ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif

1. Kasus Non-Trauma
 Keluhan Utama

 Provocative

 Quality

 Radiasi

 Skala

 Time

 Riwayat Penyakit Dahulu

 2. Kasus Trauma
 Keluhan Utama

 Mekanisme Trauma

 SAMPLE
 Sign and Symptom

 Allergy

 Medication

 Past Medical History

 Last Oral Intake

 Event Preceding

III. Data Obyektif

1. Kasus Non-Trauma
 Airway

 Breathing

 Circulation
 Disability
 Kesadaran Kualitatif :

 Kesadaran Kwalitatif :

 Head to Toe
 Keadaan Umum

 Kepala dan Wajah

- Kepala

- Mata

- Telinga

- Hidung

- Mulut

- Leher

 Dada

 Perut dan Pinggang

 Pelvis dan Perineum

  Ekstremitas

2. Kasus Trauma
 Airway

 Breathing

 Circulation

 Disability

 Exposure

 Full Vital Sign

 Head to Toe
 Keadaan Umum

 Kepala, Leher dan Wajah

- Dada

- Respirasi
 Cardiovaskuler
  Abdomen

 Pelvis dan Genetalia

 Ekstremitas

 Punggung (Manuver Log Roll)

IV. Pemeriksaan Penunjang

 ECG

 Ro. Toraks

 BGA
 Pa CO2:
 Pa O2 :
 Sa O2 :
 pH :
 HCO3 :

V. Therapi

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1

2
 3

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem
1

2
3

5
VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1
2
3
4
5
IX. Intervensi Keperawatan
Dx. Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional Ttd
Kep
1

2
3

4
5
X. Implementasi
Dx. Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Kep
XI. Evaluasi
Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD
Kep
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:
 O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

XII. Discharge Palning

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S

I
 E

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada

tanggal_____________ jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di____________
kunjungan rutin ke___mulai tanggal____________

Terapi obat yang diberikan :

Anjuran

Malang,_____________________
Ttd

(____________________)