DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Adress : Jl. Adhiyaksa No.5 Makassar Telp. (0411) 444133-449574-505860 Fax (0411)4662561 Makassar 90231
Website : http//:www.ppni-sulsel.or.id

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : Nela

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 13 september 1986
NIRA PPNI Aktif : 73710361871
Nomor STR Lama : 2801521150472316
Tgl/Bln/Thn. STR : 13 September 2017
Alamat Rumah : Bumi Permata Sudiang Blok E 3/ 23 Kel Sudiang, Kec Biring
Kanaya,
No. Telp. / Hp : 082343969571
Nama dan alamat tempat kerja / praktek : Rs. Siloam Makassar/ Jl .metro Tanjung Bunga
Kav 9
No. Telp. / Fax : ………………………………………………………………
B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL
Tahun Total
No Komponen Berkas Pendukung SKP
2012 2013 2014 2015 2016
1. Pengalaman kerja mengelola Salinan surat keterangan 1 1 1 1 1 5
pasien atasan yang berwenang
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik
dari pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite
keperawatan)
4. Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. DATA KEGIATAN ILMIAH

Tahun Total
No Komponen Berkas Pendukung SKP
2012 2013 2014 2015 2016
1. Seminar/ Temu Salinan sertifrikat 5 5 5 5 20

Ilmiah
1. ...............................................

2. ...............................................

3. ...............................................

4. ...............................................

5. Dst

2. Workshop/ Salinan sertifrikat

lokakarya
1. ..............................................

2. ..............................................

3. ..............................................

4. ..............................................

5. Dst

3. Pelatihan Salinan sertifrikat

1. ..............................................

2. ..............................................

3. ..............................................

4. ..............................................

5. Dst

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Tahun T
No Komponen Berkas Pendukung S
2012 2013 2014 2015 2016
1. Meneliti 1 Laporan penelitian yang ditandatangani
(pengembangan atasan…………………...............................
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal internasional
internasional ………….....................
2 Salinan cover jurnal internasional
…...........
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal nasional
terakreditasi terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional terakreditasi
……………….
3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal nasional tidak
tidak terakreditasi….
terakreditasi 2 Salinan cover jurnal nasional tidak
terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku ……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover buku ………………………
buku 2 Salinan isi buku ……………
3 Menyunting 1 Salinan cover buku …………………
buku 2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding seminar
…………..
2 Salinan jadual seminar
…….............................
3 Salinan abstrak/ manuskrip seminar
………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. DATA KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Tahun Total
No Komponen Berkas Pendukung SKP
2012 2013 2014 2015 2016
1. Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/
masyarakat, surat tugas……………
memberikan
2 Salinan Laporan kegiatan
penyuluhan
yang disyahkan penanggung
jawab ……
 2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/
bencara surat tugas
…….........................…
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyah-kan
penanggung jawab
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ………
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat keputusan atau
surat tugas dari atasan
Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Makassar, 10 – 11- 2017

Mengetahui, Pemohon
Verifikator PPNI DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) (Nela)

NIRA 73710361871
*) coret yang tidak perlu

F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI