INFORM CONSENT

No. Dokumen : 045/

/Klinis/UPT/VII/15
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman : 1/2
Disetujui oleh
Kepala UPT
Puskesmas Ciampea

UPT PUSKESMAS
CIAMPEA
Ttd Kapusk
Jl. Letnan Sukarna No 32
Ciampea

Unang Wahyudin
908052002121004

1. PENGERTIAN 1.1. Inform consent adalah persetujuan dari pasien atau yang mendampinginya
mengenai tindakan yang akan dilakukan setelah pasien mendapatkan penjelasan
sebelum tindakan dilakukan di Balai Pengobatan Gigi. Penjelasan sebagaimana
dimaksud sekurang-kurangnya mencangkup : diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan
resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi serta prognosis terhadap
tindakan yang akan dilakukan.

1.2. Inform consent dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Untuk tindakan
yang mengandung resiko tinggi harus diberikan persetujuan secara tertulis

1.3. Tindakan yang beresiko tinggi di Balai Pengobatan Gigi adalah di antaranya :
Pencabutan gigi pada pasien dengan riwayat penyakit sistemik, tindakan
odontektomi, pencabutan gigi anak yang tidak kooperatif.

2. TUJUAN Untuk meminta persetujuan kepada pasien atau yang mendampingi sebelum
dilakukan tindakan di Balai Pengobatan Gigi

3. KEBIJAKAN Dilakukan oleh dokter gigi/ perawat gigi

4. REFERENSI 4.1. Manual mutu Puskesmas UPT Leuwiliang
4.2. UU No 29 Tahun 2004 Pasal 45

5. PROSEDUR 5.1. Setelah pemeriksaan dan ditentukan indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh dokter atau perawat (paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien akan dijelaskan mengenai :
5.1.1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
5.1.2.Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
5.1.3.Alternatif tindakan lain dan resikonya
5.1.4.Resiko komplikasi yang akan terjadi
5.1.5.Kewajiban pasien sebelum, selama, dan setelah tindakan medis
5.1.6.Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
5.1.7.Perkiraan biaya
5.2. Setelah pasien dan keluarga pasien memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan, kemudian diminta untuk menandatangani surat persetujuan atau
penolakan tindakan medis. Apabila diperlukan bermaterai 6000.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
5.2.1.Pasien itu sendiri dengan usia 18 tahun keatas, dan dalam kondisi / keadaan
sadar
5.2.2.Istri / Suami pasien
5.2.3.Orangtua / Wali
5.2.4.Keluarga terdekat
5.2.5.Bagi pasien berusia dibawah 18 tahun yang bertanda tangan adalah orangtua
/ wali
5.3. Contoh Inform Consent
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : (L/P)
UMUR/JENIS KELAMIN : tahun
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA TELAH
MEMBERIKAN
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN
UNTUK DILAKUKAN PEMERIKSAAN, PENGOBATAN,
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS DAN TINDAKAN MEDIS NON
OPERATIF/ OPERATIF*), YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
YANG DI DERITA OLEH SAYA SENDIRI/ ISTRI/ SUAMI/ AYAH/ IBU/
ANAK SAYA *), DENGAN :
NAMA :
UMUR/ JENIS KELAMIN : TAHUN/ L/P
ALAMAT :
DIAGNOSA :
JENIS TINDAKAN :
YANG TUJUAN, SIFAT DAN PERLUNYA HAL TERSEBUT DI ATAS, SERTA
RESIKO YANG DAPAT DITIMBULKANNYA TELAH CUKUP DIJELASKAN
OLEH DOKTER/ PARAMEDIS/ BIDAN *) DAN TELAH SAYA MENGERTI
SEPENUHNYA.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH
KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN.

...................., ............... 20....

PELAKSANATINDAKAN YANG MEMBUAT SAKSI
PERNYATAAN

1. (……………………) 2. (..................) 3. (.................)

NAMA JELAS NAMAJELAS NAMAJELAS

Catatan :
1. Jika Pasien belum dewasa/ tidak sadar/ menderita mental, tidak perlu
ditandatangai tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. *) Coret yang tidak perlu
 5.5 Diagram alir (39.2)

Mulai Petugas menjelaskan factor resiko dan

cara penanggulangan pasca tindakan

Petugas mengisi form inform consent

Petugas menyerahkan form inform

consent untuk ditandatangani pasien

Petugas menandatangani form inform

consent

Selesai

6. DOKUMEN 6.1. Perawatan Gangren Pulpa dan Gangren Radix dengan atau tanpa
TERKAIT Periodontitis Apikalis
6.2. Pencabutan dengan anestesi lokal
6.3. Inform consent
Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan