Survei Verifikasi Ke-1 EDIT

Standar No urut Elemen Penilaian
Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas

yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan

manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review atas

sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat

sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu

tersedia bagi semua yang terlibat dalam
6 penggunaan obat.
Seorang petugas yang mempunyai izin,

sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang dalam stok obat

rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
MPO.2. 1
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi
bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
3 saran substitusinya.
Ada metode untuk mengawasi penggunaan
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau

2 pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau

mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas.
Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada

saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami proses

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
4 benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
5 oleh pasien

MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya

3 obat sampel disimpan dan dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan

4 kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
3 rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur

pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur
4 diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan

yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca
Adanya proses kerjasama untuk

3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan

daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap

2 sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit
dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat
Ada proses untuk menetapkan batas bagi

petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk

menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
3 mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat

MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam

medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
MPO.5. 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
3 dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik

pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
MPO.5.1. 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas
yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan

(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5
Bila digunakan software komputer, untuk

meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
6 alergi, harus di-update secara berkala
Ada sistem yang seragam di rumah sakit

MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara

tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
2 nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-

3 siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara
4 akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat

5 waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
MPO.6. 1 untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan
2 obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila
3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
Obat diberikan sebagaimana diresepkan

5 dan dicatat dalam status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
MPO.6.2. 1 pasien

untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien

untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
3 sampel obat
Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
3 PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui

proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
2 PMKP.7, EP 2)
Mereka yang bertanggungjawab mengambil

3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
4 juga PMKP.7, EP 3)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
harus ada kebijakan dan Pedoman

pengorganisasian serta Pedoman Pelayanan
/pengelolaan obat di RS yg mengacu pada UU
44/2009 dan PMK 58/2014 ttg standar
kefarmasian di RS. harus ada Formularium.
harus ada Struktur organisasi Instalasi Farmasi

berdasarkan pelayanan dan petugas yang
mengelola proses obat.
harus ada regulasi (kebijakan, pedoman) yang

mengarah pada semua tahapan manajemen
obat dan penggunaan obat dalam RS.
harus ada review atas sistem manajemen obat

dalam 12 bulan terakhir.
harus ada bukti bahwa Pelayanan farmasi dan

penggunaan obat sesuai dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
harus ada ketentuan penyediaan sumber

informasi obat ( lisan /tertulis ) disetiap tempat
penggunaan obat.
harus ada petugas yang ditunjuk dan memenuhi

persyaratan mensupervisi semua aktivitas.
harus ada bukti bahwa Petugas memberikan

supervisi terhadap proses yang diuraikan di
MPO2 sampai MPO 5.
harus ada daftar stock obat RS atau Formularium

atau keduanya. Juga ada daftar dari sumber
luar , ataupun IKS/MOU dengan suplier atau
apotik terdekat
harus ada proses kolaboratif dari Semua petugas

yg terkait (minimal PFT) untuk mengembangkan
atau merevisi daftar obat secara berkala sesuai
dengan perkembangan terbaru
harus ada SPO ketidak tersediaan obat dan
pemberitahuan kepada si pembuat resep serta
saran subsitusinya.
harus ada kebijakan pengawasan penggunaan
obat dalam RS.
harus ada upaya pengamanan atau

perlindungan terhadap kehilangan atau
pencurian obat di RS.
( Catatan: termasuk tentang
pengamanan penyimpanan (penguncian) dan
penggantian obat emergensi. obat narkotik, dll. )
Belum ada bukti telah dilakukan stock opname
obat.
harus ada bukti keterlibatan para praktisi

pelayanan kesehatan (dalam Tim PFT) dalam
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan
proses monitoring pasien termasuk evaluasi
harga obat
harus ada kriteria menambah atau mengurangi

daftar obat/Formularium di dalam Pedoman
Pelayanan Farmasi tahap Pemilihan
harus ada bukti monitoring penggunaan obat

baru yang ditambahkan dalam Formularium dan
KTD yang tidak diantisipasi
harus ada telaah/review daftar obat tentang

safety dan efektifitas yg diinformasikan setahun
sekali
harus ada SPO dan alur proses persetujuan dan

pengadaan obat yg dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia
diRS
harus ada SPO untuk mendapatkan obat bila

Farmasi tutup atau persediaan obat terkunci.
harus ada staf yang memahami proses tsb dan

belum ada sosialisasi ttg SPO tsb diatas.
harus ada kebijakan penyimpanan obat sesuai
dengan kriterianya.
harus ada pelaporan tentang bahan terkontrol

( Obat narkotik dan psikotropika ) sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
harus ada kebijakan/pedoman/SPO pelabelan

obat dan perbekalan farmasi lainnya, tentang isi,
tgl kadaluwarsa dan peringatan ( termasuk
bahan kimia yg digunakan untuk pembuatan
obat bila ada proses pembuatan obat sendiri
oleh RS)
harus ada kebijakan RS untuk monitoring

penyimpanan obat secara benar dan ada bukti
supervisi seluruh tempat penyimpanan obat
secara berkala oleh petugas yg berwenang di
Inst. Farmasi.
harus ada Kebijakan dan SPO tentang identifikasi

dan penyimpanan obat yg dibawa pasien.
harus ada kebijkan RS ttg penyimpanan obat

Nutrisi dan ada kriteria Nutrisi Parenteral dan
Enteral siapa yg berhak menyimpan.
harus ada kebijakan/ regulasi khusus tentang

penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya.
harus kebijakan/ regulasi khusus tentang

pelayanan, penyimpanan dan pengendalian obat
sample
harus ada kebijakan penyimpanan perbekalan

farmasi dan cara penyimpanannya belum sesuai
standar
harus ada regulasi/kebijakan tentang

tersedianya obat emergensi pada unit-unit yang
mempunyai kebutuhan yang bersifat emergensi.
harus ada kebijakan/SPO tentang penyimpanan,

menjaga dan melindungi obat emergency dari
kehilangan atau pencurian.
harus ada bukti monitoring dan penggantian
tepat waktu setelah digunakan atau kedaluwarsa
atau rusak sesuai dengan kebijakan RS.
harus ada SPO recall obat
harus ada kebijakan/SPO penggunaan obat

kedaluwarsa atau ketinggalan jaman.
harus ada Kebijakan/SPO pemusnahan obat

kadaluarsa atau ketinggalan jaman
harus ada implementasi kebijakan/SPO tersebut
diatas.
harus ada kebijakan dan SPO yang mengarahkan

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yg
aman di RS.
harus ada kebijkan/SPO yang mengatur

penulisan obat yg tidak terbaca.
harus ada laporan/bukti rapat kerjasama antar

profesi (PFT) untuk mengembangkan kebijakan
dan prosedur.
harus ada bukti pelatihan tentang penulisan,

pemesanan dan pencatatan resep yang benar.
harus ada pencatatan di Rekam Medis tentang

obat yg dibawa pasien/sebelum dirawat dan
belum ada informasi tersebut di IF dan para
praktisi pelayanan kesehatan.
harus ada bukti perbandingan antara obat yang

di order pertama dengan daftar obat sebelum
masuk rawat inap ( pengisian formulir
rekonsiliasi ) sesuai dengan SPO.
harus ada kebijakan dan SPO ttg penulisan resep

dokter dan dokter gigi yg memuat minimal
elemen a) sp i)
harus ada sosiliasi regulasi penulisan resep

lengkap kepada staf farmasi, seluruh dokter dan
dokter gigi rumah sakit mengenai kebijakan atau
regulasi tersebut
harus ada kebijakan siapa yg boleh menulis
resep di RS
harus ada kebijakan batasan petugas untuk

menulis resep/pemesanan obat.
harus ada daftar petugas yg diijinkan menulis

resep dan memesan obat, lengkap dengan
contoh paraf dan tanda tangannya
harus ada daftar obat yg diresepkan atau

dipesan untuk pasien yang dicatat dalam rekam
medis.
harus ada pencatatan pemberian obat untuk
setiap dosis.
harus ada pencatatan obat yang

diresepkan/dipesan dalam berkas rekam medik
pasien pada saat pemulangan atau pemindahan.
harus ada pedoman/regulasi untuk persiapan

dan penyaluran obat.
harus ada bukti bahwa Persiapan dan
penyaluran obat berdasarkan peraturan
perundangan dan standar praktek profesi.
harus ada pelatihan tehnik aseptic untuk

petugas yg menyiapkan product steril
harus ada kebijakan untuk telaah resep. Belum

juga ada format telaah Resep yg pelaksanaannya
oleh Apoteker
harus ada SPO untuk penelaahan resep sebelum
dilakukan penyaluran meliputi elemen a) sp g)
dalam Maksud dan Tujuan.
harus ada SPO ttg resep yg tidak terbaca. Dan
ada alur proses menghubungi petugas yg
menulis resep atau memesan obat bila resep
tidak terbaca.
harus ada evaluasi penilaian kompetensi untuk

Petugas penalaah resep
harus ada bukti Resep yang ditelaah disertai

profil pasien yang menerima obat.
harus ada software komputer untuk mengecek

interaksi obat yg di update secara berkala
harus ada kebijakan ttg sistem penyaluran dan

pendistribusian obat di RS yg seragam.
harus ada bukti implementasi kebijakan/SPO ttg

pelabelan yg mencantumkan nama obat,
dosis/konsentrasi, tgl penyiapan, tgl kadaluarsa
dan nama pasien.
harus ada bukti bahwa Penyaluran obat

dilaksanakan dalam bentuk yang-paling-siap-
diberikan (unit-dose dispensing).
harus ada regulasi/SPO untuk penyaluran obat
secara akurat
harus ada bukti bahwa penyaluran obat tepat

waktu.
dg adanya pencatatan dan pelaporan
respon time dari pelayanan Apotik untuk rawat
jalan. ada bukti format pemberian obat sesuai
dosis dan waktu di rawat inap
harus ada regulasi ttg petugas yg berwenang

memberikan obat,tentukan petugas yg
kompeten dan mempunyai STR dan SIK, dan
pada Pedoman Pengorganisasian mempunyai
uraian tugas.
harus ada kebijakan ttg petugas yg berwenang

memberikan obat, tentukan petugas yg
kompeten dan mempunyai SIK
harus ada batasan terhadap pemberian obat
oleh petugas
harus ada sistem verifikasi obat berdasarkan
resep atau pesanan
harus ada dosis obat yg diverifikasi
harus ada rute pemberian yg diverifikasi

harus ada waktu yg diverifikasi
harus ada bukti bahwa Pemberian obat sesuai

dengan yang diresepkan dan dicatat dalam
status pasien
harus ada kebijakan dan SPO ttg penggunaan

obat sendiri oleh pasien.
harus ada bukti implementasi dari kebijakan dan

SPO penggunaan obat sendiri
harus ada kebijakan dan SPO yg mengatur

penggunaan sample obat
harus ada regulasi ttg monitoring efek samping

obat terhadap pengobatan pasien termasuk efek
yg tidak diharapkan
harus ada bukti proses monitoring secara
kolaboratif antar PPA
harus ada kebijakan untuk monitoring efek

obat yang tidak diharapkan
harus ada dokumentasi efek obat yang tidak

diharapkan dalam status pasien sesuai kebijakan
RS.
ada bukti laporan efek obat yang tidak

diharapkan.
harus ada Panduan dan SPO penetapan

kesalahan obat dan KNC
ada laporan ttg kesalahan obat dan KNC secara
tepat waktu dan menggunakan prosedur baku.
harus ada penetapan petugas yang melakukan

dan yang melaporkan kejadian kesalahan obat
dan KNC.
harus ada analisa terhadap laporan data

kesalahan obat dan KNC
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
implementasi (belum ditelusur)


harus ada kebijakan ttg monitoring

penyimpanan obat. untuk bukti supervisi (belum
ditelusur)
kebijakan harus ada untuk pemusnahan belum

ditelusur
implementasi (belum ditelususr)





KPS 1.1
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan

3 rumah sakit.
KPS 2.
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan
3 (appoint) seseorang menjadi staf
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
5 Proses tersebut diimplementasikan.

