Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :......................................................................

Tanggal Lahir :......................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Alamat :.......................................................................
:.......................................................................

Sesuai peraturan yang berlaku dengan ini memohon informasi berkas

rekam medis atas nama :


Nama :......................................................................

Tanggal Lahir ::......................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Alamat :.......................................................................
:.......................................................................
No. Rekam Medis:.......................................................................

U
ntuk keperluan .................................................................

Adapun informasi yang saya perlukan


...........................................................................................
Saya menyatakan Informasi rekam medis yang saya peroleh hanya

dipergunakan untuk maksud diatas, dan jika saya melanggar ketentuan

tersebut maka saya bersedia dituntut sesuai hukum dan peraturan yang

berlaku

Medan,....................................

Menyetujui Pemohon
Direktur RS Islam Malahayati

(..........................................) (...........................................)

Saksi (Pihak Rekam Medis RS)

(..........................................)