Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien:
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN
No: No: No: No: No:
Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien:
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN
No: No: No: No: No:
Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien:
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN NOTA JAMINAN
No: No: No: No: No:
Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien:
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah