Form P1 : Formulir Pendaftaran

Kepada Yth:
PT. ELESKA HAKIT
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan Indonesia
Komplek PLTD Senayan Jl. Asia Afrika Jakarta 12210

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama : Muhammad Haris Jauhari
No. Induk Peg. : 17510
Perusahaan : PT.Berkah Kawasan Manyar Sejahtera
Bagian / Divisi : Utility – Power Plant
Jabatan : Electrical Engineer
Lama di jabatan ini : 6 Bulan
Nama atasan langsung : Achmad Fadilah
Jabatan atasan langsung : Head of Power Plant

Mengajukan permohonan untuk mengikuti uji kompetensi/assesment dengan unit kompetensi sebagai
berikut :

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi

Mendeteksi gangguan pada instalasi kubikel dan transformator gardu
1 DIS.OPS.023(3).B
distribusi.
2

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan lampiran sbb:

1. Biodata / P2 yang telah diketahui oleh manajemen.
2. Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm2 sebanyak 3 (tiga) lembar dan Softcopy di e-mail (file.jpg)
3. Foto-copy KTP (Softcopy di-email bentuk file.jpg)
4. Copy pass port dan IMTA (bagi tenaga asing)
5. Foto-copy Ijazah
6. Curriculum Vitae

Saya telah membaca dan memahami isi UU no 30 tahun 2009 serta unit kompetensi yang akan diujikan
sesuai dengan unit kompetensi yang saya ajukan, serta :
1. Bersedia untuk patuh dan mengikuti seluruh persyaratan dan prosedur serta ketentuan-ketentuan
Sertifikasi Kompetensi yang ditetapkan oleh Eleska- HAKIT.
2. Bersedia untuk dikenakan pembatalan atau pencabutan Sertifkat-Kompetensi serta sanksi yang
ditetapkan, sesuai dengan Panduan Mutu Sertifikasi Kompetensi Eleska- HAKIT.

Demikian permohonan saya untuk dijadikan sebagai bahan verifikasi.

Mengetahui
Atasan Peserta

(...........................................) (...........................................)
Revisi.01
Form P2 : Formulir Biodata

BIODATA

Nama lengkap : Muhammad Haris Jauhari

Tempat / tgl. lahir : Sidoarjo, 7 januari 1987
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Perum Krian Sejahtera Indah, Blok B2/27 Desa Jeruk Gamping,
Krian,Sidoarjo
No. KTP (NIK) : 3516060701870004
No.Telepon : 081252340456
Alamat e-mail : haris.jauhari@bkms.jiipe.co.id

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal tertinggi :

No. Pendidikan Tertinggi Jurusan Tahun Tamat

1 D4 Elektro 2010

2. Pendidikan Non Formal (relevan dengan unit kompetensi yang akan diases)

No. Tanggal Nama Pendidikan dan Pelatihan Lembaga Diklat Keterangan

Revisi.01
 RIWAYAT PEKERJAAN

3. Riwayat Pekerjaan/Jabatan Ditempat Kerja / Perusahaan (relevan dengan unit kompetensi yang akan
diases)
Periode (bulan &
Bidang Pekerjaan / Jabatan
No. Nama Perusahaan tahun) Keterangan
Terakhir
PT.BKMS Electrical Engineer
1

10

Catatan :
Apabila perusahaan telah mempunyai sistem data kepegawaian cukup
dilampirkan sebagai pengganti data riwayat pelatihan dan riwayat jabatan.
Data Pendukung : Surat/Lembar Tugas, Surat/ Lembar Perintah Kerja dan detail dari bukti
pendukung tersebut untuk pencocokan Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Elemen
Unit Kompetensi.

Demikian riwayat bio data ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan asesmen.

Mengetahui
Manajer SDM Peserta

(...........................................) (...........................................)

Revisi.01