Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung,dimana sering merupakan

gejala atau manifestasi penyakit lain.biasanya dapat berhenti sendiri tanpa bantuan

medis,tetapi epitaksis berat merupakan masalah kegawatdaruratan yang berakibat

fatal jika tidak ditangani segera. Epistaksis sering ditemukan sehari-hari baik pada

anak maupun pada usia lanjut dan 90% epistaksis dapat berhenti sendiri (spontan)

atau dengan tindakan sederhana yang dilakukan oleh pasien sendiri dengan cara

menekan hidungnya tanpa memerlukan bantuan medis. 2

1.2. Batasan Masalah

Pembahasan referat ini dibatasi pada definisi,patogenesis dan penatalaksanaan

epistaksis.

1.3. Tujuan Penulisan

Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca umumnya dan

penulis khususnya mengenai epistaksis

1.4. Metode Penulisan

Referat ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada beberapa

literatur

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang merupakan gejala atau

manifestasi penyakit lain, penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Perdarahan bisa

ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Sumber

perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung.2

2.2 Epidemiologi

Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi

umum. Prevalensi meningkat pada anak-anak kurang dari 10 tahun dan kemudian

naik lagi setelah usia 35 tahun. Umumnya, laki-laki yang sedikit terkena dibanding

wanita sampai usia 50 tahun, tapi setelah 50 tahun tidak ada perbedaan yang

signifikan seperti data yang telah dilaporkan.2

2.3 Tinjauan Anatomi Hidung

Kerangka hidung

Kerangka hidung berbentuk seperti tenda dengan dua os nasale yang bersatu, satu

sama yng lain dalam garis tengah dan berartikulasio disuperior dengan pars nasalis

os frontalis dan processus “ ascending’’ maxilla di lateral. Hanya sepertiga superior

hidung merupakan tulang.dua pertiga bawah hidung merupakan kartilago nasi

lateralis atas dan bawah.septum membagi hidung kedalam dua ruangan disebut

2
vestibulum. Seperti sisi lateral hidung, septum terdiri dari kartilago di anterior dan

tulang di posterior.1

Hidung Interna

Lubang luar yang menuju ke sisi dalam hidung dinamai nares, sementara lubang

posterior dari hidung ke nasopharink dinamai choana. Tepat setelah nares, terdapat

area kulit yang dinamai vestibulum dan berlapis mengandung bulu hidung atau
4
vibrase. Ia penting secara klinik karena folikel rambut ini dapat terinfeksi.

Permukaan medial tiap ruang lingkup dibentuk oleh septum nasi. Sering septum
4
berdeviasi, yang menyebabkan onstruksi saluran pernafasan nasal.

Gambar 1. Dinding Lateral Kavum Nasi

3
Anatomi Vaskuler

Gambar 1. Anatomi vaskular yang memperdarahi septum nasal.

Vaskularisasi
4
Vaskularitas berasal dari system carotis interna dan eksterna. Arteri carotis interna

bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian bercabang lagi menjadi arteri

etmoidalis anterior dan posterior. Cabang etmoidalis anterior dan posterior menyuplai

sinus palatina mayor menyuplai sinus frontalis dan etmoidalis serta atap

hidung. Sedangkan arteri stenopalatina dan arteri palatina mayor merupakan cabang

terminal dari arteri karotis eksterna yang menyuplai darah pada concha, meatus dan

septum nasalis. Semua pembuluh darah hidung saling berhubungan melalui

anastomosis. Suatu pleksus vaskuler disepanjang bagian anterior septum kartilaginosa

4
menggabungkan anastomosis ini dan dikenal sebagai Little Area atau Pleksus

Kiesselbech. Karena ciri vaskularnya dan kenyataan bahwa daerah ini merupakan

subjek trauma fisik dan lingkungan berulang maka merupakan lokasi epistaksis
4
tersaring .

2.4 Klasifikasi

Epistaksis dibedakan atas dasar sumber pendarahan atau tempat pendarahan.


2
Sumber perdarahan dapat berasal dari bagian anterior atau bagian posterior hidung.

 Epistaksis Anterior

Dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering

dijumpai pada anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat

dikendalikan dengan tindakan sederhana.

 Epistaksis Posterior

Berasal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri etmoid posterior. Perdarahan

cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan

anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan kelainan

kardiovaskuler.1

Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Pasien kontinu
4
mengeluh darah dibelakang tenggorokkannya.

