gas en el
TCS (25%).
RMN: es muy útil.
Laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda,
trombocitopenia, CPK elevada
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Celulitis
Mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa)
Miositis y otras celulitis por anaerobios.

TRATAMIENTO
Consta de tres pilares fundamentales:
A. Tratamiento Antibiótico
B. Tratamiento Quirúrgico
C. Tratamiento en Cámara Hiperbárica
 A. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO :

TIPO I:
Primera elección:
Ampicilina / sulbactam 1,5gr c/8h EV +
Metronidazol 500 mg c/ 8h EV
Segunda elección:
Ciprofloxacino 400 mg c/ 12h EV +
Metronidazol 500 mg c/ 8h EV
TIPO II:
Penicilina G sodi 4’000,000 c/ 4h EV +
Clindamicina 600 a 900 mg c/8h EV
 B. TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Pocas entidades representan tan formidable desafio para un

cirujano.
 Solo el diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica radical
de urgencia, unidos a un excelente soporte de la función
orgánica en una unidad de cuidados intensivos, pueden salvar
la vida del enfermo.
 El tratamiento quirúrgico radical y de emergencia debe ser
realizado sin consideraciones estéticas en el momento, por
cuanto se trata de un problema de vida o muerte.
 MANEJO EN CAMARA HIPERBARICA

En todo paciente con diagnóstico de fasceitis necrotizante se debe

considerar tratamiento coadyuvante en cámara hiperbárica a
pesar que su uso es controvertido, pero razonable por todos los
efectos que brinda.
 Oxigeno al 100% a 2,5 o 3 Atm
 Duración: 90 minutos
 Número de sesiones: 10 a 20
 En Gangrena de Fournier reduce mortalidad del 42 al 7%
 En FN reduce mortalidad del 67% al 23%, además disminuye
número de debridaciones
 DEHISCENCIA DE HERIDAS
ABDOMINALES Y EVISCERACIÓN

Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la

herida quirúrgica.

Evisceración es la protusión de las vísceras abdominales

después de la rotura de todas las capas de la pared
abdominal.

La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los

procedimientos quirúrgicos abdominales.
 FACTORES
1. FACTORES GENERALES DE RIESGO

 Poco frecuente en pacientes < de 30 años.

 Afecta al 5% de pacientes > de 60 años.
 Mas frecuente en diabetes, uremia, inmuno supresión,
ictericia, cáncer, abscesos y aquellos que reciben
corticoesteroides.
 2. FACTORES LOCALES DE RIESGO

a. Cierre Adecuado:
 Capas aponeuróticas deben ser aproximadas y
cerradas adecuadamente.
 Practicar incisión limpia
 Evitar desvitalización de los bordes aponeuróticos
 Elegir y anudar la sutura con técnica apropiada
 2. FACTORES LOCALES DE RIESGO

b.- Presión intraabdominal:

 En toda operación abdominal hay un grado mínimo de Íleo
 En EBPOC hay aumento de la P.I.A., también en obstrucción intestinal,
obesidad, cirrosis.
c.- Curación deficiente de la herida:
 Infección factor asociado en más de 50% de heridas dehiscentes.
 Drenes y hematomas retrasan la curación.
 La dehiscencia se observa entre el 5to y 8vo día post –operatorio.
 El primer signo de dehiscencia es la liberación de líquido sero
sanguinolento
 La dehiscencia sin evisceración se trata con limpieza quirúrgica y curas
sucesivas de la herida en forma rápida.
 Es poco frecuente la recurrencia de evisceración
DPTO DE CIRUGIA
CATEDRA DE CIRUGIA I
PROF JOSE V HERMOSO