PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PERSALINAN

Rumah sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Ruang Bersalin
Tgl/ jam MRS : ……………………………………………………………..
Dx. Medis : ……………………………………………………………..
No. Register : ……………………………………………………………..
Yang merujuk : ……………………………………………………………..
Pengkajian oleh : ……………………………………………………………..
Tgl/jam Pengkajian : ……………………………………………………………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Penghasilan : Penghasilan :
Gol Darah : Gol Darah :
Alamat : Alamat :

II. Kala I
1. Kaluhan Utama:
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit sekarang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Riwayat alergi obat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Riwayat kehamilan sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan
TD : …………………………………………………………………
Nadi : …………………………………………………………………
RR : …………………………………………………………………
Suhu : …………………………………………………………………
His : …………………………………………………………………
Letak kepala
DJJ : …………………………………………………………………
VT : …………………………………………………………………
Ketuban : …………………………………………………………………
Eff : …………………………………………………………………
TB ibu : …………………………………………………………………
BB ibu : …………………………………………………………………
7. Penatalaksanaan yang dilakukan pada kala I
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
III. Kala II
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

IV. Kala III

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
V. Kala IV
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Jam waktu Pengukuran Hasil

Tekanan darah
Nadi
Temperature
Tinggi fundus uteri
Kandung kemih
Perdarahan
Tekanan darah
Nadi
Temperature
Tinggi fundus uteri
Kandung kemih
Perdarahan
Tekanan darah
Nadi
Temperature
Tinggi fundus uteri
Kandung kemih
Perdarahan
Tekanan darah
Nadi
Temperature
Tinggi fundus uteri
Kandung kemih
Perdarahan
Tekanan darah
Nadi
Temperature
Tinggi fundus uteri
Kandung kemih
Perdarahan

Tekanan darah
Nadi
Temperature
Tinggi fundus uteri
Kandung kemih
Perdarahan
Jember, 2018

Nikmatul Khoiriyah
NIM 122311101075