KPS 5.
File kepegawaian distandarisasi dan tetap

7 mutakhir
KPS 6. Rencana mengatur penugasan dan
4 penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung

jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
KPS 6.1
Efektifitas rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

KPS 8.
Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan

2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
KPS 8.1.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
4 tidak digunakan
KPS 8.3.
Rumah sakit mengintegrasikan peserta

pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
keselamatan pasien, pencegahan dan
6 pengendalian infeksi, dan program lainnya.
KPS 8.4
Data program menginformasikan program
3 mutu dan keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
KPS 9.1.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk

mereview file kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang-kurangnya
1 setiap tiga tahun sekali.
KPS 10.
Ada petugas-petugas tertentu yang

ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian
2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
3 anggota staf medis tersebut.
Keputusan memberikan penugasan ulang
untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
2 tahunan dari para praktisi.
KPS 11.
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
KPS 12.
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
3 dan Tujuan KPS 9
KPS 14.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review

tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
3 perawat tersebut atau file lainnya
KPS 15.
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
3 Maksud dan Tujuan KPS 9
KPS 17.
Staf professional kesehatan lainnya

berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
Surveyor Assessment
beberapa staf RS belum memiliki uraian tugas agar dapat dilengkapi, sehingga seluruh staf RS
yang di-mutakhir-kan mempunyai uraian tugas yang di-mutakhir-kan
proses pengangkatan/penetapan (appoint) agar dapat melaksanakan proses

seseorang menjadi staf belum seluruhnya pengangkatan/penetapan (appoint) bagi staf
dilaksanakan baru yang belum dilakukan evaluasi
proses evaluasi dan pengangkatan / penetapan

(appoint) seorang staf belum seragam, sehingga menyeragamkan seluruh proses, agar
pelaksanaannya masih belum menyeluruh pelaksanaannya menjadi lebih baik
belum seluruh proses di-implementasi-kan agar proses implementasi dilaksanakan secara
secara menyeluruh menyeluruh
agar dilakukan pemutakhiran pada seluruh file

belum seluruh file kepegawaian di-mutahir-kan kepegawaian, sehingga seluruh file kepegawaian
proses di-implementasi-kan secara menyeluruh dapat tetap terpelihara dengan baik
agar dilakukan pengaturan penugasan kembali
belum seluruh staf diatur penugasan kembali bagi seluruh staf
belum seluruh transfer/alih tanggung jawab dari agar dilakukan transfer/alih tanggung jawab bagi
satu petugas ke petugas yang lain dilakukan staf yang belum
efektifitas rencana penempatan staf/ susunan

kepegawaian belum dimonitor secara terus- agar dilakukan monitoring penempatan staf /
menerus susunan kepegawaian secara terus-menerus
karena perjalanan pelaksanaan baru 1 (satu)

tahun, pelaksanaan pola ketenagaan belum proses pelaksanaan pola ketenagaan secara
pernah direvisi efektif akan terlihat pada tahun berikut
karena perjalanan baru 1 (satu) tahun, belum

didapatkan sumber data dan informasi yang sumber data yang lebih lengkap dalam
lengkap dalam mengidentifikasi kebutuhan mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf RS
pendidikan staf RS, yang dikaitkan dengan dikaitkan dengan kegiatan mutu dan
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan pasien, untuk dapat ditingkatkan
keselamatan pasien pada tahun berikut
karena perjalanan baru 1 (satu) tahun, belum sumber data dan informasi yang lebih lengkap
didapatkan sumber data dan informasi yang dalam mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
lengkap dalam mengidentifikasi kebutuhan staf RS, untuk dapat ditingkatkan pada tahun
pendidikan staf RS berikut
karena perjalanan baru 1 (satu) tahun, pendidikan dan pelatihan in-service yang lebih
pendidikan dan pelatihan in-service belum menyeluruh untuk dapat ditingkatkan pada
dilakukan secara terus menerus tahun berikut
karena perjalanan baru 1 (satu) tahun, evaluasi evaluasi kemampuan staf dalam pemenuhan
kemampuan staf dalam pemenuhan kebutuhan kebutuhan pasien dan/atau persyaratan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan pendidikan berkelanjutan untuk dapat
berkelanjutan belum menyeluruh ditingkatkan pada tahun berikut
karena perjalanan baru 1 (satu) tahun, tingkat

pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu
belum diulang oleh program pelatihan yang tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap
diakui individu untuk dapat diulang pada tahun berikut
integrasi peserta pelatihan dengan program integrasi peserta pelatihan dengan program
mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi dan program lain masih pengendalian infeksi, dan program lainnya untuk
terlepas-lepas (belum terintegrasi secara dapat di-integrasi-kan lebih baik lagi pada tahun
menyeluruh) berikut
data program belum menginformasikan program informasi program mutu dan keselamatan
mutu dan keselamatan rumah sakit secara pasien untuk dapat lebih ditingkatkan pada
menyeluruh tahun berikut
belum ada kebijakan tentang evaluasi, konseling kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit
penyakit infeksius infeksius untuk dapat dibuat
belum ada yang diuraikan dalam kebijakan melengkapi uraian dalam kebijakan untuk
untuk mereview file kredensial setiap staf medis mereview file kredensial setiap staf medis secara
secara berkala berkala
belum ada petugas khusus yang ditugaskan sudah ada petugas yang khusus ditugaskan
membuat keputusan resmi dalam rangka membuat keputusan resmi dalam rangka
pembaharuan izin bagi setiap staf medis pembaharuan izin bagi setiap staf medis
keputusan tentang pembaharuan izin setiap

belum semua keputusan tentang pembaharuan anggota staf medis, sudah semuanya
izin setiap anggota staf medis didokumentasikan didokumentasikan dalam file kredensial dari
dalam file kredensial dari anggota staf medis anggota staf medis
tahun, penugasan ulang staf medis untuk proses pelaksanaan penugasan ulang staf medis
memberikan pelayanan belum dilakukan untuk ditingkatkan pada tahun berikut
karena perjalanan pelaksanaan baru 1 (satu) proses pelaksanaan evaluasi praktik profesional
tahun, pelaksanaan evaluasi praktik profesional staf medis untuk ditingkatkan pada tahun
staf medis belum dilakukan sepenuhnya berikut
karena perjalanan pelaksanaan baru 1 (satu) proses pelaksanaan evaluasi praktik profesional
tahun, pelaksanaan evaluasi praktik profesional staf medis secara berkesimbungan untuk
staf medis belum dilakukan sepenuhnya ditingkatkan pada tahun berikut
karena perjalanan pelaksanaan belum 1 (satu) proses pelaksanaan evaluasi praktik profesional
tahun, pelaksanaan evaluasi praktik profesional staf medis dengan mempertimbangkan dan
staf medis dengan mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif
menggunakan data komparatif secara proaktif (seperti membandingkan dengan ilmu literatur
(seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran) untuk ditingkatkan pada tahun
kedokteran) belum dilakukan sepenuhnya berikut

tahun, pelaksanaan evaluasi praktik profesional proses pelaksanaan evaluasi praktik profesional
staf medis dengan mempertimbangkan dan staf medis dengan mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis menggunakan kesimpulan dari analisis
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
belum dilakukan sepenuhnya untuk ditingkatkan pada tahun berikut

tahun, informasi dari proses evaluasi praktik informasi dari proses evaluasi praktik profesional
profesional staf medis belum didokumentasikan staf medis dengan mendokumentasikan ke
sepenuhnya ke dalam file kredensial staf medis dalam file kredensial yang bersangkutan untuk
yang bersangkutan ditingkatkan pada tahun berikut
verifikasi ijasah dari sumber asli baru tercapai verifikasi ijasah dari sumber asli, untuk
sebagian ditingkatkan pada tahun berikut
partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan

belum semua staf keperawatan berpartisipasi peningkatan mutu rumah sakit untuk
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ditingkatkan pada tahun berikut
belum seluruh staf keperawatan yang kinerjanya review kinerja staf keperawatan bila ada indikasi
direview bila ada indikasi akibat temuan pada akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu,
kegiatan peningkatan mutu untuk dapat ditingkatkan pada tahun berikut
belum semua file kredensial perawat memuat informasi yang tepat dari proses review sudah
informasi yang tepat dari proses review yang lebih ditingkatkan pendokumentasiannya pada
didokumentasikan tahun berikut
verifikasi ijasah dari sumber asli baru tercapai verifikasi ijasah dari sumber asli, untuk
sebagian ditingkatkan pada tahun berikut
belum semua staf profesional kesehatan lain partisipasi staf profesional kesehatan lain dalam
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu rumah sakit untuk
rumah sakit ditingkatkan pada tahun berikut
review kinerja staf profesional kesehatan lain

belum seluruh staf profesional kesehatan lain bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
yang kinerjanya direview bila ada indikasi akibat peningkatan mutu, untuk dapat ditingkatkan
temuan pada kegiatan peningkatan mutu pada tahun berikut
belum semua file kredensial staf profesional informasi yang tepat dari proses review sudah
kesehatan lain memuat informasi yang tepat lebih ditingkatkan pendokumentasiannya pada
dari proses review yang didokumentasikan tahun berikut
dilengkapi untuk setiap staf yg mempunyai posisi

Sudah struktural dibelakang SK nya dilampirkan UTW
dilaksanakan (urain tugas dan wewenang) nya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah folder kepegawaian dituliskan nama masing-

dilaksanakan masing staf
Belum buat SPO penugasan kembali staf dg bukti
dilaksanakan pelaksanaannya
Belum buat SPO transfer tanggung jawab dg bukti

dilaksanakan pelaksanaannya
Belum buat bukti monitoring staf yg baru selama masa

dilaksanakan orientasi di tempat baru
Belum buat bukti adanya revisi untuk staf yg baru jika

dilaksanakan tidak sesuai
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
buat bukti monitoring staf yg terpapar penyakit

Belum infeksius misalnya tertusuk jarum
dilaksanakan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum buat bukti staf medis dilakukan penilaian

dilaksanakan kinerjanya



buat bukti staf medis dilakukan penilaian

Belum kinerjanya dan dokumentasikan di file
dilaksanakan kepegawaiannya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
SKP.I.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

2 obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

4 pengobatan dan tindakan / prosedur
SKP II.
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
2 Tujuan)
Rumah sakit menggunakan suatu tanda

yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.III. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
SKP 1V 3 pelayanan kesehatan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
3 secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
Surveyor Assessment
2 dari 5 pasien tidak dilakukan proses

identifikasi sebelum melakukan tindakan lakukan secara konsisten proses identifikasi pada
pemasangan infus dan pemberian obat seluruh pasien yang akan diberikan obat
2 dari 5 pasien tidak diidentifikasi sebelum lakukan secara konsisiten pada semua pasien
pengambilan spesimen darah yang akan diambil darah untuk pemeriksaan
lakukan secara konsisiten dan tingkatkan

2 dari 4 pasien tidak dlakukan identifikasi pengawasan oleh kepala ruangan untuk
sebelum tindakan pemasangan infus pelaksanaannya
Pembacaan hasil ditetapkan untuk semua obat

yang diperintahkan dengan mengeja semua Sudah dilakukan perbaikan prosedur, dan
nama obat pelaksanaannya untuk dilakukan secara benar
penandaan sudah ditetapkan, namun

menggunakan proses yang tidak simpel, selain
mengisi tanda yang ditetapkan juga Lakukan analisa tujuan penandaan dan
memembubui paraf dokter yang mengisi tanda pembuktian pelaksana yang mengisi penandaan
tersebut pada tubuh pasien dapat dilakukan pada rekam medik pasien
Belum dilakukan upaya yang efektif seperti

pelatihan atau sosialisasi sesuai dengan rencana
tindak lanjut dari hasil surveilance terkait
dengan kurang efektifnya pelaksanaan hand Lakukan supervisi secara konsisiten terhadap
hygiene pelaksanaan prosedur yang sudah ditetapkan
Kebijakan sudah diperbaiki, selanjutnya

kebijakan yang dikembangkan akan dilaksanakan secara konsisten. Pastikan
membingungkan dalam pelaksanaannya, dengan dilakukan pencatatan dan pelaporankejadian
menggunakan stiker atau pita. dalam upaya perbaikan mutu RS
Lakukan sosialisasi budaya 'no blaming

Belum nampak adanya proses pelaporan yang culture' sehingga proses peningkatan
konsisten untuk kejadian pasien jatuh mutu dapat berjalan sesuai rencana
kebijakan belum menggambarkan proses

implementasi yang konsisiten dengan
penandaan yang sama di semua area pengkajian Sudah diperbaki, dan untuk dilaksanakan secara
pasien jatuh konsisten di semua area pelayanan pasien
lakukan sosialisasi secara efektif melalui media

lap jaga terkait SPO yg harus dilakukan di
Belum lapangan (utamanya SPO semua SKP ) dan
dilaksanakan buktikan pelaksanaannya.


Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
HPK 1
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
4 melindungi hak pasien.
HPK 1.1
Staf mempraktekan proses tersebut dan

memberikan pelayanan yang menghormati nilai
2 dan kepercayaan pasien.
HPK 1.2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
2 prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK 1.3
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam melindungi barang
2 milik pribadi.
HPK 1.4
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

HPK 1.5
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang

1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

3 proses perlindungan.
HPK 1.6
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
1 undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka

informasi yang tidak tercakup dalam undang-
2 undang dan peraturan
HPK 2
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.
HPK 2.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
HPK 2.1.1

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
1 1)

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
HPK 2.4
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK 3.
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan

1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

2 diselidiki rumah sakit
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
3 sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam

4 proses penyelesaian
HPK 5.
Informasi secara tertulis tentang hak dan

tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
1 pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab

pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
2 staf rumah sakit pada setiap saat.
HPK 6.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan

2 kebijakan dan prosedur tersebut.
HPK 6.3
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana

persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
2
HPK 6.4
Persetujuan didapat sebelum operasi atau

prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
1 Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia

(termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
2
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah

3 atau produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan

4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
HPK 6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan

dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
1 terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama

dokter dan profesional lain yang memberikan
2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Surveyor Assessment
pelaksanaan sudah berjalan, tetapi belum

menyeluruh ; ada sebagian staf pelaksana yang untuk setiap kepala unit pelayanan agar selalu
belum menguasai prosedur yang berkaitan mengingatkan prosedur dimaksud kepada
dengan hak pasien dan menjelaskan tanggung seluruh staf secara terus menerus dengan tujuan
jawabnya dalam melindungi hak pasien seluruh prosedur dapat dijalankan dengan baik

menyeluruh ; ada beberapa staf pelaksana untuk setiap kepala unit pelayanan agar selalu
pelayanan di ruang perawatan yang belum mengingatkan prosedur dimaksud kepada
menguasai prosedur pelayanan yang seluruh staf secara terus menerus dengan tujuan
menghormati nilai dan kepercayaan pasien seluruh prosedur dapat dijalankan dengan baik
pelaksanaan sudah berjalan, tetapi belum untuk setiap kepala unit pelayanan agar selalu
menyeluruh ; ada beberapa staf pelaksana mengingatkan proses identifikasi dimaksud
pelayanan di ruang perawatan yang belum dapat kepada seluruh staf secara terus menerus
mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi dengan tujuan seluruh prosedur dapat
selama pelayanan dan pengobatan dijalankan dengan baik
secara periodik, kepala unit pelayanan

mengingatkan stafnya untuk menghormati
belum semua keinginan pasien untuk dihormati privasi pasien pada setiap wawancara klinis,
privasinya pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi, sehingga secara konsisten dapat
transportasi berjalan lebih baik lagi

menyeluruh ; belum semua staf rumah sakit untuk setiap kepala unit pelayanan agar selalu
memberikan informasi tentang tanggung jawab mengingatkan prosedur dimaksud kepada
rumah sakit dalam melindungi barang milik seluruh staf secara terus menerus dengan tujuan
pribadi seluruh prosedur dapat dijalankan dengan baik
lokasi ruang perawatan ada di lantai 2 ; untuk

masuk ke lokasi ruang perawatan melewati satu
pintu masuk yang dijaga petugas SATPAM setiap secara periodik dan terjadwal, petugas SATPAM
shift-nya ; petugas hanya duduk di pos masuk ke keliling memeriksa ruang perawatan agar
lokasi ruang perawatan dan sesekali keliling monitor dapat lebih baik lagi

daftar kelompok yang berisiko dibuat, tetapi mengingatkan stafnya untuk selalu meng- up
tidak dilakukan up date (sebagian besar daftar date daftar kelompok yang berisiko, sehingga
kelompok yang berisiko tersajikan) secara konsisten dapat berjalan lebih baik lagi
mengingatkan stafnya untuk selalu meng- up
identifikasi kelompok berisiko, belum dilakukan date daftar kelompok yang berisiko, sehingga
up dating setiap harinya secara konsisten dapat berjalan lebih baik lagi
secara periodik, kepala unit pelayanan men-

sosialisasi-kan stafnya akan pentingnya
pada saat telusur lapangan, ada staf yang tidak pemahaman dalam mengidentifikasi pasien
dapat menjelaskan identifikasi kelompok pasien berisiko, sehingga secara konsisten dapat
yang berisiko berjalan lebih baik lagi

pemahaman untuk menginformasikan
belum semua pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan pembukaan
kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan, sehingga secara
undang-undang dan peraturan konsisten dapat berjalan lebih baik lagi

pemahaman untuk meminta persetujuan pasien
belum semua pasien diminta persetujuannya membuka informasi yang tidak tercakup dalam
untuk membuka informasi yang tidak tercakup undang-undang dan peraturan, sehingga secara
dalam undang-undang dan peraturan konsisten dapat berjalan lebih baik lagi
belum semua staf yang diberikan pelatihan

dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta
perannya dalam mendukung partisipasi pasien untuk diberikan pelatihan kepada staf yang
dan keluarganya dalam proses asuhan belum ikut pelatihan dimaksud
pada telusur lapangan, ada satu orang pasien secara periodik, kepala unit pelayanan
yang tidak memahami karena tidak merasa ada mengingatkan stafnya akan pentingnya petugas
penjelasan petugas RS sebelumnya (beberapa RS (termasuk DPJP) untuk memberikan
pasien lain memahami kondisi medisnya karena penjelasan kepada pasien, sehingga secara
diberikan penjelasan dengan baik) konsisten dapat berjalan lebih baik lagi
pada telusur lapangan, ada satu orang pasien

yang tidak memahami karena tidak merasa ada secara periodik, kepala unit pelayanan
penjelasan petugas RS terkait rencana mengingatkan stafnya akan pentingnya petugas
pengobatannya (beberapa pasien lain RS (termasuk DPJP) untuk memberikan
memahami kondisi medisnya karena diberikan penjelasan kepada pasien, sehingga secara
penjelasan dengan baik) konsisten dapat berjalan lebih baik lagi
penjelasan petugas RS terkait partisipasi dalam mengingatkan stafnya akan pentingnya petugas
keputusan pelayanan (beberapa pasien lain RS (termasuk DPJP) untuk memberikan
memahami kondisi medisnya karena diberikan penjelasan kepada pasien, sehingga secara
penjelasan dengan baik) konsisten dapat berjalan lebih baik lagi

penjelasan petugas RS terkait hasil dari mengingatkan stafnya akan pentingnya petugas
pengobatan (beberapa pasien lain memahami RS (termasuk DPJP) untuk memberikan
kondisi medisnya karena diberikan penjelasan penjelasan kepada pasien, sehingga secara
dengan baik) konsisten dapat berjalan lebih baik lagi

penjelasan petugas RS terkait hasil yang tidak mengingatkan stafnya akan pentingnya petugas
diantisipasi dari pengobatan (beberapa pasien RS (termasuk DPJP) untuk memberikan
lain memahami kondisi medisnya karena penjelasan kepada pasien, sehingga secara
diberikan penjelasan dengan baik) konsisten dapat berjalan lebih baik lagi
pelaksanaan sudah dilaksanakan, tetapi belum

menyeluruh ; pemahaman staf terhadap
prosedur pelaksanaan manajemen nyeri sudah
dipahami ; untuk kepala unit pelayanan agar
selalu mengingatkan prosedur meng-ases dan
pada saat telusur lapangan, ada staf yang tidak mengelola nyeri secara akurat kepada seluruh
dapat menjelaskan prosedur pelaksanaan meng- staf secara terus menerus dengan tujuan seluruh
ases dan mengelola nyeri secara akurat prosedur dapat dijalankan dengan baik

mengingatkan stafnya akan pentingnya
memberitahu pasien tentang proses
belum semua pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat, sehingga secara konsisten dapat
pendapat berjalan lebih baik lagi
belum adanya personil tetap yang menangani

keluhan, konflik atau perbedaan pendapat, perlu ditetapkan personil tetap yang menyelidiki
sehingga tidak semua diselidiki (berlainan orang, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat untuk
berlainan penyelesaiannya) diselesaikan dengan baik
adanya beberapa keluhan pasien terhadap
pelayanan yang telah dikumpulkan datanya,
diberikan solusinya ; akan tetapi secara
administratif tidak di dokumentasikan dengan perlu pelatihan terkait administratif secara
baik, hal ini karena belum ada tim tetap yang berkesinambungan bagi tim yang ditetapkan,
melaksanakan fungsinya secara menyeluruh sehingga pelaksanaannya dapat lebih baik lagi
belum adanya personil tetap yang menangani

keluhan, konflik dan perbedaan pendapat, perlu ditetapkan personil tetap yang
sehingga belum semua pasien diikut sertakan menyelesaikan keluhan, konflik dan perbedaan
dalam proses penyelesaian (berlainan orang, pendapat dengan mengikutsertakan pasien atau
berlainan penyelesaiannya) keluarga pasien
informasi secara tertulis terkait hak dan

tanggung jawab pasien dan RS tersedia di ruang- secara periodik, melakukan sosialisasi kepada
ruang perawatan ; belum semua petugas secara seluruh petugas penerimaan pasien untuk
menyeluruh memberikan penjelasan pada saat seluruhnya memberikan penjelasan dimaksud
pasien masuk perawatan pada saat pasien masuk perawatan
informasi secara tertulis terkait hak dan

tanggung jawab pasien dan RS tersedia di ruang- secara periodik, melakukan sosialisasi kepada
ruang perawatan ; belum semua petugas secara seluruh petugas penerimaan pasien untuk
menyeluruh memberikan penjelasan pada saat seluruhnya memberikan penjelasan dimaksud
pasien masuk perawatan pada saat pasien masuk perawatan
baru sebagian staf yang dilatih untuk menginventarisir staf yang belum mengikuti
melaksanakan kebijakan dan prosedur proses pelatihan, untuk diberikan pelatihan dimaksud,
informed concent sehingga pelaksanaan akan lebih baik lagi
belum semua petugas secara menyeluruh secara periodik, melakukan sosialisasi kepada
memberikan penjelasan terkait lingkup dari seluruh petugas penerimaan pasien untuk
persetujuan umum pada saat pasien masuk seluruhnya memberikan penjelasan dimaksud
perawatan pada saat pasien masuk perawatan
secara periodik, melakukan sosialisasi kepada

seluruh petugas penerimaan pasien untuk
ada ketentuan tentang pemberian persetujuan seluruhnya memberikan penjelasan terkait
umum (general concent), akan tetapi pemberian persetujuan umum (general concent)
pelaksanaan dan pendokumentasian dalam pada saat pasien masuk perawatan dan
berkas rekam medis belum menyeluruh mendokumentasikannya dengan baik
format informed concent yang dibakukan di RS pimpinan RS memberikan instruksi pembakuan
(persetujuan dan penolakan menjadi satu), akan format informed concent yang baku
tetapi ada format lain di lapangan yang berisi (persetujuan dan penolakan terpisah) dan
penolakan saja menarik form yang berbeda



secara periodik, melakukan sosialisasi kepada

belum semua identitas petugas yang seluruh petugas yang memberikan penjelasan
memberikan penjelasan kepada pasien dan kepada pasien dan keluarganya, untuk
keluarganya dicatat di dalam rekam medis pentingnya mencatat identitas diri yang
pasien bersangkutan ke dalam rekam medis pasien
RS memiliki daftar tindakan dan pengobatan

yang memerlukan persetujuan, akan tetapi ada daftar tindakan dan pengobatan ditata ulang
tindakan dan pengobatan yang pelayanannya sehingga penggunaannya konsisten antara daftar
ada, tetapi tidak termuat dalam daftar di RS dengan tindakan dan pengobatan yang berlaku
dilakukan proses mulai pembahasan usulan

tidak ditemukan proses yang membahas usulan sampai ditetapkannya daftar tindakan dan
sampai ditetapkannya daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan dari
pengobatan yang memerlukan persetujuan dari staf medis terkait, sehingga pelaksanaan di
staf medis terkait lapangan dapat lebih baik lagi
buat bukti sosialisasi melalui buku catatan di

masing-masing ruangan pada saat serah terima
jaga. Sebutkan topiknya, peserta/staf yg
Belum melakukan serah terima dan diverifikasi oleh
dilaksanakan karu .

dilaksanakan karu .

dilaksanakan karu .

dilaksanakan karu .

dilaksanakan karu .
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rumah sakit merencanakan pendidikan

konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
PPK.1. 1 populasi pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur

pendidikan yang memadai di seluruh rumah
2 sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

3 diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan

PPK.2. 1 pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
2 dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan
3 pasien yang seragam oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent (lihat juga
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanannya (lihat juga
5 HPK.2, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi

kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
6 HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada proses
7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas

elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
PPK.2.1. 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk
2 membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam
3 rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
2 dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien

dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
PPK.4. 1 dengan obat OTC dan atau makanan.

pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar.

pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4 (lihat juga PP.6, EP 3).
pasien dan keluarga dididik tentang teknik
5 rehabilitasi.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
PPK.5. 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan perlu

mendorong pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai
2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan

PPK.6. 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan harus

memiliki pengetahuan yang cukup tentang
2 subjek yang diberikan.

3 menyediakan waktu yang adekuat.

mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
4 juga PAB.5.1, EP 2)
Surveyor Assessment
harus ada data populasi pasien baik berdasarkan
demografi maupun pola penyakit. harus ada
pengorganisasian unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/ PKRS baik secara
kelompok maupun individu (oleh PPA)
harus ada mekanisme untuk mengatur

pendidikan yang memadai di seluruh RS, serta
ada program kerja terkait pendidikan pasien
(bentuk Leaflet, banner, presentasi/power point
maupun kerjasama dg pihak luar radio/tv )
harus terbentuk panitia/ tim PKRS yang

mengatur mekanisme pendidikan untuk pasien
dan keluarga baik kelompok maupun individu,
lengkap dg UTW
harus ada kebijakan, panduan dan SPO

pemberian edukasi & informasi yg memuat : a.
Langkah awal asesmen pasien & keluarga; b.
Cara menyampaikan edukasi & informasi yg
efektif ; c. Cara verifikasi bahwa pasien &
keluarga menerima dan memahami pendidikan
yg diberikan
harus ada form edukasi & informasi
implementasi (belum telususr)
harus ada kebijakan, panduan dan SPO inform

concent, berikut daftar tindakan kedokteran yg
memerlukan IC termasuk pelayanan pasien
resiko tinngi & penyediaan pelayanan resiko
tinggi

harus ada Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan

Rekam Medis yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai dengan e)
harus ada Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi
RS harus mengidentifikasi organisasi di sekitar RS

terkait promosi kesehatan (misalnya senam
jantung sehat, senam asma dll) dan buat MOU
nya
harus ada materi edukasi untuk penggunaan

obat, efek samping obat, pencegahan potensi
interaksi obat
harus ada materi edukasi untuk keamanan dan

efektifitas penggunaan peralatan medis
harus ada materi edukasi untuk diet dan nutrisi
harus ada materi edukasi untuk manajemen

nyeri
harus ada materi edukasi untuk teknik
rehabilitasi
harus ada prosedur (SPO) verifikasi untuk
mengetahui pemahaman pasien dan keluarga
terhadap edukasi yang diberikan.
harus ada sistem atau prosedur mendorong

pasien untuk bertanya dan memberi pendapat
sebagai peserta aktif.
harus dibuat materi edukasi secara tertulis untuk

memperkuat informasi verbal
harus ada prosedur dan bukti telah dilaksanakan

edukasi kolaboratif
harus ada program pelatihan bagi staf yang

memberikan edukasi terkait materi edukasi
harus ada mekanisme untuk mengatur proses

pemberian pendidikan dengan waktu yang
memadai
harus ada program pelatihan komunikasi efektif

bagi staf yang memberikan edukasi
buat data populasi pasien berdasarkan
demografi dan pola penyakit. Buat Penetapan
(SK) unit kerja yang mengelola edukasi dan
informasi/ PKRS, susun Pedoman
Pengorganisasian unit kerja dan buat program
edukasi sesuai jenis pelayanan dan populasi
pasien
Buat program kerja unit kerja PKRS, Susun

Renstra dan RKA yang mendukung
terselenggaranya edukasi kepada pasien dan
keluarga
bentuk tim/ panitia PKRS dan laksanakan

edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai
dengan program kerja unit kerja/PKRS,
dokumentasikan sebagai bukti implementasi.
buat kebijakan, panduan dan SPO pemberian

edukasi & informasi yg memuat : a. Langkah
awal asesmen pasien & keluarga; b. Cara
menyampaikan edukasi & informasi yg efektif ; c.
Cara verifikasi bahwa pasien & keluarga
menerima dan memahami pendidikan yg
diberikan
buat form edukasi & informasi
implementasi (belum telusur)
buat kebijakan, panduan dan SPO inform

concent, berikut daftar tindakan kedokteran yg
memerlukan IC termasuk pelayanan pasien
resiko tinngi & penyediaan pelayanan resiko
tinggi

buat Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan

Rekam Medis yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai dengan e)
buat Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi
buat identifikasi organisasi di sekitar RS terkait

promosi kesehatan (misalnya senam jantung
sehat, senam asma dll) dan buat MOU nya
buat materi edukasi untuk penggunaan obat,

efek samping obat, pencegahan potensi interaksi
obat
buat materi edukasi untuk keamanan dan

efektifitas penggunaan peralatan medis
buat materi edukasi untuk diet dan nutrisi
buat materi edukasi untuk manajemen nyeri

buat materi edukasi untuk teknik rehabilitasi
buat prosedur yang menggambarkan meknisme
verifkasi, laksanakan proses verifikasi sebagai
bukti bahwa pasien dan keluarga memahami
materi edukasi yang diberikan. Dokumentasikan
bukti verifikasi dalam formulir edukasi.
buat prosedur yang menggambarkan meknisme

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat sebagai peserta aktif.
Laksanakan prosedur dan dokumentasikan
sebagai bukti implementasi
Buat materi edukasi tertulis sebagai pelengkap

edukasi dan informasi yang disampaikan kepada
pasien dan keluarganya dan berikan materi
tertulis kepada pasien
buat prosedur dan siapkan materi edukasi

kolaboratif, laksanakan bila ada indikasi dan
dokumentasikan sebagai bukti implementasi
Latih staf tentang materi edukasi agar memiliki

penegtahuan yang baik dalam memberikan
edukasi. Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan
(TOR, daftar hadir dan materi pelatihan)
buat mekanisme atau prosedur pemberian

edukasi dan sediakan waktu yang adekuat untuk
pemberian edukasi
Latih staf tentang komunikasi efektif agar

memiliki kompetensi yang baik dalam
memberikan edukasi. Siapkan bukti pelaksanaan
pelatihan (TOR, daftar hadir dan materi
pelatihan)
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam

APK.1. 1 atau di luar rumah sakit.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
2 EP.2 )
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1. 1 distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

7 tersebut serta melaksanakannya.
Rumah sakit menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
4 3,4 )
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
2 pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
3 paliatif diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

diberikan informasi apabila akan terjadi
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam rekam

3 medis.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

4 pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
APK.1.2. 1 dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
2
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3).
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada waktu pasien mencari
2 pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

3 hambatan dalam memberikan pelayanan
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam
3 pengembangan kriteria.
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung

2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah
3 sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
4 pasien didalam status.
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

dari satu individu ke individu yang lain
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
2 siap untuk dipulangkan.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
3 HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
4 EP 2 dan AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
5
Rencana pemulangan pasien
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk

4 pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
2
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
5 praktisi kesehatan perujuk
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

resume pasien pulang harus dilengkapi dan
6 dimasukkan ke rekam medis pasien.
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
2 hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi prosedur

3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa

4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
5 pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol.
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan
lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
2 siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
3 dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap

5 daftar resume sesuai kebijakan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan

3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada dokter keluarga,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
3 peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung

jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit

5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien.
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan.

kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan.
segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

2 dengankebutuhan dan status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan).
Surveyor Assessment
harus ada kebijakan dan panduan serta prosedur

skrinning pasien
harus ada bukti skrinning bahwa kebutuhan

pasien sesuai dg misi dan sumber daya RS
harus ada bukti bahwa pasien diterima di ranap

dan rajal sesuai dengan pelayanan yg ada di RS
harus ada prosedur ttg pemeriksaan penunjang

dalam rangka skrinning pasien dan ada bukti
pelaksanaannya
harus ada kebijakan yang menetapkan ttg

skrinning yg perlu dilengkapi dengan tes
diagnostik (laboratorium maupun radiologi)
harus ada bukti bahwa pasien tidak dirawat,

dipindahkan atau dirujuk sebelum lengkap hasil
tes yg dibutuhkan
harus ada prosedur ttg pendaftaran pasien
rawat jalan
harus ada prosedur ttg pendaftaran pasien
rawat inap
harus ada prosedur ttg penerimaan pasien
emergensi ke unit rawat inap
harus ada prosedur untuk menahan paien untuk
observasi
harus ada prosedur penanganan pasien jika

tidak tersedia TT
harus ada bukti pelaksanaan penerimaan ranap

dan rajal sesuai kebijkan dan SPO
harus ada bukti bahwa petugas memahami

kebijakan dan SPO pasien diranap, dirujuk
harus ada prosedur triase
harus ada bukti staf telah dilatih
harus ada bukti bahwa pasien dilayani sesuai
dengan prioritas kebutuhannya
harus ada bukti bahwa pasien emergency

dipriksa dan distabilisasi sesuai kemampuan RS
harus ada bukti pelaksanaan skrinning untuk
mengetahui kebutuhan pasien
harus ada bukti bahwa jenis pelayanan yg

didapatkan pasien sesuai dg hasil skrinning
harus ada bukti bahwa pasien dg kebutuhan

pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
palliatif diprioritaskan
harus ada prosedur ttg informasi penundaan

pelayanan atau pengobatan
harus ada bukti bahwa pasien diberi informasi

ttg alasan penundaan dan alternatif yg tersedia
harus ada bukti pencatatan ttg informasi alasan

penundaan atau menunggu dan ttg alernatif yg
tersedia
harus ada bukti bahwa pelaksanaan secara

konsisten sesuai dg kebijakan dan prosedur
harus ada prosedur ttg pemberian informasi

pada saat admisi
harus ada informasi ttg pelayanan yg

ditawarkan/tersedia di RS
harus ada informasi ttg hasil pelayanan
harus ada informasi ttg pembiayaan

harus ada bukti bahwa penjelasan informasi
dimengerti pasien dan keluarga
harus ada kebijakan dan panduan ttg hambatan

yg ada di populasi RS
harus ada prosedur untuk mengatasi hambatan

pada waktu paien mencari pelayanan
harus ada prosedur untuk mengurangi dampak

dari hambatan dalam memberikan pelayanan
harus ada bukti pelaksanaan ttg mengatasi

hambatan, mengurangi dampak dalam
memberikan pelayanan
harus ada kebijakan, panduan dan prosedur

pelayanan intensif serta kebijkan, panduan dan
prosedur transfer intra hospital
harus ada kriteria fisiologi yg ditetapkan

harus ada bukti keterlibatan staf dalam
pengembangan kriteria
harus ada bukti bahwa staf dilatih ttg kriteria
harus ada bukti pencatatan ttg kriteria pasien

diterima di unit intensive atau pelayanan
spesialistik
harus ada bukti pencatatan ttg kriteria pasien

dipindahkan/keluar dari unit intensive atau
pelayanan spesialistik
harus ada kebijakan, panduan CM RS

transfer intra hospital serta form transfer intra
hospital
harus ada bukti bahwa kesinambungan dan
koordinasi terlaksana yg meliputi seluruh fase
pelayanan
harus ada bukti bahwa kesinambungan dan

koordinasi dirasakan oleh pasien

DPJP beserta daftar DPJP di RS
harus ada bukti bahwa staf kompeten (ada SPK,

RKK)
harus ada bukti SIP

harus ada bukti bahwa staf (nama dan TT/paraf)
melengkapi dokumen RM
implentasi ttg konsul antar DPJP (belum

ditelusur)
harus ada kebijakan, panduan (termasuk kriteria

pasien pulang, pulang dg ijin) dan prosedur
rujukan/memulangkan pasien
harus ada kriteria pasien yg siap dipulangkan
harus ada kebijakan, panduan dan prosedur ttg

rencana pemulangan awal
harus ada bukti bahwa pasien dirujuk dan

dipulangkan sesuai kebutuhan pasien
harus ada kebijakan dan proses ttg pasien yg

diperbolehkan pulang sementara dalamproses
rencana pengobatan
harus ada bukti bahwa rencana pemulangan
termasuk untuk pelayanan penunjang dan
kelanjutanpelayanan medis
harus ada identifikasi/kerjasama dg

organisasi/PPK di lingkungan RS atau populasi
pasien RS
harus ada bukti rujukan keluar ditujukan kepada

individu, badan secara spesifik dari mana pasien
berasal
harus ada bukti pelaksanaan bahwa rujukan

termasuk untuk pelayanan penunjang
harus ada form resume pasien pulang yg dibuat
oleh DPJP
harus ada instruksi tindak lanjut dalam form
resume
harus ada bukti bahwa resume ada di dok RM
harus ada bukti bahwa resume ada untuk pasien

harus ada bukti bahwa resume untuk praktisi
kesehatan perujuk
harus ada kebijakan, pedoman dan prosedur ttg

rekam medis
harus ada bukti resume pasien pulang berisi

alasan dirawat, diagnosa dan penyakit penyerta
temuan fisik dan hal penting

prosedur diagnostik dan terapik yg telah
dilakukan

medika mentosa termasuk obat waktu pulang
keadaan/status pasien saat pulang
tindak lanjut
resume pasien rawat jalan
panduan harus menyebutkan siapa yg

bertanggung jawab akan resume rawat jalan
harus ada form resume pasien rawat jalan dan
pelaksanaannya
panduan harus menentukan definisi resume
rawat jalan
harus ada bukti bahwa rekam medis pasien yg

diidentifikasikan terdapat resume rawat jalan
harus ada bukti bahwa intruksi tindak lanjut

diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah
mencakup kapan kembali

mencakup kapan mendapatkan pelayanan yg
mendesak
harus ada bukti bahwa keluarga diberikan

intruksi untuk pelayanan yg diperlukan
berkenaan dg kondisi pasien
harus ada kebijkan, panduan dan prosedur

pasien yg menolak nasehat medis
harus ada bukti rujukan kepada dokter keluarga

harus ada bukti proses dilakukan sesuai
peraturan yg berlaku
harus ada kebijkan, panduan dan prosedur

rujukan ke luar RS untuk mendapatkan
pelayanan berkelanjutan (rujukan vertikal)
beserta kebijakan, panduan dan prosedur
transfer ekstra hospital
harus ada bukti bahwa proses rujukan

merupakan pengalihan tanggung jawab ke RS yg
dituju
harus ada bukti bahwa rujukan menunjuk
individu yg bertanggung jawab selama rujukan
harus ada bukti bahwa rujukan menjelaskan jika

rujukan tidak mungkin dilaksanakan
harus ada bukti bahwa rujukan tepat pada RS yg

sesuai kebutuhan pelayanan untuk paien
harus ada bukti ada daftar sarana prasarana

maupun SDM dari RS rujukan
harus ada MOU dg RS rujukan
harus ada form transfer ekstra hospital berisi

sesuai EP dan pelaksanaannya
harus ada bukti resume klinis berisi ttg prosedur

atau tindakan yg telah dilakukan
harus ada bukti resume klinis berisi ttg

kebutuhan akan pelayanan lanjutan bagi pasien
harus ada form monitoring selama pasien
dirujuk dan pelaksanaannya
harus ada daftar staf yg kompeten dalam
melakukan rujukan
harus ada bukti bahwa di RM rujukan

