SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Effri Merry Br Tarigan

Alamat : Jln. Pelita Lingk.IX Bukit Kubu

No . Identitas : 1205165402940005

Asal Universitas : Universitas Methodist Indonesia

No. Berkas STR : 547704

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :

Alamat :

No Identitas :

Asal Universitas :

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan No. STR 12.2.1.100.1.17.192414 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-
31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, Desember 2017

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(Effri Merry Br Tarigan)