LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Emergency IGD Rumah Sakit tingkat II dr. Soepraoen Malang

Oleh :
I GUSTI AYU DEBBY TIANA HANEYSTI
NIM. 170070301111076
KELOMPOK 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
 TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
BPH adalah merupakan suatu kelainan di mana terjadinya pembesaran
jinak pada prostat, akan tetapi ini tidak akan berlanjut menjadi ganas. Untuk
mengetahui dengan lebih dalam, kita terlebih dahulu akan membahas mengenai
pengertian dari BPH itu sendiri melalui beberapa sumber, patogenesis dan juga
secara histopatologi, sesuai dengan penelitian yang akan dijalankan yaitu melihat
gambaran histopatologi penyakit ini.
BPH, secara umumnya boleh dinyatakan sebagai pembesaran prostat
jinak. Maka jelas dari pengertian secara umum sebelumnya, terdapatnya seuatu
yangmenyebabkan prostat membesar. Hiperplasia adalah penambahan ukuran
suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel yang
membentuknya. Maka dapat kita nyatakan bahwa hiperplasia prostat adalah
pembesanan prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar. Namun
orang sering menyebutnya dengan hipertrofi prostat, namun secara histologi
yang dominan adalah hiperplasia dibanding hipertrofi (Anonim, 2009).
Sebagaimana wujudnya perbedaan dalam nama BPH itu sendiri, pengertiannya
turut ikut berbeda dan ini didasarkan atas bagaimana BPH itu dipahami. BPH
dapat didefenisikan secara histologi dan juga secara klinikal. Masing-masing
pengertian akan dapat dinyatakan secara khusus selanjutnya. Secara histologi,
BPH dapat didefenisikan sebagai pembesaran nodular secara regional dengan
kombinasi poliferasi stroma dan glandular yang berbeda (Berry SJ, 1984). Ini
dapat kita dinyatakan secara khusus, bahwa BPH ini merupakan suatu penyakit
yang ditandai dengan adanya peningkatan sel epitel dan sel stroma di dalam
daerah periurethra pada prostat
 Gambar 2.1: Histopatologi BPH menunjukkan adanya terjadi pembesaran
nodular kalenjar prostat.

Pengertian BPH secara klinikal, menurut NCI: Definition of Cancer Terms,

BPH adalah suatu pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh
hyperplasia beberapa atau semua komponen dari prostat yang meliputi jaringan
dari kalenjar maupun jaringan fibromuskuler yang menyebabkan terjadinya
penyumbatan uretra prostat dan brsifat non-kanker.
Dari berbagai definisi di atas dapat disimpulkan bahwa BPH adalah
pembesaran yang terjadi pada kelenjar prostat yang dapat menyebabkan prostat
membesar, jika dilihat secara patologi anatomi, pembesaran ini menganggu baik
kalenjar itu sendiri dan boleh berpoliferasi dan membesar ke bagian
bersebelahan.

B. KLASIFIKASI
Derajat berat BPH menurut Sjamsuhidajat (2005) dibedakan menjadi 4
stadium:
1. Stadium I
Ada obstruktif tapi kandung kemih masih mampu mengeluarkan urine
sampai habis.
2. Stadium II
Ada retensi urine tetapi kandung kemih mampu mengeluarkan urine
walaupun tidak sampai habis, masih tersisa kira-kira 60-150 cc. Ada rasa
ridak enak BAK atau disuria dan menjadi nocturia.
3. Stadium III
Setiap BAK urine tersisa kira-kira 150 cc.
4. Stadium IV
Retensi urine total, buli-buli penuh pasien tampak kesakitan, urine
menetes secara periodik (over flowin kontinen).

Menurut Rumahorbo (2000:71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar

prostat yaitu sbb:
a. Derajat rektal
Derajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar
prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas
teraba konsistensi, elastis, dapat digerakkan, tidak ada nyeri bila ditekan
dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di
dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat di
atas 35 gram.
Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal
toucher, yaitu sbb:
1. Derajat 0 : ukuran pembesaran prostat 0-1 cm
2. Derajat I : ukuran pembesaran prostat 1-2 cm
3. Derajat II : ukuran pembesaran prostat 2-3 cm
4. Derajat III : ukuran pembesaran prostat 3-4 cm
5. Derajat IV : ukuran pembesaran prostat >4 cm
Gejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang
dengan rectal toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini
dapat terjadi bila bagian yang membesar adalah lobus medialis dan lobus
lateralis. Pada derajat ini klien mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas
dan puas, pancaran urine lemah, harus mengedan saat BAK, nocturia
tetapi belum ada sisa urine.

b. Derajat klinik
Derajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien
disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan kateterisasi.
Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine.
Residual urine dibagi menjadi beberapa derajat yaitu sbb:
1. Normal sisa urine adalah 0
2. Derajat I sisa urine 0-50 ml.
3. Serajat II sisa urine 50-100 ml.
4. Derajat III sisa urine 100-150 ml.
5. Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama
sekali.
Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine
akan keluar secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow
Inkontinensia. Pada derajatini telah terdapat sisa urine sehingga dapat
 terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin bertambah dan kadang-
kadang terjadi hematuria.

c. Derajat Intra Vesikal

Derajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau
cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra,
berarti telah sampai padai stadium tiga derajat intra vesikal. Gejala yang
timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 100-150 ml,
kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan
telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.

d. Derajat Intra Uretral

Derajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk
melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen
uretra. Pada stadium ini telah terjadi retensio urine total.

C. ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya
hiperplasi prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasi
prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrostestosteron (DHT) dan
proses aging proses (Aging Proses / penenuaan ).
Beberapa hipotesa yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasi
prostat adalah :
a. adanya perubahan kesimbangan antara hormon testosteron dan estrogen
pada usia lanjut.
b. Peranan dari Growth Faktor sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar
prostat.
c. Meningkatkan lama hidup sel – sel prostat karena berkurangnya sel – sel
yang mati.
d. Teori sel stem menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem
sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat
menjadi berlebihan.

D. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terdiri atas faktor endogen (riwayat keluarga, hormon, ras,
usia dan stress) dan faktor eksogen (faktor lingkungan). Perubahan gen pada
kromosom 1, 17 dan kromosom X dijumpai pada pasien-pasien dengan riwayat
keluarga kanker prostat. Gen hereditary prostate cancer 1 (HPC1) dan gen
predisposing for cancer of the prostate (PCAP) terdapat pada kromosom 1
sedang gen human prostate cancer pada kromosom X. Sebagai tambahan, studi
genetik menduga adanya suatu predisposisi keluarga yang kuat pada 5-10%
kasus kanker prostat. Laki-laki dengan riwayat keluarga kanker prostat memiliki
resiko yang lebih tinggi untuk mendapat kanker prostat.
Laki-laki Afrika Amerika memiliki prevalensi kanker prostat yang lebih tinggi
dan lebih agresif dibanding dengan laki-laki berkulit putih. Laki-laki berkulit putih
memiliki prevalensi kanker prostat yang lebih tinggi dibanding dengan laki-laki
Asia. Studi menemukan bahwa kadar hormon testosteron pada laki-laki Afrika
Amerika lebih tinggi 15% dibanding dengan laki-laki berkulit putih. Selanjutnya
terbukti juga 5α-reduktase mungkin lebih aktif pada suku Afrika Amerika
dibanding dengan yang berkulit putih, dimana ini menunjukkan perbedaan
hormonal mungkin berperan.
Diet tinggi lemak meningkatkan resiko terkena kanker prostat, sedangkan
diet tinggi kacang kedelai mungkin protektif. Observasi ini telah diutarakan
sebagai alasan rendahnya prevalensi kanker prostat di Asia. Studi kultur sel
menunjukkan asam lemak omega 6 positif dalam menstimulasi pertumbuhan sel-
sel kanker prostat, sedangkan omega 3 negatif. Lemak ini memiliki efek pada
perubahan hormon seks atau faktor pertumbuhan atau berefekpada5α-
reduktase. Kacang kedelai menurunkan pertumbuhan sel-sel kanker prostat
pada tikus percobaan, akan tetapi faktor epidemiologi menunjukkan tidak terbukti
efek yang bermakna pada manusia. Vitamin E memiliki efek protektif karena
merupakan antioksidan.
Penurunan kadar vitamin A mungkin suatu faktor resiko karena dapat
memicu differensiasi sel dan sistim imun. Defisiensi vitamin D diduga juga suatu
faktor resiko dan studi menunjukkan hubungan terbalik antara paparan ultraviolet
dengan angka kematian kanker prostat. Selenium mungkin memiliki efek protektif
berdasarkan studi epidemiologi dan dipercaya melalui efeknya sebagai
antioksidan. Ablasi androgen menyebabkan regresi kanker prostat. Hsing dan
Comstock melakukan studi besar dengan membandingkan prevalensi kanker
prostat pada satu grup kontrol dengan satu grup yang diberikan inhibitor 5α-
reduktase. Inhibitor 5α-reduktase tersebut menunjukkan penurunan prevalensi
tumor. ASCO ( The American Society of Clinical Oncology ) merekomendasikan
penggunaan inhibitor 5α-reduktase sebagai chemoprevention kanker prostat.

E. PATOFISIOLOGI
(terlampir)

F. MANIFESTASI KLINIS
 Gejala Obstruktif
Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra parsprostatika karena
didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor
untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-
putus (Sylvia, A, 2006).
Gejalanya yaitu :
a. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai
dengan mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli
memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna
mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.
b. Intermitency yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan
karena ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan
intra vesika sampai berakhirnya miksi.
c. Terminal dribling yaitu menetesnya urine pada akhir kencing.
d. Pancaran lemah : kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor
memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan di uretra.
e. Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum
puas.
(Hardjowidjoto S, 1999).

 Gejala Iritasi
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak
sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot
detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica,
sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh (Sylvia, A, 2006).
Gejalanya yaitu :
a. Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan.
b. Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi
pada malam hari (Nocturia) dan pada siang hari.
 c. Disuria yaitu nyeri pada waktu kencing.
(Hardjowidjoto S, 1999).