5
Gambar 3. Epistaksis anterior (atas) dan Epistaksis posterior (bawah)

2.5 Etiologi

Seringkali epitaksis timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya,terkadang

jelas disebabkan karena trauma. Epitaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada

hidung atau kelainan sistemik. Kelainan lokal misalnya : trauma, kelainan anatomi,

kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor dan pengaruh udara

lingkungan.2 Perdarahan hidung diawali dengan pecahnya pembuluh darah di selaput

mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah

pleksus Kiesselbach.

Sumber perdarahan epistaksis dapat berasal dari bagian anterior dan superior.

Epistaksis anterior dapat berasal dari pleksus Kiesselbach atau dari arteri etmoid

6
anterior. Pleksus Kiesselbach menjadi sumber perdarahan yang paling sering pada

epistaksis terutama pada anak-anak, dan biasanya dapat nerhenti sendiri (secara

spontan) dan mudah diatasi. Epistaksis posterior dapat berasal arteri sfenopalatina dan

arteri etmoid posterior. Perdarahannya biasanya hebat dan jarang berhenti dengan

sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau

pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya

arteri sfenopalatina.2

Secara umum epistaksis dapat disebabkan oleh sebab-sebab lokal seperti

trauma, infeksi, neoplasma, kelainan kongenital dan bisa juga disebabkan oleh

keadaan umum atau kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan

darah, infeksi, perubahan tekanan atmosfir dan gangguan endokrin .2

1. Lokal

a. Trauma

Epistaksis yang berhubungan dengan trauma biasanya karena mengeluarkan

sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, atau trauma seperti terpukul. Selain itu

iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan bisa juga

menyebabkan epistaksis.

b. Infeksi

Infeksi hidung dan sinus paranasal, rhinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik

seperti sifilis, lepra, dan lupus dapat menyebabkan epistaksis.

7
c. Neoplasma

Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan

intermiten, kadang-kadang disertai mukus yang bernoda darah. Hemangioma,

karsinoma,dan angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.

d. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah

teleangiektasis hemoragik herediter (hereditary hemorrhagic teleangiectasis Osler’s

Disease). Pasien ini juga menderita teleangiektasis di tangan, wajah, atau bahkan di

traktus gastrointestinal atau di pembuluh darah paru.

e. Sebab – sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum

Perforasi septum dan benda asing hidung dapat menjadi predisposisi

perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau

perforasi akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengerikan aliran

sekresi hidung . Pembentukan krusta yang keras dan usaha pelepasan krusta dengan

jari dapat menimbulkan trauma. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi

membran mukosa septum yang menyebabkan perdarahan.

8
f. Faktor lingkungan

Misalnya tinggal didaerah tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan

udaranya sangat kering

2. Sistemik

a. Kelainan darah

Kelainan darah penyebab epistaksis, misalnya trombositopenia, hemofilia dan

leukemia.2 Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat

pula mempredisposisi epistaksis berulang.1

b. Penyakit kardiovaskular

Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada arteriosklerosis, nefritis

kronis, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis.

Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosinya kurang

baik.

c. Infeksi sistemik

Yang paling sering menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah dengue,

selain itu juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat juga disertai adanya

epistaksis.

d. Gangguan endokrin

Wanita hamil, menarche dan menopause sering juga dapat menimbulkan

epistaksis.

e. Perubahan tekanan atmosfir

Sering terjadi bila seseorang berada ditempat yang cuacanya sangat dingin

atau kering

9
2.6 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan

Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab

perdarahan. Keadaan umum, tensi dan nadi perlu diperiksa. Dan untuk pemeriksaan

alat-alat yang diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap.

Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu pemeriksaan


2
darah lengkap dan fungsi hemostatis.

a. Anamnesis

Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh

mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat

pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma


5
terperinci.

Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari.

Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan

penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan.

Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin

ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan

senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara
5
bermakna.

Aspek anamnesis yang mungkin penting dalam melokalisasi tempat


5
perdarahan bisa didapat dengan menanyakan :

1. Sewaktu anda membungkuk apakah ada darah yang keluar dari hidung?

(menggambarkan sumber perdarahan anterior)

10
2. Apakah darah menuruni tenggorokan anda? (menggambarkan perdarahan dari sisi

posterior cavitas nasalis)

b. Pemeriksaan Fisik

Pertama hidung harus dibersihkan dari bekuan darah atau debris dengan alat

penghisap. Kedua harus dioleskan senyawa vasokonstriktif seperti efedrin atau

kokain 5% yang akan mengerutkan mukosa hidung sehingga memberikan evaluasi


5
yang lebih baik dan bahkan menghentikan perdarahan sementara waktu.

Pemeriksaan harus dilakukan dalam cara teratur dari anterior ke posterior.

Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan concha

inferior harus diperiksa cermat. Pemeriksaan hidung tidak lengkap jika tidak

dilakukan nasofaringoskop tak langsung. Pemeriksaan rinoskopi posterior kadang-


5
kadang akan memperlihatkan sumber epistaksis posterior.

Jika tempat perdarahan dikenali, ia harus didokumentasi dalam rekam medis

dengan gambar sederhana. Bila mungkin, kemudian dokter seharusnya mencoba

mengendalikan perdarahan dengan tindakan local: yaitu kauterisasi atau penempatan


5
senyawa hemostatik atau tampon hidung anterior.

Tes laboratorium tertentu bermanfaat dalam mengevaluasi pasien epistaksis.

Tes diagnostik seharusnya mencakup sel darah lengkap untuk memantau derajat

perdarahan dan apakah pasien anemia. Jika ada kemungkinan koagulopati sistematik,

maka harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah. Jika pemeriksaan ini abnormal,

maka harus dilakukan kosultasi yang tepat. Terakhir jika massa terlihat pada

11
pemeriksaan, maka harus dilakukan politomografi dan/atau CT scan untuk
5
menggambarkan luas lesi ini.

Pemeriksaan yang diperlukan berupa:

a) Rinoskopi anterior

Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior.

Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konka

inferior harus diperiksa dengan cermat.2,7

b) Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien

dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan

neoplasma.2,7

2.7 Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, cari

sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah

berulangnya perdarahan.

12
Bila pasien datang dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi,

pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan atasi terlebih dahulu, misalnya

dengan memasang infus. Jalan nafas dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah,

perlu dibersihkan atau dihisap.2

Prinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga ABC, yakni :

A (airway) : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk

menunduk

B (breathing) : pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau keluarkan

darah yang mengalir ke belakang tenggorokan

C (circulation) : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh,

pastikan pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat gangguan sirkulasi.1

Penanganan epistaksis yang tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang

cermat. Hal-hal yang penting adalah sebagai berikut:

1. Riwayat perdarahan sebelumnya

2. Lokasi perdarahan

3. Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorok (posterior) atau keluar

dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak

4. Lama perdarahan dan frekuensinya

5. Kecendrungan perdarahan

6. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga

7. Hipertensi

13
8. Diabetes mellitus

9. Penyakit Hati

10. Penggunaan anti koagulan

11. Trauma hidung yang belum lama

12. Obat-obatan misalnya aspirin dan fenilbutazon

Menghentikan Perdarahan

Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan

tampon lebih baik daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis

berhenti dengan sendirinya.

Pasien sendiri dapat menghentikan perdarahan bagian depan hidungnya

dengan menjepit bagian itu dengan sebuah jari tangan dan ibu jari serta meletakkan

sebuah cawan untuk menampung tetesan darah dari hidungnya. Pasien dilarang

menelan karena dapat menggeser bekuan darah yang terbentuk.2 Menelan dapat

dicegah dengan menempatkan sebuah gabus diantara kedua barisan gigi depan

(metode Trotter).1

Jika seorang pasien datang dengan epistaksis maka pasien harus diperiksa

dalam keadaan duduk, sedangkan jika terlalu lemah dapat dibaringkan dengan

meletakkan bantal di belakang punggungnya kecuali bila sudah dalam keadaan syok.1

Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap dan untuk

membersihkan hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kapas yang telah

dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2% dimasukkan ke

dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri

pada waktu tindakan selanjutnya. Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan

14
cara ini dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior

atau di bagian posterior.1

Perdarahan anterior

Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan. Apabila

tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat

dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit dan

seringkali berhasil.2 Bila sumbernya terlihat tempat asal perdarahan dikaustik dengan

larutan Nitras Argenti 20-30% atau dengan Asam Trikolasetat 10% atau dapat juga
5
dengan elektrokauter.

Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan

pemasangan tampon anterior, dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin atau

salap antibiotika. Pemakaian vaselin atau salep pada tampon berguna agar tampon
5
tidak melekat, untuk menghindari berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut.

Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus

dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus

15
dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung.2 Jika lokasi perdarahan telah ditemukan,

vasokonstriktor harus diberkan bersamaan dengan obat-obat topikal seperti larutan

kokain 4% atau oxymetazolin atau phenylephrine. Perdarahan yang lebih aktif perlu

diberikan anestesi topikal yang adekuat. Obat-obat intravena bisa diberikan pada

kasus yang sulit atau pada penderita yang cemas.4

Perdarahan Posterior

Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau

tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan usuran 3x2x2 cm dengan mempunyai 3

buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon

harus menutup koana(nares posterior). Tempat perdarahan tidak mudah dikenal pada

epistaksis posterior. Penting menempatkan pasien dengan tepat. Kecuali hipovolemia,

ia harus duduk tegak, sehingga darah tidak menuju kembali ke tenggorokkannya.4,5

Teknik pemasangan

Untuk memasang tampon Bellocq dimasukkan kateter karet melalui nares

anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut.

Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi

tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah

keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain

membantu mendorong tampon ini kearah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan

dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain

kasa yang diletakkan didepan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di

nasofaring tidak bergerak. Benang yang terdapat pada rongga mulut terikat pada sisi

16
lain dari tampon Bellocq, diletakkan pada pipi pasien. Gunanya untuk menarik

tampon keluar melalui mulut estela 2-3 hari.2

Pada epistaksis yang berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan

pemasangan tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Ligasi arteri

etmoid anterior dan posterior dapat dilakukan dengan membuat sayatan didekat

kantus medialis dan kemudian mencari kedua pembuluh darah tersebut didinding

medial orbita. Ligasi arteri maksila interna yang tetap difosa pterigomaksila dapat

dilakukan melalui operasi Caldwell-Luc dan kemudian mengangkat dinding posterior

sinus maksila.6

2.7 Komplikasi Tindakan

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha

penanggulangannya. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia.

17
Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi

koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan

pemberian infus atau transfusi darah. Komplikasi lain terjadi aspirasi yaitu darah
4,5,6
tersedak masuk ke dalam paru-paru.

Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinustis, otitis media, bahkan

septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan

antibiotik dan setelah 2-3 hari harus dicabut meskipun akan dipasang tampon baru

bila masih berdarah. Selain itu dapat juga terjadi hemotimpanum sebagai akibat

mengalirnya darah retrograd melalui tuba Eustachius dan air mata yang berdarah

(bloody tears) sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui duktus

nasolakrimalis. Pada waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi


4,5
palatum mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang dilekatkan.

2.7 Prognosis

Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada

pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering


5
kambuh dan prognosisnya buruk.

18
BAB III

PENUTUP

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

 Epistaksis adalah keadaan keluarnya darah dari hidung. Epistaksis ini bukan

merupakan suatu penyakit, melainkan suatu keluhan atau tanda, yang

merupakan akibat dari kelainan setempat atau penyakit umum.

 Epistaksis dibagi atas epistaksis anterior yang sering terjadi pada anak-anak

dan dewasa muda serta epistaksis posterior yang sering terjadi pada laki-laki

berusia 50 an dengan penyakit hipertensi dan arteriosklerosis.

 Penyebab epistaksis dapat lokal dan sistemik

Prinsip pentalaksanaan epistaksis adalah perhatikan ABC, memperbaiki

keadaan umum, mencari sumber perdarahan, menghentikan perdarahan serta

mencari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan.

 Pentalaksanaan epistaksis yang dapat dilakukan adalah :

o memencet hidung

o memasang tampon anterior dan posterior

o kauterisasi

o teknik bedah

19
3.2. Saran

 Epistaksis termasuk kedaruratan medis dibidang THT yang dapat berakibat


fatal, diharapkan setiap dokter memiliki kemampuan dasar dalam pertolongan
pertama terhadap pasien.

 Untuk penatalaksanaan yang tepat diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang cermat dalam menetukan penyebab epistaksis.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. GlenPorter,MD.Francis.B.Quinn,MD.Epistaxis.

www.utmb.edu/otoref/grnds/Epistaxis-2002.../Epistaxis-2002-04-slides.pdf.

UTMB-Galveston, Texas . Tanggal akses : 8 Januari 2016

2. Mangunkusumo E, 2012. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu. In:

Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher. 7 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI.

3. Ballenger, John, Jacob. 1994. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Ed 13.

Binarupa Aksara. Jakarta. p, 113-116.

4. Thaller, Seth, R, et al., 1990. Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok, EGC. Jakarta. p, 89-93.

5. Pope L.E.R., Hobbs C.G.L., 2005. Epistaxis un update on current management.

Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. www.epistaxis

management.com/ent/topic 701.htm

6. Kucik Corry, 2005. http://www.aafp.org/afp/20050115/305.html Diakses tanggal 8

Januari 2016.

7. Viewhug, Tate L, dan Jhon B Roberson. Epistaxis : Diagnosis and Treatment.

USA: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2006;511-8.

21