Document PDF

SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA SKP
STANDAR EP URAIAN REDOWS SKOR

SKP 1 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. R
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak
2 boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi D,O,W
rumah sakit.
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan
3 W,O,S
terapeutik
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan
4 W,O,S
spesimen, dan pemberian diet.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
5 W,O,S
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma.
SKP 2 1 Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. R

2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. D,W
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
3 D,W,S
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca
4 D,W,S
ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP 2.1 1 R
diagnostik kritis.
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima
2 D,W,S
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional D,W
SKP 2.2 1
pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over).
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand
2 D,W
over) bila mungkin melibatkan pasien.
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah
3 D,W
terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
POKJA TERKAIT
TKRS 3.2
AP 5.3.1
AP 5.3.2
AP 5.3.2 EP 2
MKE 5
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan

SKP 3 1 R
obat yang perlu diwaspadai.
2 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat. D,W
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun
3 D,O,W
berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi.
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
4 D,O,W
termasuk obat NORUM diatur di tempat aman.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
SKP 3.1 1 R
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo
2 D,O,W
farmasi.
Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif
SKP 4 1 R
(site marking).
Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di tempat sayatan operasi pertama
2 atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai dengan kebijakan dan D,O
prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
3 dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan D,O,W
melibatkan pasien.
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan “surgical check
SKP 4.1 1 R
list ” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009).
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan “check
list” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar dan
2 lengkap, apakah Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, D,O
apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik.
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri atas identifikasi Tepat-
Pasien, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan atas operasi dan
3 D,O,W,S
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan
irisan.
POKJA TERKAIT
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-
4 Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di luar kamar operasi termasuk D,O,W
prosedur tindakan medis dan gigi.
POKJA TERKAIT
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
SKP 5 1 R
pada standar WHO terkini.
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
2 D,W
rumah sakit sesuai dengan regulasi.
3 Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. W,O,S
4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. W,O,S
5 Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. W,O,S
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka
6 D,W
infeksi terkait pelayanan kesehatan.
SKP 6 1 Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh. R
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat
2 inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko D,O,W
tinggi jatuh sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
3 pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi risiko D,O,W
jatuh.
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi
4 D,O,W
dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh.
POKJA TERKAIT
PPI 9. EP 2, EP 6
PPI 9 EP 6
PPI 9 EP 2, EP 5, EP 6
PPI 9 EP 6
AP 1.2.1 EP 2
AP 2 EP 1
AP 1.2.1 EP 3
0
0
0.00%
POKJA TERKAIT
SKORING ELEMEN PENILAIAN ARK

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
ARK 1 1 pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau R
dirujuk.
2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. D,W
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
3 D,W
diterima atau dirujuk.
Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 D,W
rumah sakit
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 D,O,W
dibutuhkan pasien.
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 D,O,W
dibutuhkan tersedia.
ARK 1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. R

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang dipergunakan untuk
2 D,W
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan kegawatannya
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. D,W,S
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. D,W,S
5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk dan didokumentasikan. D,W,S
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
ARK 1.2 1 R
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 D,W
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
3 Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. D,O,W
4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. D
POKJA TERKAIT
YANG HARUS
KEKURANGAN
ADA
TKRS 3.1 EP 1
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
ARK 1.3 1 R
yang harus disampaikan kepada pasien.
2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang D,W
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam medis.
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
ARK 2 1 R
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit.
2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. D,W
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. D,W
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. D,W
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 D,W
maupun di seluruh rumah sakit.
6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. D,W
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. D,W
ARK 2.1
1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. D,W
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. D,W
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. D,W
4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan keluarga untuk membuat keputusan. W
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk
ARK 2.2 1 R
elemen a) sampai dengan g) di Maksud dan Tujuan.
2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. D,W
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 D,O,W
perbaikannya.
MIRM 1
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
ARK 2.3 1 R
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life).
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 D,W
menentukan kriteria.
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. D,W
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
4 D,W
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar.
ARK 3 1 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada R
asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3
2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam medis sesuai dengan regulasi rumah sakit D,W
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi
ARK 3.1 1 asuhan, termasuk paling sedikit i) s/d m). Yang dimuat di maksud dan tujuan, sesuai regulasi R
rumah sakit
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga kesinambungan
2 D,W
dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien D,W
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
4 R,D
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.
5 Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat D,O,W
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya.
6 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. D,O,W
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
ARK 3.2 1 melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta R
teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
AP 1,7; ARK 4
TKRS 10
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi R
perubahan DPJP utama.
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial yang sesuai dengan peraturan
3 D,W
perundangan.
4 D,W
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
ARK 3.3 1
form transfer pasien. R
2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. D
Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
3
diagnostik. D
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. D
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. D
6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. D
7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). D
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. D,O,W
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
ARK 4 1 rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai R
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.
2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. D,W
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 R
rumah sakit selama periode waktu tertentu.
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 D,W
selama periode waktu tertentu.
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh
ARK 4.1 1 D,W
MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien.
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan
2 baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan D
untuk memberikan bantuan pelayanan.
ARK 4.2 1 D
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. D
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. D
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien
4 D
keluar rumah sakit.
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
5 D
pulang dari rumah sakit.
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
6 D
dan keluarga.
ARK 4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. D,W
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
2
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. D,W
3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. D
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan
4
regulasi rumah sakit. D
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
ARK 4.3 1 kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah R
sakit.
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 R
mudah di-review.
3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. R,D
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
4 D,W
keselamatan pasien.
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
ARK 4.4 1 medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki R
penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
2 D,O,W
lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan
3 D
pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu
4 D
tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
5 rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan D
program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
ARK 4.4.1 1 R
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 D,W
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
3 D,W
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
ARK 5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. R

2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. D
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat
3 D,W
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
4 R
dirujuk.
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
ARK 5.1 1 memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi D,W
kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
2 D,W
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.
kebijakan rujukan, mou
blanko rm
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
3 D,O,W
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
4 Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. D,O,W
5 D
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
ARK 5.2 1 D
nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
2 D
lebih lanjut.
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. D
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. D,O,W
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
ARK 6 1 kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis R
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan
2 kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk D,O,W
memenuhi persyaratan PPI.
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan
3 D,O,W
penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi.
4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. D,W
0
0
0.00%
PMKP 7
PPI 7.1
Hamdi
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA HPK
HPK 1 1 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga R
Pimpinan rumah sakit memahami hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
2 W
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan dalam kondisi tertentu terhadap
3 keluarga pasien bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan informasi apa saja yang dapat D,W
disampaikan pada keluarga dan pihak lain.
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien dan
4 D,W
keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien.
HPK.1.1 1 Agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi D,W

Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi
2 D,W
pasien
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait dukungan
3 D,W,S
agama atau bimbingan kerokhanian.
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK 1.2 1 R
pasien.
2 Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia D,W
dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam
3 D,W
peraturan perundang-undangan.
4 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. D,W
5 D,O,W
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 O,W
prosedur, pengobatan, dan transfer pasien.
POKJA TERKAIT YANG HARUS ADAKEKURANGAN
TKRS 12.1, 12.2
SOSIALISASI (S)
MKE 8 ADA DI RM
MKE 8
SOSIALISASI
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
HPK 1.3 1 karena pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang R
tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut.
Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 D,W
pasien.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan
HPK 1.4 1 R
terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 O,W
dimonitor
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 D,O,W
proses perlindungan.
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
HPK 2 1 asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa R
khawatir akan memengaruhi proses asuhannya.
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi serta perannya dalam mendukung hak pasien
2 D,W,S
dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya.
Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis
HPK 2.1 1 R
pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta
diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
2 Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. D,W
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan
3 D,W
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent) diperlukan dan
4 D,W
bagaimana proses memberikan persetujuan.
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan
5 D,W
pengobatan.
6 Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga. D,W
PP 3.1 s.d. 3.9
MFK 4
PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK

2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5
SOSIALISASI
MKE 9 EP 1
AP 1 EP 4 dan MKE 9 EP 1
HPK 5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2;

PAP 3.3; PAB 3; PAB 4; PAB
7; dan
ARK 2.1MKE
EP 29dan
EP 4PAP 2.4
PAP 2.4 EP 2
Pasien serta keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi
7 W
membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan.
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 R
kompetensi dan kewenangan dari PPA.
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai dengan j) yang relevan dengan kondisi dan
2 D,W
rencana tindakan
DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali
3 W,S
bertemu pasien.
Rumah sakit memberitahukan pasien serta keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
HPK 2.3 1 D,W
atau tidak melanjutkan pengobatan.
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 D,W
mereka.
Rumah sakit memberitahukan pasien serta keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 D,W
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Rumah sakit memberitahukan pasien serta keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 D,W
pelayanan dan pengobatan.
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
HPK 2.4 1 melepas bantuan hidup dasar sesuai dengan peraturan perundang-undangan, norma agama, R
dan budaya masyarakat.
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. D,W
HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. R

Rumah sakit menghormati serta mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan
2 D,W
manajemen nyeri yang sesuai.
3 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial, dan spiritual tentang hak pasien D,W
untuk melaporkan rasa nyeri, asesmen, dan manajemen nyeri secara akurat.
HPK 2.6 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan. R
AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan
MKE 9 EP 5
KKS 9; KKS 13
dan KKS 16
HPK 5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2;
PAP 3.3; PAB 3; PAB 4; PAB
7; dan MKE 9 EP 4
SOSIALISASI
ARK 4.4, EP 1
ARK 4.4, EP 2
PAP 7.1 EP 1
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
2 D,W
kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian,
3 D,W
memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan, dan didokumentasikan.
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, atau
HPK 3 1 R
beda pendapat.
2 D,W
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat ditelaah serta ditindaklanjuti oleh
3 D,W
rumah sakit serta didokumentasikan.
4 Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian. D,W
HPK 4
Ada regulasi bahwa setiap pasien serta keluarga mendapatkan informasi tentang
1 R
hak dan kewajiban pasien.
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan tertulis
2 D,O,W
kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu.
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
3 W,S
jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat.
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam

HPK 5 1 medis pasien di luar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed R
consent) tersendiri.
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk
2 D,W
rawat jalan atau setiap masuk rawat inap.
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca, lalu menandatangani
3 D,W
persetujuan umum (general consent).
HPK 5.1 1 R
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (informed consent).
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 D,W
terlatih.
MIRM 13 EP 2
SOSIALISASI
Pasien memahami informasi tindakan yang memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent) melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat D,W
memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut.
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum
HPK 5.2 1 operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan R
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh
2 sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah D,W
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
3 D,W
persetujuan khusus (informed consent).
Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien
4 D,W
serta keluarga dicatat di rekam medik pasien.
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan

HPK 5.3 1 proses dan siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) R
bila pasien tidak kompeten.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses apabila orang lain yang
2 D,W
memberi persetujuan khusus (informed consent).
3 Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus D,W
(informed consent) sesuai dengan peraturan perundang-undangan tercatat di rekam medik.
HPK 6 0
0
0.00%
HPK 2.1; AP 6; AP 5.11 EP 2;
PAP 3.3; PAB 3.3; PAB 4;
PAB 7; dan MKE 9 EP 4
SOSIALISASI
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA AP
Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada disiplin
AP 1 1 R
medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. D,W
3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan. D,W
4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal D,W
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat
1 D,W
AP. 1.1 kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 D,W
kultural-spiritual.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan
3 D,W
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam
4 D,W
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan
5 D,W
rencana asuhan
1 R
AP.1.2 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
2 D,W
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor biopsiko-sosio-
3 D,W
kultural-spiritual.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
4 D,W
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
5 D,W
rencana asuhan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
6 D,W
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
POKJA TERKAIT
YANG HARUS
KEKURANGAN
ADA
HPK 2 EP1
ARK 3
ARK 3
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
7 D,W
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

1 R
AP.1.3 gawat darurat.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat
2 D,W
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 D,W
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan
4 D,W
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan
5 D,W
rencana asuhan
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang
1 R
AP.1.4 kompeten dan berwenang.
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal D,W
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. D,W
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang

1 R
AP.1.4.1 dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh D,W
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan
3 D,W
yang sesuai ketentuan RS.
AP.1.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri R
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
2 lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan D,W
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
3 teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit D,W
dan kebutuhan pasien.
ARK 3
SKP 1 EP 4
SKP 6
PAP 6 EP 1
PAP 6 EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi
1 R
AP.1.6 pasien tertentu
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
2 D,W
regulasi rumah sakit.
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
AP.2 1 R
untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak
lanjut.
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
2 D,W
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
3 D,W
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
4 D,W
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM

agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, profesional pemberi asuhan
AP.2.1 1 R
(PPA) dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.
(Masukkan ke MIRM).
2 D
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
AP.3 1 Ada regulasi yang menetapkan profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan R
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan oleh medis
2 D,W
yang kompeten dan berwenang
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan oleh
D,W
3 perawat yang kompeten dan berwenang.
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing profesional pemberi
1 D,W
AP.4 asuhan (PPA) diintegrasikan.
ARK 3, PAP.5;
PAB.6.1; MPO.7
2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. D,W
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan profesional pemberi asuhan
3 (PPA) lainnya, dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) mengintegrasikan D,W
rencana asuhan dan tindak lanjutnya
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara

1 R
AP.5 terintegrasi
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. O,W
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika
3 W
dibutuhkan
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk
4 kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama D,W
sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak ketiga)
5 D,W
harus melalui laboratorium rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk

AP.5.1 1 memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung R
jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. D,W
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. D,W
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. D,W
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D,W
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
6 D,W
laboratorium.
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk
AP.5.2 1 D,W
memenuhi kebutuhan pasien
2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. D,W
3 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan Tes di D,W
Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di rumah sakit. R,D
PAP 2.1 dan PAP 5
KPS.4, EP 1
KPS.4, EP 1
Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium
1 R
AP.5.3 sesuai regulasi rumah sakit.
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
2 D,W
rumah sakit dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun sekali D,W
dan bila ada kejadian.
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
4 D,W
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya.
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko
1 D,W
AP.5.3.1. infeksi sesuai regulasi di rumah sakit
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
2 D,W
dicatat sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan
Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a)
3 D,W
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
4 D,W
Penanggung jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan.
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang
1 R
AP.5.3.2. kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa serta tindak lanjutnya.
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien D,W
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara
3 D,W
kolaboratif.
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar D,W
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
AP.5.4 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. R

2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. D,W
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. D,W
MFK.11; TKRS.9;
KKS.8
SKP 2 .1 EP 2
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang
1 R
AP.5.5. meliputi butir a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan.
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. D,W
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. D,W
4 D,W
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. D,W
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. D
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
7 D,W
dan didokumentasikan.
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. D,W
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 D,W
dan tindak lanjut
1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain R
AP.5.6. yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta
2 D,O,W
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. D,W
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,

1 R
AP.5.7. pengiriman, pembuangan spesimen
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh profesional pemberi
2 D,W
asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang
Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen
3 D,W
sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 D,W
specimen sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
5 D,W
sesuai dengan regulasi.
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dengan regulasi. D,W
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. D
MFK.5, EP 1
MFK.5, EP 2
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk
1 R
AP.5.8. interpretasi, pelaporan hasil lab klinis.
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan
2 D,W
tertulis disertai dengan ringkasan klinis.
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. D
Rumah sakit menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) sampai

1 R
AP.5.9. dengan e) di maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. D,W
3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan. D,W
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D,W
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap
5 D,W
masalah yang timbul.
AP.5.9.1. 1 Ada bukti pelaksanaan PME. D

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. D
AP.5.10. 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. D,W
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. D,W
3 D,W
Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan.
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan
4 D,W
rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai

1 R
AP.5.11. dengan d) di maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,
2 yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, D,W
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
3 D,W
produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfuse
HPK.2.1 EP 4, SKP 1
EP 4
PAP.3.3; PMKP.11
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung
1 R
AP.5.11.1. jawab untuk pelayanan darah dan tranfusi
2 Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. D,W
AP.5.11.2. 1 Ditetapkan program kendali mutu. R

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

1 R
AP.6 radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional secara terintegrasi
Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24
2 O,W
jam
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
3 D,W
dibutuhkan
Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di luar rumah
4 sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan D,W
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
5 intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui radiodiagnostik, D,W
imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk

memimpin pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
1 R
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir
AP.6.1. a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. D,W
Ada bukti pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
3 D,W
intervensional sesuai regulasi.
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. D,W
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
6 D,W
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
PAP.3.3; TKRS.9
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf radiodiagnostik, imajing
1 dan radiologi intervensional (RIR) (RIR) yang adekuat untuk memenuhi D,W
AP.6.2. kebutuhan pasien
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR) dan staf
2 lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di D,W
tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR) yang
3 D,W
membuat interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan kredensial
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
4 R,D
intervensional (RIR) di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko

1 keamanan radiasi di pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi R
AP.6.3 intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian
2 dari manajemen risiko rumah sakit (radiasi) dan program pencegahan dan D,W
pengendalian infeksi
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun sekali
3 D,W
dan bila ada kejadian
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur
4 D,O,W
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya
Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing

1 dan radiologi intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada R
AP.6.3.1. persetujuan dari pasien atau keluarga
Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap
2 D,W
pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional,
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging D,W
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang
4 spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD dan yang D,O,W
sejenis)
TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP 2
KKS.4, EP 1
KKS.4, EP 1
MFK 4 EP 1
MFK 3
MFK.11;
TKRS.9; KKS.8
MFK 5 EP 3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
AP.6.4 1 R
Imajing Dan Radiologi Intervensional.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
2 D,W
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito D,W
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan

1 radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) yang meliputi butir R
AP.6.5 a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. D,W
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. D,W
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
4 D,W
didokumentasikan.
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. D,W
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
6 D,W
intervensional (RIR)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
7 D,W
dan didokumentasikan.
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. D,W
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dilakukan
9 D,W
evaluasi berkala dan tindak lanjut
AP.6.6 1 Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan R
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
2 R
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
3 D,O,W
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. D,W
Rumah sakit menetapkan program mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing,

1 R
AP.6.7 dan radiologi intervensional meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda D,W
PAB.7
MFK.5, EP 1
MFK 5 EP 2
MFK.5, EP 2
TKRS 11
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
3 D,W
dan berwenang.
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. D,W
5 D,W
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. D,W
Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
1 R
AP.6.8 rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
2 D,W
radiologi intervensional (RIR) rujukan.
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu
3 dari pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan, dan D,W
mereview hasil kontrol mutu
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
4 radiologi intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah sakit D
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
0
0
0.00%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA PAP
PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan R
proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
2 D,W
tujuan PAP 1.
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
1
PAP.2. pelayanan. R
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 D,O,W
pelayanan.
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 D,O,W
pelayanan.
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan
4 D,W
dalam CPPT.
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
PAP.2.1. 1 jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam R
sesudah pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 D,W
rekam medis pasien.
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
3 D,W
kebutuhan pasien.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau
4 D,W
direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
5 D,W
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
PAP.2.2. 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. R

POKJA TERKAIT YANG HARUS ADA KEKURANGAN
ARK 2, EP 3
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang. D,W
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
3 D,W
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medik pasien. D,W
PAP.2.3. 1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. R
2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. D
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. D
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
4 D,W
asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.
PAP.2.4. 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. D,W
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
2 D,W
diharapkan.
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
1 populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien R
PAP.3 risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
2 D,O,W
risiko tinggi.
3 D,O,W
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 D,W
mutu rumah sakit.
PAP.3.1. 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). R

2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS). D,W
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). D,W,S
4 Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). D,W
KKS 3
HPK 2.1.1, EP 1
HPK 2.1.1, EP 2
MKI 8.1, EP 3
MKI 8.1, EP 3
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
1 seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup R
PAP.3.2. dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
2 W,S
henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. D,W
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan
1 R
PAP.3.3. f) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
2 D,W
dan tujuan.
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah
3 D,W
dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
PAP.3.4. 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. R
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan
2 D,W
regulasi.
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. D,W
PAP.3.5. 1 Ada regulasi suhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. R

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. D,W
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. D,W
PAP.3.6. 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. D,W
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. D,W
PAP.3.7. 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). R

2 D,W
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi.
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. D,W
PAB 3, EP 3
AP5.11 EP 2
AP 5.11, EP 1
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
1 ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk R
PAP.3.8. pasien dengan risiko bunuh diri.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
2 D,W
asuhan sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 D,W
regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
4 D,W
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi.
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
1 R
PAP.3.9. yang berisiko tinggi.
2 D,W
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
3 D,W
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
PAP.4. 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. R
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. D,O,W
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
3 D,W
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis.
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
4 O,W
pembusukan.
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. D,O,W
6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet D,O,W,S
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi.
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah
7 D,O,W
kontaminasi.
PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. R

2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. D,W
3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. D,W
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. D
PAP.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. R
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. D,W
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
3 D,W
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga.
4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan D,W,S
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. D,W
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
1 R
PAP.7 dengan i) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 D,W
kecil sesuai dengan regulasi.
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. D,W
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. D,W
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. D,W
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
1 R
PAP.7.1. sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. D,W
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan
3 D,W
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhaikan upaya mengatasi rasa
4 D,W
nyeri pasien.
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
5 D,W
emosional, budaya, dan spiritual.
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not
6 D,W
resuscitate/DNR.
AP 2 EP 1
HPK 2.2
PAP 1.7 EP 1
HPK 2.2
HPK 2
0
0.00%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA PAB
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
PAB.1. 1 R
memenuhi standar profesi serta peraturan perundangundangan.
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang adekuat, regular,
2 O,W
dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yang
3 O,W
diperlukan untuk kegawatdaruratan) tersedia 24 jam
Ada regulasi rumah sakit yang mengatur pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam
PAB.2 1 seragam di seluruh rumah sakit (lihat PAP 1. EP 1) dan berada di bawah tanggung jawab R
seorang dokter anestesi sesuai dengan peraturan perundangan.
2 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi untuk mengembangkan, melaksanakan, dan D,W
menjaga regulasi seperti butir a) sampai dengan d)) pada maksud dan tujuan.
3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. D,W
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, serta sedasi
4 D,W
moderat dan dalam di seluruh rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
PAB.2.1 1 R
serta sedasi moderat dan dalam.
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanestesi. D,W
3 D,W
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring serta proses pemulihan
4 D,W
anestesi dan sedasi dalam.
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
5 D,W
lokal/regional ke general.
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, serta sedasi
6 D,W
moderat dan dalam yang diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit
POKJA TERKAIT
YANG HARUS
KEKURANGAN
ADA
TKRS 5
PMKP 2.1
PMKP 2.1
Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat
PAB.3 1 R
di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. D,O,W
Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi
3 O,W
pasien.
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
4 D,O,W
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah orang
PAB.3.1. 1 yang kompeten dalam hal paling sedikit butir a) sampai dengan d) pada maksud dan tujuan R
PAB 3.1.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
2 diberikan sedasi adalah orang yang kompeten dalam hal paling sedikit butir e) sampai dengan R
h) pada maksud dan tujuan PAB 3.1.
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
3 D,W
kepegawaian.
Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya
berisikan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi risiko dan
PAB.3.2 1 D,W
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah
sakit.
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan
2 D,W
mencatat hasil monitor dalam rekam medis.
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 D,W
sedasi.
PAB.3.3. 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan D,W
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan alternatif tentang tindakan sedasi.
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 D,W
analgesi pascatindakan sedasi.
KKS 5
AP 14
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikan. D,W
PAB.4. 1 Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan dioperasi. D,W
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. D,W
PAB.4.1. 1 Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. D,W
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. D,W
PAB.5. 1 R
Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien yang direncanakan dan didokumentasikan.
Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di
2 D,W
rekam medis pasien.
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi/penata anestesi ditulis
3 D,W
dalam form anestesi.
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
PAB.5.1 1 keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan juga alternatif tindakan D,W
anestesi.
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberikan edukasi
2 D,W
pemberian analgesi pascatindakan anestesi.
3 R,D
Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses edukasi dan juga mendokumentasikannya.
Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi
PAB.6. 1 dilakukan berdasar atas status pasien pra-anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan R
tindakan operasi yang dilakukan.
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis. D,W
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. D,W
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan

PAB.6.1 1 dihentikan) sesuai dengan alternatif butir a) sampai dengan c) pada maksud dan R
tujuan PAB 6.1.
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
2 D,O,W
dalam form anestesi.
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-anestesi sesuai dengan
3 D,O,W
regulasi rumah sakit.
4 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. D
Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas informasi
PAB.7. 1 R
dari hasil asesmen.
Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
2 D,W
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh
3 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum D,W
operasi dimulai.
PAB.7.1. 1 Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat, D,W
komplikasi, serta dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi.
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat, dan alternatif penggunaan darah
2 D,W
dan produk darah.
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
3 D,W
pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran.
Ada regulasi laporan operasi yang meliputi sekurang-kurangnya butir a) sampai

PAB.7.2. 1 R
dengan h) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit butir a) sampai dengan h) pada
2 D,W
maksud dan tujuan serta dicatat pada form yang ditetapkan rumah sakit tersedia segera
setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa.
3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan. D,W
Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
PAB.7.3. 1 (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk memenuhi kebutuhan R
segera pasien pascaoperasi.
AP 1.2.1; AP 1.3.1
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam
2 D,W
waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau diverifikasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan.
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
3 D,O,W
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasar atas
4 D,O,W
asesmen ulang pasien.
PAB.7.4. 1 Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. R
2 Ada daftar alat implan yang digunakan di rumah sakit. D,W
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall) ada bukti rumah sakit dapat
3 D,O,W
melakukan telusur terhadap pasien terkait.
4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. D,W
PAB.8. 1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. R
Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasar atas
2 O,W
tingkat sterilitas ruangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk barang-barang steril harus
3 O,W
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor.
Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh
4 O,W
bersilangan alurnya dengan koridor kotor.
PAB.8.1 1 R
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prabedah. D,W
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. D,W
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List D,W
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan
5 D,W
postoperasi.
6 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit D,W
0
SKP 4
PMKP 2.1
0
0.00%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA PKPO
STANDAR EP URAIAN REDOWS SKOR POKJA TERKAIT
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
PKPO.1. 1 menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian serta penggunaan R
obat yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan supervisi sesuai dengan
2 D,W
penugasannya.
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian
3 D,W
dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir.
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi
4 D,O,W
semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
5 D,W
perundang-undangan.
6 Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem D,W
manajemen dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PKPO.2. 1 Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah sakit berdasar atas R
kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam
formularium maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat
2 D,W
tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error.
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik
3 D,W
dari persediaan maupun penggunaanya.
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
4 D,W
berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas.
YANG HARUS
KEKURANGAN
ADA
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
PKPO.2.1. 1 habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan R TKRS 7
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management)
2 D,O,W TKRS 7.1
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak. D TKRS 7
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
PKPO.2.1.1. 1 R
habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan.
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. D,W
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. D,W
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat

PKPO.3. 1 R
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi
2 O,W MFK 5. EP 6
label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus.
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat
3 D,W
tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi.
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk
4 D,W
memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik.
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua
5 D,W
tempat penyimpanan dan pelayanan.
PKPO.3.1. 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan R
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai
2 O,W
dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan
3 O,W
aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 D,W
peraturan dan perundang-undangan.
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit

PKPO.3.2. 1 R SKP 3.1
konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan.
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
2 O,W
dengan regulasi.
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai
3 O,W
dengan regulasi.
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi

PKPO.3.3 1 R
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
2 O,W PAP 4
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman
3 O,W
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 O,W
aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang
5 O,W
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar,
6 O,W
dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan

PKPO.3.4. 1 agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya R
pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan.
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. D,O,W
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan
3 D,O,W
segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat
PKPO.3.5. 1 kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, R
mutu substandard, atau kadaluwarsa.
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang
2 D,W
ditetapkan.
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. D,W
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap,
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan
PKPO.4. 1 dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan R
SKP 2 EP 1
peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan
2 D,O,W
oleh staf medis yang kompeten serta berwenang.
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien
3 D,W
masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. D,O
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah
PKPO.4.1. 1 untuk pengelolaan peresepan/permintaan obat, instruksi pengobatan yang R
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang
kembali.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi
2 D,W
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 D,W
terbaca.
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat,
4 D,W
standing order, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya.
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis
PKPO.4.2 1 D
resep yang tersedia di semua unit pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses
2 untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat R KKS.10 EP 1
yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan.
Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis
3 resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau D
oleh lainnya yang menyalurkan obat.
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam
medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute
PKPO.4.3. 1 D
pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering
off, titrasi, dan rentang dosis.
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis
2 pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang D
kepada pasien.
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan
PKPO.5 1 R
perundang-undangan dan praktik profesi.
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami,
2 D,W PPI
serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan
3 O,W PPI.7
praktik profesi.
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi parenteral serta
4 O,W
pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi.
PKPO.5.1 1 R
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat.
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai
2 D,W
dengan g) pada maksud dan tujuan.
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
3 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan D,O,W
tanggal kadaluarsa.
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
4 D,W
tujuan.
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. D,W
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. D,O,W
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan
PKPO.6. 1 R
obat termasuk pembatasannya.
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan D,W
berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang-undangan.
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang D,W
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi
PKPO.6.1. 1 R
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. D,W,S
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high
3 D,O,W,S
alert).
PKPO.6.2. 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. R

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan
2 D,W
regulasi.
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. D,W
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam
PKPO.7. 1 R AP.2. EP 1
status pasien.
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat D,W
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan
3 D,W
Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat
PKPO.7.1. 1 yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan R
obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh
2 angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, D,W
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera.
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat
3 D,W
(medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit.
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi
4 D,W PMKP 7
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien.
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
5 D,W PMKP.7. EP 1
penggunaan obat (medication error).
0
0
0.00%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA MKE
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan
1 R 5
MKE 1 masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antarstaf klinis.
2 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dan masyarakat. D,W 10 TKRS.3.2
3 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga D,W 10 HPK 2.1; HPK 2.2; AP 4.1; APK 1.2; PP 2.4
4 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antarstaf klinis D,W 10 AP; PAP; SKP 2; TKRS 1.2
Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan
1 D,W 5
MKE.1.1. populasi yang dilayani rumah sakit.
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama,serta tingkat
2 pendidikan termasuk buta huruf dan bahasa yang dipergunakan antara lain hambatan D,W 10
dalam berkomunikasi
Rumah sakit menyediakan informasi jenis pelayanan, waktu pelayanan, serta
3 D,W 10
akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
4 Rumah sakit menyediakan informasi kualitas pelayanan D,W 0
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan
1 D,O,W 5 TKRS 12.1 EP 2
MKE.2. yang disediakan oleh rumah sakit dalam bentuk website atau brosur.
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 D,O,W 10
disediakan oleh rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di tempat
3 lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang D,W 10
dibutuhkan pasien.
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi

1 D,W 10
MKE.3. pasien serta keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami.
Materi komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga diberikan dalam bahasa
2 D,O 10
yang dimengerti.
YANG HARUS ADA
KEKURANGAN
AP 4.1; APK 1.2; PP 2.4

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan dan bila di
3 rumah sakit tidak ada petugas penerjemah maka diperlukan kerja sama dengan D,W 5
pihak terkait
Rumah sakit menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan
1 R 5
MKE.4. tepat waktu ke seluruh rumah sakit.
Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat waktu di
2 D,W,S 0 PAP 3.2
seluruh rumah sakit termasuk yang urgent antara lain code blue dan code red.
MKE.5. 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi. R 10

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasar atas proses
2 yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam proses asuhan D,O 10
ditulis dalam rekam medis.
3 Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. D,W 10 MIRM 15
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas
4 D,O,W 5 ARK 4.3
medis rawat jalan
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan
5 D,O 10 PKPO 4.3 EP 2
yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan
6 Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). D,W 10 SKP 2.2
Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

1 mengoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan R 10
MKE.6 perundang-undangan
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
2 D,W 10
dengan peraturan perundang-undangan
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh
3 D,O,W 5
rumah sakit
MKE.7. 1 Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan komunikasi efektif D,W 0
Profesional pemberi asuhan memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi
2 D 5
yang diberikan
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien serta keluarga yang meliputi
1 D,O 10
MKE.8. a) sampai dengan e) maksud dan tujuan yang dicatat di rekam medis.
2 Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam medis. D,O 10
3 Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi. D,O 10
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil asesmen, diagnosis,

1 D,W 10 HPK 2.1
MKE.9. dan rencana asuhan yang akan diberikan.
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
2 D,W 10 PAP 2.4 dan HPK 2.1
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. D,W 10
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran
4 (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat D,W 10
terjadi untuk dapat memberikan persetujuan.
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka untuk
5 D,W 10 HPK 2.2
berpartisipasi pada proses asuhan
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi
1 D,W 5
efek samping obat, potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas,
MKE.10. serta suplemen atau makanan.
2 D,W 10
diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis
3 D,W 10 PAP.4 EP 7
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang HPK 2.5 dan PAP 6 ; AP
4 D,W 10
diberikan meliputi manajemen nyeri 1.3
5 D,W 10
diberikan meliputi teknik rehabilitasi
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
6 D,W,S 10 SKP 5 dan PPI 9 EP 6
meliputi cara cuci tangan yang aman
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat

1 W 10
MKE.11. dalam memberikan edukasi.
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan
2 D,W 10
secara kolaboratif oleh PPA terkait.
Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga
3 W,S 5
untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif.
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga
4 D,W 5
dapat memahami materi edukasi yang diberikan
5 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis D,W 5
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk

1 mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang D 5
MKE.12. asuhan pasien yang berkelanjutan.
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang
2 diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai D,W 10
hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana
3 D,W 10 ARK 3
pemulangannya kompleks
395
1/31/2018 80.61%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA MIRM
MIRM.1. 1 Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS R 5
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS O,W ARK.2.
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik
3 O,W ARK.2.
dapat mengetahui tempat/ fasilitas yang masih tersedia
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi
4 D,W 5
dan sudah terlatih
MIRM.1.1. 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi R 0

Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan
2 D,W 5
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c)

MIRM.2 1 D,W 0
sesuai dengan maksud dan tujuan
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
2 D,W 0
perundang-undangan
3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit D,W 0
Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional

MIRM.3. 1 D,W 0
pemberi asuhan (PPA).
Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala
2 D,W 0
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud

MIRM.4. 1 dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, D,W 5 MFK.10
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
2 D,W 5 PMKP 6 dan TKRS 5
luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan
YANG HARUS ADA
KEKURANGAN
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
MIRM.5. 1 D,W 10
asuhan pasien
2 D,W 10
manajemen rumah sakit.
3 D,W 10
program manajemen mutu
4 D,W 10
pendidikan dan penelitian
MIRM.6. 1 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna D,W 5

Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan
2 D,W 5
yang dibutuhkan.
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu D,W 5
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
4 W,S 10
dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah

MIRM.7. 1 terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan D,O,W 0
pasien.
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah
2 terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan D,O,W 0
klinis.
3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah D,O,W 5

terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian.
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi
4 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung D,O,W 5
manajemen
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan
MIRM.8. 1 program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan R 10
perundangan-undangan
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang
2 memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai D,W 5
dengan peraturan perundangan-undangan
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan
3 D,O,W 10
kerahasiaan rekam medis
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak

MIRM.9. 1 R 10
akses pada berkas rekam medis
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA)
2 D,O 5 AP.1
sesuai dengan regulasi rumah sakit
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
3 D,O,W 5
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
4 D,O 5
dibaca
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

MIRM.10. 1 R 10
pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit
2 O,W 5
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan
3 setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan D,W 10
perundangundangan
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan

MIRM.11. 1 R 5
rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
2 O,W 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
3 D,S,W 10
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin
4 O,W 10
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak
Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan,
definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan
MIRM.12. 1 R 5
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi D,W 0
Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu
nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan
MIRM.13. 1 R 5
urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang.
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana
2 D,O 10
asuhan, dan perkembangan kondisi pasien
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam
3 D,W,O 10
medis untuk setiap pasien
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
4 D,O 10
darurat,dan pemeriksaan penunjang
5 Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi D,O 10 AP
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang
MIRM.13.1. 1 R
ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA
2 D,O 10
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien
3 D,O 10
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
4 D,O 10
asuhan dan pengobatan
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
5 D,O 10
pemberian dan hasil pengobatan
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis D,O,W 10
Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

MIRM.13.1.1. 1 kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari R 10
gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar
2 D,O 10
dari unit pelayanan gawat darurat
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat
3 D,O 10
keluar dari unit pelayanan gawat darurat
4 D,O 10
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi

MIRM.13.2 1 R 10
rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas
2 D,W 10
untuk mengisi rekam medis
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
3 W,O 5
memahami cara melakukan koreksi
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
MIRM.13.3. 1 D,O 5
yang mengisi
2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi D,O 0
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam
MIRM.13.4. 1 R 5
medis secara berkala
2 Rekam medis pasien di-review secara berkala. D,W 5
3 Review menggunakan sampel yang mewakili D,W 5
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan
4 D,W 5
rekam medis
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan
5 D,W 0
perundang-undangan
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien
6 D,W 0
yang sudah pulang.
7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit D,W 0
Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

MIRM.14. 1 pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan R 5
perundang-undangan.
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. D,W 0
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. D,W 10
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan

MIRM.15. 1 D,W 10
pemeriksaan diagnostik
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
2 D,W 10
komorbiditas lain
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
3 D,W 10
dikerjakan.
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah
4 D,W 10
pasien keluar rumah sakit
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
5 D,W 10
akan pulang rumah sakit
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
6 D,W 5
ditandatangani oleh pasien dan keluarga
470
6.103896
61.04%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA PPI
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi,

PPI.1. 1 R 10
dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI
2 dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah D,W 10
sakit
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada
3 D,W 10
pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan
PPI.2. 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and R 10

Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi
2 D,W 10
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite
3 D,W 10
/Tim PPI
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection

PPI.3. 1 Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai R 10
dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan
2 D,W 5
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
PPI.4. 1 R 5
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI
2 O,W 5
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI
YANG HARUS ADA KEKURANGAN
3 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, D,O,W 5
khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi
4 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang D,O,W 5
dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah
sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
PPI.5. 1 pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, R 10
pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundangundangan
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular
2 D,O,W,S 5
infeksi pada pasien.
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular
3 D,O,W,S 10 KKS 8.4
infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja).
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) sampai dengan g)
4 D,W 5
pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi

PPI.6. 1 R 10
butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f),
2 analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan D,W 5
tingkat infeksi.
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas
3 D,W 0
untuk menurunkan tingkat infeksi
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit
4 D,W 0
dengan kejadian di rumah sakit lain.
PPI.6.1. 1 Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi D,W 10
serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien.
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar
2 D,W 5
atas investigasi dan hasil analisis
3 D,W 0
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi
PPI.6.2. 1 D,W 0
yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali.
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi
2 D,W 10
tersebut.
PPI.7. 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan R 10
invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi
2 D,W 5
untuk menurunkan risiko infeksi.
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
3 D,O,W,S 5
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan D,W 0

risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut.
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang

pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi
PPI.7.1. 1 R 5
pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan.
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
2 D,W 5
kegiatan sterilisasi alat
3 D,W 5
kegiatan pengelolaan linen/londri
4 D,W 5
kegiatan pengelolaan sampah.
5 D,W 10
kegiatan penyediaan makanan.
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar
6 D,W 5
jenazah.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai

PPI.7.2. 1 R 10
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan
2 sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip- D,O,W
prinsip PPI
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar
3 D,O,W 10
pusat sterilisasi.
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
4 D,O,W 5
sterilisasi seragam.
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai
PPI.7.2.1. 1 yang digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada R 10
maksud dan tujuan.
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
2 kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) D,O,W 0
pada maksud dan tujuan.
Ada unit kerja pengelola linen/londri yang menyelenggarakan

PPI.7.3. 1 R 10
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan peraturan
2 O,W 10
perundangundangan.
Bila linen/loundry dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus
3 memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang- O,W 10
undangan
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan

PPI.7.3.1. 1 R 10
perundangundangan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk
2 pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan O,W 10
distribusi.
Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
3 O,W 10
dengan ketentuan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
4 pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila D,O,W 10
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan

PPI.7.4. 1 risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan R 10
tujuan.
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan
2 D,O,W 10
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
3 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan D,O,W 5
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya.
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi D,O,W 5
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan
5 D,O,W 5
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
6 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen O,W 10
darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a)
7 D,O,W 5
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
8 berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi D,O,W MFK 5.1 EP 4
mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PPI.7.4.1. 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi D,O,W 5
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola
2 O,W 0
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
3 D,W 0
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
PPI.7.5. 1 R 10
jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
2 O,W 10
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
3 O,W 10
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
4 D,O,W 10
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. D,W 5 PPI 7.2
6 pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk D,O,W 5
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
PPI.7.6. 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah R 10

sakit yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan,
2 pengolahan,pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai O,W 10
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
3 O,W 10
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
4 D,W 10
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang
PPI.7.7. 1 R 0
tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan.
2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan D,O,W 0
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control).
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian

PPI.7.7.1. 1 R 10
infeksi (infection control risk assessment/ ICRA) yang minimal meliputi butir
1) sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi
2 (infection control risk assessment/ ICRA) pada semua renovasi, kontruksi D,O,W 0
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit

PPI.8. 1 menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah R 10
(immunocompromised).
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas
2 rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- O,W 0
undangan.
3 D 0
penempatan pasien dengan immunocompromised
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan

PPI.8.1. 1 peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan O,W 5
ruang lainnya.
2 penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan O,W 5
prinsip PPI.
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang, tekanan negatif dan penempatan
3 D,O,W 0
pasien secara rutin
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau
4 D,W 5
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik)
5 D 0
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi “air borne”

PPI.8.2. 1 dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan R 10
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
2 O,W 10
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya.

3 D,O,W 10
penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan
4 D,O,W 0
pasien secara rutin
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau
5 D,W 5
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk
6 D,W 0
pasien air borne disease.
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak)

PPI.8.3. 1 R 10
penyakit infeksi air borne.
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi O,W 5
ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien D,W 0
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di

mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
PPI.9 1 R 10
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci
2 O 5
tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. S,O 5
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai
4 D,W 10
termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat

PPI.9.1. 1 yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara R 10
memakainya
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar O,W 5
3 O 5
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada
4 D,W 5
semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan
PPI.10. 1 R 0 PMKP 2.1 EP 1
data indikator mutu.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan
2 Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil D,W 0
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI
3 termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan D,W 5 PPI 6 EP 2 dan EP 3
didokumentasikan.
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite
4 D,W 0 PPI 6 EP 2 dan EP 3
PMKP setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang
PPI.11. 1 PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan R 10
tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf kliniS dan nonkliniS
2 sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik D,W 0 KKS 7 dan TKRS 5.4
program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi,
3 D,W 10
serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-
emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
4 D,W 5
tentang program PPI
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan
5 D 5
pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah
sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit
645
6.028037
2/2/2018 60.28%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA IPKP
IPKP. 1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku D 10
Ada kerja sama antara rumah sakit dan institusi pendidikan yang
2 D 10
sudah terakreditasi
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah
3 D 10
sakit harus dicantumkan dalam perjanjian kerja sama.
Ada regulasi tentang pengelolan dan pengawasan pelaksananaan

IPKP. 2 1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai R 10
dengan 3) di maksud dan tujuan
Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis
2 D 10
yang saat ini ada di rumah sakit
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang
3 berisi paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan D 5
tujuan.
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang

IPKP.3 1 memberikan pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap D 5
program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah

2 D,W 5
sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien
Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan

IPKP. 4 1 penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari R 10
rumah sakit
Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara
2 lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan D,W 10
yang dilaksanakan di RS.
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk
3 D,W 10 KKS 10, KKS 13, dan KKS 16
setiap staf yang memberikan pendidikan klinis
Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
4 D 5
mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan.
IPKP. 5 1 Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta D,O,W 5
pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2 D,W 5
dokumentasi untuk supervisinya.
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu D 10
dan keselamatan asuhan pasien
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai
4 D 0 MIRM 13.4
akses dalam mengisi rekam medis
Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi

IPKP. 6 1 orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan R 5 KKS 7 EP 1
tujuan
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
2 D,W 5
pendidikan klinis.
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang
3 diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan D,W 0
keselamatan pasien di rumah sakit
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
4 D 0 TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3
sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan
program mutu dan keselamatan pasien.
baru ada perawat dan bidan

Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
5 sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya D,W 0
sekali setahun
130
6.190476
2/7/2018 61.90%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA MFK

Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap
manajemen fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai dan
MFK.1 1 D,W 10
memahami peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan
2 D,W 5
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. Sampai

3 D,W 5
dengan m. pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di
rumah sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti
4 hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh D,W 5
otoritas setempat di luar rumah sakit
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi
pada pasien, keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko
yang ada pada butir 1 sampai 6 pada maksud dan tujuan. Hal ini
MFK.2. 1 R 10
merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2
pada maksud dan tujuan.
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya D,W 5
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila
3 terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang- D,W 0
kurangnya setiap tahun
Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit
sudahmematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan
4 D,W 0
lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan
tujuan.
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi
pada pasien, keluarga, sta, dan pengunjung tertulis meliputi risiko yang
ada butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan yang merupakan
MFK.3. 1 R 10
satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada
maksud dan tujuan.
2 5
3 10
4 5
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan

MFK.4. 1 keselamatan dan keamanan yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada R 5
maksud dan tujuan.
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
2 D,W 5
keselamatan dan keamanan.
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko
3 mempunyairisk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan D,W 5
keselamatan dan keamanan fasilitas.
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung
4 (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang D,O,W 5 SKP 1
yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala,
5 D,O,W 5
membuat rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan.
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko
6 O,W 5
keselamatan dan keamanan
Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan
7 O,W 5
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur asesmen risiko

MFK.4.1. 1 R 10
prakonstruksi (PCRA).
Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada
2 rencana kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang meliputi D,W 5
butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas hasil asesmen risiko untuk D,O,W 0
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau,
4 D,O,W 0
ditegakkan, dan didokumentasikan
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan

MFK.4.2. 1 D,W 0 AP 5 dan AP 6
perundangundangan yang terkait dengan fasilitas rumah sakit
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki,

2 D,O,W 10
atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila
3 D,W 0
ada renovasi, kontruksi, dan pembongkaran
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 serta limbahnya AP 5.3.1; AP 5.6; AP
MFK.5. 1 sesuai dengan katagori WHO dan peraturan perundang-undangan, R 10 6.3; AP 6.6; dan
meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. PKPO 3
Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya lengkap dan terbaru
sesuai dengan kategori WHO dan peraturan perundang-undangan
2 D,O,W 10 AP 5.5 dan AP 6.6
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah semua bahan berbahaya dan beracun
serta limbahnya
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier)
3 D,O,W 0
sudah melampirkan MSDS
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani
4 (handling) B3 serta limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye O,W 5 AP 5.3.1
washer.
B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan
5 O,W 5 PKPO 3 EP 2
peraturan dan perundang-undangan.
Ada laporan dan analisis tumpahan, paparan/pajanan (exposure), dan
6 D,W 0
insiden lainnya
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau
7 D,W 0
ketentuan persyaratan lainnya.
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan

AP 6.2; EP 4; MFK 1
MFK.5.1. 1 limbah B3 secara benar dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan R 10
EP 3
perundangundangan.
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku
2 D,O,W 0
dan sesuai dengan perundang-undangan.
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
3 dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang- D,O,W 0
undangan.
Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
4 D,O,W 0
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang- undangan
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi butir 1

MFK.6. 1 R 10
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar
seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
2 D,W 5
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang dapat menyebabkan
risiko yang signifikan.
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi
3 D,W 0
bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO.
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai
4 D,O,W 0
dengan butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan.
Seluruh program atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari butir

MFK.6.1. 1 3 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap D,W 5
tahun.
Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi (debriefing) mengenai
2 D,W 5
simulasi tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai
3 D,W 5
kontrak, dan pegawai dari tenant/penyewa lahan.
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang

memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api,
MFK.7. 1 R 10
asap, atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai
dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis
termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
2 D,W 5
dengan fasilitas rumah sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. D,O,W 0
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
4 detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan O,W 5
perundangundangan.
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle,
5 APAR, hidran, dan pompa kebakaran sesuai dengan peraturan O,W 5
perundangundangan.
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan
6 bila O,W 10
terjadi kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran.
Semua staf mengikuti latihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu)

MFK.7.1. 1 D,W 5 MFK 11-MFK 11.3
kali dalam setahun
2 Staf dapat memperagakan bagaimana cara membawa pasien ke tempat S,W 0

aman dan demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien.
Sistem dan pe ralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba, dan
3 dipeliharasesuai dengan peraturan perundang-undangan dan D,W 5
didokumentasikan.
Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit sebagai kawasan tanpa
rokok dan asap rokok, serta larangan merokok bagi pasien, keluarga,
MFK.7.2. 1 R 10
pengunjung, dan staf termasuk larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit.
2 Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan dan dievaluasi. D,O,W 0
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang

AP 5.4; EP 1; dan AP
MFK.8. 1 digunakan di rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada R 0
6.5; EP 1
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis
2 D,W 5
yang digunakan di rumah sakit
AP 5.4; EP 4; dan
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. D,O,W 0
AP 6.5, EP 4
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan umur, AP 5.4; EP 5; dan AP
4 D,W 10
penggunaan, dan rekomendasi pabrik 6.5, EP 5
AP 5.4; EP 6; dan
5 Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi. D,O,W 10
AP 6.5, EP 6
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini D,W 10
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap

pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya,
MFK.8.1. 1 R 10
ecall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis
Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
2 alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah D,W 0
dan kegagalan pada peralatan medis.
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius, atau D,W 0
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya,
MFK.9. 1 R 10
Recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis
Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
2 alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah D,W 10
dan kegagalan pada peralatan medis.
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan

3 D,W 0
peraturan perundang-undangan apabila terjadi kematian, cedera serius,
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis
0
Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi, pemeliharaan, dan
MFK.9.1. 1 inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting R 10
yang dilakukan secara berkala
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar
2 D,W 5
sistem utilitas penting
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/ berdasar
3 D,O 0
atas kriteria yang disusun rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasar atas kriteria
4 D,W 0
yang sudah ditetapkan
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
5 D,O 0
ditetapkan
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan D,O 0
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas yang meliputi butir 1

MFK.9.2. 1 R 0
sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan
2 O,W 0
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu O,W 10
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling
4 tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau D,W 5
terganggu.
Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola
5 D,W 5
risiko
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
6 D,W,O 10
keadaan emergensi
Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
MFK.9.2.1. 1 R 10
oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif
2 D,W 10
tersebut
3 D,W 10
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber
4 O,W 10
listrik alternatif yang mencukupi
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi butir 1

MFK.9.3. 1 R 10
sampai dengan 4 pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan
2 D,W 0
peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan
3 D,W 0
peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi.
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
4 D,W
serta kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang
5 D,W 0
bermasalah dan didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan data insiden/

MFK.10. 1 R 0
kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas.
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program
2 D,W 0
manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan
3 fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem, dan menurunkan D,W,O 0
risiko di lingkungan
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan
4 program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada D,W 0 MFK 3
direktur rumah sakit setiap 3 bulan
MFK.11. 1 Rumah sakit mempunyai program pelatihan manajemen fasilitas dan R 0

keselamatan
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program
2 manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat D,W 0 AP 5.3; AP 6.3
melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dan lain-lain
3 D,W 0
sesuai dengan regulasi rumah sakit
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai dengan peran mereka
4 dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil D,W 0
pelatihan setiap staf didokumentasikan.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam

MFK.11.1. 1 W,S 5
menghadapi kebakaran
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk
2 menghilangkan, mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan W,S 5
keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,
3 prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan W,S 0
pembuangan gas medis serta limbah B3
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran
4 mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau W,S 0
eksternal (community).
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan

MFK.11.2. 1 D,W,S 5
uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala.
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan
2 D,W,S 0
uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai dengan
3 D,W,S 10
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai dengan
4 D,W,S 0
440
4.23077
42.31%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA KKS

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas
KKS.1. 1 perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan R 0
rumah sakit
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan,
2 D,W 0
dan perencanaan kebutuhan staf.
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit
3 D,W 0
kerja khususnya unit kerja pelayanan
KKS.2. 1 Ada regulasi yang ditetapkan R 0

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf
2 D,W 0
yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf
3 D,W 5
sesuai dengan panduan
KKS.2.1. 1 Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan R 0
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi berdasar
2 D,W 0
atas kebutuhan
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1
3 D,W 5
(satu) tahun sekali
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan

KKS.2.2. 1 mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan, R 0
dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien
2 Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing. D,W 0
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan
3 D,W 0
pelayanan
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan
KKS.2.3. 1 disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang R 0 TKRS 3
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, dan
2 D,W 10
pengetahuan
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang
3 termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak D,W 5
diizinkan melakukan praktik mandiri
Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain
KKS.2.4. 1 R 0
unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan
staf termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama staf
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar atas
2 D,W 0
pengaturan penempatan kembali
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas pertimbangan
3 D,W 0
nilai kepercayaan dan agama
KKS.3. 1 Ada regulasi proses rekrutmen staf. R 0 TKRS. 3.3.

2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi D,W 5
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. D,W 10
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

KKS.4. 1 pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengan R 0
kebutuhan pasien
2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi D,W 5 TKRS. 3.3
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
3 D,W 0
tanggung jawabnya
4 D,W 0 TKRS 11.1
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
5 D,W 0 KKS.11.
(satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
KKS.5. 1 pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan R 0
kebutuhan rumah sakit
2 D,W 0
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi.
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
3 D,W 0
tanggung jawabnya
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis D,W 0
Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
5 D,W 0 KKS 11
minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi

KKS.6. 1 D,W 5
staf
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. D,W 5
3 3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. D,W 5
4 4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. D,W 10
5 5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. D,W 5
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
6 D,W 5
RS.
7 File kepegawaian selalu diperbaharui D,W 10
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan
KKS.7. 1 R 10
nonklinis baru
2 D,W 10
Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum dan khusus
Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi
3 D,W 10
umum dan khusus
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang
KKS.8. 1 R 5
meliputi butir a sampai dengan f pada maksud dan tujuan
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program D,W 5
belum lengkap
belum lengkap
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan D,W 5
di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya
4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf D,W 10
dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
KKS.8.1. 1 dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh R 10
rumah sakit
2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. D,W 0
3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. D,W,S 0
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau minimal dua
4 D,W 0
tahun sekali
Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan kekerasan di

KKS.8.2. 1 R 0
tempat kerja
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi
2 risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan D,W 5 PPI 5
dan vaksinasi
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan tindak lanjut
3 kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan D,W 5 PPI 5
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di
4 tempat kerja dan melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko D,O,W 5
tersebut
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan
5 melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di D,W 0
tempat kerja
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat serta
6 D,W 0
didokumentasikan
KKS.9. 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis R 0
diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws).
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib
2 D,W 0 TKRS 6 EP 4
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh
3 dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh D,W 5 TKRS 6.2 EP 2
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial

terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan peraturan
KKS.9.1. 1 D,W 10
perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan
2 kredensial apabila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau D,W
subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan
KKS.9.2. 1 konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang D,W 0
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian
2 melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua D,W 0
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli.
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan
3 metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk D,W 5
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari
KKS.10. 1 R 5
Komite Medik termasuk kewenangan tambahan
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi
2 D,W 0
kewenangan klinis dari Komite Medik
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan
3 D,W 0
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis
4 dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di D,W 0
semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station)
tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang
5 D,W 0
ditentukan oleh rumah sakit
TKRS 11 EP 2 dan
KKS.11. 1 Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional R 0
berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis TKRS
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, 12 EP 1
2 etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan D,W 0
keselamatan pasien
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara
3 objektif dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan D,W 0 TKRS 11.1
pihak eksternal rumah sakit
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis,
4 subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan D,W 0
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis,
ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut
5 D,W 0
didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan
Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf
KKS.12. 1 R 10
medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya apakah tetap, bertambah, atau berkurang
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara
2 D,W 0
periodik
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang
3 telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan D 0
perundangundangan
Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk mengumpulkan,
KKS.13. 1 R 10
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2 D,W 10
pengalaman
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam D,W 0
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
4 D,W 5
keperawatan
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas pendidikan,

KKS.14. 1 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf R 5
keperawatan
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan
2 D,W 5
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan D,W 5
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam

KKS.15. 1 D,W 0
program peningkatan mutu rumah sakit
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
2 D,W 0
peningkatan mutu
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam
3 D,W 0
kredesial perawat atau dokumen lainnya
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA)
KKS.16. 1 R
lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2 D,W
pengalaman
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. D,W
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional
4 D,W
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA)

KKS.17. 1 lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, R
izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf klinis lainnya
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan
2 D,W
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi
3 D,W
asuhan(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya

KKS.18. 1 dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu D,W
rumah sakit
2 Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis D,W
lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 D,W
dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya
245
2.88235
28.82%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA PMKP
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
PMKP.1. 1 R 5
perundangundangan termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai
dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit
2 R 0
kerja
Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan
3 D 0
penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan
4 D,W 0
kegiatannya.
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan

PMKP.2. 1 R 10 TKRS 4 EP 1
pasien sesuai dengan referensi terkini.
Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan

2 mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain D,W 10
meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk
rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit nonpendidikan
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan
3 5
mutu asuhan klinis terkini
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP

PMKP.2.1. 1 yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan R 5
tujuan
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk
2 menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber D,O,W 0
daya yang ada di rumah sakit.
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampai
3 D,O 0
dengan 6 pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh
PMKP.3. 1 R 0
narasumber yang kompeten
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan
2 D,W 0
telah mengikuti pelatihan PMKP
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data
3 telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen D,W 0
data.
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan
4 D,W 0
mereka sehari-hari
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

PMKP.4. 1 organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan D,W 0
klinis yang akan dievaluasi.
2 organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran D,W 0
mutu di unit pelayanan serta pelaporannya
3 organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan D,W 0
data sesuai dengan yang direncanakan
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam

PMKP.5. 1 memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang R 0
akan dievaluasi
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
2 D,W 0
indikator area klinis
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
3 D,W 0
indikator area manajemen
Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
4 D,W 0
menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang
5 D 5 TKRS 5
meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap
6 D,W 0
proses pengumpulan data
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan

PMKP.5.1. 1 R 5
praktik klinis, alur klinis, atau protokol
Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area
2 D,W 0
pada pemberian pelayanan
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
3 D,W 0
panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit
Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan

PMKP.6. 1 indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan R 5
3 yang ada pada maksud dan tujuan
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator
2 D,W 0 TKRS 11 EP 1
mutu unit.
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1
3 D,W 5
sampai dengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5
4 D,W 0
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data
5 dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian D,W 0
indikator mutu.
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1

PMKP.7. 1 R 5
sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan.
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi
2 D,W 0
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data.
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik
3 D,W 0
profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit
4 D,W 0
sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin
5 D,W 0
keamanan dan kerahasiaan
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2
PMKP.7.1. 1 R 5
yang ada padai maksud dan tujuan
2 Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan D,W 0
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan.
Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yang
3 D,W 0
sesuai dengan kebutuhan
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database
4 eksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, dan D,W 0
melakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik berdasar atas
referensi terkini.
Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab
data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan,
5 D,W 0
dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik
Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala
6 D,W 0
bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti.
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan

PMKP.7.2. 1 menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai D,W 0 PMKP 5
dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan.
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang
2 D,W 0
meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan.
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah
3 D,W 0
sakit secara keseluruhan.
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan
4 D,W 0
sumber daya
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai
PMKP.8. 1 R 5
dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area
2 D,W 0
klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi
Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web
3 site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai D,W 0
dengan regulasi
4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data D,W 0
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan

PMKP.9. 1 eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi butir R 5
1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien D,W 0
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu
3 D,W 0
agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi
Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6
4 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah D,W 0 TKRS 4.1
dilaporkan di setiap kejadian
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada
5 Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan D,W 0
perundangundangan
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel

PMKP.9.1. 1 sekurangkurangnya seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada R 5 PMKP 9 EP 1
Maksud dan Tujuan
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di
2 rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi D,W 0
kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai
3 D,O,W 0
dengan hasil AAM/RCA
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan,

PMKP.9.2. 1 R 10 PMKP 9 EP 1
proses pelaporan, dan analisisnya
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
2 D,W 0 PAP 3.3
untuk rumah sakit, sudah dianalisis
3 Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika D,W 0 PKPO 7
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis
4 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai D,W 0 PKPO 7.1
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan
5 D,W 0 PAB 7.2
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
6 D,W 0 PAB 3.2 dan PAB 5
dan pemakaian anestesi sudah dianalisis.
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6
7 D,W 0
pada maksud dan tujuan sudah dianalisis
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem

PMKP.9.3. 1 R 5 PMKP 9 EP 1
pelaporan KNC dan KTC
2 Ada analisis data KNC dan KTC D,W 0
PMKP.10. 1 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan R 5 TKRS 13

2 D,W 0
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan

PMKP.11. 1 D,W 0
keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu
2 D,W 0
dan keselamatan pasien
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap
3 D,W 0
mutu dan keselamatan pasien
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
4 D,W 0 TKRS 11, EP 2
berkesinambungan
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat
5 D,W 0
rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan
6 Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP D,W 0
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang

PMKP.12. 1 R 5
meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang
2 sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada D,W 0
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di
3 D,W 0
butir 1 sampai dengan 6
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis
4 efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang D,W 0
diprioritaskan
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak
5 D,W 0
kegagalan. (FMEA).
105
1.3125
1/26/2018 13.13%
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA PROGRAM NASIONAL
STANDAR EP URAIAN REDOWS SKOR POKJA TERKAIT YANG HARUS ADA
PONEK.1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan R 5
ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan
2 D,W 10
PONEK
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
3 pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK D,W 5
24 Jam)
4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK D,W 10 ARK.5
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang
5 D,W 5
ibu dan bayi (RSSIB).
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud
6 D,W 0
dan tujuan
PONEK.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya R 10

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. D,W 0
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK D,W 0
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK D,O,W 5
PONEK.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. O,W 5

2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif. O,W 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi
3 D,O,W 5
berat badan lahir rendah (BBLR).
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
HIV/AIDS.2 1 R 10
penanggulangan HIV/AIDS.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
2 D,W 10
penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
3 proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk D,W 10
pelaporannya.
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit D,W 10
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS
5 D,W 10
sesuai standar.
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
6 D 10
yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU,
7 D 10
penunjang sesuai dengan kebijakan
KEKURANGAN
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
TB.3 1 rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan R 5
strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
2 proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk D,W 10
pelaporannya.
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. D,W 10
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. D,W 10
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian
5 D,W 10
kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan
TB.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya R 10

2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis D,W 10
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS D,W 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan
4 D,W 5
tuberkulosis
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan
5 D,W 5
tujuan
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
TB.3.2 1 O,W 0
pengendalian infeksi tuberkulosis
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
2 dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi O,W 0
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Tersedia ruang pengambilan specimen sputum yang memenuhi pedoman
3 O,W 0
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan
4 O,W 0
dan pengendalian infeksi tuberkulosis
TB.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktek klinis tuberkulosis R 10

2 D,O,W 10
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktek klinis tuberkulosis
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. D,O,W 10
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
4 O,W 10
pasien atau specimen
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak
5 O,W 10
dengan pasien
Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah
PRA.4 1 R 5
sakit sesuai peraturan perundang-undangan
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program D,W 0
Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana
3 D,O,W 0
untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA
4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis D,O,W 0
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien.
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA D,W 0
Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan

PRA.4.1 1 melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi R 5
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud
2 D,W 0
dan tujuan
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
3 D,W 0
tujuan
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi D,W 0

antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai
5 D,W 0
dengan e) di maksud dan tujuan
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai

GERIATRI.5 1 R 10
dengan tingkat jenis layanan.
2 Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan R,D,W 5
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan D,O,W 0
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit D,W 0
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
GERIATRI.5.1 1 Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community R 5
Geriatric Service).
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
2 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric D,W 0
Service).
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). D,W 0
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan D,W 0
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan D,W 0
SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA TKRS
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada

TKRS.1. 1 R 10
di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa
Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai
2 R 10
dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan.
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan
3 R 10
peraturanperundang-undangan
Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
4 R 10
perundangundangan.
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/bugdet investasi/modal dan

TKRS.1.1. 1 D,W 10
operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-
2 D,W 10
kurangnya setahun sekali
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-
3 D,W 10
kurangnya setahun sekali
Ada bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke

TKRS.1.2. 1 D,W 0
masyarakat tentang misi rumah sakit sesuai dengan regulasi
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah
2 D,W 10
sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf
3 klinis, dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen D,W 0
penilaian ini hanya untuk rumah sakit pendidikan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah
TKRS.1.3. 1 D,W 0
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
TKRS 4.1,
2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan D,W 0
PMKP 5.EP 5
butir a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
3 Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS D,W 0
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas,
TKRS.2. 1 tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir a R 10
sampai dengan g di maksud dan tujuan.
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan
2 D,W 10
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang-
3 D,W 10
undangan
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap
4 hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian D,W 10
tugas.
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana
TKRS 1, TKRS 1.1, dan
5 strategis serta anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik D,W 10
TKRS 1.2
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit
6 D,W 10
terhadap regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan
7 pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang D,W 10
mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,

TKRS.3. 1 tanggung jawab, dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara R 10
tertulis
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan
2 D,W 10
serta tugas pokoknya
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi
3 D,W 10
rumah sakit
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam D,W 10
menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk
5 menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit D,W 10
sesuai dengan misi rumah sakit
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah
TKRS.3.1. 1 R 0 ARK 1, EP 1
sakit.
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator
2 pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun R 0
rehabilitatif
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan

3 D,W 0 ARK.1, EP 1
telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap
unit sesuai dengan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
4 D,W 5
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya
Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan
5 D,W 10 MKE 1.1, EP 4
b) pada maksud dan tujuan
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di

TKRS.3.2. 1 R 10
rumah sakit
Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA)
2 R 10
dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah
3 D,W 5
sakit
4 Ada bukti komunikasi efektif antar profesional pemberi pelayanan (PPA) D,W 10
dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan
5 D,W 10
relevan di lingkungan rumah sakit.
Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah
6 menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan D,W 5 MKE 4
rencana strategik kepada staf rumah sakit
Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan

TKRS.3.3. 1 rekruimen, pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala R 10
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah
2 D,W 0 KKS 2 dan KKS 8
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk
3 D,W 0
retensi staf
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan D,W 5
profesi yang dibutuhkan
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan

TKRS.4. 1 R 0 PMKP 2 dan PMKP 2.1
mutu dan keselamatan pasien yang meliputi butir a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah
berpartisipasi dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta
2 D,W 0
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit
Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi
dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan PMKP 1, PMKP 3, PMKP
3 perbaikan serta mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan D,W 0 4.1, PMKP 4.2, PMKP
pasien, juga menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu 4.3
dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk
sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup
4 D,O,W 5
untuk pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
setiap harinya
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi

TKRS.4.1. 1 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan D,O,W 0
struktur dan proses serta hasil
Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu

2 D,W 0
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan.
Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3 D,W 0
secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup
perkembangan dalam pencapaian sasaran keselamatan pasien
TKRS.5. 1 Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan R 0 PMKP 5
memperhatikan butir a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan.
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam
2 proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring D,W 0 PMKP 4.2, 4.3, 4.4
pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu
3 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai D,W 0
salah satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan.
Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum
4 D,W 0 PMKP 5 EP.4
pada program peningkatan mutu prioritas
Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan
5 juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan D,W 0 PMKP 7.2
sumber daya yang digunakan
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6. 1 yang antara lain meliputi a sampai dengan g yang ada di maksud dan R 0
tujuan.
2 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang R 5
antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja.
Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang
3 D,W 0
sudah dilaksanakan
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah
4 D,W 0
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan
telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1,
5 D,W 0
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak EP 5
peralatan medis dan telah dilaksanakan
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja
6 berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan D,W 0
pemantauan kontrak manajemen
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka
7 D,O,W 0
rumah sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.
TKRS.6.1. 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang R 0
disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada
2 R 0
RS sesuai dengan mekanisme pelaporan mutu di RS.
Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan
3 D,W 0
laporan
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam

4 D,W 0
program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
baru ada di Lab, tetapi belum ada dokumen
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh
TKRS.6.2. 1 R 10
dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit.
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti
2 D,W 0
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh rumah sakit sesuai
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut pada
3 EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah D,W 0
sakit
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat

sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
TKRS.7. 1 R
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan
TKRS tidak
2 informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan D,W
dilaksanakan
regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi
3 D,W
nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di
rumah sakit
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan
4 penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji D,W
coba (trial).
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik
5 D,W
serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan
pasien
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat

kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk
TKRS.7.1. 1 R 5 PKPO 2
vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan
Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai
distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko
2 D,W 0
termasuk vaksin serta melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari
risiko.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di
3 D,W 0
rantai distribusi
Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat
4 kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk D,W 10
vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit

TKRS.8. 1 R 0
pelayanan
2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan R 0

serta tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit.
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah
3 R 0
sakit dan komunikasi antarprofesi
Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik
4 R 0
dan penyusunan regulasi pelayanan.
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai
5 R 0
isu etika profesi
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu
6 R 0
pelayanan klinis
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1;
TKRS.9. 1 R 0
koordinator pelayanan yang tertuang di dalam pedoman pengorganisasian dan PKPO 1.1, EP 1
unit pelayanan tersebut
Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah
2 D,W
sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan
3 telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi D,W 0
kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan melalui koordinator
pelayanan).
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang
4 dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan D,W 0 KKS 2 EP 1 dan EP 2
tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua
5 staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di D,W 5 KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3
unit pelayanan tempat mereka bekerja.
Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan
6 D,W 5 KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3
Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang

menguraikan pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan
TKRS.10. 1 pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan serta R 0
keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan
pasien.
2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur R 0
format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan
3 R 5
pelayanan di unit pelayanan
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam
4 D,O,W 0
untuk dokumen perencanaan.
5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi D,W 0 tanya Hamdi
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai
6 D,W 0
dengan regulasi
7 D,W 0
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit pelayanan D,W 0
TKRS.11. 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu R 0
unit seperti di a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan PMKP 4.1 EP 1 dan PAB
2 D,W 0
sesuai dengan a) sampai dengan yang) ada di maksud dan tujuan 8.1
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan
3 D,W 0
terintegrasi secara berkala
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan

TKRS.11.1. 1 D,W 0 KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut sesuai dengan regulasi rumah sakit
2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan D,W 0 KKS15 EP 2 dan PMKP 4.1
evaluasi terhadap kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah sakit
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan
3 evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi rumah D,W 0 KKS18 EP 2 dan PMKP 4.1
sakit
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
TKRS.11.2. 1 setiap tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur, atau protokol R 0
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria yang ada di maksud
dan panduan butir a) sampai dengan g) dan poin 1) dan 2)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau
2 D,W 0
protokol dipilih sesuai dengan regulasi
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol
3 D,W 0
tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
4 penerapan panduan praktik klinik, alur, dan atau protokol klinis sehingga D,W 0
berhasil menekan keberagaman proses dan hasil.
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah
TKRS.12. 1 sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk R 0
komite etik yang mengelola etika rumah sakit, dan mengkoordinasikan
subkomite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit.
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-
2 D,W 0
norma bisnis, norma keuangan, etik, dan hukum
Direktur rumah sakit memastikan praktek nondiskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat D,W 5
norma hukum serta budaya.
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai
4 D,W 0
rumah sakit
AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1.

TKRS.12.1. 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik D,O,W 0
EP 2
kepentingan bila melakukan rujukan
Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada
2 D,O,W 5
pasien
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya serta
3 memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak D,W 0
memengaruhi asuhan pasien
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
TKRS.12.2. 1 R 0
asuhan pasien dan dalam pelayanan nonklinis
2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang D,W 0

dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
3 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah D,W 0
dilaksanakan
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
4 D,W 0
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang

TKRS.13. 1 W 0
dilandalasi akuntabilitas
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan,
2 D,O,W 0
danmelaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya
3 D,O,W
keselamatan rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah
sakit.
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya W

keselamatan dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
5 D,O,W
mendorong budaya keselamatan di dalam rumah sakit
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga

kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai
TKRS.13.1. 1 R
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah sakit secara tepat waktu.
Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang
2 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan O,W
budaya keselamatan dalam rumah sakit telah disediakan.
Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit telah
3 D,W
diinvestigasi secara tepat waktu.
4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan D,W
tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan.
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu
untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah
5 D,W
sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah
6 kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait D,O,W
dengan budaya keselamatan tersebut.
340
2.78689
2/14/2018 27.87%
REKAP PENCAPAIAN POKJA
NO POKJA PENCAPAIAN
1 SKP 0%
2 ARK 0%
3 HPK 0%
4 AP 0%
5 PAP 0.00%
6 PAB 0.00%
7 PKPO 0.00%
8 MKE 80.61%
9 MIRM 61.04%
10 PPI 60.28%
11 IPKP 61.90%
12 MFK 42.31%
13 KKS 28.82%
14 PMKP 13.13%
15 PROGNAS 52.59%
16 TKRS 27.87%
TOTAL RS 26.78%

Document PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Document PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKORING ELEMEN PENILAIAN POKJA SKP

STANDAR EP URAIAN REDOWS SKOR

SKP 2 1 Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. R

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan

STANDAR EP URAIAN REDOWS SKOR

ARK 1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. R

ARK 5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. R

HPK.1.1 1 Agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi D,W

PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK

HPK 5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2;

HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. R

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam

Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang

Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk

AP.5.4 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. R

Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,

Rumah sakit menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) sampai

AP.5.9.1. 1 Ada bukti pelaksanaan PME. D

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai

AP.5.11.2. 1 Ditetapkan program kendali mutu. R

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk

Rumah sakit menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko

Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan

Rumah sakit menetapkan program mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing,

STANDAR EP URAIAN REDOWS SKOR

PAP.2.2. 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. R

PAP.3.1. 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). R

PAP.3.5. 1 Ada regulasi suhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. R

PAP.3.6. 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R

PAP.3.7. 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). R

PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. R

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan

Ada regulasi laporan operasi yang meliputi sekurang-kurangnya butir a) sampai

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat

Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan

PKPO.6.2. 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. R

Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi

AP 4.1; APK 1.2; PP 2.4

MKE.5. 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi. R 10

Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil asesmen, diagnosis,

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk

MIRM.1.1. 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi R 0

Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c)

Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud

MIRM.6. 1 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna D,W 5

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah

3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah D,O,W 5

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak

Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan

Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi