Def TCE: Todo trauma craneano causado por una fuerza externa que tiene resultado una alteración

anatómica-funcional , ya sea motora, sensorial o cognitiva del encéfalo y de sus envolturas de

forma precoz o tardía, permanente o transitoria.

Clasificación: según grado y severidad

Tipo de lesión:

Focales: van a ser en cierto lado del cerebro.

Contusión (frontal y temporal) debido a movimiento aceleración.

Hematomas: conexión de sangre entre epidural (craneoduramadre) subdural (debajo de la

duramadre) , intracerebral (en el parénquima cerebral).

Hemorragia: sangramiento intraventricular y subaracnoidea traumatica(más frecuente)

Difuso: elongación de los axones que hace que la sustancia blanca este mas intermitente, por lo
tanto el estimulo nervioso se va transmitir de menor manera, por lo tanto personas con daño
axonal difuso presentan un grado de severidad de 4 mayor, 1 menor severidad, van a tener
alteraciones en rapidez de procesamiento y despertar más lento, en UCI se demoran mucho más
tiempo en despertar.

Indemnidad meningea

TEC severo cerrado (mayor mortalidad por aumento de presión intracraneana).

TEC abierto

Cuanto hay TCE con fractura de base de cráneo o bóveda craneana, siempre se sugiere uso de SOG
por que SNG puede pasar a llevar masa encefálica.

Según compromiso neurológico:

Se utiliza escala de Glasgow: se puede utilizar con adultos o niños con lenguaje

Leve: 13-15 sin lesión imageonologica.

Moderado: 12-9 o 14 con lesión imageonologica.

Severo: menor a 8

Infantil o lactante: considerada hasta los 4 años

Siempre en TEC grave menor a 8 el paciente debe ser intubado porque las paredes faríngeas
tienden al colapso, + probabilidad de disfagia y disminución o ausencia de reflejo de tos con VMI.

Tipos de daño:

Primario: daño inmediato producto por la misma contusión, hematoma, hemorragias x fractura,
laceraciones que se puedan producir.

Secundario: daño post trauma, manejo medico esencial siempre pueden volver a generarse como
hematoma, hemorragia, edemas, lesiones isquemicas por lo tanto el manejo medico es esencial en
UCI, estos son los que producen mayores lesiones en el cerebro. Por lo tanto el manejo medico es
controlar la presión intracraneal y presión arterial, por ejemplo un paciente hipotenso, no llega
tanta sangre al cerebro afectando el estado de conciencia e incluso muerte cerebral. Se pruede
realizar craneotomía descompresiva por PIC alta (presión intracraneal).

TCE:
DATOS USA:
500 mil menores sufren TCE al año
TEC grave es de mayor mortalidad en la niñez.
Más frecuente en niños

Datos Minsal (2013):

3% de las consultas anuales son por TCE
280 TCE x cada 100 mil personas.
50% o más por accidentes domesticos
26% en espacios públicos
5% en accidentes de tránsito.
Mayor causante de muerte en menores de 18 años con TCE

En GES (2012)
Hubo un caso de TCE (adultos y niños) el 30% fue de mod-sev debió ser evaluado por un equipo de
rehabilitación.
Frecuencia en menores de 4 años: caídas, accidentes de auto, maltrato infantil (sind del niño
sacudido). En el caso de sind del niño sacudido se debe solicitar uso de imagen imageneologica +
seguimiento.
Frecuencia en niños mayores de 4 años: accidentes de tránsito, violencia y prácticas deportivas.
Frecuencia en Adolescencia: violencia y prácticas deportivas.

Consecuencia TCE:

Motoras
Cognitivas
sensoriales
Comunicativas
emocionales
Conducta

TCE puede dar múltiples secuelas dependiente del grado de severidad:

Disfagia (esta aumenta la estadía hospitalaria)

En niños con TCE severo presentan disfagia en el 68% de los casos con Glasgow de 8 ptos en un
inicio.
Disfagia en 15% de los TCE moderados y 1% en los TCE leves.

Prevalencia en relación a la disfagia:

No hay diferencia en sexos

Predictores disfagia en niños con TCE:

Glagow inferior a 8 (TEC SEVERO)

Severidad de lesión
Periodo de VMI de 1.5 días (día y medio)
Alto compromiso de la fc cognitivas
duración del Coma
Extensión de la lesión
Uso de TQT
hemorragia subaracnoidea (más severas)
Hemorragia multifocales
Daño axonal difuso, pq el despertar y la recuperación de la vigilia es mucho más larga.

