CARA PENGISIAN NPHD

a. Nomor NPHD pada bagian bawah diisi oleh Sekolah sesuai surat keluar
b. Pasal 1 ayat (3) diisi sesuai dengan rencana Belanja Hibah/Proposal yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
c. Pasal 1 ayat (3) Pengisian uraian pekerjaan pada NPHD bisa di lihat dari
REKAPITULASI RAB
d. Pasal 1 ayat (4) diisi sesuai dengan tujuan permohonan hibah sebagaimana
tertuang dalam proposal permohonan hibah
e. Rekening harus atas nama SEKOLAH dan atau Jika penerima hibah atas
nama Yayasan atau Lembaga Lainnya maka Rekening harus atas nama
YAYASAN atau LEMBAGA tsb.
f. Untuk pengisian Nama Bank yang tercantum pada NPHD Pada Pasal 2 Ayat
(3) agar diisi secara lengkap sesuai dengan Buku Rekening Bank, baik
Cabang/KCP/Unit
Contoh :
Bank bjb Cabang Bandung atas nama SMK Persada Nusantara
Bank bjb KCP Moh. Toha Bandung atas nama SMK Persada Nusantara
BNI Syariah Cabang Singaparna atas nama SMK Persada Nusantara
BRI Cabang Ujungberung atas nama SMK Persada Nusantara
BRI Unit Pasirkaliki atas nama SMK Persada Nusantara
g. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) di stempel/cap dan ditandatangani
dengan ketentuan lembar ke-1 dibubuhi materai 6.000 dipihak KEDUA,
lembar ke-2 dibubuhi materai 6.000 dipihak PERTAMA, lembar ke-3 dan 4
tanpa materai.
f. Di cetak/di print Menggunakan kertas A4
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
SMK SYAHIDA, KAB/KOTA TASIKMALAYA
TAHUN ANGGARAN 2017

978.3/33045-Set.Disdik
Nomor :
421.5/046/SMK SH/BP 3 WIL VI/2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga Belas bulan Desember, tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Dr. Ir. H. AHMAD HADADI, M.Si

NIP : 19611231 198703 1 042
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jalan Dr. Rajiman No. 6 Bandung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat
berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tanggal 31 Agustus
2016 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pertanggung-
jawaban, pelaporan serta monitoring dan evaluasi belanja hibah dan belanja bantuan
sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah Provinsi Jawa
Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : SOLAHUDIN, S.T

No. KTP : 3278080101840029
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Gunung Kicau RT 004 RW 001 Desa Sukakarsa Kec Sukarame

Yang bertindak untuk dan atas nama SYAHIDA Jl. Gunung Kicau Kab/Kota Tasikmalaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1). PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar
Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta Rupiah).
(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang
sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta Rupiah).
(3). Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Pembangunan
3 (tiga) Ruang Kelas Baru di SMK SYAHIDA, sesuai dengan Rencana Penggunaan
Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah
perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi:
 NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp.)
1 2 3
I PEKERJAAN PERSIAPAN 18.000.000,00
II PEKERJAAN TANAH 9.400.000,00
III PEKERJAAN PONDASI 63.710.000,00
VI PEKERJAAN STRUKTUR BETON 14.081.000,00
V PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN 19.804.000,00
VI PEKERJAAN LANTAI 33.560.000,00
VII PEKERJAAN KAYU, KUSEN DAN PINTU 20.000.000,00
VIII PEKERJAAN ATAP BAJA RINGAN 103.500.000,00
IX PEKERJAAN PLAFON 23.370.000,00
X PEKERJAAN KUNCI DAN KACA 2.370.000,00
XI PEKERJAAN PENGECATAN 7.800.000,00
XII PEKERJAAN ELEKTRIKAL/LISTRIK 2.290.000,00
XIII BELANJA PEGAWAI 51.115.00,00
XIV MEBEULAIR 30.000.000,00
XV BIAYA PENGELOLAAN TPDS 1.000.000,00
JUMLAH DANA 400.000.000,00
JUMLAH DIBULATKAN 400.000.000,00
TERBILANG : EMPAT RATUS JUTA RUPIAH

(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Pembangunan 3
(tiga) Ruang Kelas Baru di SMK SYAHIDA Kab/Kota Tasikmalaya

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2017 dilakukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri:
a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana penggunaan
Belanja Hibah;
b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD);
c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala/Pimpinan penerima belanja hibah;
d. Foto copy Rekening Bank yang masih aktif atas nama penerima belanja hibah;
e. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawaban yang menyatakan bahwa
hibah akan digunakan sesuai dengan NPHD.
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening
Bank BJB CAGANG SINGAPARNA, atas nama SMK SYAHIDA selaku PIHAK KEDUA
dengan nomor Rekening 0053245382100
(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.
(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja
Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.
 Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1). Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.

(2). Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3). Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah
kepada Gubernur melalui Seksi Kelembagaan dan Standarisasi Sarana Prasarana Bidang
Pendidikan Menengah Kejuruan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, 1 (satu) bulan
setelah kegiatan selesai atau palinglambat tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun
anggaran berikutnya.
(4). Dalam hal pencairan/penyaluran Belanja Hibah dilakukan pada akhir tahun anggaran,
maka laporan pertanggungjawaban disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah
kegiatan selesai dengan ketentuan tidak melebihi 1 (satu) tahun anggaran berikutnya.
(5). Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, maka PIHAK KEDUA
berkewajiban mengembalikan sisa dana tersebut ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa
Barat dengan Nomor Rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti setorannya
kepada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1). Membantu proses pencairan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(2). Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
(3). Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
(4). Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.

Pasal 5
SANKSI

PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi
administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran
belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Bantuan dana dari Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan
pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam
hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan
diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Pasal 7
LAIN-LAIN

(1). Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum sama.
(2). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

SOLAHUDIN, S.T Dr. Ir. H. AHMAD HADADI, M.Si.

Pembina Utama Madya
NIP. 19611231 198703 1 042