BPJS Kesehatan

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VIII - BALIKPAPAN / BALIKPAPAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 16030306 14Y000010

Puskesmas/ Dokter Keluarga : PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU Kode PPK : 16030306

Kabupaten/Kota : KOTA BALIKPAPAN Kode : 0301

Kepada Yth. TS dr. :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Balikpapan, …...........................

…...........................................
BPJS Kesehatan
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VIII - BALIKPAPAN / BALIKPAPAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 16030306 14Y0000

Puskesmas/ Dokter Keluarga : PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU Kode PPK : 16030306
Kabupaten/Kota : KOTA BALIKPAPAN Kode : 0301

Kepada Yth. TS dr. :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan

Alamat :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Balikpapan,..............................

…....................................

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth

Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama :

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………..

Terapi : ……………………………………………………………………………………………..

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

………………………………………………………. Konsultasi Selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………… ……………………, tgl ………………………..

Lain-lain : …………………………………………..

Dokter RS,

(…………………………..…………….)