Que podemos encontrar en un niño con TCE con disfagia:

Se alteran etapas anteriores, aparición de reflejos primitivos por lesión a nivel cortical.
Lesiones asociadas a alteraciones cognitivas
Aumenta estadia hospitalaria
Alteraciones en la nutrición
Más de una alteración deglutoria
Muchos de los niños son selectivos, lo cual influye en la alimentación

La deglución no solo influyen en las etapas de la deglución alteradas, sino los proceso cognitivo
involucrado los cuales van a interferir: estado de conciencia, atención, estado de alerta,
impulsividad, agitación.

Por proceso cognitivo esta alterado:

Atención: alteraciones en atención selectiva, focalización del alimento y atención sostenida (200 cc
x alimentación durante 20 minutos por lo cual necesitamos que el pcte este atento).

Memoria: se va haber afectado en el uso de estrategia compensatoria en niños grandes los cuales
van a ser difíciles si los niños no están conscientes de su condición o restricciones en cuanto a
cierto tipo de consistencias) por lo cual se debe trabajar harto con la familia.

Inhibición e impulsividad: Dependiento de la etapa en que se de, si tenemos un niño con daño
axonal difuso, tendrá alterado la inhibición por ende va a demorarse en comenzar a procesar todos
los estimulos, por lo tanto van a retener comida en boca, sin intención de alimentarse (funciones
ejecutivas). Impulsividad donde el paciente quiera tragarse todo, en donde puede existir un RDD
(+/-) el niño con TCE va tener mayor incidencia de aparecer signos sugerentes de aspiración-
penetración.

Los problemas atencionales y de impulsividad son los que más generan aspiración.

Etapas de la deglución en niños con TCE:

Anticipatoria:
Depende de la atención, la alerta, impulsivdad, inhibición.
Los niños con TEC severo recuperado , presentarán anosmia y alteraciones en el olfato, anosmia
difícil de recuperar.

Preparatoria oral:
50% movimientos linguales es mas frecuente
Inestabilidad mandibular
Reflejos anormales
Hiper o hipotonicidad (lo cual puede provocar retención de alimento en boca , por ende
aspiración)
Alteración del ritmo y secuencia de la alimentación
Movimientos linguales repetitivos, sin barrido, ni búsqueda lingual
Aumenta el transito oral en niños con alteración en inhibición

Oral:
Reducido control lingual va dar dos elementos: escape posterior y falla en la propulsión
(anticipada o tardia).
Reducido control lingual (entenderse como exceso o falta de movimiento).
Retraso en el movimiento lingual
Derrame prematuro hacia los senos pirirformes (escape posterior por reducido control lingual).

Faringea:
81% Retardo en el desencadenamiento del RMO
Derrame prematuro posterior
Debilidad en la peristalisis faríngea
Disminución en la elevación y cierre laríngeo (asociado este ultimo a los días de intubación).
Acumulación de alimento en vallecula y senos prirformes.

Evaluación:

Se inciara la evaluación cuando el paciente este relativamente estable por el medico, cognitiva,
reducción de la presión intracraneana, estabilidad hemodinámica (VM es importante), en caso de
paciente politraumatizado la evaluación de deglución es posterior a que el paciente este
estabilizado.
Se puede evaluar en Glasgow 9 o 11, y que el paciente este tragando y manejando su saliva.

También se puede evaluar con escala rancho los amigos nivel 4, se puede dar ingesta terapéutica
cuando sea seguro, en este caso el paciente rancho 4 va estar agitado y confuso, además es
probable que este sedado por lo cual afectara la deglución.

Rancho 5 limentación oral con restricción a una consistencia específica, régimen espeso

Rancho 6 dieta completa.

Revisión de ficha.
Anamnesis, selectividad de comida y antecedentes premorbido como en TDA o TEL o trastorno de
habla. El TDA puede hacer que se vea mas impulsivo, pero no por el TDA, el TEL puede alterar la
respuesta verbal de escala Glasgow.
Desarrollo alimenticio
Familiar a cargo de la alimentación
Saber de gustos y preferencias del niño (música ambiental o juguetes)
Vamos a observar:
si el paciente esta con naricera, mascarilla
Si el niño esta contenido o no (habla de la agitación del niño en general)
SNG o SOG
Vamos a evaluar los procesos cognitivos, alerta, atención, memoria, lenguaje, habla

Evaluación:

La evaluación puede ser a través de juego, porque el proceso hospitalario ha sido traumatico
(pinchazos, descompresión intracraneal, operaciones)
Hay que evaluarlo a través de sus padres
Evaluación por medio de escalas: Glasgow-ERLA ( escala rancho los amigos).

ERLA infantil 0-2 años (5 niveles):

5 No hay respuesta de ningún tipo

4 respuesta generalizada, donde va responder con agitación para todo.
3 respuesta localizada, responde de forma visual especifica, se da vuelta ante estimulo auditivo.
localiza un estimulo doloroso
2 puede reconocer su nombre, padres, se tranquiliza con la voz de los padres
1 interactua de forma normal con el entorno, inicia con el otro , se comunica acorde a su edad.

ERLA preescolar (2 a 5 años):

5 No hay respuesta de ningún tipo

4 respuesta generalizada, donde va responder con agitación motora (agresiva) y cognitiva . Se le
pediran al niño mayores cosas, como instrucciones simples de dos comandos.
3 respuesta localizada, responde de forma visual especifica, se da vuelta ante estimulo auditivo.
localiza un estimulo doloroso.
2 puede reconocer su nombre, padres, se tranquiliza con la voz de los padres.
1 Se adecua al entorno, realiza cosas mas automaticas, recobraran funciones de memoria.

Evaluación de deglución:

Evaluación de los procesos cognitivos

Evaluación de la sensibilidad oral, por acumulación de residuos. También sensibilidad faríngea y
laríngea, donde se puede saber el tipo de tos del pcte en conjunto con el kine.
Presencia de reflejos arcaicos.
Presencia de reflejos orales, protección de la vía area y RMO

Intervención:

Directa: con alimentos, puede ser a través de ingesta terapéutica con alimentos que se pueden
modificar por temperatura, texturas, sabor y técnicas deglutorias, con modificación del bolo.
Indirecta: ejercicios deglutorios en sí
Compensatoria: no solo va ser las posturas, sino tiene que ver con el manejo ambiental
 Programas de estimulación sensorial:

Niños con mayor inhibición y rancho bajo: Niños que no traguen su saliva, nosotros lo
estimularemos para que si lo haga. Son niños que no interactúan aún con su medio.
Estimulación sensorial va a estar dirigida al despertar de todos los sentidos del niños, se juega con
la diferencia de estimular por texturas, temperaturas, sabores distintos (contrarios y fuertes, dulce-
acido) juegando con la diferencias viéndose presente en fases voluntarios.

Tambien va ser por medio de manipulación ambiental en alteraciones atencionales, de

impulsividad y TCC
El cambio de la presentación del alimento

Intervención en un niño que esta muy inhibido:

Se va utilizar “programa de estimulación sensorial”.

En relación a la impulsividad disminuir la velocidad de presentación del alimento.
Estructurar la entrega del alimento por medio de imágenes, letras, y poner reglas de no hablar
mientras come, por medio signos, señales como un semáforo de cuando hablar y cuando NO.

Intervención en un niño con problemas atencionales:

Se realizara una manipulación ambiental: Se cerrara su unidad con biombos, se apaga la tele,
cantidad de la frecuencia de la comida (menor cantidad y aumentar frecuencia).
Se debe estimular la atención.
Se debe crear un ambiente de alimentación en pediatría, como: hacer sonar las cucharas,
modificaciones en el entorno, olores, etc.

Pronóstico:

Va ser positivo cuando hay lesiones corticales.

Cuando las lesiones en tronco cerebral la disfagia es mas severa y pronostico va ser poco favorable.
Sugerencia de GTT en TCE puede ser hasta 12 semanas, guía clínica sugiere hasta 30 días.

- En fase agua de TCE los niños van a requerir con alimentación enteral, el niño va requerir
estimulación chips de hielo, saliva, ingesta terapéuticas pequeñas, contribuirdespertar del
niños.

- Fase rápida de recuperación ya comienza ingesta terapéutica mas importante, el niño ya

comienza alimentarse con semisólidos, sólidos blandos o líquidos espesados, porque una
de las mayores alteraciones es el mal control lingual y escape anterior del alimento, ya que
estas consistencias son de mayor manejo.
Se puede retirar la nitricion enteral cuando la hidratación esta compensada: por sueros o
alimentos ricos en H2O
La supervisión de los padres es importante.
- Fase MC (8 a 11 semanas):
Comienza el retorno a la dieta normal.
Tratamos los déficit residuales.
Alimentación independiente.
Solo somos guias durante este proceso.