Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.ELY MAY YULIS 1 Nama AMALIA EKA PUTERI,AMK
2 NIP 19800505 200904 2 006 2 NIP 19791227 200312 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Toapaya 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Toapaya 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Toapaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0.18/Laporan) 0.18 0.18 1 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melakukan upaya promotif pd individu :mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (0.15/pertindakan) 0.15 10.50 70 Petindakan 100 12 Bulan -
Melakukan upaya preventif pada individu : melaksanakan imunisasi pada individu / imunisasi pada balita di
3 0.10 8.50 85 Petindakan 100 12 Bulan -
posyandu (0.1/ Pertindakan)
Melakukan intervensi keperawatan,melakukan implementasi keperawatan yang khusus : perawatan luka (0.24/
4 0.24 3.60 15 Petindakan 100 12 Bulan -
Pertindakan)
5 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan yaitu posyandu (0.25/perkali) 0.25 15.00 60 Perkali 100 12 Bulan -
Melaksanakan penanggulangan penyakit sebagai tenaga kesehatan pada Pemberian Obat Massal Filariasis
6 0.25 0.25 1 Perkali 100 12 Bulan -
(0.25/perkali)
7 Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan sebagai peserta (1/perkali) 1.00 4.00 4 Perkali 100 12 Bulan -

Toapaya, 11 Januari 2017


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.ELY MAY YULIS AMALIA EKA PUTERI,AMK


19800505 200904 2 006 19791227 200312 2 008

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu


PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d.30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.18 1 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67
(0.18/Laporan)

2 Melakukan upaya promotif pd individu :mengajarkan perilaku hidup 10.5 70 Petindakan 100 12 Bulan - 8.1 54 Petindakan 90 12 Bulan - 243.14 81.05
bersih dan sehat (0.15/pertindakan)
Melakukan upaya preventif pada individu : melaksanakan
3 imunisasi pada individu / imunisasi pada balita di posyandu (0.1/ 8.5 85 Petindakan 100 12 Bulan - 5 50 Petindakan 90 12 Bulan - 224.82 74.94
Pertindakan)

4 Melakukan intervensi keperawatan,melakukan implementasi 3.6 15 Petindakan 100 12 Bulan - 1.92 8 Petindakan 90 12 Bulan - 219.33 73.11
keperawatan yang khusus : perawatan luka (0.24/ Pertindakan)

5 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan yaitu posyandu 15 60 Perkali 100 12 Bulan - 10.5 42 Perkali 90 12 Bulan - 236.00 78.67
(0.25/perkali)

6 Melaksanakan penanggulangan penyakit sebagai tenaga 0.25 1 Perkali 100 12 Bulan - 0.25 1 Perkali 90 12 Bulan - 266.00 88.67
kesehatan pada Pemberian Obat Massal Filariasis (0.25/perkali)

7 Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 4 4 Perkali 100 12 Bulan - 3 3 Perkali 90 12 Bulan - 241.00 80.33
sebagai peserta (1/perkali)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Jumlah 42 28.95
80.78
Nilai Capaian SKP (Baik)

Toapaya, 30 Desember 2017


Pejabat Penilai,

dr.ELY MAY YULIS


19800505 200904 2 006
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 81.05 0 #VALUE! 77.14286 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.1429

1 74.94 0 #VALUE! 58.82353 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 224.8235

1 73.11 0 #VALUE! 53.33333 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 219.3333

1 78.67 0 #VALUE! 70 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 80.33 0 #VALUE! 75 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

565.43
0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 243.14286 243.14 243.1

0.0000 #VALUE! 224.82353 224.82 224.8

0.0000 #VALUE! 219.33333 219.33 219.3

0.0000 #VALUE! 236 236 236

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 241 241 241

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.78 x 60% 48.47

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

80.23

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : 11 Januari s/d 30 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a AMALIA EKA PUTERI,AMK

b. N I P 19791227 200312 2 008


9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya


dr.ELY MAY YULIS
NIP.19800505 200904 2 006
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.ELY MAY YULIS


10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19800505 200904 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Toapaya


AMALIA EKA PUTERI,AMK
NIP.19791227 200312 2 008
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Toapaya

3. ATASAN PEJABAT PENILAI


11.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.UNTUNG SISWANTO

b. N I P 19710214 200212 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IVb


dr.UNTUNG SISWANTO
NIP. 19710214 200212 1 006
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Bintan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Bintan

Anda mungkin juga menyukai