menyebutkan nama RS atau individu yg
menyetujui penerimaan rujukan
harus ada bukti bahwa di RM rujukan ada

catatan hal hal yg diperlukan sesuai kebijakan
menyebutkan alasan di rujuk

disebutkan kondisi khusus sehubungan dg
proses rujukan
harus ada bukti di RM rujukan dicatat segala
perubahan selama di rujuk

kebutuhan transportasi
harus ada bukti bahwa transportasi disediakan

sesuai dengan kebutuhan dan status pasien
harus ada bukti bahwa transportasi memenuhi

hukum dan peraturan yg berlaku.
harus ada bukti bahwa pelayanan transportasi

dg kontrak disesuaikan kebutuhan RS
harus ada bukti bahwa semua transportasi

dilengkapi peralatan, perbekalan dan
medikamentosa sesuai kebutuhan pasien
harus ada bukti bahwa transportasi RS dilakukan

monitoring kualitas dan keamanannya
buat kebijakan dan panduan serta prosedur

skrinning pasien untuk pelayanan yg
dilaksanakan oleh RS
buat prosedur ttg pemeriksaan penunjang

dalam rangka skrinning pasien dan ada bukti
pelaksanaannya
buat kebijakan yang menetapkan ttg skrinning yg

perlu dilengkapi dengan tes diagnostik
(laboratorium maupun radiologi)

lengkapi prosedur ttg pendaftaran pasien rawat
jalan
lengkapi prosedur ttg pendaftaran pasien rawat
inap
lengkapi prosedur ttg penerimaan pasien
emergensi ke unit rawat inap
lengkapi prosedur untuk menahan paien untuk
observasi
lengkapi prosedur penanganan pasien jika tidak

tersedia TT

buat prosedur triase
buat ada bukti staf telah dilatih (sertifikat
lengkapi prosedur ttg informasi penundaan

pelayanan atau pengobatan berikut alasan
penundaan serta alternatif yg tersedia
lengkapi prosedur ttg pemberian informasi ttg

pelayanan yg ditawarkan, biaya serta hak dan
kewajiban pasien pada saat admisi (ada
persetujuan umum)

lengkapi kebijakan dan panduan ttg hambatan

yg ada di populasi RS
lengkapi prosedur untuk mengatadi hambatan

pada waktu paien mencari pelayanan
lengkapi prosedur untuk mengurangi dampak

dari hambatan dalam memberikan pelayanan
lengkapi kebijakan, panduan (termasuk di

dalamnya kriteria masuk dan keluar) dan
prosedur pelayanan intensif serta kebijakan,
panduan dan prosedur transfer intra hospital
buat kebijakan, panduan CM dan prosedurnya
lengkapi kebijakan, panduan dan prosedur

transfer intra hospital serta form transfer intra
hospital
lengkapi kebijakan, panduan dan prosedur DPJP

beserta daftar DPJP di RS
buat bukti ada kebijakan, panduan (termasuk

kriteria pasien pulang, pulang dg ijin) dan
prosedur rujukan/memulangkan pasien
buat kriteria pasien yg siap dipulangkan
buat kebijakan, panduan dan prosedur ttg

pemulangan awal pasien beserta form/ bukti
pelaksanaannya.
buat kebijakan dan proses ttg pasien yg

diperbolehkan pulang sementara dalamproses
rencana pengobatan
buat bukti adanya identifikasi/kerjasama dg

organisasi/PPK di lingkungan RS atau populasi
pasien RS

lengkapi pencatatan form resume pasien pulang
yg dibuat oleh DPJP
lengkapi kebijakan, pedoman dan prosedur ttg

rekam medis

resume pasien rawat jalan
buat bukti panduan resume rawat jalan

menyebutkan siapa yg bertanggung jawab
buat form resume pasien rawat jalan dan bukti
pelaksanaannya
buat definisi resume rawat jalan
lengkapi kebijkan, panduan dan prosedur pasien

yg menolak nasehat medis
lengkapi kebijkan, panduan dan prosedur

rujukan ke luar RS untuk mendapatkan
pelayanan berkelanjutan (rujukan vertikal)
beserta kebijakan, panduan dan prosedur
transfer ekstra hospital

lengkapi MOU dg RS rujukan
buat form transfer ekstra hospital berisi sesuai

EP dan bukti pelaksanaannya

lengkapi form monitoring selama pasien dirujuk
dan bukti pelaksanaannya
buat daftar staf yg kompeten dalam melakukan
rujukan


kebutuhan transportasi
implementasi (belum ditelusur), jika tidak ada

kontrak buat kebijakannya

Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
2 diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

tentang informasi yang harus didokumentasi
3 untuk asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai

perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
2 asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
3 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
4 ditetapkan dalam kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis

2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu
4 diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
2 pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi
3 dicatat dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

4 dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik

5 yang konsisten dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
AP. 1.3.1. 1
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
3 dicatat sebelum tindakan.
Kerangka waktu yang benar untuk

melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka

2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan

dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
2 rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
3 diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
4 pada saat masuk rawat inap.
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
4 pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi.
Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
AP. 1.6. 1 lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
3
Staf yang kompeten mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga

AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
2 pasien
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

3 dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
2 medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
AP.2. 1 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
3 EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah
sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam
6 rekam medis pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan

asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
AP.3. 1 oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

3 petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh

4 mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
5 KPS.10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
2
Kebutuhan pasien disusun skala
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat

3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
4 memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1).
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan

mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 berpengalaman.
Rumah sakit menetapkan waktu yang

AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
2
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
2 untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
4 didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring
Ada program pengelolaan peralatan

laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
2 pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat
3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan

5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
2 tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
5 7).
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
Prosedur memandu pengambilan dan
2 identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman,
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan
4 tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
2 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

3 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga

terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
4 dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
5 TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas
3 hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut

diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
4 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
5 MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
7
Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
6 berpengalaman yang memadai.
Rumah sakit menetapkan tentang harapan

AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil
2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
3 EP 1).
Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan
2 pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara

5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan
3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan dan
4 dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
5 juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes.
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
3
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5 pengetesan reagensia dan larutan.

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
4 pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli

AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
2
Surveyor Assessment

ttg asesmen pasien termasuk didalamnya
asesmen informasi untuk pasien rawat inap

ttg asesmen pasien termasuk informasi untuk
pasien rawat jalan
harus ada form pasien rawat inap dan rawat

jalan
harus ada form pasien rawat inap dan rawat

jalan yg ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
ada di RS
harus ada daftar DPJP
harus ada kebijakan ttg isi minmal dari asesmen

pasien rawat inap
harus ada kebijakan ttg isi minmal dari asesmen
pasien rawat jalan
harus ada form asesmen awal pasien rawat inap

dan rawat jalan (medis dan perawat)
harus ada asesmen psikologis pada form

harus ada asesmen sosial dan ekonomis pada
form
harus ada diagnosa awal

harus ada asesmen awal medis
harus ada asemen awal keperawatan

harus ada bukti pencatatan kebutuhan medis di
RM
harus ada bukti pencatatan kebutuhan

keperawatan di RM

untuk asesmen pasien termasuk pasien gawat
darurat (medis dan perawat)

untuk pasien gawat darurat (medis dan perawat)
harus ada bukti pencatatan ringkas dan

diagnosis pra operasi di RM sebelum pasien
dilakukan tindakan operasi.
harus ada kebijakan, pedoman dan prosedur RM
harus ada bukti bahwa asesmen diselesaikan

dalam kerangka waktu yg ditetapkan
harus ada bukti bahwa asesmen di luar RS

dilakukan penilaian ulang dan diverifikasi pada
saat MRS yg sdh lebih 30 hari
harus ada bukti bahwa asesmen awal medis
dilaksanankan dalam 24 jam pertama setelah
dirawat
harus ada bukti bahwa asesmen awal

keperawatan dilaksanankan dalam 24 jam
pertama setelah dirawat
harus ada bukti bahwa asesmen awal medis

tidak lebih dari 30 hari
harus ada bukti pencatatan perubahan kondisi

pasien yg signifikan untuk pasien kurang dari 30
hari
harus ada pencatatan temuan pada asesmen di

RM
harus ada form untuk PPA menemukan kembali

hasil pencatatan asesmen
harus ada bukti bahwa asesmen medis dicatat

dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
harus ada bukti bahwa asesmen keperawatan

dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat
harus ada bukti pasien yg akan dioperasi

dilakukan asesmen pra bedah
harus ada bukti pencatatan asesmen medis pra
bedah
harus ada kebijakan, pedoman dan prosedur

pelayanan gizi RS
harus ada bukti bahwa pasien diskrining untuk
resiko nutrisional
harus ada bukti bahwa pasien dg resiko
nutrisional mendapatkan asesmen gizi

asesmen fungsional

pasien dg kesakitan / manajemen nyeri serta
form asesmen nyeri awal dan ulang
harus ada bukti bahwa pasien dg keluhan nyeri

dilakukan skrinning nyeri secara lengkap
harus ada bukti bahwa pasien dg keluhan nyeri

dilakukan asesmen ulang nyeri sesuai
manajemen nyeri

asesmen tambahan, khusus.
harus ada bukti bahwa untuk populasi pasien

tertentu mendapatkan asesmen sesuai
kebutuhannya

serta form akhir kehidupan
harus ada bukti bahwa pasien yang akan
meninggal dilakukan asesmen
harus ada bukti pencatatan bahwa pasien

dilakukan asesmen akhir kehidupan
harus ada bukti bahwa pasien mendapatkan

pelayanan tambahan sesuai identifikasi saat
asesmen
harus ada bukti pencatatan terkait kebutuhan

tambahan pasien (surat konsultasi antar DPJP)

rencana pemulangan awal
harus ada bukti bahwa pasien sudah

mendapatkan asesmen di awal saat masuk RS

asesmen pasien termasuk asemen ulang
harus ada bukti bahwa pasien dilakukan

asesmen ulang
harus ada bukti pasien dilakukan asesmen ulang

sesuai kondisi pasien
harus ada bukti bahwa DPJP melakukan asesmen

ulang setiap hari termasuk hari libur
harus ada bukti pasien dilakukan asesmen ulang
kurang dari sekali sehari sesuai dg kebijakan RS
harus ada bukti pencatatan di RM tentang
asesmen ulang
harus ada daftar DPJP dan PPA lainnya yg terlibat

asuhan pasien
harus ada bukti bahwa DPJP mempunyai RKK,

SPK, SIP
harus ada bukti bahwa staf medis yg melakukan

asesmen gawat darurat sesuai kompetensinya
(ada sertifikat kegawatdaruratan selain RKK, SPK,
SIP )
harus ada bukti bahwa perawat mempunyai

sertifikat kegawatdaruratan selain RKKK, SPKK
harus ada ketetapan direktur untuk semua PPA

yg melakukan asesmen awal dan ulang pada
pasien
harus ada bukti bahwa asesmen pasien

dilakukan analisis dan diintegrasikan
harus ada bukti keterlibatan semua PPA dalam

asuhan
harus ada bukti bahwa kebutuhan pasien
disusun skala prioritasnya
harus ada bukti pasien dan keluarga diberikan

informasi ttg penyakitnya atau diagnosis
harus ada bukti bahwa pasien dan keluarga
diberikan informasi ttg rencana pelayanan dan
pengobatan serta bukti keterlibatannya dalam
memutuskan.
harus ada kebijkan, pedoman dan prosedur

pelayanan laboratorium RS
harus ada kebijakan dan pedoman pelayanan

laboratorium yang menyatakan bahwa
pelayanan laboratorium adekuat, reguler dan
nyaman

pelayanan laboratorium tersedia untuk keadaan
di luar jam kerja

pelayanan laboratorium yg berasal dari luar RS
diseleksi.
harus ada bukti edukasi/informasi jika ada

hubungan (kepemilikan/saham) dokter perujuk
dg lab luar
harus ada bukti program K3 di laboratorium dan

pelaksanaannya
harus ada bukti pelaporan program K3

laboratorium
tatakelola limbah di lab
harus ada bukti resiko keselamatan di lab di

indentifikasi melalui proses yg spesifik
harus ada bukti staf lab dilakukan orientasi
harus ada bukti staf lab mendapatkan pelatihan
harus ada ketetapan ttg staf lab yang

melaksanakan tes dilengkapi SIP, STR
harus ada bukti pelaksanaan staf melaksanakan

tes (ada nama staf yg melakukan tes pada
form/kegiatan pemeriksaan)
harus ada bukti pelaksanaan staf melakukan

interpertasi tes (ada nama DPJP yg melakukan
interpertasi tes)
harus ada pola ketenagaan di lab
harus ada bukti bahwa staf supervisor kompeten
harus ada kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan
harus ada bukti bahwa ketepatan waktu

melaporkan hasil cito diukur
harus ada bukti bahwa hasil laboratorium

dilaporkan sesuai kerangka waktu yg ditetapkan
harus ada prosedur ttg pelaporan hasil kritis

harus ada daftar nilai kritis pemeriksaan lab
harus disebutkan dalam prosedur siapa dan

kepada siapa hasil kritis dilaporkan
harus disebutkan dalam prosedur apa yg harus
dicatat di dalam dokumen RM
harus ada monitoring terhadap prosedur
harus ada program pengelolan peralatan alat lab

harus ada program seleksi dan pengadaan alat
harus ada program inventarisasi alat
harus ada program inspeksi dan alat pengetesan
harus ada program kalibrasi
harus ada program monitoring dan tindak lanjut
harus ada bukti pelaksanaan dari semua

program
harus ada penetapan jenis reagen esensial dan
bahan lain di RS
harus ada prosedur untukmenyatakan kapan

reagen tidak tersedia
harus ada bukti pelaksanaan penyimpanan

reagensia dan distribusi sesuai kebijakan dan
SPO
harus ada bukti evaluasi logistik / audit

reagensia
harus ada bukti bahwa reagensia yg keluar dari

kemasan diberikan labeling
harus ada prosedur ttg permintaan pemeriksaan
harus ada prosedur ttg pengambilan dan
identifikasi spesimen
harus ada prosedur ttg pengiriman,
penyimpanan dan pengawetan spesimen
harus ada prosedur penerimaan dan tracking
spesimen
harus ada bukti bahwa pelaksanaan sesuai dg
SPO
harus ada bukti bahwa pemeriksaaan diluar RS

mengikuti SPO
harus ada penetapan ttg nilai rentang nilai

rujukan/normal untuk setiap pemeriksaan
harus ada bukti bahwa rentang nilai rujukan ada

pada hasil pemeriksaan
harus ada nilai rentang nilai rujukan/normal

untuk setiap pemeriksaan dari lab luar RS
harus ada bukti bahwa rentang nilai rujukan

sesuai dg geografi dan demografi RS atau
berdasarkan kesepakatan himpunan kolegium
harus ada bukti bahwa rentang nilai dievaluasi
harus ada pedoman pengorganisasian

laboratorium
harus ada bukti bahwa ka lab bertanggungjawab

atas terlaksananya kebijakan, SPO yg telah
ditetapkan

atas terlaksananya administrasi

atas terlaksananya program mutu
atas terlaksananya rekomendasi pelayanan lab
dari luar RS

atas terlaksananya monev semua pelayanan lab
harus ada program mutu laboratorium

harus ada program validasi metode tes
harus ada program surveilens harian atas hasil
tes
harus ada bukti program koreksi cepat

harus ada bukti pelaksanaan program tindakan
koreksi cepat
harus ada bukti pelaksanaan program.
harus ada bukti lab ikut serta dalam program tes

keahlian
harus ada kebijakan ttg penetapan frekuensi dan

tipe data kontrol untuk lab luar
harus ada penetapan staf yg bertanggungjawab

atas review hasil lab luar RS
harus ada bukti pelaksanaan staf yg ditunjuk

melakukan kegiatan kontrol mutu
harus ada bukti pelaporan kontrol mutu

pelayanan lab di luar RS dijadikan pertmbangan
perpanjangan kontrak
harus ada daftar nama ahli untuk diagnostik
spesialistik jika ada
harus ada no kontak dr spesialitik jika ada
harus ada kebijkan, pedoman dan prosedur

pelayanan radiologi RS

radiologi yang menyatakan bahwa pelayanan
radiologi adekuat, reguler dan nyaman

radiologi tersedia untuk keadaan di luar jam
kerja

radiologi yg berasal dari luar RS diseleksi.
harus ada bukti edukasi/informasi jika ada

hubungan (kepemilikan/saham) dokter perujuk
dg radiologi luar RS
harus ada program keamananan radiasi baik di

dalam dan di luar unit radiologi
harus ada bukti pelaporan K3 lab ke K3 RS

tatakelola K3 lab dg K3 RS dan ada bukti
pelaporannya

limbah di radiologi
harus ada bukti bahwa resiko keamanan radiasi

diikuti dg langkah langkah antisipasi
harus ada bukti bahwa staf dilakukan orientasi
harus ada bukti bahwa staf dilakukan pelatihan
harus ada penetapan daftar staf radiologi yang

melaksanakan pemeriksaan radiologi
harus ada bukti bahwa staf yg kompeten

melakukan pemeriksaaan
harus ada bukti DPJP melaksanakan intervensi

hasil pemeriksaan
harus ada bukti bahwa staf melakukan verifikasi

dan membuat laporan
harus ada pola ketenagaan di radiologi
harus ada bukti staf supervisor kompeten
harus ada kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan

harus ada prosedur ttg pelaporan hasil kritis
radiologi dan ada pelaporan hasil pemeriksaan
cito yg dimonitor
harus ada bukti bahwa hasil radiologi dilaporkan

sesuai kerangka waktu yg ditetapkan
harus ada program pengelolan peralatan alat lab

harus ada program pemilihan dan pengadaan
alat
harus ada program inventarisasi alat
harus ada program inspeksi dan alat pengetesan
harus ada program kalibrasi

program
harus ada penetapan daftar perbekalan radiologi

harus ada bukti bahwa perbekalan tersedia di
radiologi
harus ada bukti bahwa penyimpanan dan

distribusi sesuai SPO
harus ada audit perbekalan
harus ada bukti bahwa semua perbekalan

dilabeling
harus ada pedoman pengorganisasian radiologi
harus ada bukti tanggungjawab ka radiologi

untuk mempertahankan kebijakan dan SPO
untuk pengawasan administrasi

untuk mempertahankan program mutu

untuk merekmendasikan pelayanan radiologi di
luar RS

untuk monev semua pelayanan rdiologi di dalam
dan di luar RS
harus ada program mutu radiologi
harus ada program validasi metode tes
harus ada program pengawasan harian hasil

pemeriksaan
harus ada program perbaikan cepat

harus ada program pengetesan reagensia dan
larutan
harus ada kebijakan ttg penetapan frekuensi dan

tipe data kontrol untuk radiologi luar
harus ada staf yg ditunjuk untuk

bertanggungjawab kontrol mutu radiologi luar
harus ada bukti pelaksanaan staf melakukan

kegiatan kontrol mutu di luar RS
harus ada bukti bahwa hasil kontrol mutu
dipakai sebagai acuan untuk perpanjangan
kontrak
harus ada penetapan daftar ahli bidang

diagnostik spesialistik imajing jika ada
harus ada no kontak dr spesialitik jika ada

lengkapi kebijakan, panduan dan prosedur ttg

asesmen pasien termasuk informasi pasien rwat
inap

asesmen pasien termasuk informasi pasien rwat
jalan
lengkapi form rawat inap dan rawat jalan
buat form pasien rawat inap dan rawat jalan yg

ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg ada di RS
buat daftar DPJP
buat kebijakan terkait isi minimal dari asesmen

rawat inap
buat kebijakan terkait isi minimal dari asesmen
rawat jalan
lengkapi form asesmen awal rawat inap dan

rawat jalan (medis dan perawat)
lengkapi asesmen psikologis pada form

lengkapi asesmen sosial dan ekonomis pada
form
lengkapi dg diagnosa awal

lengkapi kebijakan dan panduan serta prosedur

untuk asesmen pasien termasuk pasien gawat
darurat (medis dan perawat) beserta form
pasien gawat darurat (medis dan perawat)
lengkapi kebijakan dan panduan serta prosedur

untuk pasien gawat darurat (medis dan perawat)
beserta form pasien gawat darurat (medis dan
perawat)
buat kebijakan, pedoman dan prosedur RM

lengkapi kebijakan, pedoman pelayanan gizi

lengkap (pemesanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian, distribusi) serta form
asuhan gizi

buat kebijakan, paduan dan prosedur asesmen

fungsional
lengkapi kebijakan, panduan dan prosdur pasien

dg nyeri serta ada form asesmen nyeri awal dan
ulang

asesmen tambahan, khusus.
lengkapi kebijakan, panduan dan prosedur serta

form akhir kehidupan

pemulangan awal pasien beserta form/ bukti
pelaksanaannya.

asesmen pasien termasuk asesmen ulang
beserta form/bukti pelaksanaannya

buat daftar DPJP dan PPA lainnya yg terlibat

asuhan pasien

lengkapi kebijakan, pedoman pelayanan

laboratorium lengkap (pra-analitik, analitik dan
pasca analitik), ttg reagen esensial
lengkapi kebijakan yg menyatakan bahwa

pelayanan laboratorium dilakukan dengan
adekuat, reguler dan nyaman serta uraikan di
dalam pedoman pelayanan laboratorium apa
yang dimaksud adekuat, reguler dan nyaman.
lengkapi kebijakan yang menyatakan bahwa

pelayanan laboratorium tersedia untuk keadaan
darurat di luar jam kerja dan uraikan pada
pedoman pelayanan laboratorium apa yg
dimaksud tersedia untuk keadaan di luar jam
kerja
lengkapi kebijakan bahwa pelayanan

laboratorium yg bersumber dari luar RS
dilakukan seleksi dan uraiankan dalam pedoman
pelayanan laboratorium apa yang dimaksud
dengan seleksi tersebut (misalnya melihat ada
tidak nya PME dll).
buat bukti ada informasi/edukasi jika tidak ada

buat kebijakannya yg menyatakan tdk ada
hubungan antara dokter perujuk dg lab luar
buat program K3 di laboratorium
buat program K3 di laboratorium

tatakelola limbah di lab
buat daftar staf lab yg melaksanakan tes
buat pola ketenagaan di lab
buat kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan
buat prosedur ttg pelaporan hasil kritis

lengkapi daftar nilai kritis pemeriksaan lab
lengkapi prosedur ttg siapa dan kepada siapa

hasil kritis dilaporkan
lengkapi prosedur dg menyebutkan apa yg harus
dicatat di dalam dokumen RM
buat bukti monitoring prosedur
buat program pengelolan peralatan alat lab dan

bukti pelaksanaannya
buat program seleksi dan pengadaan alat
buat program inventarisasi alat
buat program inspeksi dan alat pengetesan
buat program kalibrasi
buat program monitoring dan tindak lanjut

program
buat prosedur ttg kapan reagen tidak tersedia

buat prosedur ttg permintaan pemeriksaan
buat prosedur ttg pengambilan dan identifikasi
spesimen
buat prosedur ttg pengiriman, penyimpanan dan
pengawetan spesimen
buat prosedur penerimaan dan tracking
spesimen
buat nilai rentang nilai rujukan/normal untuk

setiap pemeriksaan
buat bukti ada nilai rentang nilai rujukan/normal

untuk setiap pemeriksaan dari lab luar RS
buat pedoman pengorganisasian laboratorium

buat program mutu laboratorium

buat program validasi metode tes
buat program surveilens harian atas hasil tes
buat program koreksi cepat
buat bukti lab ikut serta dalam program tes

keahlian
buat kebijakan ttg penetapan frekuensi dan tipe

data kontrol untuk lab luar
buat penetapan staf yg bertanggungjawab atas

review hasil lab luar RS

buat daftar nama ahli untuk diagnostik
spesialistik jika ada dan jika tidak ada buat
kebijakan yg menyatakan tdk ada kerjasama dg
dr spesialistik
buat no kontak dr spesialitik jika ada
lengkapi kebijakan, pedoman pelayanan

radiologi

pelayanan radiologi dilakukan dengan adekuat,
reguler dan nyaman serta uraikan di dalam
pedoman pelayanan radiologi apa yang
dimaksud adekuat, reguler dan nyaman.

pelayanan radiologi tersedia untuk keadaan
pedoman pelayanan radiologi apa yg dimaksud
tersedia untuk keadaan di luar jam kerja
lengkapi kebijakan bahwa pelayanan radiologi yg

bersumber dari luar RS dilakukan seleksi dan
uraiankan dalam pedoman pelayanan radiologi
apa yang dimaksud dengan seleksi tersebut
(misalnya ada atau tidaknya PME, dll).
buat bukti ada informasi/edukasi jika tidak ada

buat kebijakannya yg menyatakan tdk ada
hubungan antara dokter perujuk dg radiologi
luar RS
buat program Keamanan radiasi

tatakelola K3 di radiologi dg K3 RS berikut bukti
pelaporannya

limbah di radiologi
buat daftar staf radiologi yg melaksanakan

pemeriksaan radiologi
buat pola ketenagaan di radiologi
buat kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan

buat prosedur ttg pelaporan hasil kritis dan buat
monitoring hasil cito
buat program pengelolan peralatan alat lab dan

bukti pelaksanaannya
buat daftar perbekalan radiologi
buat pedoman pengorganisasian radiologi

buat program mutu radiologi
buat kebijakan ttg penetapan frekuensi dan tipe

data kontrol untuk radiologi luar
buat staf yg ditunjuk untuk bertanggungjawab

kontrol mutu radiologi luar

buat penetapan daftar ahli bidang diagnostik

spesialistik imajing jika ada jika tidak ada buat
kebijakan yg menyatakan tidak ada kerjasama dg
dr spesialisti imajing
buat no kontak dr spesialitik jika ada

Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PP.1. 1 PAB.2, EP 1)
Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait.
2
Pemberian pelayanan yang seragam

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
Rencana pelayanan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual

2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
2 diperlukan.
Hanya mereka yang berwenang boleh
3 menuliskan perintah.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam
4 di rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
PP.2.3. 1 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
2 rekam medis pasien.

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1).

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
PP.3. 1 tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan

kebijakan dan prosedur yang dapat
2 dilaksanakan.
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
3 asuhan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten
2 dengan kebijakan dan prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang
seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Resusitasi diberikan sesuai dengan
2 kebijakan dan prosedur.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian

darah dan produk darah diarahkan oleh
Darah dan produk darah diberikan sesuai

Asuhan pasien koma diarahkan oleh
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
2 sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu

hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
3 prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular

PP.3.5. 1 sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed

2 sesuai
Pasien immuno-suppressed dan pasien

dengan penyakit menular menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh

Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
Penggunaan alat pengikat (restraint)

PP.3.7. 1 sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan

ketergantungan bantuan diarahkan oleh
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan

ketergantungan menerima asuhan sesuai
Populasi pasien dengan risiko kekerasan

harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
PP.3.9. 1 sesuai.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain menerima
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua

pasien rawat inap telah memesan makanan dan
2 dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

pasien konsisten dengan kondisi dan
4 pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan,

mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
PP.4.1. 1
Makanan disimpan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

3 rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
4 memenuhi permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
5 dan perundangan yang berlaku
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
PP.5. 1 terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
3 4).

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya

mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga didasarkan pada
4 agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam

mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Surveyor Assessment
harus ada bukti kesepakatan para pimpinan RS

untuk memberikan proses pelayanan yg seragam
harus ada kebijakan dan panduan/prosedur

pelayanan yg seragam
harus ada bukti bahwa pelayanan yang seragam

memenuhi maksud dan tujuan standar
harus ada kebijakan dan panduan ttg pelayanan

terintegrasi
harus ada bukti bahwa pelayanan yang

terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja
harus ada bukti pencatatan ttg kesimpulan rapat

atau hasil tim di RM
harus ada kebijakan dan panduan DPJP
harus ada bukti bahwa rencana asuhan pasien

bersifat individual
harus ada bukti pencatatan ttg rencana asuhan

dalam bentuk terukur
harus ada bukti pencatatan akan asesmen ulang
harus ada bukti bahwa rencana asuhan

diverifikasi oleh DPJP
harus ada bukti bahwa rencana asuhan tersedia
dan dilaksanakan
harus ada bukti pencatatan ttg asuhan yg
diberikan pada pasien di RM
harus ada bukti pencatatan ttg intruksi
harus ada form pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinik disertai indikasi klinis
dan alasan pemeriksaan
harus ada daftar DPJP
harus ada form CPPT
harus ada bukti pencatatan ttg tindakan yg

dilakukan pada pasien
harus ada bukti pencatatan ttg hasil tindakan yg
dilakukan pada pasien

diberikan informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan

diberikan informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan
harus ada bukti kesepakatan para pimpinan RS

untuk mengidentifikasi pasien dan pelayanan
resiko tinggi

ttg pasien dan pelayanan resiko tinggi
harus ada pelatihan untuk staf ttg pasien dan

pelayanan resiko tinggi
pasien gawat darurat
menerima asuhan yg konsisten
pelayanan resusitasi
harus ada bukti bahwa resusitasi diberikan
sesuai kebijakan dan SPO

pelayanan darah
harus ada bukti bahwa pemberian darah atau

produk darah sesuai kebijakan dan SPO
pasien koma

pasien dg alat bantu hidup
harus ada bukti bahwa pelaksanaan asuhan

pasien koma dan alat bantu hidup sesuai
kebijakan dan SPO

pasien dg penyakit menular

pasien dg penyakit immuno-suppressed

pasien menular dan immunosupresed sesuai
kebijakan dan SPO

pasien dialisis
pasien dialisis sesuai kebijakan dan SPO

penggunaan restrant

pasien yg rentan, lanjut usia dg ketergantungan
bantuan
pasien rentan, lanjut usia yg tidak mandiri sesuai
dg kebijakan dan SPO

pasien anak-anak dan anak dg ketergantungan
harus ada bukti bahwa pelaksanan asuhan pada

anak dan anak ketergantungan sesuai kebijakan
dan SPO

populasi pasien dg resiko kekerasan
harus ada bukti bahwa pelaksanaan passien dg

resiko kekerasan sesuai kebijakan dan SPO

pelayanan pasien kemoterapi atau pengobatan
resiko tinggi lainnya

pasien kemoterapi sesuai kebijakan dan SPO
harus ada kebijakan, pedoman dan prosedur

pelayanan gizi RS
harus ada bukti pencatatan bahwa pasien rawat

inap dilakukan screning gizi
harus ada bukti bahwa pasien menerima asuhan
sesuai dg kebutuhanya
harus ada bukti bahwa makanan bervariasi

sesuai dg kondisi

mendapatkan edukasi ttg gizi
harus ada bukti persiapan makanan disiapkan dg

menghindari terjadinya kontaminasi dan
pembusukan
harus ada bukti bahwa makanan disimpan untuk
mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan
harus ada bukti bahwa penyimpanan produk

nutrisi enteral disimpan sesuai rekom pabrik
harus ada bukti bahwa disteribusi makanan
sesuai dg jadwal yg ditetapkan
harus ada bukti bahwa pelaksanaan gizi sesuai
peraturan dan perundang-undangan
harus ada panduan dan prosedur ttg pasien dg
resiko nutrisi
harus ada SPO ttg pasien yg menerima terapi

nutrisi
harus ada bukti monitoring ttg respon terapi
nutrisi
harus ada bukti pencatatan ttg respon terapi

nutrisi

pasien dg kesakitan / manajemen nyeri serta
form asesmen nyeri awal dan ulang
harus ada bukti bahwa pasien yg kesakitan
mendapatkan asuhan nyeri

diberikan edukasi ttg nyeri
harus ada bukti bahwa staf dilakukan pelatihan

ttg nyeri
serta form akhir kehidupan
harus ada bukti bahwa pasien terminal

mendapatkan asuhan
harus ada bukti bahwa keluarga pasien yg akan
meninggal di libatkan dalam asuhan
harus ada bukti pelaksanaan asuhan pasien

terminal ttg rasa nyeri

terminal ttg pencegahan komplikasi

terminal ttg aspek psikososial, emosional,
kebutuhan spiritual

terminal ttg pendekatan keagamaan atau
kepercayaannya
harus ada bukti bahwa keluarga terlibat dalam

pelaksanaan asuhan pasien terminal
buat bukti rapat kesepakatan para pimpinan ttg

pelayanan yg seragam di RS ( bukti undangan,
absensi dan notulen)
buat bukti ada kebijakan, panduan/prosedur ttg

pelayanan yg seragam di RS
buat kebijakan dan panduan ttg pelayanan

terintgrasi
buat kebijakan dan panduan ttg DPJP

buat form permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan indikasi klinis
buat daftar DPJP
buat form CPPT
buat bukti kesepakatan para pimpinan RS untuk

mengidentifikasi pasien dan pelayanan resiko
tinggi (ada undangan, absensi dan notulen)
buat kebijakan, panduan dan prosedur pasien

dan pelayanan resiko tinggi
buat bukti pelatihan staf

buat kebijkan, panduan dan prosedur pasien
gawat darurat

buat kebijkan, panduan dan prosedur pelayanan
resusitasi

dan pelayanan darah

koma
buat kebijakan, panduan dan prosedur pasien dg

alat bantu hidup

penyakit menular

penyakit immuno-suppressed ( jika tidak ada
pelayanan pasien buat kebijakan bahwa RS tidak
ada pelayanan untuk pasien immuno-
suppressed)

dialisis ( jika tidak ada pelayanan buat kebijakan
bahwa RS tdk ada pelayanan dialisis)
buat kebijakan, panduan dan prosedur

penggunaan restraint
buat kebijakan, panduan dan prosedur pasien yg

rentan, lanjut usia dg ketergantungan bantuan

anak-anak dan anak dg ketergantungan
buat kebijakan, panduan dan prosedur populasi

pasien dg resiko kekerasan
buat kebijakan, panduan dan prosedur

pelayanan pasien kemoterapi atau pengobatan
resiko tinggi lainnya ( jika tidak ada pelayanan
buat kebijakan RS yg menyatakan tidak ada
pelayanan kemoterapi)
lengkapi kebijakan, pedoman pelayanan gizi

lengkap (pemesanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian, distribusi) serta form
asuhan gizi


buat panduan dan prosedur pasien dg resiko
nutrisi serta form asuhan terapi gizi
lengkapi kebijakan, panduan dan prosdur pasien

dg nyeri serta form asesmen nyeri awal dan
ulang

lengkapi kebijakan, panduan dan prosedur serta
form akhir kehidupan


Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.

moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1)

moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
2 kompeten (lihat juga TKP 5)
Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
3 juga AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
4 dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
5 semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
7 kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam
4 rekam medis
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2 Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan

diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang

2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam

rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

2 dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat

anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
3 medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
PAB.5.3. 1 EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus

menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PAB.6. 1 AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke

dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
3 Maksud dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
4 dicatat dalam rekam medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
2 berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
3 MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko

dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
2 darah dan produk darah yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga
3 HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
2 Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat juga
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien

2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
2 DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

3 didokumentasikan pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4
Rencana pelayanan didokumentasikan pada

rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
5 bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.

Surveyor Assessment

anestesi RS lengkap

anestesi yang menyatakan bahwa pelayanan
anestesi adekuat, reguler dan nyaman

anestesi tersedia untuk keadaan di luar jam kerja

anestesi yg berasal dari luar RS diseleksi.
harus ada bukti bahwa pelayanan anestesi

seragam di seluruh RS
harus ada pedoman pengorganisasian pelayanan

anestesi RS lengkap dengan uraian tugas dan
wewenangnya
harus ada bukti bahwa ka anestsi

bertanggungjawab akan memelihara,
menegakan kebijakan dan SPO

bertanggungjawab akan program mut anestesi
sesuai kebijakan dan SPO
bertanggungjawab akan rekomendasi pelayanan
anestesi dari luar RS

bertanggungjawab akan monev pelayanana
anestesi
harus ada pedoman pelayanan sedasi RS

lengkap (prasedasi, durante sedasi dan pasca
sedasi)
harus ada bukti petugas/staf yg kompeten yg

diidentifikasi berpartisipasi dlm pengembangan
kebijakan dan prosedur
harus ada form asesmen prasedasi
harus ada daftar petugas/staf yg diidentifikasi yg

melakukan pelayanan sedasi
harus ada bukti form monitoring dan

petugas/staf yg kompeten melakukan monitor
dan pemantauan
harus ada bukti form kriteria pasca sedasi dan
discharge sedasi.
harus ada bukti bahwa pelayanan sedasi sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
harus ada form asesmen pra anestesi
harus ada form asesmen pra-induksi pada

pasien yg akan dilakukan anestesi
harus ada bukti bahwa asesmen dilakukan oleh
petugas yg kompeten
harus ada bukti pencatatan ttg kedua asesmen
pada form
harus ada bukti bahwa setiap pasien yg akan
dilakukan anestesi ada rencana anestesinya
harus ada bukti pencatatan ttg rencana anestesi
di RM
harus ada inform concent anestesi
harus ada bukti bahwa anestesiolog

memberikan edukasi lengkap dg nama dan TT
harus ada bukti pencatatan ttg anestesi yg

digunakan
harus ada bukti pencatatan ttg teknik anestesi yg

dilaksanakan
harus ada bukti pencatatan nama DPJP dan

perawat anestesi di RM
harus ada kebijakan dan pedoman / prosedur ttg

frekuensi minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi.
harus ada bukti monitoring selama anstesi

dilaksanakan
harus ada bukti pencatatan monitoring
harus ada form monitoring pasca anestesi

lengkap dengan jam masuk dan keluar serta
kriteria keluar ruang pemulihan dan nama
petugas yg bertanggung jawab.
harus ada bukti pencatatan monev selama di RR

harus ada bukti pencatatan bahwa pasien boleh
keluar RR
harus ada bukti pencatatan pasien waktu masuk
dan keluar RR

bedah
harus ada bukti bahwa setiap pasien bedah
dilakukan asuhan bedah
harus ada asesmen pra operatif/pra bedah
harus ada inform concent tindakan bedah
harus ada inform concent pemberian darah dan

produk darah (jika pasien memerlukan transfusi)
harus ada bukti bahwa dokter bedah yg

melakukan edukasi lengkap dg nama dan TT
harus ada form laporan operasi lengkap (nama

dokter bedah dan asisten, diagnosa pasca
operasi, nama prosedur, spesimen bedah untuk
pemeriksaan, catatan spesifik komplikasi atau
tidak selama operasi termasuk kehilangan darah
dan tanggal, waktu serta TT DPJP)
harus ada bukti pencatatan operasi sebelum
meninggalkan RR
harus ada form monitoring pasien selama

pembedahan dg lokal anestesi
harus ada asuhan pasca bedah oleh medis,

keperawatan dan PPA lainnya yg terkait pada
pasien.
harus ada bukti pencatatan rencana asuhan

pasca bedah di verifikasi oleh DPJP
harus ada bukti pencatatan rencana asuhan

keperawatan pasca bedah
harus ada bukti pencatatan rencana asuhan oleh

pihak lain sesuai kebutuhan pasien
harus ada bukti pencatatan rencana pelayanan

dalam 24 jam setelah pembedahan
harus ada bukti bahwa rencana asuhan
dilaksanakan
lengkapi kebijakan yg memuat maksud dan

tujuan EP dan lengkapi pedoman pelayanan
anestesi (pra anestesi, durante anestesi dan
pasca anestesi)

pelayanan anestesi dilakukan dengan adekuat,
reguler dan nyaman serta uraikan di dalam
pedoman pelayanan anestesi apa yang
dimaksud adekuat, reguler dan nyaman.