Gambar 2.2: Tanda dan Gejala BPH

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Urinalisa :Warnakuning, coklat gelap, merah gelap atau terang(berdarah),
penampilan keruh, pH 7 atau lebih besar (menunjukkan infeksi ).
2. Kultur urine : Dapat menunjukkan Staphylococcus aureus, Proteus,
Klebsiella, pseudomonas, atau Escherichia coli.
3. Sitologi urne: Untuk mengesampingkan kanker kandung kemih.
4. BUN/kreatinin: Meningkat bila fungsi ginjal dipengaruhi.
5. Asam fosfat serum/antigen khusus prstatik : Peningkatan karena
pertumbuhan selular dan pengaruh hormonal pada kanker prostat.
6. SDP:Mungkin lebih besar dari 11 000/ul ( infeksi )
7. Penentuan kecepatan aliran urine : mengkaji derajat obstruksi kandung
kemih.
8. IVP dengan film pasca berkemih : Menunjukkan pelambatan pengosongan
kandung kemih, membedakan derajat obstruksi kandung kemih dan adanya
pembesaran prostat, divertikuli kandung kemih dan penebalan abnormal otot
kandung kemih.
9. Sistouretrografi berkemih : digunakan sebagai ganti IVP untuk
memvisualisasi kandung kemih dan uretra.
10. Sistogram : Mengukur tekanan dan volume dalam kandung kemih untuk
mengidentifikasi disfungsi yang tak berhubungan dengan BPH.
11. Sistouretroskopi : Untuk menggambarkan derajat pembesaran prostat dan
perubahan dinding kandung kemih.
12. Ultrasound transrektal : Mengukur ukuran prostate dan jumlah residu urine,
dalam hal ini residu urine menjadi patokan yaitu dibagi menjadi beberapa
derajat antara lain :
Derajat I, sisa urine < 50 ml.
Derajat II, sisa urine 50-150 ml.
Derajat III, sisa urine > 150 ml.
Derajat IV, retensi urine total.
13. Rectal touch/pemeriksaan colok dubur bertujuan untuk menentukan
konsistensi system perdarahan unit vesiko uretra dan besarnya prostat.
Dengan rectal toucher dapat diketahui derajat dari BPH, yaitu :
a. Derajat I, beratnya ± 20 gram.
b.Derajat II, beratnya antara 20-40 gram.
c. Derajat III, beratnya > 40 gram.
14. PSA (Prostatik Spesifik Antigen) penting diperiksa sebagai kewaspadaan
adanya keganasan.
15. Pemeriksaan Uroflowmetri.
Salah satu gejala dari BPH adalah melemahnya pancaran urine dapat
diperiksa dengan uroflowmeter dengan penilaian :
a. Flow rate maksimal > 15 ml/dtk = non obstruktif.
b. Flow rate maksimal 10-15 ml/dtk = border line
c. Flow rate maksimal < 10 ml/dtk = obstuktif.
16. USG ( Ultrasonografi ), digunakan untuk memeriksa konsistensi, volume dan
besar prostat juga keadaan buli-buli termasuk residual urine.
17. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien BPH antara lain:
 sering dengan semakin beratnya BPH,
 dapat terjadi obstruksi saluran kemih, karena urin tidak mampu melewati
prostat. Hal ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan apabila tidak
diobati, dapat mengakibatkan gagal ginjal.
 Kerusakan traktus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik
mengakibatkan penderita harus mengejan pada miksi yang menyebabkan
peningkatan tekanan intra abdomen yang akan menimbulkan hernia dan
hemoroid.
 Stasis urin dalam vesiko urinaria akan membentuk batu endapan yang
menambah keluhan iritasi dan hematuria. Selain itu, stasis urin dalam vesika
urinaria menjadikan media pertumbuhan mikroorganisme, yang dapat
menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks menyebabkan pyelonefritis
(Sjamsuhidajat, 2005).

Selain itu komplikasi yang biasanya terjadi:

1. Perdarahan.
2. Pembentukan bekuan
3. Obstruksi kateter
4. Disfungsi seksual tergantung dari jenis pembedahan.
5. Stasis urin
6. Infeksi saluran kencing (ISK)
7. Batu ginjal
8. Dinding kandung kemih trabeculation
9. Otot detrusor hipertrofi
10. Kandung kemih divertikula dan saccules
11. Stenosis uretra
12. Hidronefrosis
13. Paradoks (overflow) inkontinensia
14. Gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronis
15. Akut postobstructive diuresis
16. Komplikasi yang lain yaitu perubahan anatomis pada uretra posterior
17. Ejakulasi retrogard yaitu setelah ejakulasi cairan seminal mengalir kedalam
kandung kemih dandiekskresikan bersama urin.
18. Penyebaran infeksi dari uretra prostatik melalui vas deference dan ke dalam
epidedemis. hampir selalu terjadi impotensi. Bagi pasien yang tak mau
kehilangan aktifitas seksualnya, implantprostetik penis mungkin digunakan
untuk membuat penis menjadi kaku guna keperluan hubungan seksual.

I. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi pada pasien BPH adalah mengembalikan kualitas hidup
pasien. Terapi yang ditawarkan pada pasien tergantung pada derajat keluhan,
keadaan pasien, maupun kondisi obyektif kesehatan pasien yang diakibatkan
oleh penyakitnya. Pilihannya adalah mulai dari: (1) tanpa terapi (watchful
waiting), (2) medikamentosa, dan (3) terapi intervensi (Tabel1). Di Indonesia,
tindakan Transurethral Resection of the prostate (TURP) masih merupakan
pengobatan terpilih untuk pasien BPH.

1. Watchful waiting
Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi
perkem-bangan penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa
terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan
ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Beberapa guidelines masih
menawarkan watchful waiting pada pasien BPH bergejala dengan skor sedang
(IPSS 8-19). Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor IPSS > 7),
pancaran urine melemah (Qmax < 12 mL/detik), dan terdapat pembesaran
prostat > 30 gram tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap watchful
waiting. Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan
hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat
memperburuk keluhannya, misalnya
a. jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah
makan malam,
b. kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi
pada buli-buli (kopi atau cokelat),
c. batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung
fenilpropanolamin,
d. kurangi makanan pedas dan asin, dan
e. jangan menahan kencing terlalu lama.
Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk dating kontrol dengan ditanya dan
diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju
pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah
jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang
lain.
2. Medikamentosa
Pasien BPH bergejala biasanya memerlukan pengobatan bila telah
mencapai tahap tertentu. Pada saat BPH mulai menyebabkan perasaan yang
mengganggu, apalagi membahayakan kesehatannya, direkomen-dasikan
pemberian medikamentosa. Dalam menentukan pengobatan perlu diperhatikan
beberapa hal, yaitu dasar pertimbangan terapi medikamentosa, jenis obat yang
digunakan, pemilihan obat, dan evaluasi selama pemberian obat. Perlu
dijelaskan pada pasien bahwa harga obat-obatan yang akan dikonsumsi tidak
murah dan akan dikonsumsi dalam jangka waktu lama. Dengan memakai piranti
skoring IPSS dapat ditentukan kapan seorang pasien memer-lukan terapi.
Sebagai patokan jika skoring >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medi-
kamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk
mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik dan atau
mengurangi volume prostat sebagai kom-ponen statik. Jenis obat yang
digunakan adalah:
a. Antagonis adrenergik reseptor α yang dapat berupa:
 preparat non selektif: fenoksibenzamin
 preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoramin
 preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan
tamsulosin
Pengobatan dengan antagonis adrenergik α bertujuan menghambat
kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli
dan uretra. Fenoksibenzamine adalah obat antagonis adrenergik-α non selektif
yang pertama kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan
mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena
menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah
hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler.
Diketemukannya obat antagonis adrener-gik- α1 dapat mengurangi penyulit
sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-α2 dari fenoksibenzamin.
Beberapa golongan obat antagonis adrenergik α1 yang selektif mempunyai
durasi obat yang pendek (short acting) di antaranya adalah prazosin yang
diberikan dua kali sehari, dan long acting yaitu, terazosin, doksazosin, dan
tamsulosin yang cukup diberikan sekali sehari. Dibandingkan dengan plasebo,
antagonis adrenergik-α terbukti dapat memperbaiki gejala BPH, menurunkan
keluhan BPH yang mengganggu, meningkatkan kualitas hidup (QoL), dan
meningkatkan pancaran urine. Rata-rata obat golongan ini mampu memperbaiki
skor gejala miksi hingga 30-45% atau 4-6 poin skor IPSS dan Qmax hingga 15-
30% dibandingkan dengan sebelum terapi. Perbaikan gejala meliputi keluhan
iritatif maupun keluhan obstruktif sudah dirasakan sejak 48 jam setelah
pemberian obat. Golongan obat ini dapat diberikan dalam jangka waktu lama dan
belum ada bukti-bukti terjadinya intoleransi dan takhipilaksis sampai pemberian
6-12 bulan.
Dibandingkan dengan inhibitor 5α reduktase, golongan antagonis
adrenergik-α lebih efektif dalam memperbaiki gejala miksi yang ditunjukkan
dalam peningkatan skor IPSS, dan laju pancaran urine. Dibuktikan pula bahwa
pemberian kombinasi antagonis adrenergik-α dengan finasteride tidak berbeda
jika dibandingkan dengan pemberian antagonis adrenergik-α saja. Sebelum
pemberian antagonis adrenergik-α tidak perlu memper-hatikan ukuran prostat
serta memperhatikan kadar PSA; lain halnya dengan sebelum pemberian
inhibitor 5-α reduktase.
Berbagai jenis antagonis adrenergik α menunjukkan efek yang hampir
sama dalam memperbaiki gejala BPH. Meskipun mempu-nyai efektifitas yang
hampir sama, namun masingmasing mempunyai tolerabilitas dan efek terhadap
sistem kardiovaskuler yang berbeda. Efek terhadap sistem kardiovaskuler terlihat
sebagai hipotensi postural, dizzines, dan asthenia yang seringkali menyebabkan
pasien menghentikan pengobatan. Doksazosin dan terazosin yang pada
mulanya adalah suatu obat antihipertensi terbukti dapat memperbaiki gejala BPH
dan menurunkan tekanan darah pasien BPH dengan hipertensi. Sebanyak 5-
20% pasien mengeluh dizziness setelah pemberian doksazosin maupun
terazosin, < 5% setelah pemberian tamsulosin, dan 3-10% setelah pemberian
plasebo. Hipotensi postural terjadi pada 2-8% setelah pemberian doksazosin
atau terazosin dan kurang lebih 1% setelah pemberian tamsulosin atau plasebo.
Dapat dipahami bahwa penyulit terhadap system kardiovasuler tidak tampak
nyata pada tamsulosin karena obat ini merupakan anta-gonis adrenergic α yang
superselektif, yaitu hanya bekerja pada reseptor adrenergik-α1A. Penyulit lain
yang dapat timbul adalah ejakulasi retrograd yang dilaporkan banyak terjadi
setelah pemakaian tamsulosin, yaitu 4,5-10% dibandingkan dengan plasebo 0-
1%.
 Lepor menyebutkan bahwa efektifitas obat golongan antagonis adrenergik-
α tergantung pada dosis yang diberikan, yaitu makin tinggi dosis, efek yang
diinginkan makin nyata, namun disamping itu komplikasi yang timbul pada
system kardiovaskuler semakin besar. Untuk itu sebelum dilakukan terapi jangka
panjang, dosis obat yang akan diberikan harus disesuaikan dahulu dengan cara
meningkat-kannya secara perlahan-lahan (titrasi) sehingga diperoleh dosis yang
aman dan efektif. Dikatakan bahwa salah satu kelebihan dari golongan antagonis
adrenergik-α (tamsulosin) adalah tidak perlu melakukan titrasi seperti golongan
obat yang lain. Tamsulosin masih tetap aman dan efektif walaupun diberikan
hingga 6 tahun.
b. Inhibitor 5 α redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride
Finasteride adalah obat inhibitor 5-α reduktase pertama yang dipakai untuk
mengobati BPH. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan
dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron, yang dikatalisis oleh enzim 5 α-
redukstase di dalam sel-sel prostat. Beberapa uji klinik menunjukkan bahwa obat
ini mampu menurunkan ukuran prostat hingga 20-30%, meningkatkan skor gejala
sampai 15% atau skor AUA hingga 3 poin, dan meningkatkan pancaan urine.
Efek maksimum finasteride dapat terlihat setelah 6 bulan. Pada penelitian yang
dilakukan oleh McConnell et al (1998) tentang efek finasteride terhadap pasien
BPH bergejala, didapatkan bahwa pemberian finasteride 5 mg per hari selama 4
tahun ternyata mampu menurunkan volume prostat, meningkatkan pancaran
urine, menurunkan kejadian retensi urine akut, dan menekan kemungkinan
tindakan pembedahan hingga 50%.
Finasteride digunakan bila volume prostat >40 cm. Efek samping yang
terjadi pada pemberian finasteride ini minimal, di antaranya dapat terjadi
impotensia, penurunan libido, ginekomastia, atau timbul bercak-bercak
kemerahan di kulit. Finasteride dapat menurunkan kadar PSA sampai 50% dari
harga yang semestinya sehingga perlu diperhitungkan pada deteksi dini kanker
prostat.
c. Fitofarmaka
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk
memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik
tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi
sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja
sebagai: anti-estrogen, antiandrogen, menurunkan kadar sex hormone binding
globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal
growth factor (EGF), mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti-inflam-
masi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Di
antara fito-terapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, Serenoa
repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.

3. Terapi intervensi
Terapi intervensi dibagi dalam 2 golongan, yakni teknik ablasi jaringan
prostat atau pembedahan dan teknik instrumentasi alternatif. Termasuk ablasi
jaringan prostat adalah: pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, laser
prostatektomi. Sedangkan teknik instrumentasi alternatif adalah interstitial laser
coagulation, TUNA, TUMT, dilatasi balon, dan stent uretra.
 Teknik ablasi Jaringan Prostat
a. Pembedahan
Mungkin sampai saat ini solusi terbaik pada BPH yang telah mengganggu
adalah pembedahan, yakni mengangkat bagian kelenjar prostat yang
menyebabkan obstruksi. Cara ini memberikan perbaikan skor IPSS dan secara
obyektif meningkatkan laju pancaran urine. Hanya saja pembedahan ini dapat
menimbulkan berbagai macam penyulit pada saat operasi maupun pasca bedah.
Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi,
diantaranya adalah:
1. retensi urine karena BPO,
2. infeksi saluran kemih berulang karena BPO,
3. hematuria makroskopik karena BPE,
4. batu buli-buli karena BPO,
5. gagal ginjal yang disebabkan oleh BPO, dan
6. divertikulum bulibuli yang cukup besar karena BPO.
Guidelines di beberapa negara juga menyebutkan bahwa terapi
pembedahan diindikasikan pada BPH yang telah menimbulkan keluhan sedang
hingga berat, tidak menunjuk-kan perbaikan setelah pemberian terapi non bedah,
dan pasien yang menolak pemberian terapi medikamentosa. Terdapat tiga
macam teknik pembedahan yang direkomendasikan di berbagai negara, yaitu
prostatektomi terbuka, insisi prostat transuretra (TUIP), dan reseksi prostat
transuretra (TURP).
Prostatektomi terbuka merupakan cara yang paling tua, paling invasif, dan
paling efisien di antara tindakan pada BPH yang lain dan memberikan perbaikan
gejala BPH 98%. Pembedahan terbuka ini dikerjakan melalui pendekatan
transvesikal yang mula-mula diperkenalkan oleh Hryntschack dan pen-dekatan
retropubik yang dipopulerkan oleh Millin. Pendekatan transvesika hingga saat ini
sering dipakai pada BPH yang cukup besar disertai dengan batu buli-buli
multipel, divertikula yang besar, dan hernia inguinalis. Pembedahan terbuka
dianjurkan pada prostat volumenya diperkirakan lebih dari 80-100 cm3.
Dilaporkan bahwa prostatektomi terbuka menimbulkan komplikasi striktura uretra
dan inkontinensia urine yang lebih sering dibandingkan dengan TURP ataupun
TUIP.
b. TURP
Prosedur TURP merupakan 90% dari semua tindakan pembedahan prostat
pada pasien BPH. Menurut Wasson et al (1995) pada pasien dengan keluhan
derajat sedang, TURP lebih bermanfaat daripada watchful waiting. TURP lebih
sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan
memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat
memper-baiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga
100%.
Komplikasi dini yang terjadi pada saat operasi sebanyak 18-23%, dan yang
paling sering adalah perdarahan sehingga membutuhkan transfusi. Timbulnya
penyulit biasanya pada reseksi prostat yang beratnya lebih dari 45 gram, usia
lebih dari 80 tahun, ASA II-IV, dan lama reseksi lebih dari 90 menit. Sindroma
TUR terjadi kurang dari 1%.
Penyulit yang timbul di kemudian hari adalah: inkontinensia stress <1%
maupun inkontinensia urge 1,5%, striktura uretra 0,5-6,3%, kontraktur leher buli-
buli yang lebih sering terjadi pada prostat yang berukuran kecil 0,9-3,2%, dan
disfungsi ereksi. Angka kematian akibat TURP pada 30 hari pertama adalah
0,4% pada pasien kelompok usia 65-69 tahun dan 1,9% pada kelompok usia 80-
84 tahun. Dengan teknik operasi yang baik dan manajemen perioperatif
(termasuk anestesi) yang lebih baik pada dekade terakhir, angka morbiditas,
mortalitas, dan jumlah pemberian transfuse berangsur-angsur menurun.
c. TIUP
TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck insicion) direkomendasikan
pada prostat yang ukurannya kecil (kurang dari 30 cm3), tidak dijumpai
pembesaran lobus medius, dan tidak diketemukan adanya kecurigaan karsinoma
prostat. Teknik ini dipopulerkan oleh Orandi pada tahun 1973, dengan melakukan
mono insisi atau bilateral insisi mempergunakan pisau Colling mulai dari muara
ureter, leher buli-buli-sampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula
prostat. Waktu yang dibutuhkan lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan
komplikasi dibandingkan dengan TURP. TUIP mampu memperbaiki keluhan
akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik TURP.
Cara elektrovaporisasi prostat hampir mirip dengan TURP, hanya saja
teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang
cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar prostat. Teknik ini
cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan
masa mondok di rumah sakit lebih singkat.
d. Laser Prostatektomi
Energi laser mulai dipakai sebagai terapi BPH sejak tahun 1986, yang dari
tahun ke tahun mengalami penyempurnaan. Terdapat 4 jenis energi yang
dipakai, yaitu: Nd:YAG, Holmium: YAG, KTP: YAG, dan diode yang dapat
dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar
prostat pada suhu 60-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih
dari 1000C mengalami vaporisasi.
Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian Laser ternyata lebih
sedikit menimbulkan komplikasi dan penyembuhan lebih cepat, tetapi
kemampuan dalam meningkatkan perbaikan gejala miksi maupun Qmax tidak
sebaik TURP. Disamping itu terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap
tahun. Kekurangannya adalah: tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan
patologi, sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat
berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah
operasi, dan peak flow rate lebih rendah dari pada pasca TURP.
Penggunaan pembedahan dengan energy Laser telah berkembang dengan
pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukkan hasil yang
hampir sama dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor
miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari Laser masih
belum banyak diketahui. Teknik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi
antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan
TURP karena kesehatannya.

Tindakan Invasif Minimal

a. Termoterapi
 Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan > 45˚C sehingga
menimbulkan nekrosis koagulasi jaringan prostat. Gelombang panas dihasilkan
dari berbagai cara, antara lain adalah:
1. TUMT (transurethral microwave thermotherapy),
2. TUNA (transurethral needle ablation),
3. HIFU (high intensity focused ultrasound), dan
4. Laser.
Makin tinggi suhu di dalam jaringan prostat makin baik hasil klinik yang
didapatkan, tetapi makin banyak menimbulkan efek samping. Teknik termoterapi
ini seringkali tidak memerlukan mondok di rumah sakit, namun masih harus
memakai kateter dalam jangka waktu lama. Sering kali diperlukan waktu 3-6
minggu untuk menilai kepuasan pasien terhadap terapi ini. Pada umumnya terapi
ini lebih efektif daripada terapi medikamnetosa tetapi kurang efektif dibandingkan
dengan TURP. Tidak banyak menimbulkan perdarahan sehingga cocok
diindikasikan pada pasien yang memakai terapi antikoagulansia.
Energi yang dihasilkan oleh TUMT berasal dari gelombang mikro yang
disalurkan melalui kateter ke dalam kelenjar prostat sehingga dapat merusak
kelenjar prostat yang diinginkan. Jaringan lain dilindungi oleh sistem pendingin
guna menghindari dari kerusakan selama proses pemanasan berlangsung.
Morbiditasnya rendah dan dapat dikerjakan tanpa pembiusan. TUMT terdiri atas
energi rendah dan energi tinggi. TUMT energi rendah diperuntukkan bagi
adenoma yang kecil dan obstruksi ringan, sedangkan TUMT energi tinggi untuk
prostat yang besar dan obstruksi yang lebih berat. TUMT energi tinggi
menghasilkan respon terapi yang lebih baik, tetapi menimbulkan morbiditas yang
lebih besar daripada yang energi rendah.
Teknik TUNA memakai energi dari frekuensi radio yang menimbulkan
panas sampai mencapai 1000 C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan
prostat. Sistem ini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator
yang dapat membangkitkan energi pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter
dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi dengan pemberian anestesi
topikal xylocaine sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada
kelenjar prostat. TUNA dapat memperbaiki gejala hingga 50-60% dan
meningkatkan Qmax hingga 40-50% Pasien sering kali masih mengeluh
hematuria, disuria, kadang-kadang retensi urine, dan epididimo-orkitis.
 Energi panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis prostat pada
HIFU berasal dari gelombang ultrasonografi dari transduser piezokeramik yang
mempunyai frekuensi 0,5-10 MHz. Energi dipancarkan melalui alat yang
diletakkan transrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat. Teknik ini memerlukan
anestesi umum. Data klinis menunjukkan terjadi perbaikan gejala klinis 50–60%
dan Qmax rata-rata meningkat 40–50%. Efek lebih lanjut dari HIFU belum
diketahui, dan sementara tercatat bahwa kegagalan terapi terjadi sebanyak 10%
setiap tahun.
b. Stent
Stent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi
karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli
dan di sebelah proksimal verumontanum sehingga urine dapat leluasa melewati
lumen uretra prostatika. Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen.
Yang temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang tidak
diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Alat ini dipasang dan
dilepas kembali secara endoskopi. Stent yang telah terpasang bisa mengalami
enkrustasi, obstruksi, menyebabkan nyeri perineal, dan disuria.

4. Pengawasan berkala
Semua pasien BPH setelah mendapatkan terapi atau petunjuk watchful
waiting perlu mendapatkan pengawasan berkala (follow up) untuk mengetahui
hasil terapi serta perjalanan penyakitnya sehingga mungkin perlu dilakukan
pemilihan terapi lain atau dilakukan terapi ulang jika dijumpai adanya kegagalan
dari terapi itu. Secara rutin dilakukan pemeriksaan IPSS, uroflometri, atau
pengukuran volume residu urine pasca miksi. Pasien yang menjalani tindakan
intervensi perlu dilakukan pemerik-saan kultur urine untuk melihat kemungkinan
penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan itu. Jadwal pemeriksaan
tergantung pada terapi yang dijalani oleh pasien seperti terlihat pada tabel 2.
J. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien BPH dilakukan dengan pendekatan proses
keperawatan. Menurut Doenges (1999) fokus pengkajian pasien dengan BPH
adalah sebagai berikut :
a. Sirkulasi
Pada kasus BPH sering dijumpai adanya gangguan sirkulasi; pada kasus
preoperasi dapat dijumpai adanya peningkatan tekanan darah yang
disebabkan oleh karena efek pembesaran ginjal. Penurunan tekanan
darah; peningkatan nadi sering dijumpai pada. kasus postoperasi BPH
yang terjadi karena kekurangan volume cairan.
b. Integritas Ego
Pasien dengan kasus penyakit BPH seringkali terganggu integritas
egonya karena memikirkan bagaimana akan menghadapi pengobatan
yang dapat dilihat dari tanda-tanda seperti kegelisahan, kacau mental,
perubahan perilaku.
c. Eliminasi
Gangguan eliminasi merupakan gejala utama yang seringkali dialami oleh
pasien dengan preoperasi, perlu dikaji keragu-raguan dalam memulai
aliran urin, aliran urin berkurang, pengosongan kandung kemih inkomplit,
frekuensi berkemih, nokturia, disuria dan hematuria. Sedangkan pada
postoperasi BPH yang terjadi karena tindakan invasif serta prosedur
pembedahan sehingga perlu adanya obervasi drainase kateter untuk
mengetahui adanya perdarahan dengan mengevaluasi warna urin.
 Evaluasi warna urin, contoh : merah terang dengan bekuan darah,
perdarahan dengan tidak ada bekuan, peningkatan viskositas, warna
keruh, gelap dengan bekuan. Selain terjadi gangguan eliminasi urin, juga
ada kemugkinan terjadinya konstipasi. Pada preoperasi BPH hal tersebut
terjadi karena protrusi prostat ke dalam rektum, sedangkan pada
postoperasi BPH, karena perubahan pola makan dan makanan.
d. Makanan dan cairan
Terganggunya sistem pemasukan makan dan cairan yaitu karena efek
penekanan/nyeri pada abomen (pada preoperasi), maupun efek dari
anastesi pada postoperasi BPH, sehingga terjadi gejala: anoreksia, mual,
muntah, penurunan berat badan, tindakan yang perlu dikaji adalah awasi
masukan dan pengeluaran baik cairan maupun nutrisinya.
e. Nyeri dan kenyamanan
Menurut hierarki Maslow, kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan
dasar yang utama. Karena menghindari nyeri merupakan kebutuhan yang
harus dipenuhi. Pada pasien postoperasi biasanya ditemukan adanya
nyeri suprapubik, pinggul tajam dan kuat, nyeri punggung bawah.
f. Keselamatan/ keamanan
Pada kasus operasi terutama pada kasus penyakit BPH faktor
keselamatan tidak luput dari pengkajian perawat karena hal ini sangat
penting untuk menghindari segala jenis tuntutan akibat kelalaian
paramedik, tindakan yang perlu dilakukan adalah kaji adanya tanda-tanda
infeksi saluran perkemihan seperti adanya demam (pada preoperasi),
sedang pada postoperasi perlu adanya inspeksi balutan dan juga adanya
tanda-tanda infeksi baik pada luka bedah maupun pada saluran
perkemihannya.
g. Seksualitas
Pada pasien BPH baik preoperasi maupun postoperasi terkadang
mengalami masalah tentang efek kondisi/terapi pada kemampuan
seksualnya, takut inkontinensia/menetes selama hubungan intim,
penurunan kekuatan kontraksi saat ejakulasi, dan pembesaran atau nyeri
tekan pada prostat.
h. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan pada pasien preoperasi maupun
postoperasi BPH. Pada preoperasi perlu dikaji, antara lain urin analisa,
kultur urin, urologi., urin, BUN/kreatinin, asam fosfat serum, SDP/sel
darah putih. Sedangkan pada postoperasinya perlu dikaji kadar
hemoglobin dan hematokrit karena imbas dari perdarahan. Dan kadar
leukosit untuk mengetahui ada tidaknya infeksi.
2) DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera (biologis)
2. Gangguan eliminasi berhubungan dengan obstruksi anatomik
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera (biologis)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam
nyeri klien berkurang
NOC :
No Pain control 1 2 3 4 5
1 Uses anlagesic as recomended √
2 Uses non analgesic relief √
measures
3 Reports pain controlled √
4 Recognizes pain onset √
Pain Level 1 2 3 4 5
1 Reported pain √
2 Length of pain episodes √
3 Rubbing affected area √
4 Facial expression of pain √

NIC/Intervensi : Pain Management

1. Lakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Kaji reaksi nonverbal akibat ketidaknyamanan (nyeri)
3. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
kebisingan
4. Berikan analgesik sesuai rekomendasi dan kondisi klien.
5. Gunakan komunikasi terapeutik untuk menggali kualitas dan
pengalaman nyeri klien.
6. Gunakan teknik mengurangi nyeri non farmakologis ( e.g : relaksasi
progresif, dll)
7. Dukung klien untuk memonitor rasa nyerinya dengan memberikan
catatan kontrol nyeri.
8. Kurangi kegiatan yang dapat menyebabkan nyeri pada
klien/tingkatkan istirahat.
9. Monitor efektifitas intervensi kolaborasi yang telah diberikan kepada
klien.

2. Diagnosa 2: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi

anatomik ditandai dengan hesistansi, retensi urine
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keparwatan selama 3 x 24 jam
gangguan eliminasi urin klien membaik.
 NOC:

No Urine Elemination 1 2 3 4 5
1 Elimination pattern √
2 Urinary frequency √
3 Urinary retention √ Intervensi :
Urinary Elimination Management
1. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, volume, warna
dan bau.
2. Monitor tanda dan gejala retensi urin
3. Catat waktu terakhir eliminasi urin
4. Kolaborasi pemberian bisoprolol (merelaksasikan kandung kemih dan
jaringan prostat)

Urinary retention care

1. Memasang kateter urine

2. Monitor intake and output

3. Diagnosa 3: Risiko infeksi dengan factor resiko penyakit kronik (BPH)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko
infeksi berkurang.
NOC:

No Infection Saverity 1 2 3 4 5
1 Fever √
2 Urine culture colonization √
3 White blood count √
elevation

Intervensi : Infection Control

1. Pertahankan teknik aseptif
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan.
3. Gunakan katerter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih.
4. Tingkatkan intake nutrisi.
5. Berikan terapi antibiotic
6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.
7. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi.
 DAFTAR PUSTAKA

Birowo P, Rahardjo D. Pembesaran Prostat Jinak. Jurnal Kedokteran & Farmasi

Medika. 2002. No 7tahun ke XXVIII.
Edwards JE, Moore RA. Finasteride in the treatment of clinical benign prostatic
hyperplasia: a systematic review of randomised trials. BMC Urol 2002;2:14.
Graber,Mark A. 2006.Buku saku dokter keluarga.Ed.3. jakarata : ECG
K. Abbas; Nelson Fausto, D; Richard Mitchell, (2005, May). Robbins Basic
Pathology (7th ed.). Saunders.
Kim Hyung. Urology. Brunicardi. Schwartz Principles of Surgery. 8th edition.
USA : McGrow-Hill. 2004
Nurusalam. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Piere A. grace & Neil R. borley. 2006. At a Glane ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:
Erlangga
Rachman M, Tsukamoto T, Masumori N, Crane MM. Change in international
prostate symptom score, prostrate-specific antigen and prostate volume in
patients with benign prostatic hyperplasia followed longitudinally. Int J Urol
2009;14:321-4.
Roehrborn, Mcconnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Wein. Campbell-Walsh
Urology. 9th edition. Philadelphia : Saunders. 2007
Sjamsuhidayat. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C., Brenda G. Bare. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol 2. Jakarta : EGC.
Young, Barbara, et al. Wheater's Functional Histology: A Text and Colour Atlas,
5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2006.
Yuwana R. Permasalahan Bedah Urologi pada Manula. Semarang : UPGIlmu
Bedah FK Undip.
Williams, Linda S. dan Paula D. Hopper. 2007. Understanding Medical Surgical
Nursing Third Edition. F.A Davis
Williams. Urology. Doherty, Way. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th
edition. USA : McGrow-Hill. 2006