PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten/Kota : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan Pelaporan : ………………, Tahun .…………….

NO URAIAN JUMLAH KET

1 z 3 4

1 Pekerja sakit yang dilayani ……………… Jiwa

2 Kasus penyakit umum dikalangan pekerja ……………… Kasus

3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina :

a. Masyarakat Nelayan ………………

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
………………

7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan APD

(masker atau handkun) sesuai standar

Keterangan :
- Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
- Pelaporan sekali sebulan di awal bulan
……..………, ………, ………, 2016
Mengetahui, Pengelolah Program K3/
Kepala Puskesmas Wawo Programmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005