pelayanan anestesi tersedia untuk keadaan
pedoman pelayanan anestesi apa yg dimaksud
tersedia untuk keadaan di luar jam kerja
lengkapi kebijakan bahwa pelayanan anestesi yg

bersumber dari luar RS dilakukan seleksi dan
uraiankan dalam pedoman pelayanan anestesi
apa yang dimaksud dengan selekssi tersebut
(misalnya harus dilakukan kredential, verifikasi
dll).
lengkapi pedoman pengorganisasian pelayanan

anestesi RS lengkap dg UTW nya

buat pedoman pelayanan sedasi RS lengkap

(prasedasi, durante sedasi dan pasca sedasi)
buat bukti rapat petugas/staf yg diidentifikasi

dlm mengembangkan kebijkan dan prosedur.
buat form prasedasi
buat daftar staf
buat form praanestesi
harus ada form asesmen pra-induksi

buat form inform concent anestesi
buat kebijakan yg menyebutkan frekuensi

minimun dan tipe monitoring dan uraikan dalam
pedoman pelayanan anestesi tentang maksud
frekuensi minimun
buat form monitoring selama pasien dilakukan

anestesi
buat form monitoring pasca anestesi lengkap

lengkapi kebijakan pelayanan bedah dan

pedoman pelayanan bedah lengkap ( pra bedah,
durante bedah dan pasca bedah) termasuk
pelayanan bedah dengan anestesi lokal.
buat form pra bedah
buat inform concent tindakan bedah
buat inform concent pemberian darah

buat form monitoring pembedahan dg anestesi

lokal
buat asuhan pasca bedah oleh medis,

keperawatan dan PPA lainnya yg terkait pada
pasien.

PPI 3.
Program pencegahan dan pengendalian
1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini

infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
2

infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
3 yang berlaku

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau
4 lokal.
PPI 5.
Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan

5 prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran

6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
PPI 6.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
PPI 7
Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
PPI 7.1
Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.
PPI 7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
1 yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use

yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.

PPI 7.2
Pembuangan sampah infeksius dan cairan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
1 Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
2 Tujuan)
PPI 7.4.
Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit
PPI 8.
Rumah sakit mempunyai strategi untuk

berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
PPI 10.2
Pengukuran tersebut mengidentifikasi

2 infeksi penting secara epidemiologis
PPI 10.3
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan

2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada

3 manajemen
Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
Masukkan regulasi PPI sesuai ketentuan nasional

dan masukkan sumber-sumber yang digunakan
Tidak ditemukannya referensi pada program dalam panduan Ppi RS
Sudah dilakukan perbaikan kebijakan yang

Belum adanya sumber-sumber nasional atapun digunakan sebagai dasar penyusunan kebijakan
internasional yang mendasari penyusunan yang up date, selanjutkan laksanakan secara
kebijakan dan prosedur yang ada konsisiten
Sudah dilakukan perbaikan dengan penambahan

Belum adanya peraturan nasional yang peraturandan perundangan yang berlaku,
mendasari penyusunan kebijakan dan prosedur laksanakan sesuai ketentuan di seluruharea
yang ada pelayanan pasien
Program belum berdasarkan pada standar Sudah dilakukan perbaikan, terapkan sesuai
sanitasi dan kebersihan nasional dan lokal ketentuan
Sudah dibuatkan baru, namun harus dilakukan

sosialisasi dan dimasukkan dalam program
pelatihan PPI sehingga dipahami dan dapat
Belum ada sistem investigasi outbreak dilaksanakan ila terjadi outbreak penyakit infeksi
Sudah ada peraikan program, selanjutnya

silaksanakan. Lakukan up date bila diperlukan
Program yang disusun belum berdasarkan dari sumber-sumber baru yang belum menjadi
peraturan yang berlaku dasar dalam program
Review sudah dilakukan namun belum

dilaksanakan upaya perbaikan sesuai yang lakukan rencana yang sudah ditentukan sisertai
direncanakan proses supervisi yang fektif
Tidakan sebagai upaya tindak lanjut dari hasil

analisis belum dilaksanakan, baru berupa rapat Laksanakan sesuai rencana, dari paling simpel
rutin. Rencana yang sudah ditetapkan belum seperti soisalisasi dan selanjutnya workshop
dilaksanakan maupun pelatihan sesuai rencana
Lakukan perbaikan untuk proses analisis untuk

Belum dibuatkan stategi penurunan resiko yang waktu kedepan, selanjutnya implementasikan
detail pada seluruh hasil anlisis secara terstruktur
Lakukan analisis yang efektif pada semua hasil

risk assessment yang sudah dibuat, dan pastikan
Sudah dibuatkan matrik resiko dari hasil analisis kegiatana ataupun kebijakan yang dibutuhkan
data, namun belum diidentifikasi secara efektif yangdapat diimplementasikan. Lakukan supervisi
kebutuhan akan kebijakan dan prosedur,baru dengan kejelaksan waktu apakah tiap bulan atau
direncanakan edukasi staf 3 bulanan.
Upaya pemilahan untuk pemisahan
Pengelolaan laundry dan CSSD menjadi satu dekontaminasi linen dan alat sudah dilakukan,
pada proses dekontaminasi, pengeringan alat namun harus dipisahkan pengelolaan linen
dan pencucian linen. Jalur transportasi (laundry) dan CSSD. Letak bisa berdekatan
linenbersih dan alat bersih dari CSSD melewati namun harus dipisahkan pada pengelolaannya.
gudang penyimpanan alat-alat kebersihan Pastikan jalur kotor dan bersih dipisahkan
Belum dibuatkan kebijakan dan prosedur yang Upaya perbaikan dokumen sudah dilakukan,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di namun pelaksanaannya dipastikan secara
nasional maupun oleh standar profesi konsisiten dilakukan
belum tertulis secara lengkap seperti poin bahan

mana saja yang tidak boleh di reuse, proses
pembersihan yang dimulai segera sesudah
digunakan dan proses pengumpulan, analisis Sudah dilakukan perbaikan pada kebijakan
dan penggunaan alat. namun perlu lebih dilengkapi sesuai standar
Belum dilaksanakan ssesuai standar, mengingat Lakukan secara konsisten sesuai kebijakan yang
dokumen kebijakan baru diperbaiki sudah diperbaharui
Lakukan monitoring dengan menggunakan

checlist, bukanhanya pada alat lata yang
belum adanya proses monitoring terhadap memang di reuse, tapi juga pada alat single use
pelaksanaan kebijakan namun di reuse
Belum dituangkan dalam kebijakan secar efektif

untuk sampah infeksius dan cairan tubuh. Pada Perbaiki kebijakan dan uraikan agar dapat
pelaksanaannya sudah diobservasi dan dilaksanakan dengan baik, dan mudah
dilaksanakan dengan cukup memadai diterapkan sesuai kondisi RS
Belum dituangkan dalam kebijakan secara efektif

untuk pembuangan darah dan komponen darah. Perbaiki kebijakan dan uraikan agar dapat
Pada pelaksanaannya sudah diobservasi dan dilaksanakan dengan baik, dan mudah
dilaksanakan dengan cukup memadai diterapkan sesuai kondisi RS
Lakukan secara konsisten tiap 1 atau 2 jam,

Pengontrolan suhu di dapur belum dilaksanakan sehingga tidak ada kemungkinan suhu kulkas
secara efektif untuk memastikan ketepatan suhu error bila belum saatnya dimonitor, sehingga
sepanjang waktu. Pengontrolan baru potensi terjadi kerusakan bahan makanan
dilaksanakan 2 x sehari selama periode 10-12 jam
Ruang isolasi sudah ada di rawat inam, belum
ada di IGD. Setelah teridentifikasi menular
pasien akan dipindahkan ke ruangan isolasi Buatkan kebijakan yang mengatur alur pasien
rawat inap yang akan melalui jalur umum menular tanpa melewati jalur umum
Ruangan isolasi yang ada baru menggunakan

exhaused fan denga kipas angin yang mengarah
ke exaused fan. Namun dinding pada exaused Untuk direncanakan penggunaan HEPA filter.
fan tidak mengarah langsung ke udara luar, Dan buatkan prosedur pembersihan ruangan
tetapi disambungkan oleh pipa ke udara luar harian dan setelah digunakan oleh pasien
hasilnya sudah dianalisis secara umum, namun

belum diidentifikasi pengukuran infeksi dari segi
epidemiologis, potensinya terjadi di seluruh rea lakukan analisis dengan mengidentifikasi infeksi
rumag sakit yang dapat terjadi secara epidemiologis di RS
Lakukan tindak lanjut dari semua hasil risiko dan

capaian angka. Bukan hanya berupa rencana
Hasil analisis belum menjadi bahan perbaikan yang belum dilaksanakan. Lakukan proses
pelaksanaan proses pelayanan, dan belum ada penataan ulang dari hasil analisis
tindak lanjut secara konsisiten dari hasil analisis kecenderungan atau risiko infeksi yang menjadi
yg didapat prioritas
Belum dilakukan penataan ulang untuk

menurunkan risiko infeksi ke level yang lebih Lakukan tindak lanjut hasil analisis sehingga
rendah. Baru berupa rapat rutin didapatkan angka infeksi seredah mungkin
baru dibuatkan laporan untuk pimpinan,

selanjutnya dlakukan secara periodek untuk
Belum dibuatkan laporan hasil evaluasi mutu mendapatkan feedback dan dukungan pada
kepada pimpinan pelaksanaan tindak lanjut
lakukan pelatihan PPI dasar secara

Belum dilakukan pelatihan, baru pada sosialisasi komprehensif, bukan hanya pasa cuci tangan.
cuci tangan kepada semua staf Laksanakan 1 tahun sekali pada setiap staf
Lakukan secara periodik dari hasil

kecenderungan hasil analisis data di RS. Lakukan
Belum dilakukan secara periodik, baru berupa pelatihan maupun worshop seperti yang sudah
rapat rutin pada perwakilan tim PPI direncanakan
revisi dari program yg menyebutkan acuannya

Sudah dan tambahkan acuan tersebut di daftar
dilaksanakan kepustakaan di akhir program



Belum
dilaksanakan sempurnakan SPO salah satu outbreak
Sudah
dilaksanakan
Belum buat review dari data yg sdh dikumpulkan dan di

dilaksanakan analisa
Belum buat review dari data yg sdh dikumpulkan dan di

dilaksanakan analisa
Belum
dilaksanakan buat bukti pelaksanaannya
Belum
Belum buat bukti pelaksanaannya (lakukan penyekatan
dilaksanakan sesuai permintaan surveior)
SPO disempurnakan lagi gunakan prinsip

Sudah (kalimat perintah, siapa yg melakukan, dimana
dilaksanakan dilakukan, apa yg dilakukan)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan buat bukti monitoring kebijakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum buat screnning pasien menular dan SPO
dilaksanakan penanganannya
Sudah tutup pipa yg keluar kearah pembuangan supaya

dilaksanakan tdk terlihat pipanya
Belum
dilaksanakan buat bukti analisisnya
Belum
Belum
Belum
Belum
Belum

Survei Verifikasi Ke-1 EDIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Verifikasi Ke-1 EDIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada perencanaan atau kebijakan atau

Semua penataan pelayanan dan petugas

Kebijakan mengarahkan semua tahapan

Sekurang-kurangnya ada satu review atas

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat

Sumber informasi obat yang tepat selalu

Seorang petugas yang mempunyai izin,

Petugas tersebut memberikan supervisi

Ada daftar obat yang dalam stok obat

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

Obat dilindungi terhadap kehilangan atau

Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

Keputusan untuk menambah atau

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

Ada proses untuk persetujuan dan

Ada proses untuk mendapatkan obat pada

3 Staf memahami proses

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

Obat-obatan dan bahan kimia yang

Seluruh tempat pernyimpanan obat

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

Semua penyimpanan sesuai dengan

Obat emergensi tersedia pada unit-unit

Kebijakan rumah sakit menetapkan

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

Kebijakan dan prosedur mengatur

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan

Adanya proses kerjasama untuk

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

Rekam medis pasien memuat daftar obat

Order pertama obat dibandingkan dengan

Pesanan obat atau penulisan resep yang

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap

Ada proses untuk menetapkan batas bagi

Petugas-petugas yang diijinkan untuk

Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat

2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis

Informasi obat disimpan dalam rekam

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

Persiapan dan penyaluran obat harus

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik

Terlepas dari adanya perkecualian yang

Petugas yang diijinkan untuk menelaah

Penelaahan difasilitasi dengan catatan

Bila digunakan software komputer, untuk

Ada sistem yang seragam di rumah sakit

Setelah disiapkan, obat diberi label secara

Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-

Sistem mendukung penyaluran obat tepat

Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

Obat diberikan sebagaimana diresepkan

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Efek pengobatan terhadap pasien

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif